Tổng số lượt xem trang

Thứ Tư, 16 tháng 2, 2011

Những điều cần biết về GHÉP GAN (LIVER TRANSPLANTS)

Ghép gan
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Từ Wikipedia

Ghép gan là thay thế gan bệnh với một gan khác, khỏe mạnh và cùng loài (allograft). Kỹ thuật thông dụng nhất là ghép đúng chỗ (orthotopic): gan tại chỗ được lấy đi và thay thế bằng gan được hiến tặng ở cùng vị trí giải phẫu như gan gốc.
Ghép gan hiện nay là một lựa chọn điều trị cho bệnh gan giai đoạn cuối và suy gan cấp. Cũng là một trong những phương pháp điều trị đắt tiền nhất trong y học hiện đại. Thông thường có 3 bác sĩ phẫu thuật và 1 gây mê tham gia, và hơn 4 y tá hỗ trợ. Phẫu thuật rất khó khăn và kéo dài khoảng từ 4 đến 18 giờ tùy thuộc vào kết quả. Nhiều chỗ nối mạch và khâu vết thương, và nhiều chỗ làm tắc và tái thông trong bụng và trong mô gan. Để việc ghép thành công, yêu cầu phải có người nhận thích hợp và mẫu ghép phải đúng cỡ từ người sống hoặc chết. Ghép gan, với mọi tiêu chuẩn, là một phẫu thuật lớn với rất nhiều nguy cơ.

Lịch sử

Ghép gan người được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1963 bởi đội ngũ phẫu thuật do Tiến sĩ Thomas Starzl của Denver, Colorado, Mỹ. Tiến sĩ Starzl ghép thêm một số ca vài năm tiếp theo trước khi đạt được thành công ngắn hạn trong năm 1967 với ca ghép đầu tiên sống còn sau một năm. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ghép đã phát triển, ghép gan vẫn còn là thử nghiệm trong những năm 1970, với tỉ lệ bệnh nhân sống sót gần 25% sau một năm. Sự ra đời của cyclosporin bởi Sir Roy Calne làm cải thiện rõ rệt dự hậu bệnh nhân, và từ những năm 1980 đã nhìn nhận ghép gan là điều trị lâm sàng tiêu chuẩn cho cả người lớn và bệnh nhân trẻ em với chỉ định thích hợp. Ghép gan hiện nay được thực hiện ở hơn một trăm trung tâm ở Mỹ, cũng như nhiều trung tâm ở châu Âu và các nơi khác. Việc ghép gan đầu tiên ở Delaware Valley, tại Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson ở Philadelphia, PA. Tỉ lệ bệnh nhân sống sót sau một năm là 80-85%, và kết quả tiếp tục cải thiện, mặc dù ghép gan vẫn còn là một kỹ thuật ghê gớm với nhiều biến chứng thường xảy ra. Thật không may, nguồn cung ứng gan đồng loại từ người không còn sống lại quá ít với số người nhận, nên thực tế là đã thúc đẩy việc ghép gan từ người cho còn sống (living donor liver transplantation).

Chỉ định

Ghép gan được áp dụng cho bất kỳ rối loạn chức năng gan không hồi phục nào cấp tính hoặc mạn tính , với điều kiện là người nhận không có các yếu tố ngăn cản việc ghép thành công. Ung thư di căn ngoài gan không kiểm soát được, đang dùng ma túy hoặc lạm dụng rượu và đang nhiễm khuẩn là chống chỉ định tuyệt đối. Nhiễm HIV đã từng được xem là một chống chỉ định tuyệt đối, nay đã được thay đổi. Lớn tuổi và bệnh tim nặng, bệnh phổi hoặc các bệnh khác cũng có thể ngăn ghép (chống chỉ định tương đối). Phần lớn bệnh gan mạn tính phải ghép gan vì bệnh gan mạn tính thường dẫn đến tổn thương gan không hồi phục, hoặc xơ gan. Nguyên nhân khác là bệnh gan tiềm ẩn (cryptogenic). Một số trung tâm sử dụng các tiêu chuẩn Milan để chọn bệnh nhân ghép gan.

