Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, 27 tháng 8, 2010

What do we do with liver tumors in India?

 What do we do with liver tumors in India?

May 09 2010
Posted by: Anuj Mishra on May 09, 2010

Các tổn thương gan khu trú là một thách thức cho lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Nhiều tổn thương gan chỉ được phát hiện khi làm autopsy.
Phần lớn tổn thương gan khu trú  được phát hiện tình cờ khi siêu âm khám để tìm khối u hay khi khám theo dõi chai gan.
Có bao nhiêu đồng nghiệp ở Ấn độ dùng contrast-enhanced ultrasound hoặc diffusion weighted MRI để chẩn đoán tổn thương gan ? Và giá tiền là bao nhiêu?

Chuyện gì xảy ra sau khi siêu âm ?

Chất lượng phát hiện siêu âm tùy thuộc vào kinh nghiệm người khám và chất lượng máy siêu âm.  Contrast-enhanced ultrasound chỉ có ở các trung tâm chuyên khoa. Trong tình huống  này, theo EASL Barcelona guidelines, triphasic CT scan hoặc contrast-enhanced dynamic MRI scan nên được dùng để chẩn đoán.
Những tổn thương gan khu trú dưới mức centimet phát hiện tình cờ ở gan bình thường thường được xem như lành tính. Nhưng tình huống thay đổi khi tổn thương gan đó ở nền gan chai hay lâm sàng là ung thư đại trực tràng nguyên phát. Việc chọn lựa phương tiện CĐHA phải tùy vào kích thước tổn thương gan.
Nhưng các khoa gan mật Âu châu, với tiến bộ về CĐHA, sẽ dùng bất cứ phương tiện nào để chẩn đoán những tổn thương khu trú nhỏ dưới mức centimet đó, như dùng liver-specific contrast và tăng cường MR sequences như diffusion.

Contrast-enhanced ultrasound vẫn chưa phải đặc hiệu để khám tổn thương gan. Dấu rapid ‘wash-out’ không nhạy 100% .
Tuần rồi chúng tôi gặp một bệnh nhân bị K vú đã điều trị và đang theo dõi. Triphasic CT scan cho thấy có u gan 4cm mà không có ‘wash-out’ sign. Chúng tôi phải tái khám mỗi 3 tháng và khi khối u này lớn thêm, phải tiến hành trị khối u này ngay lập tức.

Rồi chúng ta làm gì tiếp ?
Có lựa chọn để làm dynamic CT scan hoặc MRI.
Có vai trò mới của diffusion MRI kết hợp với dynamic MRI.
Theo bài báo mới đây của Taouli và cs trong Radiology 2010, diffusion-weighted imaging tăng khả năng phát hiện tổn thương gan khi đối chiếu với gadolinium-enhanced MRI, giúp lesion-to-liver contrast-to-noise ratio tốt hơn, đặc biệt với những tổn thương 1-2 cm.

ADC (apparent diffusion coefficient value, ADC) cho phép phân biệt tổn thương lành và ác tính dựa trên căn bản cellularity (tính chất tế bào) nhưng cũng có trùng lắp (overlap).
Vấn đề không chỉ với nốt tái tạo hoặc low-grade dysplastic nodule mà còn những nốt mập mờ như high-grade dysplastic nodules  và  HCC giai đoạn sớm, không có ‘wash-in’ hoặc ‘wash-out’ sign ở CĐHA có contrast. Và đây là những tổn thương tiền ác tính cần phải điều trị.

Làm thế nào để chẩn đoán những tổn thương này tại Ấn độ?
 
Trong một bài báo, Kim và cs  trong  Investigative Radiology 2008 đã kết luận giảm đậm độ tổn thương thì trễ  là dấu hiệu ác tính (“hypointensity of the lesion in delayed phase is a sign of malignancy” ) với độ nhạy 71,5% và độ đặc hiệu là 92%.
Tuy nhiên có việc chậm khám CT hay  MRI  các tổn thương gan.
Những phương tiện CĐHA mới này làm người bệnh rất tốn kém, và nói chung dân Ấn độ hãy còn nghèo, thường không thể khám bằng những phương tiện CĐHA mắc tiền do xung đột giá cả.

Tôi nghĩ  nên tiến hành trị các tổn thương gan trên nền chai gan ngay thay vì làm thêm các CĐHA mắc tiền, vì có bằng chứng theo y văn xác suất những tổn thương này là ác tính.
Vấn đề là tổn thương gan ở gan bình thường. Tiền sử có dùng thuốc ngừa thai hoặc bệnh lý ác tính cũng đã giúp củng cố chẩn đoán. Hoặc có dấu hình bia (target) đã gợi ý nguyên nhân ác tính.

