Tổng số lượt xem trang

Thứ Ba, 20 tháng 12, 2011

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG SIGMA

Viêm túi thừa đại tràng sigma (Sigmoid diverticulitis)
Từ  Acute Abdomen- Ultrasonography của Julian Puylaert,
Department of Radiology, MCH Westeinde Hospital, The Hague, The Netherlands




Bình thường, đại tràng sigma (sigmoid) rỗng. Mặt cắt theo trục (axial view) trong giai đoạn thư giãn và nén ép bằng đầu dò siêu âm cho thấy giải phẫu đại tràng tốt nhất. Lưu ý 3 dải cơ dọc (coli teniae), có thể nhìn thấy như là chỗ dày khu trú của lớp cơ. Lưu ý sự chia tách của mỗi tenia từ các lớp cơ vòng bởi một lớp mỏng, echogenic của mô liên kết (mủi tên).



Chẩn đoán sigmoid diverticulitis thường được thực hiện ở lâm sàng.

Trong trường hợp kinh điển, bệnh nhân đau khu trú và luôn canh chừng bụng dưới T, sốt, tăng bạch cầu, và trễ hơn, tăng tỷ lệ máu lắng. Tuy nhiên, việc chẩn đoán không luôn rõ ràng.
Một mặt các dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình đến nỗi ban đầu được chẩn đoán khác, như nhiễm trùng đường tiết niệu, đau quặn thận, thủng loét dạ dày, viêm phần phụ hoặc, - trong trường hợp diverticulitis của quai P của sigmoid- là viêm ruột thừa.
Mặt khác, bác sĩ có thể nghĩ đến sigmoid diverticulitis trong khi thực sự là bệnh khác, như sigmoid carcinoma, epiploic appendagitis (viêm bờm mỡ), vấn đề phụ khoa hoặc niệu khoa hoặc thậm chí vỡ phình động mạch chủ.
Trong tất cả các trường hợp này, siêu âm có vai trò chẩn đoán chính xác tại một thời điểm sớm.


Trên siêu âm, đại tràng xuống bình thường và phần trên của sigmoid có thể được xác định chắc trong tất cả bệnh nhân, nhờ vị trí phía ngoài trong rãnh paracolic trái.
Hình thức siêu âm của sigmoid bình thường rất thay đổi.
Lòng có thể rỗng hoặc đầy phân, và sigmoid có thể co thắt hoặc giãn (hình).



Yếu tố thứ ba có ảnh hưởng đến là sự nén của đầu dò, làm dẹt đại tràng.

Lớp cơ trong bệnh viêm túi thừa (diverticulosis) thường dày rõ và các túi thừa (diverticula) có chứa fecolith rất dễ nhận ra, đó là cấu trúc lớn (4-12 mm), phản âm mạnh, dạng vòng-bầu dục,  tạo bóng âm và khu trú bên ngoài của đường viền ruột của đại tràng co thắt.
Nếu sigmoid đầy phân, hầu như không dễ nhận ra các diverticula.




Biểu hiện siêu âm của diverticulitis phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.

Ở giai đoạn sớm nhất, thường có dày vách đại tràng khu trú, thoạt đầu không có, nhưng sau đó làm mờ khu trú cấu trúc lớp của vách. Xung quanh fecolith,  mô không bị nén có hyperechoic, thể hiện cho viêm mạc treo và mạc nối lớn (omentum) đang cố gắng bịt  lại (seal off) chỗ sắp thủng. Mô mỡ viêm, được xác định tốt nhất khi nén nhẹ, và cách hồi (intermitent) bằng đầu dò siêu âm, là cách làm bắt buộc để chẩn đoán diverticulitis.

Hình trên là sơ đồ trình bày của quá trình lành tính tự nhiên của sigmoid diverticulitis vì thấy được ở 80% bệnh nhân.

Ở giai đoạn 0, cổ túi thừa trở nên tắc nghẽn, theo sau là áp lực cao bên trong túi thừa và suy giảm hệ thống chống lại các vi khuẩn có trong fecolith. Mô mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và omentum cố gắng wall-off (đóng kén) chỗ sắp thủng.

Ở giai đoạn 1 có ápxe nhỏ cạnh đại tràng, mạc treo và omentum wall-off thành công. Fecolith thường bị hư hoại và vách sigmoid bị suy yếu khu trú.

