Tổng số lượt xem trang

Thứ Bảy, 30 tháng 4, 2011

Theo dõi kết quả siêu âm Loạn sản khớp hông chưa trưởng thành (type 2a theo phân loại Graf)

Từ Follow-up Sonographic Results for Graf Type 2a Hips, Association with Risk Factors for Developmental Dysplasia of Hip and Instability, Pinar Kosar, Elif Ergun, Fatma Dilek Gokharman, Ahmat Tuncay Turgut, Ugur Kosar, J. Ultrasound Med 2011;30:677-683.



Loạn sản chỏm và dây chằng lỏng lẻo là đặc trưng của loạn sản khớp hông. Tiến trình khớp hông trưởng thành là một tiến trình động sau sanh, và phát triển thích hợp cần sự tương tác quân bình giữa xương đùi và chỏm. Khớp hông có thể không vững về lâm sàng hay có vẻ bất sản trên siêu âm trong giai đoạn sơ sinh có thể trở nên bình thường mà không cần điều trị. Theo Bialik và cs, khớp hông bệnh lý trên siêu âm vào 1-3 ngày tuổi, tùy loại, chỉ còn 10% bất thường khi được 6 tuần tuổi. Mặt khác, dù tần suất thấp, loạn sản vẫn có thể xảy ra ở khớp hông thoạt đầu bình thường. Hiện tượng loạn sản muộn độc lập với các yếu tố môi trường và là một nguy cơ khi có tiền sử gia đình. Do vậy thời điểm khám siêu âm tối ưu và chỉ định lúc khám là rất quan trọng để tránh việc điều trị không cần thiết trong lúc giảm số ca loạn sản muộn và tỉ lệ can thiệp mổ. Với quan điểm này thì loạn sản nhẹ (minor dysplasia) là vấn đề. Khớp nào cần trị và khi nào trị là điều còn phải tranh luận. Nói chung là cần siêu âm theo dõi chặt chẽ mỗi tháng. Thêm vào đó chẩn đoán loạn sản khớp hông gây ra áp lực xã hội, và một số gia đình không gắn với việc theo dõi định kỳ. Do đó siêu âm chẩn đoán type 2a ngay từ lần khám đầu tiên, cùng với việc xác định bệnh nhi có nguy cơ cao của loạn sản tồn tại hay nặng hơn là một vấn đề quan trọng.


Loạn sản khớp hông chưa trưởng thành thay đổi từ 2,3% đến 56% tùy báo cáo. Số liệu của tác giả là 15,3% trường hợp (11,3% khớp). Khác biệt số liệu giữa các báo cáo có thể do thời điểm khám, tuổi bệnh nhi hay đặc điểm di truyền của dân số. Tuy nhiên, phát hiện các loạn sản nhẹ đòi hỏi nhiều kỹ năng khám hơn các khớp hông bất thường nặng. Và kinh nghiệm người khám, chất lượng máy cũng có ảnh hưởng đến tần suất của loạn sản khớp hông chưa trưởng thành.






1. Graf còn phân type 2a thành 2a(-) (góc alpha =50-55 độ) và type 2 a(+) (góc alpha =55-59 độ).




2. Type 2a (loạn sản chưa trưởng thành, immature) sẽ ngẫu nhiên phát triển bình thường trong 97% trường hợp, trong vài tuần đầu, và góc alpha trở nên bình thường (reaching a plateau) sau 2-3 tháng tuổi.


3. Loạn sản khớp hông và các yếu tố nguy cơ: do tăng áp lực trên thai nhi và giảm đề kháng gây trật khớp. Nhưng chưa có nghiên cứu nào về tương quan của type 2a với các yếu tố nguy cơ của loạn sản khớp hông, ngoại trừ một báo cáo cho rằng khớp hông phái nữ thường thiên về chậm trưởng thành.


4. Trong số các yếu tố nguy cơ và dị tật kết hợp với loạn sản khớp hông, bất thường về hệ thần kinh trung ương được tác giả nhìn nhận có ảnh hưởng đến hình ảnh siêu âm xấu hơn cho type 2a; điều này quan trọng vì khớp hông trưởng thành cần có trương lực cơ bình thường.


5. Khớp hông không vững là một tiên lượng độc lập cho type 2a về siêu âm. Tần suất khớp hông không vững tùy thuộc vào thời điểm khám siêu âm vì điều này được giải quyết khi bé lớn tuổi hơn. Tình trạng không vững khớp độc lập với cấu tạo giải phẫu của khớp và có thể xảy ra ở cả khớp bình thường lẫn khớp loạn sản (khớp không vững có trong 8,52% type 1 và 7,63% type 2 của một nghiên cứu gồm 3.400 trẻ). Mặc dù nhiều báo cáo cho rằng tình trạng khớp không vững với cấu tạo khớp bình thường là không quan trọng, nhưng theo tác giả, khớp không vững là yếu tố tiên lượng của phát triển khớp bất thường. Nói chung 90% khớp vững với hình ảnh siêu âm bất thường sẽ trở nên bình thường mà không phải điều trị. Không chỉ với type 2a được báo cáo trở nên bình thường ngẫu nhiên khi đã vững, mà còn với các loại loạn sản nặng như type 2c và D cũng được báo cáo trở nên bình thường một cách ngẫu nhiên.






