Tổng số lượt xem trang

Thứ Tư, ngày 15 tháng 10 năm 2008

PORTAL VEIN in CHRONIC HEPATITIS and CIRRHOSIS

NGUYEN THIEN HUNG, MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM

SUMMARY
Studying of the portal vein velocity on 101 chronic hepatitis and cirrhosis cases, author notes a decreasing of both the portal vein flow velocity (V.mean)= 10,55 +/- 5,42 cm/sec and the portal vein flow volume =798,96 +/- 445,60 mL/min, and most of cases, the portal vein has a pattern of hepatopetal, continuous flow (69/74 cases). In Vietnamese patients, it could determine a decreasing of the portal vein flow velocity when the portal vein velocity drops off below a value of V.Max = 17 cm/sec. Author also emphasizes the significance of prognosis of the decreasing portal vein flow velocity and the unchangeful portal vein flow with respiratory rate in chronic hepatitis patients that are considered as predictive signs of the portal hypertension.






REFERENCES:
1. BLERY,M, CHAGNON,S., LAUGAREIL,P.: Apport de l’Echographie, de la Tomodensitometrie et de l’Imagerie par resonance magnetique dans l’exploration des cirrhoses, Journees Francophones de Radiologie, Cours de Perfectionnement Post-universitaire, Novembre 1988, Societe Francaise de Radiologie.
2. BOLONDI L. et al: Liver Cirrhosis: Changes of Doppler Waveform of Hepatic Veins. Radiololy 1991; 178:513-516.
3. BOLONDI L., GAIANI S., BARBARA L.: The Portal Venous System trong Abdominal and General Ultrasound ( Volume 1), Churchill Livingstone, pp.309-326, 1st ed., 1993.
4. COSGROVE, D. : Doppler (Chap. 5),Abdominal and General Ultrasound (2 Volumes), Churchill Livingstone, 1st ed., 1993.
5. CURRY, R.A. and TEMPKIN, B.B.: Ultrasonography: An Introduction to Normal Structure and Functional Anatomy, W.B. Saunders Company, 1st ed., 1995.
6. DAUZAT, MMJ. et al: Vascular Ultrasound - head and neck (Chap. 48) - Vascular Ultrasound - limbs (Chap. 49), Abdominal and General Ultrasound (2 Volumes), Churchill Livingstone, 1st ed. , 1993.
7. DODD III, GD. et al: Portal Vein Thrombosis in Patients with Cirrhosis: Does Sonographic Detection of Intrathrombus Flow Allow Differentiation of Benign and Malignant Thrombus?. AJR.1995;165:573-577.
8. DÖKMECI, AK et al: Collateral Veins in Portal Hypertension: Demonstration by Sonography, AJL. 1981, 137:1173-1177.
9. GRANT,E.G.: Color Doppler Imaging of the Vessels of the Liver, pp.133-142 trong Ultrasound Categorical Course Syllabus, pp.123-132, American Roentgen Ray Society, 1993.
10. JOYNT,LK et al: Hepatic Artery Resistance before and after Standard Meal in Subjects with Diseased and Healthy Livers, Radiology 1995;196:489-492.
11. KUBALE, R.: Abdominal Veins, Portal Venous System, and Liver trong Color Duplex Sonography: Principles and Clinical Applications, 1995 Georg Thieme Verlag, Germany.
12. MORIYASU, F. et al: Portal Hemodynamics in Patients with Hepatocellular Carcinoma, Radiology 1986; 161:707-711.
13. NGUYỄN THIỆN HÙNG-PHAN THANH HẢI: Bước đầu khảo sát siêu âm mạch máu bằng Duplex Doppler ở người Việt nam. MEDIC 1995, Tập san Hình thái học Tập 5-6, 2/1996 và 2/1997
14. NGUYỄN THIỆN HÙNG-PHAN THANH HẢI: Siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan lan toả, MEDIC 1996, Tập san Hình thái học Tập 5-6, 2/1996 và 2/1997.
15. SACERDOTI, D. et al: Paraumbilical Vein Patency in Cirrhosis: Effects on Hepatic Hemodynamics Evaluated by Doppler Sonography, Hepatology Vol.22, No.6, 1995, pp.1689-1694.
16. TAYLOR, K: Function, Flow and Disturbances of the Portal Venous System. Application Note, Copyright C 1995, Hewlett-Packard Company.
17. WESTRA, SJ. et al: The Value of Portal Vein Pulsatility on Duplex Sonograms as a Sign of Portal Hypertension in Children with Liver Disease, AJR. 1995; 165:167-172.
18. ZWIEBEL,WJ.: Introduction to Vascular Ultrasonography, W.B.Saunders Company, 3rd ed. , 1992.

ULTRASOUND FINDINGS OF AMEBIC LIVER ABSCESS DURING MEDICAL TREATMENT COURSE


ULTRASOUND FINDINGS OF AMEBIC LIVER ABSCESS DURING MEDICAL TREATMENT COURSE

NGUYEN THIEN HUNG, PHAN THANH HAI
MEDIC Medical Centre, HCMC
ABSTRACT:
Purposes: Collecting of some ultrasound findings of liver abscess in medical treatment to find out the progressive rules (necrotic stage, pus collection, encapsulated stage, …) and the results of medical treatment. Methods: Descriptive, cross-sectional methods. Materials: 55 cases (46 males, 09 females) from 6 days – 10 years. Results: 1. Majority of case appeared in the right lobe of the liver (subsegmental [ss]7=24/55 cases, ss 5= ss 8=7/55 cases, ss 2= 6/55 cases), ovoid, regularly, and only one focal lesion (49/55 cases), 2 lesions only 3/55 cases. The liver abscess seems to be less in appearance in the left lobe of the liver (12/55 cases, ss 1 = 5/55 cases, ss 2 = 6/55 cases, ss 3 = 1/55 case). 2. Ultrasound findings of the amebic abscess: poor-unlimited 1/55 case, mixed 9/55 cases, partial fluid collecting 12/55 cases, complete fluid 19/55 cases, echo rich 1/55 case, poor-well limited with capsule 15/55 cases). There is no color signals in the liver abscess bed. The color signals arrounding of the liver abscess bed decreases during the treatment course. 3. Size of the liver abscess changes from 1.1cm to 11.15cm. The size of the liver abscess usually decreases during the treatment course. 4. The no punctured liver abscess is healing with an echo rich capsule and its structure inside is in echo poor or similar with the liver parenchyma. Discussions: Ultrasound findings of the liver abscess are complexes and depend on the nature of structures inside during the progressive stages (acute stage= echogenic, echo poor (5 days-1/2 month= 3/55 cases), mixed (5 days-2 months = 8/55 cases), partial fluid collecting (1/2 –1 month= 12/55 cases), complete fluid collecting (5 days-4 months=19/55 cases) or debris-fluid level, organizating and healing (subacute and chronic stages (=capsular formation (1/2 month-3 months= 9/55 cases) and capsular calcification. Conclusions: No specialized ultrasound findings of the amebic liver abscess. Sometimes the amebic liver abscess in early stage seems to be difficult to differentiate with the liver hemangioma or necrotic malignant and benign liver tumors or infiltrating lesions (due to tuberculosis, fungus, Fasciola or larva migrans). Amebic liver abscess diagnosis should base on ultrasound findings during of the stage and clinical clues (onset characters, laboratory tests) and also liver abscess puncture under ultrasound guiding in difficult cases.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ÁP-XE GAN A-MÍP THEO THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI

Trung tâm Y khoa MEDIC

Thành phố Hồ Chí Minh



I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Siêu âm là một trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để xác định chẩn đoán, theo dõi và tham gia điều trị áp-xe gan do a-míp (2). Hình ảnh siêu âm tuy đa dạng (cấu trúc theo giai đoạn, số lượng, vị trí, kích thước…)nhưng khá quen thuộc đối với các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm.

Ký sinh trùng a-míp từ chỗ loét ở thành đại tràng theo đường tĩnh mạch cửa-mạc treo tràng trên di trú lên gan. Các tổn thương ban đầu của áp-xe được tạo nên do 3 cơ chế: ký sinh trùng gây tắc mạch, tổn thương tế bào tại chỗ và phát triển huyết khối gây hoại tử và xuất tiết (3). Ở giai đoạn chưa tụ dịch này các dấu hiệu lâm sàng chiếm ưu thế: sốt, gan to căng đau khi ấn khám, và tốc độ lắng máu tăng. Các khó khăn khi chẩn đoán siêu âm trong giai đoạn này đã được ghi nhận. Khi không can thiệp, hiện tượng tạo xoang xảy ra. Ở giai đoạn sau này chẩn đoán siêu âm áp-xe gan a-míp dễ hơn nhưng lại có nhiều dạng không điển hình.

Tuy nhiên với điều trị nội khoa, hình ảnh siêu âm áp-xe gan a-míp diễn tiến lành như thế nào và trong thời gian bao lâu là vấn đề còn chưa được tổng kết. Mục đích của chúng tôi là thu thập hình ảnh siêu âm các áp-xe gan được điều trị nội khoa theo thời gian nhằm góp phần tìm hiểu quy luật diễn biến (giai đoạn hoại tử, tụ mủ, giai đoạn lành, tạo vỏ bao …) và đáp ứng điều trị theo các phác đồ điều trị hiện hành.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:

Gồm siêu âm B-mode và siêu âm màu 55 ca (46 nam, 09 nữ) áp-xe gan a-míp với thời gian mắc bệnh từ 6 ngày – 10 năm, (được lâm sàng chẩn đoán áp-xe gan do a-míp), một số có làm CT-scan và có huyết thanh chẩn đoán a-míp trong đó có 10 ca theo dõi nhiều lần đến khi lành bệnh. Đây là 55 ca áp-xe gan a-míp thu thập trong một năm tại Trung tâm Y khoa MEDIC, thành phố Hồ Chí Minh.

Các bệnh nhân được khám siêu âm B-mode bằng máy KONTRON SIGMA 1 đầu dò sector 3.5MHz và máy MEDISON SONOACE 3200 đầu dò curve 3.5MHz, và các máy siêu âm màu ALOKA 1700 và TOSHIBA ECCOCEE, đầu dò curve 3.5MHz.

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả, tiền cứu.

III. KẾT QUẢ:

1. Về kích thước;

Kích thước nhỏ nhất 1,1cm và lớn nhất 11,15cm.

