Hình 3 trường hợp đang điều trị lao có tổn thương gan
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO GAN
NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC,Thành phố Hồ Chí Minh
Gan nhiễm lao có khoảng 50-80% các trường hợp chết vì lao phổi. Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ 2 và thứ 3. Biểu hiện lao có trên phim phổi khoảng 35% các trường hợp.
Phân loại lao gan:
a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao ở gan
b/ lao kê
c/ lao gan tiên phát
d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe)
e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao ở gan
f/ viêm đường mật do lao
Tổn thương gan có thể lan tỏa hay dạng kê. Korn và cs nhận thấy dạng lao gan chung nhất là nhiễm kê với các nốt có đường kính từ 0,5 đến 2mm ở 80% bệnh nhân khi mổ tử thi.
Lao gan dạng kê (từ Jeffrey)
Có thể có các nốt lớn hơn, áp-xe hay viêm đường mật do lao nhưng hiếm. Các nốt thường khoảng 2-3 cm là các granuloma trong gan. Các granuloma khổng lồ có thể lớn đến 6 cm. Tỉ lệ vôi hóa các granuloma rất thay đổi có thể đến 50%.
Vàng da tắc mật thường hiếm (nhưng đến 35% ở Philippin theo Alvarez và cs).
Phần lớn tổn thương lao chủ mô gan là dạng kê nên siêu âm không phát hiện được. Tuy vậy thường gặp kiểu gan sáng không đặc hiệu và chủ mô gan echo kém.
Mặc dù hình ảnh CT gan cũng bình thường nhưng có các vùng nhỏ giảm đậm độ rải rác trong mô gan.
Thể nốt lớn là những khối tròn hay bầu dục, thường có nhiều khối có đường viền đều.
Echo các granuloma có nhiều dạng nhưng hầu hết có echo tương đối kém so với chủ mô gan bình thường. Echo dày trong các tổn thương này do vôi hóa.
Granuloma có dạng echo không đặc hiệu vì cùng biểu hiện với tổn thương ác tính.
Nhìn chung, granuloma chiếm khoảng 10% của bệnh gan có sinh thiết : sarcoidosis, tuberculosis, primary billary cirrhosis, lymphoma…
Nguyên nhân do lao chiếm khoảng 8,4% của toàn granuloma, hai dạng chính :
+Dạng micronodular (miliary) tuberculoma
+Dạng macronodular tuberculoma
Xu hướng tăng trong AIDS.
Bing-Sheng Cao et al, The Nodular Form of Hepatic Tuberculosis, J Ultrasound Med 2010; 29:881–888
Ultrasound examination of abdomen showing fatty metamorphosis of liver with coalescent tuberculomas in the right lobe of liver, Kishore B. Taori et al, HEPATIC TUBERCULOMAS ASSOCIATED WITH FATTY METAMORPHOSIS OF LIVER: A CASE REPORT, Ind J Tub, 2003,50,43.
Dạng macronodular tuberculoma
- Hiếm hơn, đơn độc hoặc đa ổ, từ 1-3cm, gan lớn lan tỏa
- Siêu âm: echo kém do có vôi nên bên trong có echo dày
- CT scan: giảm đâm độ, không bắt cản quang, có thể có vôi hóa bên trong.
- MRI: T1: giảm tín hiệu và bắt thuốc tương phản,ít dạng tổ ong. T2:Tăng tín hiệu.
- Những dấu hiệu đi kèm : tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, lách lớn, dày phúc mạc,hạch...
Dạng micronodular (miliary) tuberculoma
- Chủ yếu trong giai đoạn lao kê, lâm sàng : gan to, có thể có vàng da hoặc không
- Tổn thương: nốt nhỏ micronodules, khó phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, có thể vôi hóa ở giai đoạn ổn định.
- Siêu âm có hình ảnh gan to với echo dày
- Xạ hình : bắt Gallium-67 rải rác trong gan
- CT Scan: nhiều ổ tổn thương nhỏ li ti : không rõ
- Sinh thiết gan là chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán phân biệt
+Micronodular (miliary) tuberculoma : di căn, nấm, sarcoidosis, lymphoma…
+Macronodular tuberculoma: di căn, K gan, áp xe gan do vi trùng...
- Sinh thiết gan dưới siêu âm là phương pháp có thể thực hiện trên nhiều trường hợp và tế bào học là chẩn đoán bắt buộc .
Tóm lại, hình ảnh siêu âm lao gan có thể dày sáng lan tỏa hay có dạng granuloma, có thể lầm với các tổn thương thâm nhiễm khác và tổn thương ác tính.
