Tổng số lượt xem trang

Thứ Năm, 9 tháng 6, 2011

CHẤT LƯỢNG SIÊU ÂM VÀ HIỆU QUẢ

Chất lượng Siêu âm và Hiệu quả
Dịch từ  Ultrasound Quality and Efficiency, How to Make Your Practice Flourish, ML.Robbin, ME.Lockhart, TM.Weber, FN.Tessler, MW.Clements, FA.Hester, LL.Berland, Department of Radiology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, USA, J Ultrasound Med 2011;30:739-743.




Giới thiệu


Siêu âm là phương thức hình ảnh học được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Lợi ích bao gồm chi phí thấp, tương đối không có bức xạ ion hóa, không có độc tính cho thận tiềm tàng từ các chất tương phản và gọn nhẹ. Với nhiều cải tiến kỹ thuật gần đây, chất lượng và bề rộng của cuộc khám đã tăng lên đáng kể. Siêu âm là không còn chỉ là một phương thức khám phát hiện mà là một công cụ có thể cho một chẩn đoán xác định, và cuối cùng. Nhu cầu về siêu âm đã tăng đáng kể do tất cả các yếu tố này.


Mặc dù được ưu ái, sự cạnh tranh siêu âm từ chụp cắt lớp (CT) và cộng hưởng từ (MRI) vẫn cao. Thời gian cần thiết khám CT đã giảm mạnh; bây giờ chuyển một bệnh nhân và tắt bảng CT thường phải mất nhiều thời gian hơn thực hiện việc quét. Nhưng thời gian tiết kiệm tương đương của siêu âm cho đến nay đã không thay đổi.


Thách thức hiện tại mà khoa siêu âm phải đối mặt bao gồm việc duy trì chất lượng cao trong khi tăng số lần khám, mà không cần thêm sonographers hay máy siêu âm. Các nhu cầu ngày càng tăng trên các bác sĩ phải làm việc nhiều hơn trong thời gian ít hơn phản ánh áp lực trên khoa siêu âm. Bác sĩ phụ (extenders) có thể hữu ích trong một sắp xếp well-controlled. Sonographer và resident training, accreditation, báo cáo thời gian quay vòng và kiểm tra chất lượng là tất cả các thành phần rất quan trọng cho việc đạt được sự xuất sắc và thành công.


Khoa siêu âm tại Đại học Alabama ở Birmingham phát triển mạnh bất chấp những trở ngại, với tốc độ tăng trưởng tiếp tục hàng năm là 7,7% cho mỗi năm trong 17 năm, và trong 2 năm qua, tăng trưởng được 17,6%. Một phần, thành công của chúng tôi nhờ giảng viên chúng tôi cống hiến, với tổng số 112 năm kinh nghiệm post-residency. Chúng tôi cũng hưởng lợi từ sự tham gia rộng rãi của các hiệp hội chuyên nghiệp, chẳng hạn như Society of Radiologist in Ultrasound và American Institute of Ultrasound in Medicine, đã cho phép chúng tôi luôn giữ vị trí đi đầu trong lãnh vực thực hành siêu âm.


Trong bài này, chúng tôi sẽ chia sẻ những gì chúng tôi đã học được và trình bày các khuyến nghị để cải thiện hiệu suất thực hành trong các lĩnh vực : sonographer radiologist assistants, examination protocols, training, accreditation, image viewing và quality control.


Sonographer Radiologist Assistant (Trợ lý siêu âm)


Sự phát triển của vị trí ultrasound physician extender tại cơ sở của chúng tôi và những viện khác đã nói trước đây. Thảo luận này sẽ tập trung vào hiệu quả liên quan đến mô hình công việc này.