Một số trường hợp theo dõi thấy độ giảm đường kính lớn nhất (cm) ổ áp xe theo thời gian:

1. Nguyễn M. :0,5/16ngày; 1,2/60ngày 2. Võ văn L. : 2,05/10ngày 3. Lê văn S.:0,4/20ngày 4. Kim văn O.: 1,0/7ngày; 2,4/54ngày 5.Trương văn L.: 6,5/17ngày 6.Ng đìnhTh.:2,0/7ngày;2,7/21ngày 7.H t Thúy Ph.:1,5/10ngày;2,2/30ngày 8.Nguyễn Quốc Tr.:1,8/14ngày 9.Ngô Thanh H.:0,9/12ngày10.TrươngQuốc B.:1,8/30ngày

Độ giảm đường kính ổ áp-xe (cm) theo ngày: 7 ngày: 1,0-2,0 ;10 ngày: 1,5-2,05; 12 ngày: 0,9; 16 ngày: 0,5; 14 ngày: 1,8; 20 ngày: 0,4; 21 ngày: 2,7; 30 ngày: 1,8-2,2; 54 ngày: 2,4; 60 ngày:1,2

2. Về vị trí:

Đa số áp-xe gan ở gan phải do ảnh hưởng huyết động học tĩnh mạch cửa (hạ phân thùy [hpt] 7=24/55 ca, hpt 5 = hpt 8 =7/55 ca, hpt 2=6/55 ca). Trong khi đó gan trái thường ít có áp-xe (12/55 ca, hpt1 = 5/55 ca, hpt2 = 6/55 ca, hpt3 = 1/55 ca). Về số lượng: đa số chỉ 1 ổ (49/55 ca), số ca có 2 ổ chỉ có 3/55 ca. Hầu như chúng tôi không gặp trường hợp nào áp-xe ở sát bờ gan, tuy rằng áp-xe gan a-míp thường ở ngoại biên và gần với bao gan (4).

3. Về cấu trúc:

Thường có dạng tròn đều, có tăng âm sau và có đường viền rõ. Đặc điểm echo rất đa dạng: kém–không giới hạn rõ 1/55 ca (mới), hỗn hợp 9/55 ca, tụ dịch một phần 12/55 ca, tụ dịch hoàn toàn 19/55 ca, dày 1/55 ca, kém-giới hạn rõ với vỏ bao (cũ) 15/55 ca) (xin xem bảng 1).

Chúng tôi ghi nhận chỉ các áp-xe điều trị nội (không chọc) mới còn tồn tại thành những tổn thương với vỏ bao echo dày và cấu trúc bên trong echo kém gần bằng hoặc giống chủ mô gan lành (15/55 ca).



Bảng 1: Đặc điểm siêu âm hình ảnh áp-xe gan theo thời gian điều trị nội khoa.





4. Về đặc điểm siêu âm màu:

Không có phổ mạch máu trong ổ áp-xe.Tín hiệu màu xung quanh áp-xe giảm dần theo thời gian điều trị.

IV.BÀN LUẬN:

Hình ảnh áp-xe rất đa dạng tùy thuộc bản chất của chất trong lòng thuộc các giai đoạn tiến triển khác nhau (giai đoạn cấp=có echo, echo kém (5ngày-1/2 tháng=3/55 ca), hỗn hợp (5 ngày-2 tháng=8/55 ca), tụ dịch một phần (1/2 –1 tháng=4/55 ca), tụ dịch hoàn toàn (5ngày-4 tháng=12/55 ca) hay có mức dịch-cặn), tổ chức hóa và phục hồi (giai đoạn bán cấp và mạn tính (=tạo vỏ bao (1/2 tháng-3 tháng=9/55 ca) và đóng vôi vỏ bao).

Hình ảnh áp-xe có echo, echo kém, hay có mực dịch-cặn tùy thuộc vào lượng mô hoại tử, chất cặn, các thành phần tế bào…bên trong. Trong giai đoạn cấp, ổ áp-xe được cấu tạo bởi lượng tế bào bạch cầu đa nhân trong vùng mô và tế bào hoại tử diễn biến tụ dịch. Mức độ hoại tử tùy vào loại và tình trạng nặng của quá trình viêm. Độ nhày của chất mủ là do lượng mô hoại tử, cặn, các thành phần tế bào…Mặt khác men do các bạch cầu đa nhân và đại thực bào phóng thích làm hóa lỏng chất mủ ổ áp-xe. Khi phần lớn dịch được hấp thụ mủ sẽ trở nên cô đặc. Thường áp-xe gan có echo kém (Ralls và Gupta), 84-100%, kém hơn mô gan bình thường trong khi chỉ có 2-15% áp-xe gan có echo và echo dày (Boultbee, Ralls, Dalrymple, Sakijan). Echo dày trong áp-xe có thể do mô gan hoại tử chưa thành dịch, do chất mủ nhày đặc, chất cặn giàu protein hay lipid, thường là đặc điểm của áp-xe giai đoạn sớm. Với điều trị, men của các tế bào gan là cơ chế chính phá hủy mô gan và mủ tạo nên loại áp-xe gan echo kém. Khi mủ lỏng đi các echo mịn hơn xuất hiện, ổ áp-xe trở nên là chất dịch và bấy giờ áp-xe có cấu trúc echo trống. Sự biến đổi từ echo dày sang echo kém xảy ra từ trung tâm ra ngoài ổ áp-xe.

Thay đổi cấu trúc echo theo thời gian 1-2 tuần là dấu hiệu có ích giúp phân biệt áp-xe với các cấu trúc gan có echo như bướu mạch máu và ung thư. Do vậy đối với các ca khó nên khám lại sau những thời gian cách khoảng thích hợp. Dấu hiệu có tăng âm sau một ổ áp-xe có echo là một trong các đặc điểm nhận dạng quan trọng.

Sang giai đoạn bán cấp và mạn tính, có sự tăng sinh mô sợi đàn hồi để tạo nên vỏ bao và ngăn cách ổ áp-xe với mô lành xung quanh. Đường viền bên trong ổ áp-xe có thể giúp xác định giai đoạn tiến triển của ổ áp-xe. Vách không đều dưới dạng vách phụ hay có cục trên thành cho thấy áp-xe đang thành lập và điều này do mô đặc bị hoại tử không đều. Khi điều trị hiệu quả, quá trình lành thay thế các vùng còn đặc này bằng cách hóa lỏng thêm và làm cho đường viền phía trong ổ áp-xe trở nên trơn láng.

Kích thước áp-xe gan a-míp đều diễn tiến nhỏ lại theo thời gian điều trị, tuy vậy có báo cáo các trường hợp đường kính ổ mủ lại to ra hay không thay đổi(1). Lại có những trường hợp ổ áp-xe biến mất hoàn toàn trong khi có các áp-xe tồn tại với vỏ bao dày sáng có bóng cản âm. Các vỏ bao này là do xơ hóa hay vôi hóa ở các áp-xe đã lành hay ở giai đoạn mạn tính. Khi ổ áp-xe lành, mô hoại tử mất đi và các tế bào gan mới xuất hiện, tăng độ echo kém và bờ nhẵn hơn. Quá trình lành xảy ra do lấp đầy dần đồng tâm từ ngoại biên vào trong. Khi lành hẵn ổ áp xe không còn tăng âm sau nữa (4).

Thời gian lành từ 10-300 ngày (Simjee 1985, n=93 ca) có tương quan với kích thước ổ áp-xe ban đầu. Số liệu của Ralls và cộng sự (1979) cho thấy 72% trường hợp áp-xe trở lại cấu trúc bình thường trong từ 1,5 - 23 tháng, trong khi có 20% còn tồn tại dưới dạng nang gan và 8% còn lại có tăng hoặc giảm echo sau điều trị. Đôi khi có hiện tượng vôi hóa vỏ áp-xe.

V. KẾT LUẬN:

Như vậy không có hình ảnh siêu âm đặc hiệu của áp-xe gan a-míp. Đôi khi các áp–xe giai đoạn sớm bị bỏ sót hay lầm lẫn với bướu mạch máu gan, đôi khi khó phân biệt áp-xe gan với bướu gan ác tính có hoại tử (4) hoặc với bướu lành gan hoặc với tổn thương thâm nhiễm (do lao, nấm, Fasciola hay larva migrans) hay cục tăng sinh.

Chẩn đoán áp-xe gan không chỉ dựa vào hình ảnh siêu âm theo thời gian mà còn vào lâm sàng (khởi phát, xét nghiệm) và chọc hút áp-xe dưới hướng dẫn của siêu âm trong những trường hợp khó. Có thể dùng siêu âm màu theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi kích thước áp-xe gan giảm đi dần theo thời gian điều trị. Tuy nhiên để hiểu rõ hơn quy luật diễn tiến lành các áp-xe gan a-míp cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn.


Tài liệu tham khảo chính:

1. NGUYỄN ĐÌNH HỐI và cộng sự: Áp-xe gan a-míp: Chẩn đoán và điều trị , trang 62-70, trong Áp-xe gan amíp và Sỏi đường mật, Hội thảo ngoại khoa Cần thơ, Hậu giang tháng 6,1991.

2. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI: Siêu âm chẩn đoán và dự vào điều trị áp-xe gan a-míp, Hội thảo Pháp-Việt lần 4, 1995.

3. PEYRON, JP, PASCAL-SUISSE, P et MARBOT, Ph.: Abcès amibien du foie. Aspects échographiques inhabituels. JEMU, 1981, 2, no 5, 235-238.

4. SAKIJAN,AS.: Ultrasound of Liver Abscess, in MRI, CT, Ultrasound: Current Status & Future Direction, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp.35-39, October 24-25, 1996.

Thứ Hai, ngày 13 tháng 10 năm 2008

TRÀN KHÍ PHÚC MẠC (PNEUMOPERITONEUM)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh


Tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) là tình trạng có hơi bất thường trong ổ phúc mạc và là phát hiện bệnh lý cấp cứu của khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm thường quy có thể phát hiện hơi bất thường trong ổ phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng cấp cứu.

Ổ phúc mạc có hơi tự do khi=
- thủng tạng rỗng do bệnh lý viêm loét, do ngoại vật (xương cá, tăm xỉa răng), do chấn thương bụng kín.
- do vỡ nang hơi vách ruột non, ruột già
- do tràn khí màng phổi
- do mới mổ bụng
- do làm thủ thuật nội soi ổ phúc mạc để thám sát, để phẫu thuật, để làm ablation gan bằng RadioFrequency, thẩm phân phúc mạc.
- do khám, thủ thuật qua âm đạo
Trong trường hợp thủng tạng rỗng có thủng dạ dày tá tràng, thủng ruột non, thủng đại tràng, thủng ruột thừa viêm và thủng túi thừa viêm.

Tóm lại, nguyên nhân thường gặp của tràn khí phúc mạc là thứ phát sau thủng do loét, thủ thuật, viêm, thiếu máu hay chấn thương. Như vậy cả thủng bít (4) cũng có hơi tự do ổ phúc mạc.
Hơi tự do sau mổ thường hết sau 7-10 ngày có khi đến 4 tuần, người lớn và người gày lâu hơn trẻ em. Nếu không, phải nghĩ đến biến chứng phẫu thuật như là dò chỗ nối.
Để phát hiện hơi tự do trong ổ phúc mạc người ta chụp X quang bụng đứng tìm liềm hơi dưới cơ hoành hay nằm nghiêng trái tìm hơi ở bờ ngoài gan với chỉ 01cc hơi trong ổ phúc mạc. (Ngoài ra X-quang quy ước còn có Football sign và Rigler sign). Nhưng chụp X-quang sớm sau thủng tạng rỗng có thể là âm tính (11).
Hiện nay thường chụp CT vì nhạy hơn và phải khảo sát từ cửa sổ phổi.

Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện có thể phát hiện rất sớm hơi trong ổ phúc mạc đặc biệt là trong trường hợp X-quang âm tính (8) nhưng vẫn còn rất ít báo cáo được công bố.
Grechenig và cs (1999) (5) đã khảo sát siêu âm tìm hơi tự do trong ổ bụng xác chết = vị trí và lượng hơi tối thiểu. Các tác giả đánh giá siêu âm là phương tiện đáng tin cậy tìm hơi tự do ổ bụng. Tư thế tốt nhất của bệnh nhân là lưng hơi cao so mặt giường 10-12 độ. Vị trí tối ưu đầu dò là mặt cắt dọc trên đường cạnh rốn phải vùng thượng vị.
Dấu hiệu siêu âm có hơi tự do trong ổ phúc mạc là dấu bức màn (curtain sign) (10), do hiện tượng chùm sóng âm bị phản âm nhiều lần khi gặp hơi (reverberation artifact).




Xin minh hoạ 2 ca thủng dạ dày đã mổ, 1 ca (bnh Trần thị Ng.) hơi tụ bờ dưới gan trái trên siêu âm, cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trái, 1 ca (bnh Phan thành D.) hơi tụ mặt trên gan phải cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành phải.
Ca thủng đại tràng sau mổ u đại tràng làm hậu môn ra da sau 11 năm. Tái khám vì đau bụng gồng cứng, siêu âm bụng cấp cứu thấy dịch ổ bụng ở ngách gan thận, di căn gan P và T và hơi tự do mặt trên gan P. Ổ loét ở bờ trong hậu môn nhân tạo.



Nên dùng đầu dò linear vì dễ khám hơn và có thể tránh được các quai ruột ở sát thành bụng. Lưu ý hơi tự do thì không bao giờ nằm trong lòng một quai ruột cả.
Theo JP Deutsch (1991) khi chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng 6 ca với 4 ca X quang âm tính, 1 ca X quang dương tính khi chụp lần 2.
Chẩn đoán hơi tự do lượng ít: dưới gan T, cạnh tá tràng, khoang Morison, thượng vị.
Chẩn đoán thủng bít: vùng tụ dịch và hơi khu trú cạnh tá tràng, dọc thân tĩnh mạch cửa, giữa tá tràng và túi mật.

Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán sớm (8) hơi tự do trong ổ phúc mạc. Cần lưu ý dấu hiệu bức màn, là hơi bất thường trong ổ bụng và vùng tụ dịch khi khám siêu âm bụng cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1: Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB.: The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial.J Trauma. 2001 Aug;51(2):320-5.
2. Deustch JP et coll.: Echotomographie et perforation d'ulcère gastro-duodénaux. Rev Im Med (1991) 3: 587-590
3. Fuentes R et coll. : New ultrasonic finding in perforated ulcer. The Lancet vol 337: March 23, 1991
4: Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M. :Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer.J Clin Ultrasound. 2003, Jan;31(1):55-8.
5: Grechenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M.: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999 Apr;30(3):173-8.
6: Karahan OI, Kurt A, Baykara M, Coskun A. : Detectability of intraperitoneal free air by ultrasonography, Tani Girisim Radyol. 2003 Mar;9(1):60-2.
7: Kern SJ, Smith RS, Fry WR, Helmer SD, Reed JA, Chang FC.: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents.Am Surg. 1997 Aug;63(8):669-74.
8: Lippolis PV, Ghiselli G, Sidoti F, Goletti O.: Ultrasonic diagnosis of gastroduodenal perforation. Radiol Med (Torino). 1992 Dec;84(6):767-9.
9: Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. :Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994.J Trauma. 1999 Jan;46(1):116-21.
10. PHAN THANH HẢI - NGUYỄN CAO CƯƠNG. Bệnh viện Bình dân 1988: Siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng-Triệu chứng bức màn.
11: PHAN THỊ THANH THỦY :Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng.
12: Smith MK, Mutter D, Forbes LE, Mulier S, Marescaux J. :The physiologic effect of the pneumoperitoneum on radiofrequency ablation. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):35-8. Epub 2003 Nov 21.
13: Ulman I, Avanoglu A, Ozcan C, Demircan M, Ozok G, Erdener A.: Gastrointestinal perforations in children: a continuing challenge to nonoperative treatment of blunt abdominal trauma.J Trauma. 1996 Jul;41(1):110-3.

Xem trong Siêu âm ngày nay Số 35(2004)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG - BS LÊ VĂN TÀI
Trung tâm Y khoa MEDIC

TỔNG QUAN

I. BỆNH SINH:

Do virút Dengue. Có 4 type.
- Gặp ở trẻ em, quanh năm cao điểm vào mùa mưa. Dễ phát thành dịch.
- Người lớn cũng nhiễm bệnh sốt xuất huyết (SXH), suất độ ít hơn.

II. LÂM SÀNG

- Sốt cao liên tục. Sung huyết da niêm, kết mạc mắt, chảy máu răng, xuất huyết tiêu hoá (ói ra máu, tiêu máu).
- Theo WHO:
- SXH nhẹ: độ I-II.
- SXH nặng: độ III- IV: sốc.
- Độ 1: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+).
- Độ 2: Độ I + xuất huyết tự phát.
- Độ 3: Sốc: chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp, hoặc tụt HA.
- Độ 4: Sốc sâu: mạch, HA không đo được.

III. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NẶNG

1. Sốc kéo dài.
2. SXH có biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
3. SXH có biến chứng suy hô hấp.
4. SXH có biến chứng quá tải.
5. SXH dạng não (Dengue Encephalopathy).
6. SXH biến chứng viêm gan tối cấp (Fulminant Hepatitis).

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, sung huyết da niêm, xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hoá. Gan lách to.
- Đau bụng, có trường hợp giả bụng ngoại khoa:Viêm ruột thừa.
2. Xét nghiệm:
- Dung tích hồng cầu Hct tăng hơn 20%.
- Tiểu cầu thấp hơn 100.000/mm3.
- Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM, IgG. Trong trường hợp nhiễm, IgG : dương tính từ ngày thứ 4.
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) tìm RNA virus Dengue trong máu để định type.

3. Chẩn đoán phân biệt: trong những trường hợp xuất huyết Hct không cao, và tiểu cầu không giảm: Nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát, bệnh ác tính.

V. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:

Hình ảnh siêu âm trong sốt xuất huyết qua y văn:

Bảng 1 : Bảng kê triệu chứng siêu âm sốt xuất huyết theo 2 nhóm bệnh (theo Setiawan 1998).

1.Dày vách túi mật:
Có tác giả gọi là viêm túi mật không sỏi (Van Troys 2000), là yếu tố tiên lượng dự hậu.


Theo Setiawan, dày vách túi mật 3-5 mm là tiêu chuẩn chỉ định nhập viện và theo dõi, dày trên 5mm là tiêu chuẩn cho bệnh nhân nguy cơ cao vào sốc giảm thể tích. Kim YO và cs nhận thấy dày vách túi mật thường liên quan đến hội chứng thận (renal syndrome) trong sốt xuất huyết do Hantavirus.
2. Gan to, lách to.
3. Dịch ổ bụng thường xảy ra trong sốt xuất huyết(Pramuljo 1991). Trong nhóm độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trường hợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan).
4. Tràn dịch màng phổi phải và trái hoặc chỉ bên phải, không có tràn dịch màng phổi đơn độc bên trái (Pramuljo 1991). Tràn dịch màng phổi phải và tụ dịch dưới bao gan là yếu tố tiên lượng chuyển độ vào sốc.
5. Thay đổi echo tụy và tụy lớn ra 29% trường hợp nhóm độ I-II và 44% trường hợp nhóm độ III-IV.
Tụy có echo dày hơn gan 25% trường hợp, đồng echo 69% trường hợp và echo kém 6% trường hợp. Thay đổi echo tụy với gia tăng men tụy thường gặp trong sốt xuất huyết không là nguyên do duy nhất gây đau thượng vị.
6. Vỡ thận tự phát (29 ca trong 5 năm theo Vallakhmetov 1990) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm.

Như vậy triệu chứng siêu âm của sốt xuất huyết và dấu hiệu chuyển độ tương đối rõ ổn định không đặc hiệu, cần lưu ý phát hiện đầy đủ khi khám siêu âm trong mùa dịch và vùng dịch tể sốt xuất huyết.

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP SIÊU ÂM (MEDIC):

- Tổng số 38 bệnh nhân (29 nam, 9 nữ ). Tuổi 12 -40. Trong đó có 2 bệnh nhân mang thai, 1 trường hợp thai 6 tháng, 1 trường hợp thai 7 tháng.
- Lâm sàng: sốt kèm xuất huyết: da niêm sung huyết, xuất huyết dạng chấm, chảy máu răng. Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải. Đặc biệt 2 trường hợp có thai đau hông lưng, một trường hợp đau hông lưng phải, 1 trường hợp đau hông lưng trái.


*Xét nghiệm:
- Công thức máu NGFL: 38 trường hợp, đa số bạch cầu giảm, tăng lympho bào, tăng Hct, giảm tiểu cầu.
- Chức năng gan: Vài trường hợp có tăng men gan.
- Huyết thanh chẩn đoán: 6 trường hợp.

BÀN LUẬN



- Trong 38 trường hợp trên, 37 người lớn và 1 trẻ em. Bước đầu, chúng ta chỉ mới chẩn đoán kịp thời SXH, nhập viện điều trị. Chưa ghi nhân được trường hợp nào có chuyển độ hay không?
- Y văn trong nước và nước ngoài chỉ nghiên cứu trên trẻ em. Gần đây chỉ mới ghi nhận có gặp ở người lớn. Chưa có trường hợp mang thai mắc bệnh SXH nào được báo cáo.
- Theo y văn, các tác giả dựa trên độ dầy vách túi mật, mức độ tràn dịch màng phổi,  dịch ổ bụng, dịch tụ dưới bao gan để đánh giá độ nặng và chuyển độ nặng vào sốc.
- Y văn trong nước chưa có công bố về thay đổi mô tuỵ, tăng men tuỵ gây đau vùng thượng vị.
- Vỡ thận tự phát cũng chưa có trường hợp nào được báo cáo.
- Cần tiếp tục tổng kết với số lượng bệnh nhân nhiều hơn.