Kỹ thuật

Trước khi ghép, điều trị hỗ trợ gan được chỉ định (bắt cầu cho ghép, bridging-to-transplantation). Gan nhân tạo để lọc gan (liver dialysis) hoặc gan sinh nhân tạo (bioartificial) hiện đang được đánh giá tiền lâm sàng và lâm sàng. Hầu như tất cả các ca ghép gan đều được thực hiện theo kiểu đúng chỗ (orthotopic), nghĩa là, gan tại chỗ được lấy ra và gan mới được đặt trong cùng một vị trí giải phẫu. Ghép gan gồm giai đoạn cắt gan (loại bỏ gan), giai đoạn không có gan (anhepatic), và giai đoạn sau ghép (postimplantation). Qua một vết mổ lớn ở vùng bụng trên, khi cắt bỏ gan phải cắt mọi dây chằng đến gan, cũng như ống mật chủ, động mạch gan, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa. Thường phần sau gan của tĩnh mạch chủ dưới cũng được lấy đi, mặc dù có một kỹ thuật bảo tồn thay thế giữ lại tĩnh mạch chủ của người nhận ( kỹ thuật "piggyback").



Sơ đồ cắt gan để ghép: thùy gan P với nhánh P tĩnh mạch cửa, nhánh P động mạch gan, tĩnh mạch trên gan P và ống mật P sẽ được ghép cho người nhận.




Máu trong gan người cho sẽ được thay thế bằng dung dịch trữ lạnh cơ quan (ice-cold organ storage solution), chẳng hạn như UW (Viaspan) hoặc HTK cho đến khi gan cùng loài được ghép. Ghép gồm nối tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Sau khi phục hồi lưu lượng máu đến gan mới, thì nối đường mật với ống mật của người nhận hoặc với ruột non. Phẫu thuật này thường kéo dài từ năm đến sáu giờ, nhưng có thể dài hơn hoặc ngắn hơn do khó khăn của cuộc mổ và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.


Phần lớn các ca ghép gan dùng toàn bộ gan của người cho không sống, đặc biệt cho người nhận là người lớn. Bước tiến lớn trong ghép gan ở trẻ em là ghép gan giảm kích thước, trong đó một phần của gan người lớn cho một trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Phát triển hơn nữa trong lĩnh vực này bao gồm ghép gan phân chia (split liver transplantation), một gan được ghép cho hai người nhận. Và ghép gan từ người sống (living donor liver transplantation), một phần gan của một người khỏe mạnh được lấy ra và dùng để ghép cùng loài (allograft). Ghép gan từ người sống cho người nhận trẻ em chỉ cần khoảng 20% khối lượng gan (hạ phân thùy 2 và 3, Couinaud).
Tiến bộ khác trong ghép gan là chỉ cắt bỏ thùy  gan có khối u, và thùy gan không khối u vẫn còn giữ lại trong cơ thể người nhận. Điều này làm tăng tốc độ hồi phục và thời gian nằm viện nhanh chóng được rút ngắn trong vòng 5-7 ngày.
Hiện nay, nhiều trung tâm y tế lớn sử dụng cao tần cắt bỏ khối u gan (radiofrequency ablation) như là một bước chờ ghép gan. Kỹ thuật này không được sử dụng phổ biến và còn tiếp tục thăm dò thêm.