ABSTRACT
Ultrasound findings of tuberculosis of the liver are a bright diffuse liver or granuloma which includes micronodular (miliary) tuberculoma and macronodular tuberculoma mimicking other infiltrative or malignant lesions of the liver.
Tài liệu tham khảo:
Cem Kaan Parsak, Ismail Hanta, Ahmet Aslan, Omer Alabaz: Isolated Hepatic Tuberculosis Presenting as Cystic-Like and Tumour-Like Mass Lesions, Case Rep Gastroenterol 2008;2:18-21
Gülgün Engin, Bülent Acuna, Gülden Acuna, Mehtap Tunaci:Imaging of Extrapulmonary Tuberculosis Radiographics. 2000;20:471-488.
Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J.:Acute hepatobiliary tuberculosis: A Report of two Cases and a Review of the Literature.Eur Radiol 1999;9(5):886-9
Sakijan AS: Radiologic Manifestations of Hepatobiliary Tuberculosis, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic Imaging, 1996.
___________________________________________________
Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 50 - Số 3 / 2008
Xem thêm Hình ảnh siêu âm Lao ổ bụng
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO Ổ BỤNG
NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh
Lao ổ bụng do nuốt phải sữa nhiễm trùng hay đàm ở bệnh nhân lao phổi. Có thể từ phổi lan truyền đến các tạng ổ bụng và hạch theo đường máu. Ống tiêu hóa, phúc mạc, hạch, gan và lách có khả năng bị nhiễm kết hợp hay riêng lẻ.
Ở thành phố Hồ Chí Minh chỉ số lao mới mắc là 150 ca/100.000 dân/năm và chỉ số nguy cơ mắc lao là 3%. Các trường hợp nhiễm lao trên thế giới hàng năm có khoảng 10-20 triệu ca mới với 85% ở phổi và 15% ngoài phổi (lao ổ bụng, lao hạch, lao cột sống, xương khớp, lao màng não, lao sinh dục, viêm tụy, viêm thanh quản, viêm tai).
Trong số các ca ngoài phổi thì 45% là hạch ngoại biên và kế tiếp là lao xương khớp (20%).
Do chẩn đoán khó nên lao ổ bụng không được biết chính xác, ở Mỹ là 0,5-1%. Ở các nước nhiệt đới tỷ lệ mới mắc là 0,2-5%. Thường có 4 nơi hay nhiễm là phúc mạc (75%), ruột non (13%), gan (7,5%) và hạch sâu (1,7%).
Biểu hiện lâm sàng lao ổ bụng rất đa dạng:
+triệu chứng tổng quát: sốt, gày, suy mòn, chán ăn
+các triệu chứng ở bụng tùy cơ quan tổn thương
Khám lâm sàng có thể tìm ra báng bụng, gan lách to hay khối u bụng.
Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí cơ quan tổn thương, trong đó siêu âm là phương tiện nhạy nhưng không chuyên biệt. Thật vậy trong các dạng siêu âm phát hiện cần có các chẩn đoán phân biệt không phải do lao.
Dấu hiệu siêu âm lao ổ bụng là dịch báng trong hay có dây dính, khu trú và có cặn. Ngoài ra còn có hạch phì đại, dày vách ruột, khối mạc nối, tổn thương khu trú trong gan, lách và áp-xe cơ thắt lưng.
PHÚC MẠC:
Jain R và cs đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị lao phúc mạc tại Ấn độ là dày mạc treo 15mm hoặc lớn hơn và tăng echo mạc treo do tụ mỡ mạc treo, kết hợp với báng bụng, dày mạc nối lớn và phì đại hạch.
RUỘT:
Dong Ho Lee và cs thấy lao ruột có biểu hiện dày vách ruột đối xứng ở hổng tràng, manh tràng hoặc đại tràng lên, nhất là hổng tràng. Các dấu hiệu kèm theo gồm dịch báng, phì đại hạch, bánh mạc nối và co thắt manh tràng.
CÁC TẠNG ĐẶC Ổ BỤNG
20% các tổn thương bụng không có triệu chứng.
THẬN:
Có 3 dạng:
- thận nhỏ với bờ lồi hoặc không đều, không đặc điểm chuyên biệt
- tổn thương u hạt trong chủ mô thận: echo kém tròn hoặc không, không tăng âm sau; tròn giới hạn rõ có tăng âm sau; echo dày có bóng lưng sau
- ứ nước hay dịch cặn (mủ), có thể có xoang thận dày có giảm âm sau.