KẾT LUẬN

Siêu âm khảo sát tốt dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch màng bụng. Do đó, trong mùa dịch, trước những bệnh nhân có sốt kéo dài khi siêu âm thấy những dấu hiệu trên cần kết hợp lâm sàng để có định hướng chẩn đoán và cho làm thêm xét nghiệm máu để chẩn đoán chính xác SXH. Đặc biệt, đối với bệnh nhi, những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ vào sốc (độ II và độ III), đánh giá dựa trên các dấu hiệu dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch ổ bụng tụ dịch dưới bao gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM.: Gall bladder wall edema in serology proven pediatric dengue hemorrhagic fever: a useful diagnostic finding which may help in prognostication. J Trop Pediatr 2000 Jun;46(3):179-81
2. Kim YO, Chun KA, Choi JY, Yoon SA, Yang CW, Kim KT, Bang BK.:Sonographic evaluation of gallbladder-wall thickening in hemorrhagic fever with renal syndrome:prediction of disease severity. J Clin Ultrasound 2001 Jun;29(5):286-9
3. Pramuljo HS, Harun SR.:Ultrasound findings in dengue haemorrhagic fever. Pediatr Radiol 1991;21(2):100-2
4.Sehgal A, Gupta S, Tyagi V, Bahl S, Singh SK, Puliyel JM :Gall bladder wall edema is not pathogenic of dengue iinfection.. J Trop Pediatr 2002 Oct;48(5):315-6.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1995 Jul-Aug;23(6):357-62
6.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.: Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998 Jan;28(1):1-4
7.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.Epigastric pain and sonographic assessment of the pancreas in dengue hemorrhagic fever. J Clin Ultrasound 1998 Jun;26(5):257-9.
8.Valiakhmetov RZ, Gafarov AI,Memkhes VS, Galimzianov VZ.:Spontaneous rupture of the kidneys in hemorrhagic fever with renal syndrome. Urol Nefrol (Mosk) 1990 Nov-Dec;(6):50-3.
9.Van Troys H, Gras C, Coton T, Deparis X, Tolou H, Durand JP. :Imported dengue hemorrhagic fever: a propos of 1 case presenting with signs of acute alithiasic cholecystitis. Med Trop (Mars) 2000;60(3):278-80
10. Melani: Early diagnosis of atypical Dengue heamorrhagic fever. Ultrasound International 7/ 1995.
11. Ngô Minh Đức: Hình ảnh siêu âm trong Sốt xuất huyết.
12. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân: Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng, Phác đồ điều trị nhi khoa 2000, BV Nhi Đồng I: 179- 189.

SIÊU ÂM CHẨN ĐÓAN U ĐẠI TRÀNG PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI VÀ SINH THIẾT

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC- Thành phố Hồ Chí Minh

I.ĐẶT VẤN ĐỀ:

Siêu âm thường quy qua ngã bụng là một trong những phương tiện tầm soát bệnh lý u ống tiêu hoá trong đó có u đại tràng. Hàng năm, có khoảng 150.000 ca mới u đại tràng được phát hiện bằng nội soi đại tràng (4). Đây là nhóm bệnh gây chết đứng hàng thứ hai tại Mỹ (2).
Qua công trình này kết luận u đại tràng của siêu âm B mode được đối chiếu với nội soi, xét nghiệm, giải phẫu bệnh cùng dấu ấn ung thư CEA và huyết thanh chẩn đoán CMV.

II.PHƯƠNG PHÁP và ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Có 34 trường hợp u đại tràng được phát hiện bằng siêu âm qua ngả bụng, đầu dò convex 3,5MHz, sau đó được nội soi sinh thiết và xét nghiệm. Các trường hợp có di căn được chụp CT cắt lớp kiểm chứng và đánh giá di căn xa.

III.KẾT QUẢ và BÀN LUẬN:

1/Về vị trí:

Thường gặp u đại tràng phải, đại tràng sigma và trực tràng (xem bảng 1). 2 ca u đại tràng góc gan và góc lách đều bị sót ở siêu âm bệnh viện bạn.
Bảng 1: Số ca u đại tràng theo vị trí.





2.Về dấu hiệu dày vách:

Được coi là bệnh lý khi vách dày hơn 5mm. Các dấu hiệu mất đối xứng, mất cấu trúc thành tầng (straitified pattern), dấu hiệu lồng ruột được ghi nhận.
Bảng 2: Bề dày vách u đại tràng


3.Về tuổi và phái tính:

Nam giới đa số (32/34), tuổi 35-55, lớn nhất 73.

4.Vấn đề di căn phát hiện lúc khám:

Có 2 ca có di căn hạch chèn ép làm ứ nước thận và di căn gan 1 ổ. Tỉ lệ di căn của u đại tràng trong lô nghiên cứu là 5,8% (2/34 ca). Đa số ca phát hiện lúc khám siêu âm đã có triệu chứng (đau bụng, rối loạn đi cầu, tiêu có máu).

5.Chỉ định nội soi đại tràng là lựa chọn tốt nhất nhưng mắc tiền nhất và có một tỉ lệ tai biến (thủng) nhất định, nhưng qua nội soi có thể phát hịện toàn bộ các loại tân sản, sinh thiết và cắt pôlyp đại tràng (5). Chụp đại tràng cản quang không chắc chắn bằng. Nội soi hậu môn và đại tràng sigma chỉ khảo sát đoạn cuối nhưng cho kết quả chính xác như nội soi đại tràng. Tìm máu ẩn trong phân có độ nhạy có giới hạn (37-69%), phải làm mỗi năm, và có khoảng 85-90% trường hợp dương tính là dương tính giả.

6.Về CEA và huyết thanh chẩn đoán CMV:

• CEA tăng phù hợp với các ca dày vách ác tính.
• Huyết thanh chẩn đoán CMV (HTCĐ CMV)= Chỉ làm một số ca (14 ca), nhận thấy IgG dương tính trong các ca u tân sản (ác tính và pôlýp kèm nghịch sản đại tràng), IgG không dương tính ở các trường hợp dày vách do viêm. Như vậy tuy chưa rõ cơ chế sinh u, lại có thêm cơ sở cho thấy human cytomegalovirus có liên quan đến u đại tràng (1,2,3).

7.Về kết quả sinh thiết qua nội soi:

Đa số là carcinoma tuyến biệt hoá kém và vừa xâm nhập, 2 ca pôlyp tuyến ống kèm nghịch sản đại tràng và 1 ca viêm trực tràng.

8.Về vai trò siêu âm trong khám phát hiện u đại tràng: Chỉ thấy được các u đã lớn. Các trường hợp vách dày dưới 10mm thường không chính xác. Lợi điểm là có thể tìm tổn thương phối hợp và di căn ngoài ruột và khám lại được nhiều lần.

IV.KẾT LUẬN:

Siêu âm B mode thường quy phát hiện u đại tràng không khó nhất là khi phối hợp với nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh lý. Siêu âm kết hợp nội soi và sinh thiết đủ để chẩn đoán, nếu có hay nghi ngờ có di căn thì nên phối hợp thêm với CT scan.
Cần có chương trình tầm soát u đại tràng có hệ thống và hiệu quả cho người trong độ tuổi nguy cơ mắc bệnh.



Tài liệu tham khảo :

1.Avni A, Haikin H, Feuchtwanger MM, Sacks M, Naggan L, Sarov B, Sarov I.: Antibody pattern to human cytomegalovirus in patients with adenocarcinoma of the colon. Intervirology. 1981;16(4):244-9.
2.Harvey McConnell: Human Cytomegalovirus May Play Role in Colorectal Cancer, Lancet 2002; 360:1557-63
3.Lualhati Harkins et al: Specific Localisation of Human Cytomegalovirus Nucleic Acids and Proteins in Human Colorectal Cancer . The Lancet, Vol 360, No 9345
4. Maurizio Ponz de Leon: Colorectal Cancer, New York, Springer-Verlag, 2002.
5. Steven H. Woolf: The Best Screening Test for Colorectal Cancer — A Personal Choice, The New England Journal of Medicine, Vol 343:1641-1643, November 2000, No22.

Xem trong Siêu âm ngày nay Số 34 (2004)






Thứ Bảy, ngày 11 tháng 10 năm 2008

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN (Fasciola sp)

Xem : ULTRASOUND and FASCIOLIASIS at MEDIC CENTER


CUTANEOUS FASCIOLIASIS: A CASE REPORT IN VIETNAM, LE THI XUAN, NGUYEN THIEN HUNG, and JITRA WAIKAGUL,  Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(5), 2005, pp. 508-509. Copyright © 2005 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene.




A 40 year-old woman living in Gialai, Kontum, Vietnam, developed a red solid mass in the epigastric region. From ultrasound investigation, liver abscess and myositis of the intercostal muscle was diagnosed. Two weeks after treatment with antibiotics, the mass disappeared, but a migratory track developed in the right upper quadrant of the abdomen. An aspiration of the vesicular end of the serpiginous track showed a light brown, living worm that was later identified as an immature Fasciola sp. This is the first case report of cutaneous fascioliasis in the form similar to creeping eruption

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN (Fasciola sp)

NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHẠM THỊ THU THỦY
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

TÓM TẮT:

Với 44 ca có hình ảnh siêu âm gan được các tác giả miêu tả là dạng thâm nhiễm gan khu trú cùng các huyết thanh chẩn đoán Fasciola dương tính và bạch cầu ái toan máu ngoại biên tăng cao, các tác giả tán thành thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy và đề nghị biện pháp phát hiện và chẩn đoán nhiễm Fasciola ở tại miền trung Việt nam.

ABSTRACT:

Authors did agree with an announcement of CHO RAY Hospital’s colleagues on Fasciola infection in men in the central of Vietnam while presented 44 cases of liver focal infiltrating scanning by ultrasound with positive serodiagnostics of Fasciola and high elevated rate of eosinophil white blood cells. Authors also proposed the ways to detect Fasciola infection in men in Vietnam.

I- ĐẶT VẤN ĐỀ:

Từ năm 1996, một số trường hợp bệnh nhân từ các tỉnh miền trung Việt nam, nhất là Khánh Hòa, có các tổn thương chủ mô gan khá đặc biệt trên siêu âm. Các bệnh nhân này được điều trị dài ngày như áp xe gan tại địa phương mà không đáp ứng về lâm sàng, và hầu như không thay đổi hình ảnh siêu âm. Huyết thanh chẩn đoán amíp các trường hợp này thường âm tính hoặc yếu (hiệu giá 1/128-1/800) và dịch chọc hút thường là mủ vàng đục, lượng ít và có tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Với chất dịch chọc hút được lâm sàng không nghĩ do vi trùng. Theo thông báo ban đầu của bệnh viện Chợ Rẫy (3) những bệnh nhân này được cho là nhiễm Sán lá gan lớn Fasciola sp. Cơ sở chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm, kết quả huyết thanh chẩn đoán Fasciola gigantica), và tìm đưọc trứng Fasciola trong phân (02/20 trường hợp).