Xử lý ức chế miễn dịch

Giống như hầu hết kỹ thuật ghép cùng loài khác, gan ghép sẽ bị cơ thể người nhận thải trừ, trừ khi có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Các phác đồ ức chế miễn dịch cho tất cả các ca ghép tạng đặc khá tương tự, và nhiều loại thuốc có hiệu lực. Hầu hết những người nhận ghép gan được cho corticosteroid kèm với chất ức chế calcineurin, ví dụ như tacrolimus hoặc cyclosporin cộng với một chất đối kháng purine như mycophenolate mofetil. Tacrolimus có kết quả lâm sàng tốt hơn cyclosporin trong năm ghép gan đầu tiên. Nếu đang có bệnh khác như viêm gan B, phải dùng liều cao immunoglobulins của viêm gan B cho bệnh nhân ghép gan. Chỉ duy nhất ở ghép gan có nguy cơ đào thải mạn giảm theo thời gian, mặc dù người nhận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch cho phần còn lại cuộc sống. Có thể chầm chậm ngưng dần thuốc chống thải ghép nhưng chỉ trong một số trường hợp nhất định. Có giả thuyết cho rằng gan có một vai trò không rõ trong sự trưởng thành của một số tế bào có liên quan đến hệ thống miễn dịch. Có ít nhất một nghiên cứu của nhóm Tiến sĩ Starzl tại Đại học Pittsburgh cho thấy sinh thiết tủy xương lấy từ các bệnh nhân này thể hiện kiểu gen chimerism trong tủy xương của người nhận ghép gan.

Thải ghép

Sau khi ghép gan, có ba loại thải ghép có thể xảy ra, gồm thải ghép tối cấp (hyperacute), thải ghép cấp và thải ghép muộn (mạn tính). Thải ghép tối cấp là do kháng thể chống người cho (anti-donor antibodies), đặc trưng bởi phản ứng của các kháng thể này với kháng nguyên trên tế bào nội mạc mạch máu.  Thải ghép tối cấp xảy ra trong vòng vài phút đến vài giờ sau ghép.

Không giống như thải ghép tối cấp với trung gian là tế bào B, thải ghép cấp tính có trung gian là tế bào T. Nó liên quan đến khả năng gây độc tế bào trực tiếp và các trung gian cytokine. Thải ghép cấp tính là phổ biến nhất và là mục tiêu đầu tiên của các tác nhân ức chế miễn dịch. Thải ghép cấp tính thường thấy trong vài ngày hoặc vài tuần sau ghép.

Thải ghép muộn (mạn tính) là có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào bị thải ghép sau một năm. Nguyên nhân của thải ghép muộn vẫn chưa rõ, nhưng thải ghép cấp tính là yếu tố dự báo mạnh mẽ của thải ghép muộn. Gan có thể bị thải ghép bất cứ lúc nào sau khi được ghép. Xét nghiệm phát hiện thải ghép gan gồm bất thường men gan AST, ALT, GGT và các giá trị như thời gian prothrombin, mức ammonia, mức độ bilirubin, nồng độ albumin, và glucose trong máu. Phát hiện thuộc cơ thể bao gồm bệnh não, vàng da, bầm máu và chảy máu. Các dấu hiệu không đặc hiệu khác là khó chịu, chán ăn, đau cơ, sốt nhẹ, tăng nhẹ bạch cầu và mô ghép dễ hỏng hơn (graft tender).

Kết quả

Ghép gan có tiên lượng khá tốt. Tuy nhiên, với những người có bệnh nhất định, tiên lượng có khác nhau. Không có mô hình để dự đoán chính xác tỷ lệ sống sót, tuy nhiên, người được ghép có đến 58% cơ hội sống thêm 15 năm nữa. Thất bại của gan mới xảy ra từ 10% đến 15% của tất cả các trường hợp. Tỷ lệ này do nhiều biến chứng. Ghép thất bại sớm có thể do gan hiến tặng mắc bệnh từ trước. Những nguyên nhân khác bao gồm sai sót kỹ thuật khi phẫu thuật chẳng hạn như khi tái lập mạch máu (revascularization) có thể làm cho mảnh ghép không hoạt động (nonfunctioning).