Một trong những ưu điểm tiết kiệm thời gian tuyệt vời của mô hình sonographer radiologist assistant liên quan đến khả năng thảo ( "scribe") một báo cáo sơ bộ đối với sonologist (một bác sĩ chuyên đọc [interpretatation] và xử lý [acquisition] hình ảnh siêu âm). Mặc dù physician extender không thể kết luận một cảm nghĩ chẩn đoán (impression), họ có thể viết báo cáo để sonologist xem lại. Điều quan trọng là các báo cáo này chỉ dành cho sonologist, chớ không cho người giới thiệu. Báo cáo hầu hết được dựa trên các mẫu có từ trước do các bác sĩ riêng lẻ với chi tiết được thêm vào bởi sonographer radiologist assistant, tương tự như điền vào một bảng tính, ngoại trừ ở định dạng điện tử. Lưu ý là sonographer radiologist assistant không đọc giải thích siêu âm, vì vượt quá phạm vi của họ.


Khi cần, sonographer radiologist assistant có thể khám lại bệnh nhân để trả lời các thắc mắc của sonographers khi các bác sĩ bận nghiên cứu hoặc làm thủ thuật khác. Kinh nghiệm của họ cũng giúp xác định cần đánh giá thêm bệnh nhân không, nhờ đó hạn chế làm thêm chẩn đoán hình ảnh sau đó. Thông tin phản hồi cho sonographers khuyến khích tuân thủ quy định của ACR (American College of Radiology) và giao thức khác. Các biện pháp bảo hiểm chất lượng giúp đảm bảo đạt được đầy đủ chẩn đoán chính xác nếu như có quan tâm. Bác sĩ giới thiệu cũng hưởng lợi do có sonographer radiologist assistants. Báo cáo thời gian quay vòng ngắn hơn, và có thể tiếp cận với đội ngũ siêu âm để trả lời câu hỏi.




Offloading một số khối lượng khám cho một sonographer radiologist assistant có thể làm tăng thời gian resident nhằm phát triển các kỹ năng đọc kết quả (interpretative). Sonographer radiologist assistant của chúng tôi có nhiều năm kinh nghiệm trong siêu âm bụng. Hệ thống này thường là hữu ích cho residents và cơ sở nhỏ (junior faculty), đặc biệt là trong khám siêu âm chuyên khoa, và giúp giữ tính đồng nhất về thực hành lâm sàng.


Vượt ra ngoài phạm vi của bài viết này là bàn luận hiện tại về những vấn đề quan trọng về mô hình sonographer radiologist assistant dưới cấp quốc gia, chẳng hạn như sonographer training và credentialing. Tuy nhiên, mô hình thực hành này hoạt động rất tốt tại Đại học Alabama ở môi trường academic được kiểm tra chặt chẽ. Chúng tôi đã mở rộng cho 2 sonographer radiologist assistants tại cơ sở của chúng tôi và coi họ là thành viên của nhóm siêu âm.


Examination Protocols (Giao thức khám)


Giao thức khám siêu âm là rất quan trọng để thao tác thuận tiện và nên có sẵn. Một giao thức khám bằng văn bản chi tiết rất cần thiết để thiết lập các hình ảnh chính xác cho việc khảo sát toàn diện trong một cuộc khám cụ thể. Giao thức khám nên theo các hướng dẫn đặt ra bởi ACR, AIUM, hay Intersocietal Commission for the Accreditation of Vascular Laboratories (Ủy ban liên hiệp để công nhận các phòng thí nghiệm mạch máu). Nếu việc khám theo đúng các tiêu chuẩn quốc gia, cuộc khám rõ ràng đã được thực hiện toàn diện đối với người đọc ở cơ sở khác.
Với giao thức khám siêu âm, các sonographers mới và radiologists dễ dàng thích nghi với các tiêu chuẩn của chúng tôi. Sonographers mới nhanh chóng có thể thẩm định xem họ có tạo hình đầy đủ phần cơ thể phù hợp với giao thức chưa, thay vì phải đoán dựa vào một vài ngày quan sát. Thực hành này làm giảm áp lực trên sonographers mới mà không phân biệt mức độ kinh nghiệm của họ. Giao thức bằng văn bản cũng khuyến khích tính đồng nhất của việc đọc kết quả của bác sĩ trong khoa với mong muốn có kết quả khám đầy đủ. Bằng cách làm cho dễ dàng hơn cho các sonographers, khám siêu âm của chúng tôi là độc lập với radiologist .
Sách giao thức khám của chúng tôi cũng có các tiêu chí đọc kết quả được sử dụng trong khi khám như là hẹp động mạch cảnh, u nang buồng trứng và thẩm phân máu. Thống nhất các tiêu chí sẽ làm tăng cường tính đồng nhất của việc đọc kết quả, làm giảm số câu hỏi của bác sĩ giới thiệu về ý kiến khác nhau cho cùng một kết quả tương tự. Cuốn sách bao gồm mã số thuật ngữ thủ thuật thích hợp cho tất cả các cuộc khám của chúng tôi, bản ghi nhớ liên quan đến các hoạt động khoa, và các quy định về sinh thiết. Sách cũng có các bài viết kinh điển hữu ích cho những dấu hiệu tương đối ít phổ biến hoặc các phần khám gặp nhiều lần, như động mạch đốt sống bị cắp (steal) một phần. Trong tương lai chúng tôi dự định làm cho sách giao thức này có sẵn trực tuyến.