Hiện nay trong khi có các báo cáo về các trường hợp nhiễm Schistosomia và Clonorchis vẫn chưa có thông báo nào về bệnh lý Sán lá gan lớn Fasciola ở người tại Việt nam.
Từ khi có thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cho làm các xét nghiệm máu, phân… để tìm Fasciola ở các bệnh nhân có tổn thương gan khu trú nghi ngờ thì đến nay thu thập thêm được 44 lượt khám siêu âm có dấu vết của Fasciola qua xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ELISA (do bộ môn Ký sinh trùng, Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thực hiện).

Đây là một công trình cắt ngang, mô tả và tiền cứu với siêu âm giữ vai trò sàng lọc nhằm góp phần tìm hiểu bản chất tổn thương gan trên siêu âm và nguyên nhân của một dạng bệnh lý khu trú chủ mô gan tương đối đặc biệt mới xuất hiện tại Việt nam.

II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP :

•Đối tượng :
Là các bệnh nhân tự đến khám siêu âm hoặc do khoa Bệnh lý Gan của Trung tâm Y khoa MEDIC, Trung tâm Bệnh Nhiệt đới… yêu cầu khám siêu âm. Tiêu chuẩn chọn bệnh là có tổn thương gan nghi ngờ, huyết thanh chẩn đoán Fasciola > 1/3200 và bạch cầu đa nhân ái toan cao. Gồm 44 lượt khám bệnh nhân.

•Phương pháp :
Các bệnh nhân dược cùng một người khám siêu âm, sử dụng máy KONTRON SIGMA 1, đầu dò sector 5.0 MHz, và ALOKA 1400, đầu dò convex 3.5 MHz. Bác sĩ khám siêu âm không được thông báo trước bệnh lý gan, các xét nghiệm, biện pháp điều trị và theo dõi. Hồ sơ được lưu trữ theo từng cá nhân và thống kê lại theo các phương pháp thông thường.

III- KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Gồm 44 ca (30 nữ và 14 nam), trong số này chúng tôi trực tiếp theo dõi và điều trị 11ca có tổn thương gan 2 vùng, 1 ca 3 vùng. Đa số (14/43 ca = 31,81%) ở Khánh Hòa (Nha Trang), Qui Nhơn 6 ca (13,64%, Daklak (KonTum) và Thành phố Hồ Chí Minh 4 ca (9,09%), Cam Ranh 1 ca (2,27%). Đa số bệnh nhân có ăn rau sống với gỏi cá sống và ruột mắm lóc kiểu miền trung. Những bệnh nhân ở TP Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam thường có lúc công tác hoặc cư trú tạm thời vùng duyên hải miền trung



Hình ảnh siêu âm của 44 lượt khám siêu âm, xem bảng 1


Theo y văn, ở người bị nhiễm Fasciola có tổn thương về gan (hepatic fascioliasis) và tổn thương về đường mật (biliary fasciolasis). Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa từng thấy được tổn thương đường mật bằng siêu âm, và biểu hiện tổn thương đường mật cũng hiếm gặp.

Cơ chế gây bệnh của Fasciola hepatica
•Có gây hoại tử áp xe
•Có gây xơ hóa chủ mô
•Có gây viêm gan khoảng cửa
•Có gây thương tổn đường mật, nơi định cư

Đặc điểm tổn thương chủ mô gan thấy trên siêu âm : dạng thâm nhiễm là phổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do sán lá gan lớn. Các tổn thương gọi là áp-xe thiết nghĩ là các tổn thương thâm nhiễm dạng nang, phù hợp với hình ảnh chụp cắt lớp điện toán. CT-scan cho kiểu tổn thương gan ở siêu âm đa dạng hơn. Dấu hiệu dãn và dày vách đường mật hiếm gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tổn thương hãy còn ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu tích tụ dịch dưới bao gan không thường gặp, và tổn thương ở phân thùy 5-6 cũng không phải là qui luật.
Nguyên nhân tổn thương : Kích thước Fasciola trung bình 3,0 x 1,8 cm, vậy về lý thuyết có thể quan sát được trên siêu âm như ngoại vật trong gan, nhưng chưa phát hiện được lần nào. Dù sao cần tìm được sán lá gan trong tổn thương gan để chẩn đoán xác định.

Diễn tiến điều trị : Với điều trị (như phác đồ điều trị áp-xe gan với Emetin và Praziquantel, vì không có Bithionol hay Triclabendazol tại Việt Nam) trong khi về lâm sàng có cải thiện (cắt sốt, giảm đau) hình ảnh tổn thương trên siêu âm rất chậm thay đổi, không thấy thêm có hiện tượng tạo nang, không có vôi hóa, chỉ thu nhỏ kích thước thương tổn.


IV. KẾT LUẬN:

Tiếp sau thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy, với 44 ca thu nhập trong vòng 1 năm, chúng tôi xin xác nhận lại và mô tả một dạng tổn thương gan xuất hiện tại vùng duyên hải miền trung Việt nam, đặc biệt là Khánh Hòa, có thể tình cờ thấy được lúc khám siêu âm. Khi gặp, có thể cho đếm bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên để định hướng chẩn đoán nếu không thể làm thêm các xét nghiệm để tìm Fasciola (trứng trong phân, huyết thanh chẩn đoán Fasciola, tốc độ lắng máu, dịch hút tá tràng….). Hoặc khi điều trị các áp-xe gan chậm đáp ứng có thể nghĩ tới Fasciola, và các nguyên nhân khác như lao, nấm nội tạng… Do chưa có kinh nghiệm nhiều trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị loại bệnh lý này, việc tiếp tục nghiên cứu và thu thập dữ kiện là cần thiết để hiểu rõ thêm bệnh lý nhiễm Fasciola ở người tại Việt nam.

Poster tại RSNA 1999 (Chicago, United States)
Tài liệu tham khảo:

•A.ATA, MOHAMMED N.ELKHASHAB – A.MOURAD, S.EHS, S.ESH, S.ESH, S.TELEP: Ultrasonographic Findings in Patients with Hepatic Fasciola, 2878P, CDRom of the World Congresses of Gastroenterology, Los Angeles,USA, 1994.
•FRIEDMAN, AC, DACHMAN, AH : Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, pp. 144-145, Mosby, 1994.
•VÕ XUÂN QUANG : Hình ảnh siêu âm của bệnh gan do Fasciola, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 2, số 1, tr.32-39, 1998.

Thứ Sáu, ngày 10 tháng 10 năm 2008

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN TRONG BỆNH LÝ GAN LAN TỎA





HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN TRONG BỆNH LÝ GAN LAN TỎA
Nguyễn Thiện Hùng , Phan Thanh Hải
Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa Hảo- Thành phố Hồ Chí Minh

TÓM TẮT
Một tổng quan về siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan tỏa với lược sử vấn đề từ những năm 90, các vấn đề kỹ thuật và các sai sót có thể gặp phải được trình bày. Các tác giả đề nghị hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp và mạn tính và gan thấm mỡ bằng siêu âm ở 817 ca (nhóm I), có độ nhạy 96,81% và độ chính xác 93,39% khi đối chếu với dấu hiệu huyết thanh học HBV và HCV. Ở nhóm II (101 ca gan thấm mỡ), độ chính xác của siêu âm chẩn đoán là 89,10% so với các xét nghiệm cholesterol, triglycerids và các men gan AST, ALT (GOP, GPT). Các thay đổi về cấu trúc gan (kiểu echo, vách tĩnh mạch cửa, bờ gan, góc gan) và của túi mật được thống kê lại ở 1.367 ca viêm gan siêu vi B và C (nhóm III). Vai trò và khả năng của siêu âm chẩn đoán trong bệnh lý gan lan tỏa cũng được đề cập trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhằm hạ thấp các nguy cơ viêm gan siêu vi và ung thư tế bào gan nguyên phát.

ABSTRACT
ULTRASOUND DIAGNOSIS IN DIFFUSE LIVER DISEASES, Nguyễn Thiện Hùng - Phan Thanh Hải* Y học tp. Ho Chi Minh* N0 - 2 Series 1 - 1997: 1-6
An overview on ultrasound diagnosis in some of diffuse liver diseases with the history from 1990, techniques and pitfalls was reviewed. Authors proposed an systematization of criteria of acute and chronic hepatitis and fatty infiltrating of the liver : on 817 cases (group I) which had the sensibility of 96.81% and the accuracy of 93.39% in comparison with HBV and HCV serological markers. In group II (101 cases) on fatty liver, the accuracy of US scanning was 89.10% with results of cholesterol, triglycerids and liver enzymes (AST,ALT). Some changes of liver structure (echo patterns, portal vein thickening, borders, liver angles) and gallbladder had been reported in 1,367 cases of viral hepatitis B and C (group III). Authors also implicated the role and capacity of US scanning in the diagnosis of diffuse liver disease, in the primary healthcare to reduce the risks of the viral hepatitis and the hepatocellular carcinoma in Vietnam.

MỞ ÐẦU
Siêu âm trong bệnh lý gan tỏa chưa được tổng kết trong hoàn cảnh bệnh lý nhiệt đới nước ta. Từ năm 1993, chúng tôi dùng siêu âm chẩn đoán như một phương tiện truy tìm và sàng lọc các bệnh lý gan nhất là viêm gan siêu vi nhằm góp phần phát hiện các bệnh lý gan còn ở thời kỳ có thể chữa khỏi và ít gây biến chứng nặng.

SIÊU ÂM THĂM DÒ BỆNH LÝ GAN
Tiêu chuẩn siêu âm để chẩn đóan viêm gan (xem Bảng 1).
Chẩn đoán viêm gan, nhất là viêm gan cấp, bằng siêu âm cần có kinh nghiệm dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường(3).
Higashi và cs (1991) đã mô tả câu trúc siêu âm của viêm gan mạn (mặt sau gan, bờ dưới gan, biến dạng túi mật(4).
Kertz (1994), nói về viêm gan cấp với các thay đổi về kích thước gan, cấu trúc thô, dày sáng vách các nhánh tĩnh mạch cửa, của vách túi mật và bao gan, về sự giảm âm trong chủ mô gan(5).
Hagen-Ansert (1995), mô tả các thay đổi trong viêm gan cấp (giảm sinh echo gan, dày sáng cách tĩnh mạch cửa) và viêm gan mạn (chủ mô gan thô, tăng sinh echo, giảm cấu trúc mạch máu trong gan)(3).
Từ 1993, chúng tôi đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan (Xem bảng 1)

Bảng 1 : Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán viêm gan


Siêu âm chẩn đoán gan thấm mỡ

Gan thấm mỡ do ứ đọng triglycerids trong tế bào gan. Nguyên nhân gan thấm mỡ gồm uống rượu, dùng corticoid ngoại sinh, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, bệnh Cushing, đái tháo đường, hội chứng Reye, suy dinh dưỡng Kwashiokor, do ung thư hóa trị liệu, người béo,..
Muốn chẩn đoán chính xác phải dựa trên độ tập trung trung bình (đơn vị Hounsfield) trên ảnh chụp cắt lớp điện toán. Khi đậm độ gan kém hơn lách có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Trên siêu âm nếu thấy gan sáng và lớn (75%), tĩnh mạch và các đường mật trong gan mờ khó xác định có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Siêu âm có thể phát hiện gan thấm mỡ nhẹ với độ nhạy 86% và 90% với thể nặng và trung bình (5,6).
Tiêu chuẩn chẩn đoán gan thấm mỡ dựa vào y văn (6,13) và chúng tôi chỉ chọn các gan to (gan trái lớn hơn 10cm qua mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng, gan phải lớn hơn 15cm qua mặt cắt gian sườn ở bình diện thận phải). Ðối với vách tĩnh mạch cửa, chúng tôi chỉ chọn các vách giảm echo nhánh xa (gan thấm mỡ độ nhẹ) và giảm echo vách các nhánh chính (độ vừa)(8,10).

