Tổng số lượt xem trang

Thứ Năm, 30 tháng 6, 2011

Tính lập lại của việc đo tốc độ sóng biến dạng ở gan người khỏe mạnh bằng kỹ thuật ARFI

Reproducibility of Shear Wave Velocity Measurements by Acoustic Radiation Force Impulse Imaging of the Liver: A Study in Healthy Volunteers, Florentina Guzmán-Aroca, MD, Manuel Reus, MD, Juan D. Berná-Serna, MD, Laura Serrano, MD, Cristina Serrano, MD, Amparo Gilabert, MD and Angela Cepero, MD
Department of Radiology, Virgen de la Arrixaca University Hospital, El Palmar, Spain.

JUM July 1, 2011 vol. 30 no. 7, pp: 975-979


Tóm tắt

Mục tiêu— Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát tính lập lại giữa các người khám (interobserver reproducibility) khi đo độ cứng gan bằng kỹ thuật tạo hình xung lực bức xạ âm và để đề nghị một hệ thống tính điểm của việc đo xung lực bức xạ âm.
Phương pháp— 50 người tình nguyện khỏe mạnh với các giá trị xét nghiệm chức năng gan bình thường đã được lựa chọn cho nghiên cứu. Đo vận tốc sóng biến dạng và trình bày theo đơn vị mét / giây, thực hiện trong vùng sâu của gan ở hạ phân thùy 6. Hai người khám với kinh nghiệm khác nhau thực hiện mù các phép đo và độc lập nhau.
Kết quả---Tất cả kết quả đo đạc thực hiện bởi  2 người khám đều hợp lệ, ngay cả ở người tình nguyện có chỉ số khối cơ thể (body mass index) lớn hơn 28 kg/m2. Các kết quả cho thấy việc đo vận tốc sóng biến dạng có tính interobserver reproducibility rất tốt, với hệ số tương quan nội lớp (intraclass) là 0,86 (P nhỏ hơn 0,001).
Kết luận— Các kết quả đo vận tốc sóng biến dạng ở gan người khỏe mạnh bằng cách sử dụng kỹ thuật xung lực bức xạ âm với giao thức chuẩn cho thấy có tính chính xác và có thể lập lại.




Xơ hóa gan là một vấn đề y tế cộng đồng quan trọng. Tiên lượng bệnh gan mạn tính về cơ bản được xác định bởi mức độ gan hóa xơ. Do đó, xác định giai đoạn hóa xơ (fibrosis stage) là cơ bản, đặc biệt là để đánh giá bệnh viêm gan C mạn tính, nhằm tiên lượng và quyết định điều trị. Sinh thiết gan vẫn là phương pháp tham khảo cho chẩn đoán gan hóa xơ. Tuy nhiên, đó là một kỹ thuật xâm lấn, ít được bệnh nhân chấp nhận vì biến chứng tiềm năng của thủ thuật. Hơn nữa, sinh thiết gan bị hạn chế bởi các biến thiên intraobserver và interobserver và lấy mẫu sai. Vì vậy, rõ ràng cần phương thức không xâm lấn để thay thế sinh thiết gan. Những năm gần đây đã có kỹ thuật thay thế như các phương pháp tạo hình đàn hồi, trong đó có kỹ thuật tạo hình xung lực bức xạ âm.

Tạo hình xung lực bức xạ âm là một kỹ thuật mới không xâm lấn, được tích hợp trong máy siêu âm quy ước, cung cấp thông tin về tính chất cơ học tại chỗ của mô mềm bằng cách sử dụng xung âm cường độ cao (high-intensity), thời lượng ngắn (short-duration) để dời chỗ mô tại chỗ. Tốc độ lan truyền sóng biến dạng có tỷ lệ với căn số bậc hai (square root) của mô đàn hồi. Tạo hình xung lực bức xạ âm là một phương pháp siêu âm đầy hứa hẹn để đánh giá xơ hóa gan ở viêm gan mạn. Đánh giá chính xác giai đoạn của gan hóa xơ rất cần thiết. Kỹ thuật xung lực bức xạ âm dự đoán an toàn các giai đoạn gan hóa xơ. Tuy nhiên, việc xác định giá trị ngưỡng của tốc độ sóng biến dạng để phân biệt các giai đoạn  hóa xơ gan, đặc biệt là chưa hóa xơ và giai đoạn hóa xơ chưa nhiều, là vấn đề cần khảo sát. Bên cạnh đó thực hiện một giao thức khám tiêu chuẩn để tối ưu hóa tính lập lại (reproducibility) của tốc độ sóng biến dạng cũng là một thách thức quan trọng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá tính lập lại của đo đạc tốc độ sóng biến dạng với kỹ thuật xung lực bức xạ âm bằng cách sử dụng 2 người khám có kinh nghiệm khác nhau và đề nghị một hệ thống tính điểm xung lực bức xạ âm.