Chúng tôi hiện đang thử nghiệm giao thức tạo hình được lập trình trong máy siêu âm. Đây là một phần của nỗ lực để làm giảm thời gian khám ví dụ như khám siêu âm tĩnh mạch chi dưới. Khi máy xử lý lại hình ảnh, cuộc khám được sắp xếp để cho sonographers có được những hình ảnh tối thiểu cần thiết cho một cuộc khám đầy đủ. Với giao thức scanner-based, hình tiếp theo đã có nhãn, ở chế độ xám hay màu và chế độ Doppler phổ đã hoạt hóa nếu cần. Một lợi ích quan trọng về vận trù học (ergonomic) là keystrokes được giảm xuống. Sonographer có thể tạm dừng tiến trình bất cứ lúc nào để ghi nhận bất thường và sau đó tiếp tục giao thức khi đã sẵn sàng.




Training (Huấn luyện)


Kỹ thuật viên siêu âm (Sonographer)


Chương trình huấn luyện mạnh góp phần bảo đảm tính đồng nhất của cuộc khám và cho phép duy trì chất lượng và hiệu quả. Bởi vì chúng tôi thực hiện nhiều khảo sát về mạch máu, người giám sát siêu âm của chúng tôi phải là Kỹ thuật viên siêu âm chẩn đoán y khoa được chứng nhận (Registered Diagnostic Medical Sonographer) và là Kỹ thuật viên  mạch máu được chứng nhận (Registered VascularTechnologist) có chứng chỉ. Nhân viên Kỹ thuật viên siêu âm cũng phải có bằng Registered Diagnostic Medical. Họ được cho phép tới 18 tháng để hoàn thành mục tiêu này và được thưởng bằng một mức lương khích lệ. Chúng tôi cũng chuộng đội ngũ nhân viên có chứng nhận Registered Vascular Technologist và cho một mức lương khích lệ cho việc đạt được mục tiêu này.


Sonographer và resident, accreditation, báo cáo thời gian quay vòng và chất lượng là rất quan trọng tất cả các thành phần trong việc đạt được sự xuất sắc và thành công.

Chương trình huấn luyện kỹ thuật viên siêu âm là một quá trình chính thức, phù hợp với kinh nghiệm cá nhân có trước. Mỗi sonographer mới được huấn luyện cần phải hoàn thành 5 phần khám theo dõi trên một vùng khám (2 bình thường và 3 bất thường). Sonographers mới vào khoa có kinh nghiệm trước được yêu cầu hoàn thành theo dõi 1 ca bình thường và 1 trường hợp bất thường. Tất cả các cuộc khám thường được thực hiện ở khoa siêu âm của chúng tôi để được đánh giá. Cho đến khi sonographer mới sign-off một thể loại khám chuyên khoa, bệnh nhân được nhân viên có kinh nghiệm sẽ khám lại nhằm bệnh nhân được khám hoàn chỉnh và chính xác.