Histogram cường độ siêu âm

Trên siêu âm, bệnh lý gan lan tỏa thường được chẩn đoán dựa vào bậc thang xám (gray scale) gồm 32 hoặc 64 bậc, nên tùy thuộc vào sự đánh giá chủ quan bác sĩ siêu âm. Hiện nay một số máy siêu âm đã có thêm phần mềm vi tính đánh giá histogram cường độ siêu âm (histogram of echo intensity) để tăng cường tính khách quan, nhờ đo được cường độ siêu âm của một vùng cần biết bất kỳ, so sánh vùng đó với một vùng khác trên cùng một mặt cắt, cùng cách đầu dò một khoảng cách bằng nhau. Ở gan, khi mở cùng một cửa sổ trên chủ mô thận và vùng gan tương ứng, một giản đồ thang xám được vẽ lại, với các thông số như diện tích cửa sổ, biên độ echo, độ phân tán echo,.. đều có trên màn hình cùng lúc. Dùng độ chênh lệch biên độ echo trung bình giữa gan và thận. (Hist gan - Hist thận) để đánh giá chủ mô gan dày hoặc kém hơn thận.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG VIÊM GAN VÀ GAN THẤM MỠ

Trong viêm gan
Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp, mạn, xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa hệ thống. Về kích thước, gan thường to trong viêm cấp, bình thường trong viêm mạn(3,4,5). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan to thay đổi từ 24,1% đến 30,1%i. Trong viêm gan cấp có echo kém (dark liver). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo kém thay đổi từ 10,7% đến 12,1%. Trong viêm gan cấp do rượu, gan thường to, sáng (bright liver) và có giảm âm như gan thấm mỡ (3), nhưng không có giảm âm rõ, không có giảm cấu trúc mạch máu như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo dày thay đổi từ 14,3% đến 22,4%. Vách tĩnh mạch cửa dày và sáng từ 7% đến 13,9%.
Viêm gan mạn thể hoạt động thường thay đổi cấu trúc nhiều hơn viêm gan mạn thể tồn tại(4), chủ mô gan thô (coarse) và đường mạch mật giảm sáng, không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thô thay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sự tạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn (blunted) và mặt sau gan trở nên lồi (convex)(3). Số liệu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ gan có cấu trúc hạt thay đổi từ 09,7% đến 13,3% và mặt sau gan lồi thay đổi từ 19,4% đến 21,3%.
Vách túi mật thường dày trong viêm gan cấp (4) và trong xơ gan (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy vách túi mật dày thay đổi từ 0,87% đến 02,42%. Thay đổi dạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dạng của gan(3). Số liệu của chúng tôi cho thấy túi mật méo dạng (gallbladder deformity) thay đổi từ 03,295 đến 05,95%.

Bảng 2 : Ðặc điểm cấu trúc của các loại viêm gan




Bảng 2 cho thấy thay đổi cấu trúc gan và túi mật gan trong viêm gan siêu vi B, C nhưng ít và không đặc hiệu qua siêu âm chẩn đoán. Thay đổi cấu trúc gan trong viêm gan tuy đa dạng nhưng không đặc hiệu và tỉ lệ thay đổi không nhiều. Do đó khó chẩn đoán viêm gan bằng siêu âm dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường(3).


Trong gan thấm mỡ

Cấu trúc echo gan thấm mỡ dày hơn chủ mô thận hơn 2 độ xám. Dùng kỹ thuật histogram cường độ siêu âm để so sánh cấu trúc chủ mô gan thấm mỡ và thận, chúng tôi ghi nhận bình quân độ chênh lệch histogram cường độ siêu âm giữa gan và thận ở 101 ca gan thấm mỡ là 730/101 7,22; nghĩa là độ sáng mức độ xám của gan thấm mỡ hơn chủ mô thận là 7,22 so với chứng -0,4(8).

ÐỘ PHÙ HỢP CỦA SIÊU ÂM VỚI XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG KHÁC

Siêu âm trong viêm gan

Ðộ phù hợp của siêu âm chẩn đoán viêm gan với xét nghiệm HBV, HCV :
- Ðộ nhạy 96,81%.
- Ðộ chuyên biệt 53,12%
- Gía trị phỏng đoán dương tính 96%
- Gía trị phỏng đoán âm tính 58,6%.
- Ðộ chính xác 93,39%.

Siêu âm trong gan thấm mỡ

Ðộ phù hợp giữa siêu âm gan thấm mỡ và xét nghiệm cận lâm sàng :
Nửa số ca có CT và TG cùng tăng ở bệnh lý gan thấm mỡ. Có 07 trường hợp gan thấm mỡ ở siêu âm nhưng không thay đổi CT và TG (06,9%).
Ðối với sự gia tăng men gan AST và ALT (GOP và GPT) trong gan thấm mỡ, chúng tôi chỉ chọn các trường hợp có sự gia tăng gấp 3 lần trị số bình thường.


CÁC SAI SÓT CỦA SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN

Trong viêm gan

Thường gặp trong viêm gan cấp, nhất là khi gan không to, bệnh nhân không vàng da. Hình ảnh vách túi mật phù nề trong viêm gan có thể lầm với viêm túi mật cấp. Viêm gan cấp do rượu, do các bệnh nhiễm trùng (thương hàn, leptospi-rosis, lao,.) do các bệnh hệ thống khác có thể bị sai sót.
Viêm gan mạn khó phân biệt với xơ gan giai đoạn sớm, có thể khắc phục bằng cách khảo sát Doppler tĩnh mạch cửa.

Trong gan thấm mỡ

Nếu gan không to khó phân biệt gan thấm mỡ với viêm gan ứ mật, viêm gan do rượu, do thuốc, viêm gan do lao,. Gan thấm mỡ giảm âm rõ phần thấp, giảm cấu trúc mạch máu trong gan. Ðộ chênh lệch histogram gan thận ở gan thấm mỡ cao hơn trong trường hợp viêm gan.

KẾT LUẬN

Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy nhất định trong bệnh lý gan mật, không xâm lấn và có thể làm nhiều lần. Với độ chính xác ở viêm gan là 93,39% và ở gan thấm mỡ là 89,10%, khả năng định hướng của siêu âm trong nhóm bệnh lý gan lan tỏa (diffuse liver disease), có ý nghĩa chăm sóc sức khỏe ban đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. DAFIRI, R. và cs : Apport de I’ échographie dans la tuberculose des viscères pleines de I’ abdomen. J. Radio., N0 2, 1990.
2. ÐỖ ÐÌNH HỒ : Phụ bản chuyên đề Hóa sinh Y học. Tạp chí Y học, ÐH Y Dược TP. HCM, số 1994.
3. HAGEN-ANSERT, SL : The Liver, pp.99-158. Textbook of Diagnostic Ultrasonography (Volume 1), 4thed. Mosby - Year Book, 1995.
4. HIGASHI, T và CS : Introduction to Abdominal Ultrasonography, 1991.
5. KURTZ : Ultrasound ACR Learning Files, CD-ROM,1994.
6. IRVING, H.C. : Diffuse liver disease, pp. 295-307, Clinical Ultrasound, Vol. 1, Churchill Livingstone, 1st ed., 1994.
7. NGUYỄN THIỆN HÙNG và CS : Siêu âm chẩn đoán trong viêm gan siêu vi B và C (sơ kết từ tháng 8/1993 đến tháng 6/1994). MEDIC 1994.
8. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HÀI : Siêu âm khảo sát gan thấm mỡ, MEDIC 1995.
9. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI : Ðặc điểm histogram cường độ siêu âm gan thận trong bệnh lý gan tỏa, MEDIC 1995.
10. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HÀI : Siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan lan tỏa, MEDIC 1996, tạp chí Hình thái học.
11. NGUYỄN THIỆN HÙNG và cs : Thay dổi cấu trúc siêu âm gan mật trong viêm gan siêu vi B và C, MEDIC 1996.
12. NGUYỄN THIỆN HÙNG và cs : Ultrasound in Hepatitis. Báo cáo tại Hội nghị Ðiện quang Ðông Nam Á (Asean Association of Radiology, AAR) lần thứ 9 tại Singapore, 23-26/January, 1997.
13. SAVERYMUTTU, S.H. và cs : Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis, British Medical Journal Vol : 292, pp. 13-15, 4 January, 1986

Thứ Năm, ngày 09 tháng 10 năm 2008

XẢO ẢNH LẤP LÁNH CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG PHỨC HỢP VON MEYENBURG



XẢO ẢNH LẤP LÁNH CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU
TRONG PHỨC HỢP VON MEYENBURG
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch

Hamartoma của ống dẫn mật (bile duct hamartoma = BDH) trong gan (phức hợp von Meyenburg) là một dị dạng phát triển hiếm gặp bao gồm đường mật dãn thành nang và chứa đầy chất đệm dạng keo. Tuy được báo cáo có kết hợp với cholangiocarcinoma, BDH vẫn được xem như tổn thương lành tính, thường phát hiện tình cờ khi soi ổ bụng hay phẩu nghiệm tử thi. Nhưng BDH lại quan trọng trong lâm sàng vì thường lầm lộn với chai gan hay di căn gan ở chẩn đoán hình ảnh.
Hình ảnh siêu âm của hamartoma của ống dẫn mật trong gan gồm nhiều nốt nhỏ echo kém và echo dày với nhiều chấm echo có xảo ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts) trên nền gan thô và không đồng dạng như chai gan, ở siêu âm thang xám. Các chấm echo này, với siêu âm màu Doppler, có tín hiệu màu thay đổi nhanh phía sau, là xảo ảnh lấp lánh (twinkling artifacts).
Hamartoma của ống dẫn mật trong gan có đặc điểm là đường mật dãn thành nang và chứa đầy chất đệm dạng keo. Thường có tinh thể cholesterol trong các chỗ đường mật giãn, là nguồn của xảo ảnh đuôi sao chổi.
Xảo ảnh lấp lánh của siêu âm Doppler màu được mô tả là những tín hiệu đỏ và xanh xuất hiện nhanh và ngẩu nhiên sau một trung gian (medium) có phản âm mạnh, đặc biệt khi trung gian này có bề mặt thô ráp. Xảo ảnh lấp lánh của siêu âm Doppler màu không chỉ có ở sỏi niệu, sỏi mật, stent niệu đóng cặn và các đường khâu trong xoang mà còn ở u tuyến cơ túi mật.


