Tổng số lượt xem trang

Chủ Nhật, 11 tháng 9, 2011

Siêu âm đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP: công cụ hữu ích hay chỉ là mong ước?

Từ  Ultrasound Assessment of CVP: Useful Tool or Wishful Thinking?  Erin K. Broderick

Posted: 08/23/2010; AccessMedicine from McGraw-Hill © 2010 All rights reserved. From Tintinalli's Emergency Medicine

Background
Theo River’s Early Goal Directed Therapy, nếu nhiễm trùng huyết nghiêm trọng hoặc có khả năng sốc nhiễm trùng, bác sĩ điều trị sẽ bắt đầu tích cực bù dịch trong khoa cấp cứu (ED). Siêu âm đã được chứng minh có thể đo kích thước tĩnh mạch Chủ dưới  (IVC) và thay đổi kích thước IVC với hô hấp một cách không xâm lấn, mà sự thay đổi kích thước IVC này có tương quan đến áp suất tâm nhĩ P và tình trạng huyết động học. Bác sĩ cấp cứu có thể sử dụng điều này như là biện pháp phụ trợ sớm cho quá trình hồi sức trong những trường hợp nghi ngờ là sốc giảm thể tích (hypovolemic). Một bài viết gần đây xuất bản trong Annals of Emergency Medicine đưa ra giả thuyết rằng chỉ số TMChủ dưới (caval index) lớn hơn hoặc bằng 50% tương ứng với áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nhỏ hơn 8 mmHg.

Phương pháp

Đây là một nghiên cứu tiền cứu, khảo sát tại trung âm cấp cứu thành phố ở New England. Một mẫu nghiên cứu của bệnh nhân cấp cứu được chọn nếu tiếp cận được CVP và biểu thị trên màn hình dựa trên tình trạng bệnh nhân. Đo đường kính IVC cách bờ nhĩ P 2-3cm theo mặt cắt dọc trong một chu kỳ hô hấp. Caval index dựa vào giảm tương đối đường kính của IVC từ thì thở ra đến thì hít vào.  CVP được theo dõi ngay sau khi  khảo sát siêu âm xong. CVP thấp được xác định là nhỏ hơn 8 mmHg.




Hình 1 và Hình 2.

Hình 1 cho thấy đường kính IVC cuối kỳ hít vào và hình 2 cho thấy đường kính IVC cuối kỳ thở ra. Caval Index được tính là (đường kính  cuối kỳ hít vào — đường kính  cuối kỳ thở ra / đường kính cuối kỳ hít vào), và tỷ lệ phần trăm  Caval Index = caval index x 100.


Caval Index còn được gọi là IVC collapsibility index = [Maximum IVC dimension- Minimum IVC dimension] X 100/ Maximum IVC dimension


Kết quả

Với 73 bệnh nhân, độ nhạy của caval index lớn hơn hoặc bằng 50% để dự đoán một CVP thấp là 91%. Độ chuyên biệt là 94% với giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 87% và 96%. Nghiên cứu cho thấy chỉ số caval index là một dự báo mạnh cho CVP thấp và đặc biệt mạnh trong xác định bệnh nhân không có CVP thấp. Có 9 ca không thể đo IVC không được tính đến trong phân tích cuối cùng.



Liên quan đến cấp cứu nội khoa


Siêu âm là phương thức tạo hình không đau, không phóng xạ, không xâm hại có thể được thực hiện tại giường bệnh. Đánh giá đường kính IVC để ước tính thể tích tuần hoàn (volume status) bằng siêu âm được tiến hành nhanh chóng, và nếu tin cậy được, có thể tránh được biến chứng của các biện pháp theo dõi xâm hại, bao gồm cả tiêm động mạch, huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, bác sĩ mất khoảng 3 phút để hoàn thành cuộc khám. Tuy nhiên, ngay cả được huấn luyện chuyên sâu, có đến 12% bệnh nhân do tạng cơ thể lớn (large body habitus), quá nhiều hơi bụng hoặc một lượng lớn intrathoracic air…làm cho không thể thấy được IVC. Điều này làm tăng nghi ngờ liệu bác sĩ cấp cứu có thể thực hiện kịp thời với kết quả tương tự không.

Có các sai sót tiềm ẩn trong thiết kế nghiên cứu trên. Các tương quan ban đầu của đường kính IVC  và thay đổi với hô hấp được mô tả ở đối tượng lành mạnh trong quiet respiration. Các tác giả lưu ý rằng có một tỷ lệ lớn bệnh nhân đặt nội khí quản trong nhóm CVP cao. Các đo đạc IVC với máy giúp thở ít đáng tin cậy hơn bởi những khác biệt trong intrathoracic pressure với positive pressure ventilation so với áp lực âm thông khí bình thường, mặc dù các hiệu ứng này đã không được khảo sát tốt. Có nghi vấn là cần có bệnh nhân đặt nội khí quản hay không. Ngoài ra, trong giới siêu âm, vị trí đo đường kính IVC (theo trục dọc hoặc ngang) hay hướng đầu dò vẫn chưa được chuẩn hoá. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây trong Academic Emergency Medicine so sánh ba nơi phổ biến nhất và thấy rằng có sự nhất quán trong cách đo đường kính IVC ở vị trí hai centimét phía dưới nơi tĩnh mạch gan đổ vào IVC theo trục dọc (long axis) và ở ngang tĩnh mạch thận T theo trục ngang (short axis).