Trong hơn 80% bệnh nhân, sau một hoặc hai ngày, mủ và fecolith thoát vào lòng đại tràng qua chỗ vách ruột yếu ở cổ túi thừa. (hình).


Các triệu chứng của bệnh nhân được giải quyết tương ứng,.

Lưu ý rằng những thay đổi viêm tồn lưu (giai đoạn R) có thể vẫn tồn tại trong một thời gian dài sau khi thoát mủ, do đó, bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng trong khi siêu âm vẫn còn có thể nhìn thấy bất thường hiện diện.
Quá trình tự nhiên, lành tính của sigmoid diverticulitis.



Hình trên: Siêu âm phát hiện dày vách sigmoid ở một viêm diverticulum (mủi tên) có chứa fecolith (giai đoạn 0). Lưu ý các mô xung quanh có hyperechoic, không bị nén, đại diện cho omentum và mạc treo wall-off có hiệu quả chỗ sắp thủng. Trong mô mỡ, có các sọc echolucent dạng đường [echolucent linear streaks] (đầu mủi tên) được hiển thị.

Hình giữa: Một ngày sau đó bệnh nhân cảm thấy khá hơn một chút. Fecolith không nhận ra được, vì chất chứa trong diverticulum phồng vào lòng sigmoid, dấu hiệu thoát mủ sắp xảy ra.

Hình dưới cùng: Hai ngày sau đó, bệnh nhân là hầu như không còn triệu chứng. Mủ và chất phân đã hoàn toàn thoát vào lòng sigmoid, để lại một diverticulum rỗng (mủi tên cong).

Trong khoảng 20% bệnh nhân, diverticulitis có diễn tiến phức tạp.

Thủng tự do mà không có bất kỳ bịt của mạc treo và omentum, là tương đối hiếm.
Tràn vật liệu phân và/hoặc mủ vào khoang phúc mạc nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc nghiêm trọng, không thể tránh khỏi mổ bụng hở (laparotomy).

Ngay cả trong trường hợp ápxe túi thừa lớn hơn >2,5 cm) thoát mủ tự phát vào lòng ruột vẫn là quy luật (hình).

Bên trên, là hình một ápxe cạnh đại tràng (paracolic abscess) do diverticulitis, được wall-off có hiệu quả bởi khối mỡ viêm lớn, đại diện cho mạc treo và omentum. Ápxe cuối cùng đã thoát mủ hoàn toàn, và bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật.

Tuy nhiên, trong một số bệnh nhân, ápxe có thể thoát mủ theo hướng kém thuận lợi (hình).

Tại vị trí đầu tiên, nó có thể tìm đường tới diverticula kế cận, vì thế làm ổ áp xe lớn ra hơn theo chiều dọc bằng cách đục khoét vách ruột. Các ápxe có xu hướng tự lành xấu và thường dẫn đến viêm tái phát và cuối cùng chít hẹp, cần phải phẫu thuật chọn lọc.
Trong trường hợp hiếm, ápxe vỡ vào khoang phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc lan tràn (diffuse peritonitis) hoặc tạo ápxe thứ phát.

Nếu một ápxe túi thừa thoát mủ vào bàng quang hay âm đạo, có thể dẫn đến dò (fistula).


Con đường thường xuyên và thuận lợi nhất là thoát mủ vào lòng sigmoid.

Ít thuận lợi là đột phá vào diverticula giáp ranh (D), tạo ápxe dai dẳng, theo chiều dọc, giống như túi quấn (cuff-like) ápxe.Thậm chí tệ hơn là sự hình thành áp xe thứ phát (A), và cuối cùng thủng vào khoang phúc mạc (P). Cuối cùng, thoát mủ vào bàng quang (B), âm đạo (V) và qua da sẽ dẫn đến tạo đường dò.



Bên trên là một dò bàng quang đại tràng (colovesical fistula) từ sigmoid diverticulitis. Dò bàng quang đại tràng thấy được với đường khí do viêm túi thừa đại tràng sigma. Bên trái: Từ lòng của sigmoid một đường khí (mủi tên) có thể thấy dẫn đến bàng quang. Bên phải: Nhìn thấy khí ở vòm bàng quang (đầu mủi tên). Từ lỗ dò, có thể chứng kiến bong bóng khí (mủi tên) theo thời gian.

Chẩn đoán phân biệt diverticulitis

Cuối cùng, siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt với: sỏi niệu quản, sigmoid carcinoma, vỡ phình động mạch chủ, thủng loét hành tá tràng, viêm ruột thừa, epiploic appendagitis.