Ghép gan từ người sống

Trong ghép gan từ người cho còn sống (LDLT), một phần gan khỏe mạnh do phẫu thuật lấy từ người sống và ghép vào người nhận, ngay sau khi loại bỏ toàn bộ gan của người nhận. Ghép gan từ người sống (LDLT) đã nổi lên trong những thập kỷ gần đây như một lựa chọn quan trọng trong phẫu thuật cho bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối, chẳng hạn như xơ gan và / hoặc ung thư gan; thường do một hoặc những yếu tố sau đây: lạm dụng rượu dài hạn, nhiễm trùng viêm gan C lâu dài không được điều trị , không được điều trị viêm gan B lây nhiễm lâu dài. Khái niệm về LDLT dựa trên (1) khả năng tái sinh đáng kể của gan người và (2) quá thiếu hụt cung cấp gan từ người không còn sống cho bệnh nhân đang chờ ghép.
Trước đây, LDLT được bắt đầu như là một phương tiện cho phụ huynh của trẻ em bị bệnh gan nặng nhằm tặng cho một phần gan khỏe mạnh của họ để thay thế toàn bộ gan bị hư hại của con em họ. Báo cáo đầu tiên thành công của LDLT là do tiến sĩ Christoph Broelsch tại Đại học Chicago Trung tâm Y tế trong năm 1989. Tháng mười một, khi hai tuổi  bé Alyssa Smith nhận được một phần gan của mẹ cô. Bác sĩ phẫu thuật cuối cùng nhận ra rằng cũng có thể ghép gan người sống từ người lớn- đến- người lớn, và nay đang tiến hành phổ biến ở các viện nghiên cứu y khoa có uy tín.

Ghép gan từ người cho còn sống  đòi hỏi nhiều kỹ thuật hơn mổ tiêu chuẩn, hơn ghép gan từ người không còn sống, và cũng đặt ra những vấn đề đạo đức cơ bản cho việc cắt gan  (hepatectomy) là một phẫu thuật lớn ở người. Ở nhiều nhóm trường hợp khác nhau, nguy cơ biến chứng của người cho là 10%, và thường cần đến một cuộc mổ thứ hai. Biến chứng hay gặp là rò mật, ứ đọng dạ dày và bệnh nhiễm trùng, rất thường xảy ra sau khi cắt đi thùy gan phải. Chết sau khi cho gan ở người cho còn sống đã được báo cáo ở mức 0% (Nhật ), 0,3% (Mỹ) và dưới 1% (châu Âu), với những rủi ro có thể giảm xuống hơn nữa nếu như bác sĩ có kinh nghiệm thủ thuật nhiều hơn.

Trong một ca người nhận LDLT điển hình ở người lớn, có từ 55 đến 70% khối lượng của gan (thùy phải) được lấy ra từ gan người sống khỏe mạnh. Gan còn lại của người cho sẽ tái lập chức năng khoảng 100% trong vòng 4-6 tuần, và đạt được đầy đủ thể tích với cấu trúc bình thường ngay sau đó. Trong hầu hết trường hợp có thể lấy tới 70% khối lượng của gan từ người cho khỏe mạnh mà không gây hại. Phần ghép sẽ đạt đầy đủ chức năng và kích thước thích hợp trong cơ thể người nhận, tuy sẽ mất nhiều thời gian hơn so với ở người cho.

Người cho phải đối mặt với rủi ro và / hoặc các biến chứng sau phẫu thuật. Các cục máu đông và các vấn đề của đường mật có khả năng phát sinh trong hậu phẫu, nhưng được khắc phục khá dễ dàng. Mặc dù chết là một nguy cơ mà người hiến tặng phải sẵn sàng chấp nhận trước khi phẫu thuật, tỉ lệ tử vong của người hiến tặng tại Mỹ là thấp. Hệ thống miễn dịch của người cho LDLT không giảm đi do hậu quả của sự tái sinh gan, nhưng có một số thực phẩm thường gây đau bụng và có thể gây bệnh nghiêm trọng.

Yêu cầu của người cho gan

Mọi thành viên của gia đình, cha mẹ, anh chị em ruột, vợ, chồng, con hoặc người tình nguyện có thể tặng gan của họ. Các tiêu chí cho hiến tặng gan bao gồm:

• Sức khỏe tốt

• Nhóm máu phù hợp hoặc tương thích với của người nhận

• Mong muốn quyên góp từ thiện  mà không có động lực tài chính

• Từ 18 đến 60 tuổi

• Có kích thước tương tự hoặc lớn hơn người nhận

• Trước khi cho gan, phải xét nghiệm để đảm bảo có đủ sức khỏe. Đôi khi chụp CT gan hoặc MRI. Trong hầu hết trường hợp, thực hiện xong trong 2-3 tuần

Các biến chứng

Phẫu thuật hiến tặng gan sống đều được thực hiện tại các trung tâm y khoa lớn. Rất ít trường hợp cần truyền máu trong và sau khi phẫu thuật. Dù thủ thuật rất an toàn, người hiến tặng gan nên biết có một tỉ lệ 0,5-1,0%  tử vong. Nguy cơ khác của hiến gan bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, đau vết mổ, khả năng bị huyết khối và hồi phục kéo dài. Phần lớn các người cho gan hồi phục hoàn toàn trong vòng 2-3 tháng.