Cơ chế tạo nên xảo ảnh lấp lánh của siêu âm Doppler màu vẫn còn được tranh cãi. Ngoài mô tả trên, twinkling artifacts còn có phổ Doppler là những dải thẳng góc sát nhau không có phần bao bọc bên ngoài là đặc điểm quan trọng khác. Một nghiên cứu in vitro mới đây cho thấy xảo ảnh này tùy thuộc vào cài đặt (setting) máy, bao gồm vùng tiêu cự (focal zone), độ tăng mở thang độ xám (gray scale gain), color write priority và tần số lặp xung (pulse repetition frequency = PRF). Nguyên nhân sâu xa của twinkling artifacts là nhiểu narrow band width gây ra bởi pha chập chờn (phase jitter) trong mạch vòng Doppler của máy siêu âm. Bề mặt thô ráp của medium làm tăng phổ nhiểu thứ phát thêm nữa. Khi có phản âm mạnh với bề mặt thô, phase jitter được khuếch đại và tạo nên độ lệch Doppler bị aliasing. Cũng vậy hiệu ứng này lại được khuếch đại thêm do phản âm nhiều lần (reverberation) sau bề mặt phản âm mạnh.
Tóm lại xảo ảnh lấp lánh của siêu âm Doppler màu kết hợp với xảo ảnh đuôi sao chổi và nhiều chấm có echo khắp trong gan ở siêu âm thang xám có chẩn đoán chính xác là hamartoma của ống dẫn mật trong gan. Hiểu biết về hình ảnh siêu âm của BDH giúp tránh sinh thiết gan hoặc chụp CT gan không cần thiết.

Chú thích hình=

H 1: A= Cắt ngang qua gan T thấy có nhiều nốt nhỏ echo kém và echo dày với nhiều chấm echo có xảo ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts) trên nền gan thô không đồng dạng, ở siêu âm thang xám. B= Ở siêu âm màu Doppler, các chấm này có tín hiệu màu thay đổi nhanh phía sau, là xảo ảnh lấp lánh (twinkling artifacts). C= Phổ Doppler là những dải thẳng góc sát nhau không có phần bao bọc bên ngoài. D= MRI đường mật cho thấy có nhiều nang rải rác khắp gan.

Tài liệu tham khảo chính:
1.MAKOTO NIIZAWA, MASUO ITOH, TSUYOSHI MUKOJIMA, HIDEAKI ISHIDA, OSAMU MASAMUNE: Sonographic Features of von Meyenburg’s Complexes. J Clin Ultrasound 19:288-293, June 1991 .
2.SE JEONG JEON, SEONG EON YOON: Color Doppler Twinkling Artifacts in Hepatic Bile Duct Hamartomas (von Meyenburg Complexes), J Ultrasound Med 2006; 25:399-402.

Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 44 - Số 2/2006

Thứ Hai, ngày 06 tháng 10 năm 2008

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO GAN


Hình 3 trường hợp đang điều trị lao có tổn thương gan

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO GAN

NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC,Thành phố Hồ Chí Minh

Gan nhiễm lao có khoảng 50-80% các trường hợp chết vì lao phổi. Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ 2 và thứ 3. Biểu hiện lao có trên phim phổi khoảng 35% các trường hợp.
Phân loại lao gan:
a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao ở gan
b/ lao kê
c/ lao gan tiên phát
d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe)
e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao ở gan
f/ viêm đường mật do lao
Tổn thương gan có thể lan tỏa hay dạng kê. Korn và cs nhận thấy dạng lao gan chung nhất là nhiễm kê với các nốt có đường kính từ 0,5 đến 2mm ở 80% bệnh nhân khi mổ tử thi.
Lao gan dạng kê (từ Jeffrey)
 
Có thể có các nốt lớn hơn, áp-xe hay viêm đường mật do lao nhưng hiếm. Các nốt thường khoảng 2-3 cm là các granuloma trong gan. Các granuloma khổng lồ có thể lớn đến 6 cm. Tỉ lệ vôi hóa các granuloma rất thay đổi có thể đến 50%.
Vàng da tắc mật thường hiếm (nhưng đến 35% ở Philippin theo Alvarez và cs).

Phần lớn tổn thương lao chủ mô gan là dạng kê nên siêu âm không phát hiện được. Tuy vậy thường gặp kiểu gan sáng không đặc hiệu và chủ mô gan echo kém.


Mặc dù hình ảnh CT gan cũng bình thường nhưng có các vùng nhỏ giảm đậm độ rải rác trong mô gan.
Thể nốt lớn là những khối tròn hay bầu dục, thường có nhiều khối có đường viền đều.
Echo các granuloma có nhiều dạng nhưng hầu hết có echo tương đối kém so với chủ mô gan bình thường. Echo dày trong các tổn thương này do vôi hóa.

Granuloma có dạng echo không đặc hiệu vì cùng biểu hiện với tổn thương ác tính.
Nhìn chung, granuloma chiếm khoảng 10% của bệnh gan có sinh thiết : sarcoidosis, tuberculosis, primary billary cirrhosis, lymphoma…
Nguyên nhân do lao chiếm khoảng 8,4% của toàn granuloma, hai dạng chính :
+Dạng micronodular (miliary) tuberculoma
+Dạng macronodular tuberculoma
Xu hướng tăng trong AIDS.


Bing-Sheng Cao et al, The Nodular Form of Hepatic Tuberculosis, J Ultrasound Med 2010; 29:881–888


 


Ultrasound examination of abdomen showing fatty metamorphosis of liver with coalescent tuberculomas in the right lobe of liver, Kishore B. Taori et al, HEPATIC TUBERCULOMAS ASSOCIATED WITH FATTY METAMORPHOSIS OF LIVER: A CASE REPORT, Ind J Tub, 2003,50,43.



Dạng macronodular tuberculoma
- Hiếm hơn, đơn độc hoặc đa ổ, từ 1-3cm, gan lớn lan tỏa
- Siêu âm: echo kém do có vôi nên bên trong có echo dày
- CT scan: giảm đâm độ, không bắt cản quang, có thể có vôi hóa bên trong.
- MRI: T1: giảm tín hiệu và bắt thuốc tương phản,ít dạng tổ ong. T2:Tăng tín hiệu.
- Những dấu hiệu đi kèm : tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, lách lớn, dày phúc mạc,hạch...
Dạng micronodular (miliary) tuberculoma
- Chủ yếu trong giai đoạn lao kê, lâm sàng : gan to, có thể có vàng da hoặc không
- Tổn thương: nốt nhỏ micronodules, khó phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, có thể vôi hóa ở giai đoạn ổn định.
- Siêu âm có hình ảnh gan to với echo dày
- Xạ hình : bắt Gallium-67 rải rác trong gan
- CT Scan: nhiều ổ tổn thương nhỏ li ti : không rõ
- Sinh thiết gan là chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán phân biệt
+Micronodular (miliary) tuberculoma : di căn, nấm, sarcoidosis, lymphoma…
+Macronodular tuberculoma: di căn, K gan, áp xe gan do vi trùng...
- Sinh thiết gan dưới siêu âm là phương pháp có thể thực hiện trên nhiều trường hợp và tế bào học là chẩn đoán bắt buộc .

Tóm lại, hình ảnh siêu âm lao gan có thể dày sáng lan tỏa hay có dạng granuloma, có thể lầm với các tổn thương thâm nhiễm khác và tổn thương ác tính.

ABSTRACT
Ultrasound findings of tuberculosis of the liver are a bright diffuse liver or granuloma which includes micronodular (miliary) tuberculoma and macronodular tuberculoma mimicking other infiltrative or malignant lesions of the liver.

Tài liệu tham khảo:
Cem Kaan Parsak, Ismail Hanta, Ahmet Aslan, Omer Alabaz: Isolated Hepatic Tuberculosis Presenting as Cystic-Like and Tumour-Like Mass Lesions, Case Rep Gastroenterol 2008;2:18-21
Gülgün Engin, Bülent Acuna, Gülden Acuna, Mehtap Tunaci:Imaging of Extrapulmonary Tuberculosis Radiographics. 2000;20:471-488.
Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J.:Acute hepatobiliary tuberculosis: A Report of two Cases and a Review of the Literature.Eur Radiol 1999;9(5):886-9
Sakijan AS: Radiologic Manifestations of Hepatobiliary Tuberculosis, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic Imaging, 1996.
___________________________________________________
Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 50 - Số 3 / 2008

Xem thêm Hình ảnh siêu âm Lao ổ bụng

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO Ổ BỤNG

NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh

Lao ổ bụng do nuốt phải sữa nhiễm trùng hay đàm ở bệnh nhân lao phổi. Có thể từ phổi lan truyền đến các tạng ổ bụng và hạch theo đường máu. Ống tiêu hóa, phúc mạc, hạch, gan và lách có khả năng bị nhiễm kết hợp hay riêng lẻ.

Ở thành phố Hồ Chí Minh chỉ số lao mới mắc là 150 ca/100.000 dân/năm và chỉ số nguy cơ mắc lao là 3%. Các trường hợp nhiễm lao trên thế giới hàng năm có khoảng 10-20 triệu ca mới với 85% ở phổi và 15% ngoài phổi (lao ổ bụng, lao hạch, lao cột sống, xương khớp, lao màng não, lao sinh dục, viêm tụy, viêm thanh quản, viêm tai).

Trong số các ca ngoài phổi thì 45% là hạch ngoại biên và kế tiếp là lao xương khớp (20%).

Do chẩn đoán khó nên lao ổ bụng không được biết chính xác, ở Mỹ là 0,5-1%. Ở các nước nhiệt đới tỷ lệ mới mắc là 0,2-5%. Thường có 4 nơi hay nhiễm là phúc mạc (75%), ruột non (13%), gan (7,5%) và hạch sâu (1,7%).

Biểu hiện lâm sàng lao ổ bụng rất đa dạng:

+triệu chứng tổng quát: sốt, gày, suy mòn, chán ăn

+các triệu chứng ở bụng tùy cơ quan tổn thương

Khám lâm sàng có thể tìm ra báng bụng, gan lách to hay khối u bụng.

Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí cơ quan tổn thương, trong đó siêu âm là phương tiện nhạy nhưng không chuyên biệt. Thật vậy trong các dạng siêu âm phát hiện cần có các chẩn đoán phân biệt không phải do lao.