Khi một sonographer mới có hình siêu âm hội đủ điều kiện cho quá trình sign-off, họ hoàn tất được một worksheet (bảng) với những phát hiện siêu âm . Kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm khác sẽ khám siêu âm lại để xác nhận những phát hiện siêu âm  này. Cuộc khám sau đó được chấm điểm như là "không đầy đủ" đến "tuyệt vời" theo các tiêu chí sau: tuân thủ giao thức, tính chính xác, tạo hình thang xám, tạo hình màu/ phổ và chú thích. Nếu qua được kiểm tra với ít nhất "đủ" trong mọi tiêu chí, thì được tính vào số lần khám cần thiết để đạt được chức năng khám độc lập trong vùng khám đó. Sonographers không thể hoạt động vào buổi chiều, ban đêm hoặc cuối tuần cho đến khi họ đã đạt được số tối thiểu các loại khám siêu âm. Động lực thiết thực để đạt được examination sign-off đã được nâng cấp bởi áp lực nhẹ nhàng nhưng rõ ràng từ đồng nghiệp sonographers.


Nội trú (Resident)


Huấn luyện resident tại cơ sở của chúng tôi rất thay đổi vì có khác biệt rõ trong quyền lợi và động lực của resident, cũng như cần thiết cho chức năng khám SA đối với reading room experience như khoa mong đợi. Resident sẽ đọc kết quả và báo cáo các trường hợp phức tạp một cách chính xác, có ảnh hưởng trực tiếp đến xử trí lâm sàng. Họ cũng phải báo cáo miệng những phát hiện quan trọng hoặc bất ngờ, trực tiếp với nhóm lâm sàng trong lúc đang khám siêu âm. Chúng tôi đã cố gắng để cải thiện kinh nghiệm resident bằng cách thêm phần thị phạm (hands-on sessions) với trợ lý siêu âm vài ngày mỗi tuần và bằng cách yêu cầu một số lần khám trong lượt (rotations) của họ, tương tự như các yêu cầu của sonographer.


Chúng tôi cũng duy trì các tệp giảng dạy (teaching files) với ảnh lưu trữ và hệ giao tiếp của chúng tôi, nhằm cung cấp các ví dụ tốt về các trường hợp bình thường và bất thường, cũng như trường hợp missed ("nhỡ") với learning points. Các trường hợp này được gắn cờ để theo dõi, kể cả đánh giá về kết quả sinh thiết. Các phương pháp huấn luyện này là đủ cho resident có nhiệt tình, nhưng ít hiệu quả cho những người có động cơ yếu. Chúng tôi dự định phát triển trắc nghiệm khả năng (competency test) nhằm đánh giá kiến thức siêu âm cho các resident.



Công nhận (Accreditation)

Trong việc thực hiện cải cách chăm sóc sức khỏe, chính phủ và các bên chi trả thứ ba (third-party payers) có thể bắt buộc có chứng nhận thực hành để kiềm hãm việc sử dụng và kiểm soát chi phí. Trong cạnh tranh thực hành, accreditation có thể trao một lợi thế mà các phương tiện có thể sử dụng trong tiếp thị dịch vụ của họ để bệnh nhân ngày càng sử dụng Internet nhiều hầu tìm hiểu thêm về các dịch vụ tạo hình. Chúng tôi cũng nhận thấy để đạt được accreditation là một nguồn tự hào cho nhân viên của chúng tôi.


Đạt được accreditation là luôn là thách thức, đặc biệt là lần đầu tiên. Mỗi cơ sở nên chỉ định một người giám sát các công việc từ đầu đến cuối. Tùy thuộc vào quy mô và kiểu thực hành , người này có thể là sonographer, bác sĩ hoặc người quản lý. Bước đầu tiên là chọn một cơ quan công nhận và xác định các khu vực lâm sàng để áp dụng. Tất cả các tổ chức lớn cung cấp accreditation về siêu âm đang háo hức muốn cung cấp tư vấn cho các cơ sở siêu âm có quan tâm. Một khi tiến hành quá trình này theo cách đó, giám sát chặt chẽ là rất quan trọng để đảm bảo sự thành công và tránh tái đăng ký (re-submissions) tốn kém. Ứng dụng tiếp theo thường đơn giản hơn, đặc biệt là nếu các thủ tục khởi động được dữ liệu hóa từ đầu.