Ghép gan ở trẻ em

Ở trẻ em, ghép gan từ người cho còn sống đã được chấp nhận rất cao. Khả năng cha mẹ là người lớn muốn tặng một phần gan của họ cho trẻ em / trẻ sơ sinh đã làm giảm số trẻ em chết trong lúc chờ đợi ghép. Có phụ huynh là người cho gan giúp việc ghép gan cho trẻ em dễ dàng hơn - vì cả hai bệnh nhân đang ở trong cùng một bệnh viện có thể giúp tăng cường tinh thần lẫn nhau.

Lợi ích

Có một số lợi thế của việc ghép gan từ người cho còn sống so với ghép gan từ người không sống bao gồm:

• Ghép thực hiện được trên cơ sở tự chọn, vì người cho luôn sẵn có

• Có khả năng ít biến chứng và tử vong trong khi chờ đợi ghép gan từ người không sống

• Bởi vì thiếu hụt người cho, UNOS đã hạn chế việc phân bổ nội tạng từ người không sống cho người nước ngoài có yêu cầu trợ giúp y tế ở Mỹ. Tuy nhiên, với sự sẵn có người cho còn sống, điều này sẽ cho phép người nước ngoài có cơ hội mới để tìm kiếm sự chăm sóc y tế tại Mỹ.

Khám sàng lọc người cho

Đa số các trung tâm ghép gan tại Mỹ có thành tích tuyệt vời về sự tồn tại lâu dài. Ghép gan từ người cho còn sống là một tiếp cận đa ngành. Tất cả người cho gan còn sống đều phải trải qua giám định y khoa. Tất cả các bệnh viện thực hiện ghép gan đều có y tá chuyên cung cấp các thông tin cụ thể về thủ tục và trả lời các câu hỏi của gia đình. Trong quá trình thẩm định, bảo mật về người cho được đảm bảo. Mọi nỗ lực được thực hiện để đảm bảo rằng hiến tạng không phải là do các thành viên gia đình khác cưỡng chế. Nhóm ghép tư vấn toàn diện cả cho người cho gan và gia đình và tiếp tục hỗ trợ cho đến khi hồi phục hoàn toàn .

Tất cả người cho được đánh giá y khoa để đảm bảo có thể trải qua phẫu thuật. Nhóm máu của người hiến và người nhận phải phù hợp nhưng không phải luôn luôn giống nhau. Trước khi phẫu thuật có khảo sát cấu trúc của gan người cho. Tuy nhiên, ngay cả với các biến dị  nhỏ về mạch máu và đường mật, bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện ghép mà không có vấn đề. Tiêu chí quan trọng nhất cho một người cho gan sống là phải có sức khỏe tốt.

Khía cạnh kinh tế

Các chi phí y khoa, bao gồm việc lên kế hoạch, phẫu thuật và trong thời kỳ phục hồi hậu phẫu, được bảo hiểm y tế của nhiều trường hợp người nhận lập tổng kê chi trả. Medicaid bảo hiểm khác nhau theo từng tiểu bang. Trong năm 2010 Arizona Medicaid có thay đổi để không còn hỗ trợ ghép gan trên người bị nhiễm viêm gan C do các thống kê tỷ lệ thành công. Ngoài ra còn có các chương trình như Trung tâm quốc gia tài trợ người cho hỗ trợ tài chính giúp trang trải chi phí đi lại, chỗ ở và các chi phí khác. Chương trình này cũng trả tiền cho các chuyến đi sau phẫu thuật kể cả chi phí cho người đi kèm. Chi phí tiêu biểu trong năm đầu tiên (tất cả mọi thứ bao gồm từ mổ, nhập viện, kiểm tra xét nghiệm, thuốc men) lên đến 315.000 US$. Ở  Ấn Độ, chi phí cho một người cho gan còn sống thấp hơn nhiều, thường trong khoảng 50.000 US$ -- là một hiệu quả xuất sắc khi so sánh với các trung tâm tốt nhất trên thế giới.