Hình dưới là một sigmoid carcinoma ở bệnh nhân 39 tuổi với dấu hiệu lâm sàng của diverticulitis.


Bên trái: Hình cắt ngang của sigmoid 5 cm về phía đầu khối u: ruột già có vách mỏng và đè nén dễ.

Bên phải: Hình siêu âm theo trục của khối u cho thấy sigmoid không đối xứng, echolucent trung bình, dày vách. Cũng có mô mỡ không nén được xung quanh khối u, do phản ứng viêm xơ (desmoplastic).



Hình trên của một người đàn ông 48 tuổi với dấu hiệu lâm sàng của diverticulitis. Siêu âm cho thấy một khối mô mỡ ovoid, không nén được, không mạch máu (đầu mủi tên) trong khi sigmoid bên cạnh bình thường. Mô mỡ lân cận có tăng tưới máu [hyperemia] (mủi tên). Khi thở, khối này dính vào lá thành phúc mạc. Các triệu chứng của bệnh nhân biến mất trong vòng một tuần mà không cần điều trị.
Những dấu hiệu này là điển hình cho epiploic appendagitis. Khối này đại diện cho  nhồi máu bờm mỡ (infarcted epiploic appendage). Các triệu chứng của bệnh nhân sau đó biến mất trong vòng một tuần mà không điều trị.
Mặc dù ở bệnh nhân không có mỡ và ở phụ nữ khám bằng đầu dò transvaginal, chẩn đoán phân biệt của diverticulitis với carcinoma đại tràng thường khá tốt; trong các bệnh nhân diverticulitis, nên thực hiện nội soi ruột già khi viêm có dấu hiệu giảm.

Dẫn lưu qua da một ápxe túi thừa lớn được chỉ định trong trường hợp của sốt cơn dai dẳng, tuy nhiên hiếm khi cần thiết. Sự hiện diện của một paracolic abscess dai dẳng, lớn, nên luôn nghi ngờ ác tính tiềm ẩn.

Viêm túi thừa đại tràng bên P




Rightsided colonic diverticulitis khác với sigmoid diverticulitis ở nhiều khía cạnh.

Diverticula của đại tràng phải thường là bẩm sinh, đơn độc, diverticula thật sự (true) với đầy đủ tất cả các lớp thành ruột.

Fecoliths trong những diverticula này lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không phì đại lớp cơ của vách ruột.

Right colonic diverticulitis, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, gần như lúc nào cũng có một tiến trình thích hợp và không bao giờ dẫn đến thủng tự do với peritonitis hoặc ápxe lớn.

Mặc dù tương đối hiếm, rất quan trọng để chẩn đoán chính xác, vì các triệu chứng lâm sàng đau hố chậu P cấp tính có thể dẫn đến phẫu thuật không cần thiết vì nghi ngờ viêm ruột thừa.

Trong 40% bệnh nhân thậm chí dẫn đến một right hemicolectomy bởi vì bác sĩ phẫu thuật giả định phải đối phó với bệnh ruột ác tính.

Mặc dù thường ở người châu Á nhiều hơn, chẩn đoán viêm túi thừa bên P ở người phương Tây không hiếm: trong một nghiên cứu gần đây, một trường hợp diverticulitis bên P gặp phải cho 15 trường hợp sigmoid diverticulitis, và cho 30 trường hợp viêm ruột thừa [Oudenhoven].

2 trường hợp viêm túi thừa đại tràng P từ Trung tâm Y khoa MEDIC đã xác chẩn với MDCT:


Siêu âm, nếu cần nên bổ sung bằng CT, vì có các dấu hiệu chuyên biệt, và ngăn ngừa phẫu thuật không cần thiết cho tình trạng lành tính và tự giới hạn này.

Để hiểu đúng các hình ảnh siêu âm, nhận ra trình tự của quá trình viêm là rất quan trọng, trong đó mỗi giai đoạn của bệnh có hình ảnh siêu âm riêng biệt [Oudenhoven].

Một bẫy (pitfall) nguy hiểm là chẩn đoán nhầm một fecolith ở gốc ruột thừa viêm cho trường hợp của viêm túi thừa manh tràng (cecal diverticulitis).

Từ Stefan Schanz, Evang. Krankenhaus Kalk, Koln.



Không có nhận xét nào :