Picture Archiving and Communication Systems (Hình ảnh lưu trữ và hệ thống truyền thông)


Trong thập kỷ vừa qua, việc triển khai rộng rãi của hình ảnh lưu trữ và hệ thống truyền thông đã cách mạng hóa cách thức nghiên cứu xem và giải thích hình ảnh y khoa. Mặc dù một số cơ sở siêu âm thực hành chấp nhận công nghệ này khá sớm, sự chuyển đổi từ hình ảnh từ phim đến hình siêu âm kỹ thuật số đã không tiến nhanh như nó có thể có, vì hạn chế hỗ trợ từ nhà cung cấp. Tuy nhiên, hiện giờ hình ảnh lưu trữ và hệ thống truyền thông của siêu âm cũng giống như  cho CT và cộng hưởng từ.


Hầu hết các nhà sản xuất thiết bị siêu âm đã thêm khả năng capture ảnh chỉ có ý nghĩa trong lĩnh vực kỹ thuật số; những clip thời gian thực là ví dụ rõ ràng nhất. Khả năng mới hơn như khả năng lưu trữ và thao tác bộ dữ liệu thể tích (volumetric data) mới đang nổi lên nhanh chóng trong siêu âm thực hành. Yêu cầu pháp lý cho khám duy trì và tính sẵn sàng cũng sẽ dẫn đến việc nhận hình ảnh lưu trữ và hệ thống truyền thông như khả năng in ấn, sao chép và lưu trữ hình ảnh bản in sao (hard copy) trở thành hiếm hơn và đắt hơn.


Hình ảnh siêu âm lưu trữ và hệ thống truyền thông chạy toàn bộ từ máy trạm (workstation) độc lập chuyên dụng đến hệ thống siêu âm riêng biệt, đến các hệ thống multimodality. Các hệ thống lớn hơn, thông thường có xu hướng để làm một công việc có thể chấp nhận là hiển thị hình siêu âm (sonograms). Cải thiện khả năng siêu âm của họ sẽ yêu cầu thông tin phản hồi và tăng áp lực từ cộng đồng siêu âm.

Ở nhiều cơ sở thực hành, lựa chọn của nhà cung cấp là thiết bị và phần mềm thích hợp bất cứ nơi nào trong các cơ sở. Cho dù cách tiếp cận ra sao, điều rất quan trọng là  xác định ai là  người giám sát các dự án trong việc thực hiện và trong các giai đoạn vận hành. Nhà cung cấp hình ảnh lưu trữ và giao tiếp siêu âm sẽ  hỗ trợ kỹ thuật, nhưng có nhân viên hiểu biết tại chỗ là điều cần thiết để khắc phục sự cố với các mạng, thiết bị và hệ điều hành. Chuyên gia này thường có sẵn trong các cơ sở lớn, nhưng cơ sở nhỏ hơn có thể phải thuê nhân viên mới hoặc huấn luyện nhân viên hiện có. Mục tiêu cuối cùng là để đạt được một sự sắp xếp bền vững làm tăng hiệu quả và thỏa mãn các bác sĩ, sonographers, và người quản lý.


Quality Control (Kiểm tra chất lượng)


Sự gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng tiếp xúc với bức xạ ion hóa trong thủ thuật y khoa, đặc biệt là cho bệnh nhân nhi, đã làm tăng áp lực để giới hạn sử dụng CT và khuyến khích việc khám siêu âm thay thế. Các chi phí cao của CT và ứng dụng mở rộng cũng làm chuyển các khảo sát trên người lớn về hướng siêu âm. Kỹ thuật và hiệu suất cải tiến công nghệ lý tưởng cũng theo hướng cải thiện hiệu quả công việc. Những nỗ lực chất lượng cơ bản nhất nên được định hướng theo sự an toàn bệnh nhân, bao gồm cả việc rửa tay. Tương tự như vậy, việc thành lập các quy định nhất quán về vệ sinh môi trường, đặc biệt là với đầu dò và gel, là điều cần thiết.