Quan trọng hơn, trong khi siêu âm có thể giúp xác định CVP, bằng chứng gần đây cho thấy CVP đơn độc là không cần để tiên đoán thể tích tuần hoàn hoặc đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness), chứng minh bởi sự tăng cung lượng tim (cardiac output) sau bù dịch. Một nghiên cứu gần đây được công bố trong Intensive Care Medicine gợi ý cho việc nâng cao 2 chân thụ động đã gây ra những thay đổi trong cung lượng tim, có thể dự đoán đáp ứng bù dịch đáng tin cậy mà không cần phân biệt chế độ thông khí và nhịp tim.



Điều này tiếp tục khẳng định rằng siêu âm tại giường chỉ là biện pháp phụ trợ, chứ không thể thay thế, cho khám lâm sàng và các phương tiện khác nhằm đánh giá thể tích tuần hoàn (volume status) và tưới máu đầy đủ cho các cơ quan tận khi bắt đầu điều trị tại khoa cấp cứu.

CÁCH ĐO KÍCH THƯỚC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI (IVC) BẰNG SIÊU ÂM (từ STANFORD UNIVERSITY, Echocardiography in ICU)

Từ subcostal 4 chamber view, chuyển đầu dò vào giữa để thấy tâm nhĩ P bên P màn hình và thấy phần gan rộng nhất; giữ nguyên hướng và độ sâu, chuyển mủi đầu dò hướng về vai P. Rồi xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ cho đến khi thấy IVC theo trục dọc hòa lẫn vào tâm nhĩ P. Sẽ thấy IVC băng qua gan và đổ vào tâm nhĩ P. Thường cũng thấy các tĩnh mạch dưới gan đổ vào IVC.


Đo đường kính IVC và thay đổi đường kính theo hô hấp

Đo đường kính IVC khoảng 2-3 cm trước khi đổ vào tâm nhĩ P, nơi mà các vách của IVC song song nhau.
Trong điều kiện bình thường khi bệnh nhân thở tự nhiên, đường kính IVC thay đổi với chu kỳ hô hấp, do thay đổi áp suất lồng ngực và sự đi xuống của cơ hoành. Bình thường, đường kính IVC nhỏ hơn 2,5cm.

Lấy kích thước lớn nhất của IVC làm mốc (thở ra (expiration), ở bệnh nhân thở tự nhiên, bơm (insufflation), ở bệnh nhân thở áp suất dương).




Cách tốt nhất để trình bày kích thước IVC thay đổi theo chu kỳ hô hấp là dùng M-mode. Đặt chùm siêu âm trong mặt cắt ngang qua IVC, rồi kích hoạt M-mode. Sẽ thấy cấu trúc dạng đường của chùm siêu âm chuyển động theo thời gian, và dễ dàng đo đường kính nhỏ nhất và lớn nhất của IVC.




Để tránh nhầm lẫn, nên kiểm tra hình B-mode trước để thấy IVC trong chu kỳ hô hấp rồi hãy kích hoạt M-mode.

Ý nghĩa của thay đổi đường kính IVC trong chu kỳ hô hấp

Tiếp cận IVC là chìa khóa để đánh giá thể tích tuần hoàn (volume status) bệnh nhân. Việc lý giải kết quả thông số tùy vào cách thở (thở tự nhiên, spontaneously breathing hoặc thở máy, mechanical ventilation).

Bệnh nhân thở tự nhiên (Spontaneously breathing patients): Đường kính IVC và thay đổi đường kính với hô hấp phản ánh áp suất tâm nhĩ P.

Bệnh nhân thở máy (Patients with mechanical ventilation): Thay đổi đường kính của IVC giúp tiên lượng đáp ứng với việc bù dịch.



Ghi chú:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Định nghĩa: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure, CVP) là áp lực máu ở tĩnh mạch chủ dưới đoạn trong ngực,  gần tâm nhĩ P, phản ánh lượng máu trở về tim (tức thể tích tuần hoàn) và khả năng tim bơm máu vào hệ động mạch.
CVP xấp xỉ bằng áp lực tâm nhĩ P, một yếu tố quyết định chủ yếu thể tích cuối tâm trương của tâm thất P (tuy có một số biệt lệ trong một số trường hợp).


Đơn vị CVP là cmH2O hoặc mmHg (1,35 cmH2O = 1 mmHg),  có thể đo ngắt quãng bằng thước đo cột nước chia vạch hoặc đo liên tục qua bộ phận biến áp kết nối với monitor.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP bình thường là 5-12 cm H20.
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến CVP=
(1) thể tích trong huyết quản. (2) áp lực trong lồng ngực. (3) chức năng tâm thất phải, và (4) trương lực tĩnh mạch, tất cả ảnh hưởng lên áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Để giảm sự biến thiên gây nên bởi áp lực trong lồng ngực, áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được đo vào cuối thời kỳ thở ra hoặc ở thông khí áp lực dương hay âm.

Không có nhận xét nào :