The history of medicine is that what was inconceivable yesterday and barely achievable today often becomes routine tomorrow.1
Little more than a generation ago, treatment options for end-stage liver disease were few and of limited durable utility. Little could be done to stem the decline of affected patients, who would ultimately go on to have liver failure and portal hypertension — variceal bleeding, intractable ascites, peritonitis, jaundice, hepatic encephalopathy, and coagulopathy — culminating in multisystem failure.
All that changed in 1983, when successes in experimental liver transplantation justified the procedure's generalization as standard treatment. In a tribute to the pioneers who shepherded liver transplantation from barely imagined concept to fully implemented reality, the 2012 Lasker–DeBakey Clinical Medical Research Award honors Thomas Starzl of the University of Pittsburgh and Roy Calne of Cambridge University. Together, these physician-scientists bridged an intellectual and technical chasm as wide and forbidding as the ocean that separated them.
The era of solid-organ transplantation was inaugurated in 1954 with a successful kidney transplantation between identical twin brothers. But while nascent approaches to immunosuppression permitted renal transplantation to flourish, early efforts at liver transplantation stagnated, despite observations in pigs and dogs suggesting that the liver might be an “immunologically privileged” organ. Preliminary work on experimental canine liver transplantation was reported initially in the 1950s, heralding a disappointing foray into auxiliary liver transplantation (insertion of a donor liver without removal of the native liver), after which orthotopic liver transplantation (replacement of the native liver by the donor liver; gained traction.2
By the early 1960s, in the laboratories of Starzl, then at the University of Colorado, and Calne, at Cambridge, acquisition of the technical expertise for replacing the liver and the availability of early-generation immunosuppressive drugs converged, setting the stage for success in experimental animals, followed by Starzl's first attempted human liver transplantation in 1963.1,2 The recipient, a 3-year-old boy with biliary atresia, bled to death on the table. In the ensuing year, Starzl tried five more times, but none of the recipients — or two others elsewhere — survived longer than 23 days. Although these early deaths were not attributed to rejection, poor initial graft function resulting from ischemic damage, in concert with limited options for immunosuppression (azathioprine and prednisone), led to what appeared to be insurmountable obstacles of uncontrolled coagulopathy, infection, and multiorgan failure. Accordingly, a nearly 4-year moratorium on liver transplantation followed.2
After the clinical introduction of antilymphocyte serum in 1966, Starzl was emboldened to try again, and in 1967, he performed the first successful human liver replacement in a 19-month-old girl with liver cancer. She survived for 13 months, only to die of metastatic disease.2 In 1968, Calne performed the first human liver transplantation in Europe, and from the late 1960s to the mid-1970s, because few others had had success or gained any confidence in the procedure, Starzl and Calne were the only ones pursuing liver transplantation in earnest. In the 1970s, they were joined by fledgling programs in Europe. Even with the use of immunosuppressive agents such as azathioprine, prednisone, and antilymphocyte serum, the rate of 1-year survival remained below 20% through much of the 1970s. Because the procedure was so fraught with danger and its record so poor, liver transplantation was reserved as a last-ditch, heroic intervention for patients with no other options.
Despite these inauspicious beginnings, a series of developments contributed incrementally to liver transplantation's success. Before 1968, organs were procured only from donors whose hearts had stopped. During the interval between cardiac death and organ harvesting, ischemia compromised donor-organ viability and function. In 1968, however, the concept of brain death was accepted.3 One consequence was that, for the first time, organs could be removed from donors after death determined by absence of brain activity but with preserved cardiorespiratory function, which led to marked improvement in early allograft function. Still, during the 1970s, 70% of liver-allograft recipients died shortly after surgery.