 Hướng xử trí  có thể theo như dưới đây:



Vấn đề chẩn đoán các tổn thương gan nhỏ và sinh thiết

Có đủ bằng chứng y văn chống lại sinh thiết thường quy tổn thương gan khu trú, nhất là ở gan chai. Theo EASL guidelines, sinh thiết có vai trò rất hạn chế ngay cả ở gan không chai. Vấn đề ở gan chai là phân biệt nốt loạn sản thấp (low dysplastic nodule), nốt loạn sản cao (high dysplastic nodule) và HCC giai đoạn sớm, vì 2 loại sau cần điều trị ngay trong khi loại đầu chỉ cần theo dõi. Nhưng rất thường gặp nốt loạn sản và HCC giai đoạn sớm cùng lúc. Và nếu có thể phân biệt các tổn thương nhỏ này trong giai đoạn sớm, có thể chích cồn xuyên da (percutaneous ethanol injection) hoặc đốt cao tần (radio-frequency ablation).

Kinh nghiệm riêng để phân biệt các tổn thương nhỏ như vậy rất thôi thúc và tôi cố chữa lành một số trường hợp. Nhưng tôi rất mong CEUS được áp dụng rộng rãi và bệnh nhân nghèo cũng dễ tiếp cận được kỹ thuật này.

Về siêu âm tăng cường chất tương phản (CEUS)

Có các trung tâm ở Âu châu sử dụng CEUS thường quy cho bệnh nhân ung thư. Dùng 2,4cc Sonovue với saline tiêm bolus để tìm và chờ 1 phút trước khi khám gan. Kỹ thuật này giúp phát hiện các nốt nhỏ thứ phát trong gan không tìm thấy khi siêu âm thường quy.


Như thế vai trò của CEUS đang dần trở nên quan trọng để chẩn đoán tổn thương gan khu trú.

Xu hướng mới là sử dụng CEUS để phát hiện những tổn thương mà CT hoặc MRI có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương tính trong khoảng 70-85%, trong khi với CEUS đến 98%, tất nhiên tùy thuộc vào kinh nghiệm người khám.
Có nhiều bằng chứng y văn hỗ trợ cho sự kiện là CEUS giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán và phân biệt các tổn thương gan khu trú và điều này là bổ sung cho MDCT (multidetector-computed tomography) hoặc MRI.

Nhưng CEUS có thể thay thế MDCT  hoặc MRI không?


Trong một bài báo mới đây của Rafaelsen và cs(Colorectal Dis. 2010 Apr 19), so sánh độ nhạy và độ chuyên biệt của CEUS và MDCT trong phát hiện tổn thương di căn gan của 271 bệnh nhân ung thư đại trực tràng, CEUS có độ chuyên biệt 97,6% và giá trị tiên đoán dương tính là 75%, cao hơn MDCT.
Bài báo khác của Cantisani và cs (Ultraschall Med. 2010 Apr 20), CEUS làm tăng độ nhạy có ý nghĩa thống kê của siêu âm thường từ 67,4 - 71,6 % đến 93,4 - 95,8 %.
Dr Bartolotta, Ý, so sánh CEUS với 64-MDCT và CE-MRI (Primovist) trong phân biệt các tổn thương gan không xác định được bằng siêu âm thường, thấy rằng nhu cầu đánh giá bằng CĐHA khác giảm có ý nghĩa thống kê là 24,6% từ khi có CEUS (Radiol Med. 2010 Jan 15). Do đó họ kết luận là CEUS có hiệu quả thay thế cho MDCT và MRI.

Nhưng còn yếu tố giá cả thì sao nếu muốn đưa CEUS vào protocol thường quy?


Ở Âu châu, khám CEUS giá là 80 euros trong khi MDCT là 110 euros. Giá của MDCT hoặc MRI ở Ấn độ cũng cao hơn CEUS.
Có vài trung tâm trên thế giới sử dụng CEUS cho bệnh nhân ung thư để phát hiện và loại trừ di căn gan.
Từ đó ta thấy rằng CEUS có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và phân biệt tổn thương gan và cũng có hiệu quả kinh tế. Tại viện của chúng tôi, kết quả cũng tương tự, mặc dù bệnh nhân đoàn hệ ít do giới hạn sử dụng chất tương phản siêu âm.
Như vậy có vẻ vấn đề thật sự thuộc về hậu cần. Tôi mong rằng các hãng siêu âm nên bao gồm contrast harmonics trong trọn gói tiêu chuẩn của họ, cũng như giá ultrasound contrast sẽ giảm trong những năm tới. Rồi ta chỉ việc đưa CEUS vào chẩn đoán gan thường quy.

Không có nhận xét nào :