HẠCH:
Là những khối tròn hay bầu dục có echo kém, thường được phát hiện tình cờ:
- đồng nhất
- hỗn hợp
- vôi hóa
Vị trí thường gặp:
+Cuống gan
+Rốn lách
+Vùng tụy
+Mạc treo
+Sau phúc mạc (ít)
GAN:
4 dạng có thể gặp:
- gan có echo dày đồng nhất
- gan có echo hỗn hợp với các vùng echo kém
- gan có echo hỗn hợp với các vùng echo dày và echo kém
- vôi hóa gan
LÁCH
Có các dạng:
- lách to echo hỗn hợp với các vùng echo dày
- lách to echo hỗn hợp với các nốt echo kém
- lách to echo hỗn hợp với các nốt echo hỗn hợp, echo kém và echo dày
- vôi hóa lách
BÀN LUẬN:
THẬN:
Cần bàn luận với
+Tổn thương u hạt:
-echo kém có thể là ung thư hoại tử có thể là lymphoma. Nếu là lymphoma thì thận lớn ra và thường 2 bên. Nếu có tổn thương lymphoma nơi khác thì càng chắc chắn.
-u hạt có truyền âm thường phải nghĩ là u hoại tử bên cạnh tổn thương lao có caseum nhày.
-u hạt echo dày có bóng lưng có thể là dãn ống thận trước đài thận
-u hạt đặc có thể là hang lao xơ hóa.
+Lao thận thường làm dày xoang thận gây ra giảm âm sau và dãn xoang bài tiết mà không dãn bể thận nhưng phải phân biệt với:
-sỏi bể thận
-u đường bài xuất đặc biệt là u thâm nhiễm bể thận cho hình ảnh giống như lao thận trên siêu âm và CT. Siêu âm có lợi thế nếu như tìm thấy triệu chứng thận khác như hang lao và tổn thương đa ổ.
Cần kết hợp với IVP để chẩn đoán sát hợp hơn. Nếu nghi ác tính nên chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm hay CT.
GAN:
Có các chẩn đoán phân biệt như sau:
-Gan to echo dày có thể gặp trong lao kê nhưng cũng gặp với xơ gan hay gan xơ hóa.
-Tổn thương echo kém trong gan có thể là ápxe lao nhưng cũng có thể là lymphoma hay khối u.
-Những tổn thương nốt echo dày không bóng lưng có thể là di căn, adenoma hay u mạch máu. Cần CT chụp mạch trong những trường hợp này.
-Vôi hóa gan gặp trong quá trình u mô hạt (granuloma) (xem Phụ luc Vôi hóa gan).
Khoảng 50-80% các trường hợp chết vì lao phổi có gan nhiễm lao. Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ 2 và thứ 3. Biểu hiện lao có trên phim phổi khoảng 35% các trường hợp.
Phân loại lao gan:
a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao ở gan
b/ lao kê
c/ lao gan tiên phát
d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe)
e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao ở gan
f/ viêm đường mật do lao
Tổn thương gan có thể lan tỏa hay dạng kê. Korn và cs nhận thấy dạng lao gan chung nhất là nhiễm kê với các nốt có đường kính từ 0,5 đến 2mm ở 80% bệnh nhân khi mổ tử thi. Có thể có các nốt lớn hơn, áp-xe hay viêm đường mật do lao nhưng hiếm. Các nốt thường khoảng 2-3 cm là các granuloma trong gan. Các granuloma khổng lồ có thể lớn đến 6 cm. Tỉ lệ vôi hóa các granuloma rất thay đổi có thể đến 50%.
Phần lớn tổn thương chủ mô gan là dạng kê nên siêu âm không phát hiện được. Tuy vậy có báo cáo kiểu gan sáng không đặc hiệu của siêu âm và chủ mô gan echo kém. Mặc dù CT cũng bình thường nhưng có các vùng nhỏ giảm đậm độ rải rác trong mô gan. Thể nốt lớn là những khối tròn hay bầu dục, thường có nhiều khối có đường viền đều. Echo các granuloma có nhiều dạng nhưng hầu hết có echo tương đối kém so với chủ mô gan bình thường. Echo dày trong các tổn thương này do vôi hóa. Granuloma có dạng echo không đặc hiệu vì cùng biểu hiện với tổn thương ác tính.
Vàng da tắc mật thường hiếm (nhưng đến 35% ở Philippin theo Alvarez và cs). Vàng da thường do hạch quanh ống mật ở cuống gan, theo dây chằng gan tá và vùng quanh tụy. Có thể do kết hợp vừa chèn ép trực tiếp do hạch nhiễm trùng và viêm quanh ống mật. Phì đại hạch có thể do lan truyền theo đường máu do nuốt phải trực khuẩn lao và cấy vào hạch trong ổ bụng là cơ chế thường gặp của lao ngoài phổi. Mặt khác phì đại hạch có thể thứ phát do lan truyền theo đường bạch mạch từ một tiến trình ẩn khác trong ổ bụng.