Kỹ thuật tạo hình xung lực bức xạ âm


Ứng dụng mới của tạo hình xung lực bức xạ âm, được gọi là định lượng mô Virtual Touch, được thực hiện trên máy Acuson S2000 (Siemens AG, Erlangen, Đức) với đầu dò sector đa tần số 4-1 MHz, tạo hình hòa âm mô (tissue harmonic imaging) 4 MHz, và chỉ số cơ khí (mechanical index) 1,7. Tạo hình xung lực bức xạ âm kích thích cơ học mô bằng cách sử dụng xung âm thời lượng ngắn (≈262 miligiây) với tần số truyền cố định là 2,67MHz để tạo ra dời chỗ mô khu trú, và các dời chỗ mô được theo dõi bởi các phương pháp tương quan siêu âm (ultrasound correlation-based methods).

Khám siêu âm được thực hiện bởi một radiologist với 20 năm siêu âm kinh nghiệm (người khám 1) và một resident với 18 tháng kinh nghiệm trong siêu âm (người khám 2). Huấn luyện trước với một nhóm 10 bệnh nhân để có đồng thuận đầy đủ giữa các người khám. Bệnh nhân nằm ngữa với cánh tay phải giạng (abduction) tối đa và hít sâu nín thở, và tiếp cận vào dưới bao gan 3 đến 3,5 cm ở hạ phân thùy 6 qua khoảng gian sườn, trên đường nách giữa, vào một khu vực không mạch máu. Đo tốc độ sóng biến dạng trong vùng ROI hình chữ nhật (dài 10 mm × rộng 6 mm) được người khám chọn (hình 1). Kết quả tốc độ sóng biến dạng được trình bày theo đơn vị  mét mỗi giây. Các phép đo được thực hiện một cách độc lập và mù, trước của người khám 1 và sau bởi người khám 2. Số trung bình của 3 lần đo vận tốc thành công được ghi lại cho mỗi trường hợp. Các số đo được thu thập bởi các điều phối viên của nhóm nghiên cứu mà người khám không biết về lai lịch của người tham gia.


H.1: Hình siêu âm của một người tình nguyện nam, khỏe mạnh cho thấy vùng ROI được dùng để định lượng mô.



Kết quả



Trong 300 lần đo thực hiện bởi 2 người khám, tỷ lệ khảo sát không hợp lệ là 0%. Thời gian khám trung bình là 5,19 ± 0,63 phút (khoảng [range], 4-6 phút) cho người khám 1 và 6,13 ± 1,58 phút (khoảng, 4–11 phút) cho người khám 2. Các đặc điểm nhân khẩu học và dữ liệu sinh hóa cho các người tình nguyện trong nghiên cứu này được hiển thị trong bảng 1.

Giá trị trung bình đo tốc độ sóng biến dạng thu được bởi 2 người khám tương tự nhau: Giá trị trung bình vận tốc sóng biến dạng của người khám 1 là 1,03 ± 0,17 m/s (khoảng, 0,86–1,20 m/s), và vận tốc sóng biến dạng của người khám 2 là 1,01 ± 0,17 m/s (khoảng, 0,84–1,18 m/s).

Không có tương quan ghi nhận được giữa tốc độ sóng biến dạng và biến số tuổi, giới tính và BMI (bảng 2).

Interobserver reproducibility cho giá trị tốc độ sóng biến dạng được coi là rất tốt, với  hệ số tương quan intraclass là 0,86 (P nhỏ hơn 0,001). Đồ thị Bland-Altman cho thấy khác biệt trung bình của tốc độ sóng biến dạng là 0,02 m/s (hình 2). Ngoài ra, số đo tốc độ sóng biến dạng cho mỗi người khám được minh hoạ trong một đồ thị dạng hộp như trong hình 3.


Bàn luận

Rất cần thiết đánh giá mức độ hóa xơ gan trong bệnh lý gan mạn tính cho điều trị. Các phương pháp hình ảnh, chẳng hạn như đo độ đàn hồi thoáng qua (transient elastography) và kỹ thuật xung lực bức xạ âm, được sử dụng để đánh giá gan hóa xơ không xâm lấn. Cả hai phương pháp đều có thể dự đoán an toàn các giai đoạn của gan hóa xơ  nhiều hoặc chai gan. Tuy nhiên, transient elastography được coi là một kỹ thuật tốt hơn cho phát hiện giai đoạn sớm của gan hóa xơ, so với tạo hình xung lực bức xạ âm. Lợi thế chính của kỹ thuật xung lượng bức xạ âm là được tích hợp trong một máy siêu âm.

Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện tạo hình xung lực bức xạ âm là một kỹ thuật đánh giá xơ gan mới nổi và đã thông báo tốc độ sóng biến dạng có tương quan mạnh với mức độ gan hóa xơ. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân gan mạn tính hoặc bệnh gan do virus, mà không có nhóm chứng lớn để xác định giới hạn của giá trị tốc độ sóng biến dạng bình thường. Y văn chỉ có 1 bài, trong đó kỹ thuật xung lượng bức xạ âm được áp dụng trên gan khỏe mạnh để đánh giá tính lập lại (reproducibility), và tác giả kết luận rằng kỹ thuật này có tính lập lại nhiều, nếu áp dụng cho các phần sâu hơn của thùy gan phải.

Theo chúng tôi biết, nghiên cứu với kỹ thuật xung lực bức xạ âm được thực hiện ở người khỏe mạnh có xét nghiệm chức năng gan bình thường chưa từng được báo cáo trước đây, và interobserver reproducibility của các kết quả đo vận tốc sóng biến dạng là rất tốt.
Giá trị chẩn đoán của tạo hình xung lực bức xạ âm vẫn là một đề tài tranh luận, đặc biệt là đối với dự báo của  hóa xơ trung gian và  hóa xơ giai đoạn đầu, do trùng lắp giữa giai đoạn hóa xơ 0 và 1, và giai đoạn  hóa xơ 2. Mối quan tâm khác là giá trị xung lực bức xạ âm có trong một phạm vi rất hẹp (0,5–4,4 m/s). Do đó, giao thức khám xung lực bức xạ âm cần bảo đảm xác định được tốc độ sóng biến dạng. Như các tác giả khác, chúng tôi nghĩ rằng phải đi vào sâu trong gan P qua khoảng gian sườn trên đường nách giữa để có số đo chính xác. Cách tiếp cận này sẽ tránh mô chuyển động quá nhiều như tim đập sẽ ảnh hưởng số đo tốc độ sóng biến dạng, như khi qua thùy gan T. Hơn nữa, trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định rằng bình quân của 3 số đo của vận tốc sóng biến dạng cho mỗi trường hợp phải giống nhau cho cả hai người khám, và do đó có thể xem biện pháp này là đáng tin cậy cho việc thu thập giá trị tốc độ sóng biến dạng. Các nghiên cứu khác còn lấy 10 số đo khám xung lực bức xạ âm, và giá trị tốc độ sóng biến dạng là bình quân các số đo này .
Chúng tôi tin rằng giá trị tốc độ sóng biến dạng thu được trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn những nghiên cứu khác khi sử dụng cùng loại máy siêu âm, vì ở đây kỹ thuật xung lực bức xạ âm được thực hiện ở người khỏe mạnh với các giá trị xét nghiệm chức năng gan bình thường. Kết quả của chúng tôi gần với báo cáo của một nghiên cứu khác, với giá trị tạo hình xung lực bức xạ âm bình thường của 20 người tình nguyện khỏe mạnh trong khoảng 0,85-1,42 m/s. Người ta cho rằng ở gan bình thường (hóa xơ giai đoạn 0), 1 m/s trên tạo hình xung lực bức xạ âm tương ứng với một FibroScan (Echosens SA, Paris, Pháp) nhỏ hơn 3 kPa.

Trên cơ sở của các kết quả nghiên cứu này, và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi với kỹ thuật xung lực bức xạ âm ở bệnh nhâń gan mạn tính, cũng như kết quả của những nghiên cứu khác, chúng tôi đề xuất một hệ thống tính điểm xung lực bức xạ âm, như thể hiện trong hình 4. Trong hệ thống này, các loại xung lực bức xạ âm dự đoán của các giai đoạn hóa xơ sau đây :
acoustic radiation force impulse (ARFI) score 0, no fibrosis;
ARFI score 1, mild fibrosis;
ARFI score 2, intermediate fibrosis;
ARFI score 3, severe fibrosis;
and ARFI score 4, cirrhosis.
(xung lực bức xạ âm điểm 0, không có hóa xơ; điểm số 1, xơ nhẹ; điểm 2, hóa xơ  trung gian ; điểm số 3,  hóa xơ nghiêm trọng; và điểm số 4, chai gan ).
Hơn nữa, các loại xung lực bức xạ âm có thể được phân nhóm để phân biệt hóa xơ nhẹ [nonadvanced] (điểm 0-2) với xơ hóa nặng [advanced] (điểm 3 và 4). Cần thiết khảo sát thêm với số mẫu lớn hơn để xác nhận hệ thống tính điểm đề xuất này.
H.4: Các điểm giá trị ngưỡng của hệ thống tính điểm xung lực bức xạ âm (ARFI). Trong hệ thống này, các loại xung lực bức xạ âm dùng để tiên lượng các giai đoạn hóa xơ: điểm 0, không hóa xơ; điểm 1, hóa xơ nhẹ; điểm 2, hóa xơ trung gian; điểm 3, hóa xơ nặng; và điểm 4, chai gan.

Để kết luận, nghiên cứu này mô tả một phương pháp chính xác và có tính lập lại để đo tốc độ sóng biến dạng của gan.

Không có nhận xét nào :