Dấu hiệu siêu âm lao ổ bụng là dịch báng trong hay có dây dính, khu trú và có cặn. Ngoài ra còn có hạch phì đại, dày vách ruột, khối mạc nối, tổn thương khu trú trong gan, lách và áp-xe cơ thắt lưng.

PHÚC MẠC:

Jain R và cs đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị lao phúc mạc tại Ấn độ là dày mạc treo 15mm hoặc lớn hơn và tăng echo mạc treo do tụ mỡ mạc treo, kết hợp với báng bụng, dày mạc nối lớn và phì đại hạch.
RUỘT:

Dong Ho Lee và cs thấy lao ruột có biểu hiện dày vách ruột đối xứng ở hổng tràng, manh tràng hoặc đại tràng lên, nhất là hổng tràng. Các dấu hiệu kèm theo gồm dịch báng, phì đại hạch, bánh mạc nối và co thắt manh tràng.



CÁC TẠNG ĐẶC Ổ BỤNG

20% các tổn thương bụng không có triệu chứng.

THẬN:

Có 3 dạng:

- thận nhỏ với bờ lồi hoặc không đều, không đặc điểm chuyên biệt

- tổn thương u hạt trong chủ mô thận: echo kém tròn hoặc không, không tăng âm sau; tròn giới hạn rõ có tăng âm sau; echo dày có bóng lưng sau

- ứ nước hay dịch cặn (mủ), có thể có xoang thận dày có giảm âm sau.

HẠCH:

Là những khối tròn hay bầu dục có echo kém, thường được phát hiện tình cờ:

- đồng nhất

- hỗn hợp

- vôi hóa

Vị trí thường gặp:

+Cuống gan

+Rốn lách

+Vùng tụy

+Mạc treo

+Sau phúc mạc (ít)

GAN:

4 dạng có thể gặp:

- gan có echo dày đồng nhất

- gan có echo hỗn hợp với các vùng echo kém

- gan có echo hỗn hợp với các vùng echo dày và echo kém

- vôi hóa gan

LÁCH

Có các dạng:

- lách to echo hỗn hợp với các vùng echo dày

- lách to echo hỗn hợp với các nốt echo kém

- lách to echo hỗn hợp với các nốt echo hỗn hợp, echo kém và echo dày

- vôi hóa lách




BÀN LUẬN:

THẬN:

Cần bàn luận với

+Tổn thương u hạt:

-echo kém có thể là ung thư hoại tử có thể là lymphoma. Nếu là lymphoma thì thận lớn ra và thường 2 bên. Nếu có tổn thương lymphoma nơi khác thì càng chắc chắn.

-u hạt có truyền âm thường phải nghĩ là u hoại tử bên cạnh tổn thương lao có caseum nhày.

-u hạt echo dày có bóng lưng có thể là dãn ống thận trước đài thận

-u hạt đặc có thể là hang lao xơ hóa.

+Lao thận thường làm dày xoang thận gây ra giảm âm sau và dãn xoang bài tiết mà không dãn bể thận nhưng phải phân biệt với:

-sỏi bể thận

-u đường bài xuất đặc biệt là u thâm nhiễm bể thận cho hình ảnh giống như lao thận trên siêu âm và CT. Siêu âm có lợi thế nếu như tìm thấy triệu chứng thận khác như hang lao và tổn thương đa ổ.

Cần kết hợp với IVP để chẩn đoán sát hợp hơn. Nếu nghi ác tính nên chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm hay CT.

GAN:

Có các chẩn đoán phân biệt như sau:

-Gan to echo dày có thể gặp trong lao kê nhưng cũng gặp với xơ gan hay gan xơ hóa.

-Tổn thương echo kém trong gan có thể là ápxe lao nhưng cũng có thể là lymphoma hay khối u.

-Những tổn thương nốt echo dày không bóng lưng có thể là di căn, adenoma hay u mạch máu. Cần CT chụp mạch trong những trường hợp này.

-Vôi hóa gan gặp trong quá trình u mô hạt (granuloma) (xem Phụ luc Vôi hóa gan).

Khoảng 50-80% các trường hợp chết vì lao phổi có gan nhiễm lao. Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ 2 và thứ 3. Biểu hiện lao có trên phim phổi khoảng 35% các trường hợp.

Phân loại lao gan:

a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao ở gan

b/ lao kê

c/ lao gan tiên phát

d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe)

e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao ở gan

f/ viêm đường mật do lao

Tổn thương gan có thể lan tỏa hay dạng kê. Korn và cs nhận thấy dạng lao gan chung nhất là nhiễm kê với các nốt có đường kính từ 0,5 đến 2mm ở 80% bệnh nhân khi mổ tử thi. Có thể có các nốt lớn hơn, áp-xe hay viêm đường mật do lao nhưng hiếm. Các nốt thường khoảng 2-3 cm là các granuloma trong gan. Các granuloma khổng lồ có thể lớn đến 6 cm. Tỉ lệ vôi hóa các granuloma rất thay đổi có thể đến 50%.

Phần lớn tổn thương chủ mô gan là dạng kê nên siêu âm không phát hiện được. Tuy vậy có báo cáo kiểu gan sáng không đặc hiệu của siêu âm và chủ mô gan echo kém. Mặc dù CT cũng bình thường nhưng có các vùng nhỏ giảm đậm độ rải rác trong mô gan. Thể nốt lớn là những khối tròn hay bầu dục, thường có nhiều khối có đường viền đều. Echo các granuloma có nhiều dạng nhưng hầu hết có echo tương đối kém so với chủ mô gan bình thường. Echo dày trong các tổn thương này do vôi hóa. Granuloma có dạng echo không đặc hiệu vì cùng biểu hiện với tổn thương ác tính.

Vàng da tắc mật thường hiếm (nhưng đến 35% ở Philippin theo Alvarez và cs). Vàng da thường do hạch quanh ống mật ở cuống gan, theo dây chằng gan tá và vùng quanh tụy. Có thể do kết hợp vừa chèn ép trực tiếp do hạch nhiễm trùng và viêm quanh ống mật. Phì đại hạch có thể do lan truyền theo đường máu do nuốt phải trực khuẩn lao và cấy vào hạch trong ổ bụng là cơ chế thường gặp của lao ngoài phổi. Mặt khác phì đại hạch có thể thứ phát do lan truyền theo đường bạch mạch từ một tiến trình ẩn khác trong ổ bụng.

Tắc mật ngoài gan với dãn đường mật trong và ngoài gan và hạch phì đại ở tĩnh mạch cửa, dọc theo dây chằng gan tá. Dãn đường mật trong và ngoài gan và hạch phì đại ở quanh ống gan phát hiện dễ dàng bằng siêu âm và đặc biệt với CT scan. Nhưng vị trí chính xác chỗ tắc, bề dài và dạng chỗ hẹp thấy rõ nhất bằng chụp đường mật. Hạch phì đại có echo kém nhưng tăng đậm độ ở CT. Phì đại hạch lan tỏa là dấu hiệu chung nhất trong lao ổ bụng, thường có khuynh hướng ở mạc treo ruột và vùng quanh tụy. Chụp đường mật phát hiện những chỗ hẹp bất thường, có bề dài khác nhau và có khi có những xoang đường mật không đều. Mặc dù dạng hẹp đường mật không đặc hiệu cho lao nhưng kết hợp với hạch phì đại và vôi hóa làm tăng thêm khả năng chẩn đoán do lao.

LÁCH:

Cũng giống như ở gan.

HẠCH:

Các dạng tổn thương hạch không đặc hiệu cho lao.

+echo kém hay có echo cũng gặp trong lymphoma hay hạch di căn

+có echo và có vôi hóa là đặc trưng của lao; chỉ gặp vôi hóa hạch ở hạch hodgkin sau xạ trị hay hóa trị hay ở những ca khối hạch lymphoma lớn hoại tử.

+echo hỗn hợp dường như có báo cáo là đặc trưng của lao.

Một số vị trí hạch khó chẩn đoán như ở hạch quanh tụy và thâm nhiễm lao trong tụy. Có tác giả cho thâm nhiễm lao trong tụy là ngoại lệ. Có tác giả cho lao tụy là lao hạch quanh tụy và trong tụy (Botez và Vesco), nhưng lại có nhiều ý kiến nên chọn là lao hạch vùng tụy thì hơn. Các tổn thương tụy không phải là lao mà là xơ hoá do tiếp xúc với hạch lao và cần phân biệt với u tụy.


Như vậy dù không đặc hiệu, siêu âm có thể giúp phát hiện các tổn thương ổ bụng không có triệu chứng các người mang trùng lao. Cơ hội phát hiện này càng nhiều khi bị tổn thương phổi 2 bên (20%). Tần số phát hiện cao hơn nữa khi có triệu chứng bụng gợi ý (50% các trường hợp): vàng da, báng bụng, khối u bụng, đái máu và suy thận.

Tài liệu tham khảo:

1. Bastounis E, Pikoulis E, Varelas P, Cirochristos D, Aessopos A.: Tuberculoma of the spleen: a rare but important clinical entity. Am Surg 1999 Feb;65(2):131-2

2. Chandra S, Srivastava DN, Gandhi D.Splenic tuberculosis: an unusual sonographic presentation. Int J Clin Pract 1999 Jun;53(4):318-9

3. Dafiri R, Zakari S, Iraqui G, Bouzekri M, Imani F: Apport de l’échographie dans la tuberculose des viscères pleins de l’abdomen, J. Radiol, 1990, t.71, No 2, pp 73-79.

4. Dong Ho Lee, Young Tae Ko, Yup Yoon, Jae Hoon Lim: Sonographic Findings of Intestinal Tuberculosis, J Ultrasound Med 1993, 12:537-540

5. Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J. :Acute hepatobiliary tuberculosis: a report of two cases and a review of the literature. Eur Radiol 1999;9(5):886-9

6. Ho PL, Chim CS, Yuen KY : Isolated splenic tuberculosis presenting with pyrexia of unknown origin. Scand J Infect Dis 2000;32(6):700-1 .

7. Jain R, Sawhney S, Bhargava DK, Berry M.: Diagnosis of Abdominal Tuberculosis: Sonographic Findings in Patients with Early Disease, AJR 1995;165:1391-1395.

8. Muneef MA, Memish Z, Mahmoud SA, Sadoon SA, Bannatyne R, Khan Y.: Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases involving the gastrointestinal tract and peritoneum. Scand J Gastroenterol 2001 May;36(5):528-32

9. Sakijan AS: Radiologic Manifestations of Hepatobiliary Tuberculosis, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp 21-24, October 24-25, 1996.

10.Sharma S, Dey AB, Agarwal N, Nagarkar KM, Gujral S :Tuberculosis: a rare cause of splenic abscess. J Assoc Physicians India 1999 Jul;47(7):740-1

11. Sheikh M, Moosa I, Hussein FM, Qurttom MA, Behbehani AI.: Ultrasonographic diagnosis in abdominal tuberculosis. Australas Radiol 1999 May;43(2):175-9