Có nhiều khía cạnh để đạt được hiệu suất chất lượng cao của radiologist. Một trong những biện pháp cốt lõi của hiệu quả là báo cáo thời gian quay vòng (report turnaround time). Cần có một quy trình để đảm bảo hoàn thành báo cáo nhanh chóng, đặc biệt là cho các nghiên cứu nhạy cảm với thời gian nhất (ví dụ như bệnh nhân nội trú nặng, bệnh nhân phòng cấp cứu và bệnh nhân ngoại trú sẽ tới phòng khám của họ ngay lập tức sau khi khám). Một trong những cách hiệu quả nhất để cải thiện báo cáo quay vòng là thường xuyên thông báo cho các radiologist hiệu suất và hiệu suất tương đối của họ cho các đồng nghiệp.




Thẩm xét (peer review) cho radiologist là bắt buộc do the Joint Commission uỷ thác, và nên là một phần của kiểm tra chất lượng ở mỗi khoa x-quang. Chúng tôi tin rằng hệ thống tại Đại học Alabama tạo ra cơ hội cho radiologist được học hỏi từ sai lầm cá nhân và các đồng nghiệp. Mỗi tháng, tất cả các bác sĩ attending x-quang được yêu cầu xem lại một số báo cáo cụ thể của các đồng nghiệp của họ trong các lĩnh vực chuyên môn. Mặc dù số lượng sai sót thường khá thấp, chúng tôi cũng yêu cầu radiologist tạo ra các đề tài đặc biệt (ad hoc entries) khi họ phát hiện ra một lỗi trong lần khám trước. Chúng tôi tin rằng điều này thực tế tăng cường giá trị của chương trình thẩm xét (peer review program).


Một trong những cách hiệu quả nhất để làm thay đổi hoạt động và hành vi là để giám sát liên tục và cung cấp phản hồi thường xuyên và kịp thời. Các tham số bao gồm việc sử dụng tài nguyên, báo cáo thời gian quay vòng, thời gian khám, thông qua các bệnh nhân và hoạt động của radiologist. Khi xảy ra vấn đề, họ có thể nhanh chóng nhận ra và giải quyết. Ngoài ra, một nhóm nhỏ dữ liệu lọc có thể được chia sẻ với cá nhân radiologist hoặc toàn nhóm để làm rõ  việc cần phải cải thiện.


Vấn đề kiểm tra chất lượng xung quanh thủ thuật do siêu âm hướng dẫn đã trở nên phức tạp hơn, đặc biệt là với quy định phát triển do the Joint Commission. Thể loại đáng chú ý bao gồm cấp giấy chứng nhận bác sĩ, chương trình tầm soát bệnh nhân, chuẩn bị bệnh nhân, quản lý việc an thần (sedation), thủ thuật time-out, ghi nhãn mẫu vật, giám sát biến chứng và kết quả. Một trong những lĩnh vực quan trọng nhất liên quan đến khám phát hiện bệnh nhân là các yếu tố đông máu. Chúng tôi áp dụng các hướng dẫn từ sự đồng thuận hướng dẫn gần đây về x-quang can thiệp.




Tóm tắt

Để đạt được chất lượng cao và hiệu quả trong một cơ sở siêu âm phải chú ý đến nhiều chi tiết ngoài cách khám truyền thống và quá trình chẩn đoán, hầu hết là việc huấn luyện radiologist. Mặc dù tốn thời gian, nhưng các quá trình này giúp đảm bảo chăm sóc bệnh nhân chất lượng cao với hiệu suất cao và hiệu quả cho cơ sở siêu âm.

Không có nhận xét nào :