Then, in 1979, Calne reported the successful application of the calcineurin inhibitor cyclosporine to organ transplantation.4 The availability of this more selective T-cell inhibitor revolutionized transplantation. In Starzl's experience, among 170 liver-transplant recipients treated between 1963 and 1979 with “conventional immunosuppression,” 1-year survival was 33%, whereas 11 of the first 12 liver-transplant recipients treated with cyclosporine in 1979–1980 survived more than a year,2 as did 70% of 40 recipients treated with cyclosporine in 1980–1981 (by which time Starzl was at the University of Pittsburgh). This was the inflection point.
By 1983, results were sufficiently convincing for a National Institutes of Health Consensus Development Conference to conclude that liver transplantation should be considered an accepted, clinically applicable, lifesaving procedure (http://consensus.nih.gov/1983/1983livertransplantation036html.htm).2 Along the way, Starzl's and Calne's successes enticed scores of other surgical teams to take up the mantle, and progress accelerated.
In addition to refinements in operative procedure and management of intraoperative physiological derangements, evolving immunosuppressive regimens (e.g., monoclonal antibodies to T cells and the more potent calcineurin inhibitor tacrolimus) allowed physicians to fine-tune the delicate balance between immunologic suppression and avoiding the risk of life-threatening infection. Other improvements in liver transplantation resulted from advances in organ procurement, preservation, and allocation. As its success rate increased, liver transplantation was no longer considered “so drastic that it was used only as a last resort.”5
Instead, application of the procedure expanded to include and even favor healthier recipients, earlier in the course of disease. Better patient selection and timing may have contributed more to the success of liver transplantation than did many technological advances. But as the procedure became mainstream, indications expanded progressively, as conditions that had been relative and even absolute contraindications to the procedure in the early days fell by the wayside (e.g., hepatitis B, alcohol or substance abuse, hepatocellular carcinoma, advanced age, portal-vein thrombosis, prior abdominal surgery, or HIV infection).5
Many other dividends accrued from progress in liver transplantation — advances in understanding of liver physiology, genetically determined disorders involving the liver, transplantation immunology and tolerance, and the ethics and equity of organ donation and distribution. Certainly, nothing did more than the expansion of liver transplantation to transform hepatology from a cerebral academic discipline to an activist, interventional specialty.
Successes notwithstanding, many challenges and obstacles persist. Although 1-year and 5-year survival rates exceed 85% and 70%, respectively (http://optn.transplant.hrsa.gov), the specter of hepatic and nonhepatic complications, adverse effects of immunosuppressive drugs, and potential recurrent primary hepatic disease (e.g., hepatitis C) dampens enthusiasm. In addition, liver transplantation is resource-intensive and expensive, although its costs are similar to those of recurrent hospitalizations for decompensated cirrhosis1 and its cost-effectiveness is similar to that of many accepted routine medical therapies.
Perhaps the most challenging problem is the inadequate supply of donor organs. In 2010, a total of 6291 patients underwent liver transplantation in the United States, but 11,352 new patients were added to the waiting list . The shortage of donor organs has been changed barely at all by the small proportion receiving living-donor or split-liver organs or by relaxed restrictions on — and efforts to improve viability of — donor livers that were once considered marginal. Addressing the shortage through the use of cross-species xenotransplantation, artificial livers, or stem-cell technology remains a distant, fanciful aspiration.
The selection of Starzl and Calne for the Lasker–DeBakey Award recognizes the many contributors over more than half a century who made liver transplantation what it is today.1,2,4 Credit also belongs to the courageous patients who took a leap of faith and to the funding agencies that supported the basic and clinical science that was fundamental to liver transplantation. Ultimately, the Lasker–DeBakey Award celebrates Starzl's and Calne's steadfastness, refusal to accept failure, and perseverance against overwhelming odds. What Starzl once said of Calne, that he had “creativity, courage in the face of terrible adversity, and vision,” applies equally to both. That thousands of patients owe their lives to these courageous pioneers is their even bigger reward.

See more Adult Liver Transplant Recipient Follow-Up Worksheet

Không có nhận xét nào :