Tắc mật ngoài gan với dãn đường mật trong và ngoài gan và hạch phì đại ở tĩnh mạch cửa, dọc theo dây chằng gan tá. Dãn đường mật trong và ngoài gan và hạch phì đại ở quanh ống gan phát hiện dễ dàng bằng siêu âm và đặc biệt với CT scan. Nhưng vị trí chính xác chỗ tắc, bề dài và dạng chỗ hẹp thấy rõ nhất bằng chụp đường mật. Hạch phì đại có echo kém nhưng tăng đậm độ ở CT. Phì đại hạch lan tỏa là dấu hiệu chung nhất trong lao ổ bụng, thường có khuynh hướng ở mạc treo ruột và vùng quanh tụy. Chụp đường mật phát hiện những chỗ hẹp bất thường, có bề dài khác nhau và có khi có những xoang đường mật không đều. Mặc dù dạng hẹp đường mật không đặc hiệu cho lao nhưng kết hợp với hạch phì đại và vôi hóa làm tăng thêm khả năng chẩn đoán do lao.
LÁCH:
Cũng giống như ở gan.
HẠCH:
Các dạng tổn thương hạch không đặc hiệu cho lao.
+echo kém hay có echo cũng gặp trong lymphoma hay hạch di căn
+có echo và có vôi hóa là đặc trưng của lao; chỉ gặp vôi hóa hạch ở hạch hodgkin sau xạ trị hay hóa trị hay ở những ca khối hạch lymphoma lớn hoại tử.
+echo hỗn hợp dường như có báo cáo là đặc trưng của lao.
Một số vị trí hạch khó chẩn đoán như ở hạch quanh tụy và thâm nhiễm lao trong tụy. Có tác giả cho thâm nhiễm lao trong tụy là ngoại lệ. Có tác giả cho lao tụy là lao hạch quanh tụy và trong tụy (Botez và Vesco), nhưng lại có nhiều ý kiến nên chọn là lao hạch vùng tụy thì hơn. Các tổn thương tụy không phải là lao mà là xơ hoá do tiếp xúc với hạch lao và cần phân biệt với u tụy.
Như vậy dù không đặc hiệu, siêu âm có thể giúp phát hiện các tổn thương ổ bụng không có triệu chứng các người mang trùng lao. Cơ hội phát hiện này càng nhiều khi bị tổn thương phổi 2 bên (20%). Tần số phát hiện cao hơn nữa khi có triệu chứng bụng gợi ý (50% các trường hợp): vàng da, báng bụng, khối u bụng, đái máu và suy thận.
Tài liệu tham khảo:
1. Bastounis E, Pikoulis E, Varelas P, Cirochristos D, Aessopos A.: Tuberculoma of the spleen: a rare but important clinical entity. Am Surg 1999 Feb;65(2):131-2
2. Chandra S, Srivastava DN, Gandhi D.Splenic tuberculosis: an unusual sonographic presentation. Int J Clin Pract 1999 Jun;53(4):318-9
3. Dafiri R, Zakari S, Iraqui G, Bouzekri M, Imani F: Apport de l’échographie dans la tuberculose des viscères pleins de l’abdomen, J. Radiol, 1990, t.71, No 2, pp 73-79.
4. Dong Ho Lee, Young Tae Ko, Yup Yoon, Jae Hoon Lim: Sonographic Findings of Intestinal Tuberculosis, J Ultrasound Med 1993, 12:537-540
5. Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J. :Acute hepatobiliary tuberculosis: a report of two cases and a review of the literature. Eur Radiol 1999;9(5):886-9
6. Ho PL, Chim CS, Yuen KY : Isolated splenic tuberculosis presenting with pyrexia of unknown origin. Scand J Infect Dis 2000;32(6):700-1 .
7. Jain R, Sawhney S, Bhargava DK, Berry M.: Diagnosis of Abdominal Tuberculosis: Sonographic Findings in Patients with Early Disease, AJR 1995;165:1391-1395.
8. Muneef MA, Memish Z, Mahmoud SA, Sadoon SA, Bannatyne R, Khan Y.: Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases involving the gastrointestinal tract and peritoneum. Scand J Gastroenterol 2001 May;36(5):528-32
9. Sakijan AS: Radiologic Manifestations of Hepatobiliary Tuberculosis, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp 21-24, October 24-25, 1996.
10.Sharma S, Dey AB, Agarwal N, Nagarkar KM, Gujral S :Tuberculosis: a rare cause of splenic abscess. J Assoc Physicians India 1999 Jul;47(7):740-1
11. Sheikh M, Moosa I, Hussein FM, Qurttom MA, Behbehani AI.: Ultrasonographic diagnosis in abdominal tuberculosis. Australas Radiol 1999 May;43(2):175-9