Tóm lại, trong nghiên cứu của tác giả, 11,3% của type 2a hầu hết trở nên bình thường tự phát, chỉ có 5,3% cần phải điều trị. Hình ảnh siêu âm bệnh lý cũng xảy ra ở các ca không có yếu tố nguy cơ của loạn sản khớp hông (ngôi mông, nặng cân, bất thường hệ thần kinh trung ương, tiền sử gia đình…). Theo tác giả, khớp không vững, bất thường hệ thần kinh trung ương, type 2a một bên là những yếu tố tiên lượng cho siêu âm khớp hông bất thường, nên được theo dõi định kỳ cẩn thận. Và một khi phát hiện được khớp hông type 2a, việc theo dõi siêu âm theo hẹn là rất cần thiết.
______________________________________________
 Ghi chú=
 
Số liệu của chúng tôi (Bs Nguyễn Thiện Hùng) gồm (n=811 bé, 1.622 khớp) khám sau sanh vào ngày 1-3 tuổi, được trình bày trong bảng sau, trong đó type 2a =986/1622 (60,79%).


Thứ Bảy, 23 tháng 4, 2011

Nguy cơ ung thư gan nguyên phát (HCC) ở viêm gan B mạn tính

BÀN LUẬN:
Nhân đọc bài báo  Risk estimation for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B (REACH-B): development and validation of a predictive score, The Lancet Oncology, Early Online Publication, 15 April 2011 (xem tóm tắt cuối bài).

Tính điểm nguy cơ theo 17 tiêu chí (17-point risk score) không được tác giả nêu cụ thể (nhưng gồm sex, age, serum alanine aminotransferase concentration, HBeAg status, và serum HBV DNA level). Theo Chien-Jen Chen và cs (Nomograms for Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Hepatitis B Virus Infection, 2010) gồm phái, tuôi, lịch sử gia đình có ung thư gan, thói quen uống rượu, mức men gan ALT , hepatitis B envelope antigen (HBeAg) serostatus, serum HBV DNA level, and HBV genotype.


Với M. Sherman (Risks of  HCC in  Hepatitis B and Prevention through Treatment, 2009), một số yếu tố tăng nguy cơ biến chứng ung thư gan nguyên phát (HCC) gồm :
• Tăng serum alanine aminotransferase (ALT) level có ý nghĩa bệnh đang hoạt động và tăng nguy cơ,  đặc biệt tăng ALT liên tục hoặc có nhiều đợt tăng trong nhiều năm.
• Tăng liên tục alpha-fetoprotein level : phản ánh gan trong tình trạng tăng tái tạo; tăng tỉ lệ phân bào làm tăng nguy cơ mutation, dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng HCC.
• Lượng tiểu cầu thấp cho thấy có chai gan nên cũng có nguy cơ HCC phát triển.
• Các yếu tố nguy cơ của mô bệnh học gồm loạn sản (dysplasia), thay đổi dạng theo vị trí (geographic morphologic changes) gợi ý có  tế bào sinh sản vô tính (clonal populations of cells), và  nhuộm dương tính cho kháng nguyên nhân tế bào tăng sản (positive stain for proliferating cell nuclear antigen).
• Tình trạng mang virus viêm gan siêu vi B (HBV DNA) ≥ 10^5 copies/mL là tiên lượng của biến chứng ung thư gan  HCC có ý nghĩa ,ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính trên 30 tuổi.



                                           
                                                 Ung thư gan nguyên phát : bệnh phẩm đại thể.

1. Về C I (Cumulative Incidence), tỷ suất mới mắc tích lũy =

Để tính tần số mới mắc bệnh của một quần thể trong một khoảng thời gian nào đó.
Tỷ suất mới mắc tích lũy được tính theo số các trường hợp mới trong một thời kỳ chia cho số đối tượng có nguy cơ trong quần thể từ đầu của nghiên cứu.

      Tổng số trường hợp mới mắc bệnh của một quần thể trong một khoảng                          thời gian xác định

C I = ----------------------------------------------------------
           Tổng số người có nguy cơ mắc bệnh của quần thể đó trong thời gian đó

2. Về tỷ suất mới mắc tích lũy HCC ở bệnh nhân xơ gan và viêm gan B mạn tính tại Trung tâm MEDIC do siêu âm phát hiện, chúng tôi có 15 ca xơ gan và viêm gan mạn có biến chứng HCC ở  một nhóm 198 bệnh nhân xơ gan và viêm gan mạn trong 5 năm. (2 bệnh nhân trong năm đầu, 7 bệnh nhân trong năm thứ hai, 3 bệnh nhân trong năm thứ ba, 2 bệnh nhân trong năm thứ tư, và 1 bệnh nhân trong năm thứ năm,  trong bài ULTRASOUND DETECTION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) ON PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND CHRONIC HEPATITIS: A FOLLOW-UP SURVEY FOR 5 YEARS, PHAM THI THANH XUAN, NGUYEN THIEN HUNG, PHAM THI THU THUY, MEDIC Medical Center, HCMC, VIET NAM) [xem dưới đây].


                
      Ung thư tế bào gan nguyên phát qua nội soi ổ bụng.



Vậy tỷ suất mới mắc HCC tích lũy CI của 198 bệnh nhân xơ gan và viêm gan mạn này trong 5 năm chỉ là 15/198=0,075, tức là 7,5%, so với số liệu bài báo từ Lancet Oncology trên là 79,6% ở năm thứ năm (0•796 (95% confidence interval, 0•775—0•816) at 5 years).

Bài báo thứ hai về nguy cơ ung thư gan nguyên phát (HCC) ở viêm gan C  từ báo GUT, Jan. 2011 sau đây, cho thấy giao thức khám phát hiện HCC bằng siêu âm và theo dõi giá trị của xét nghiệm alphafetoproteine định kỳ trên bệnh nhân viêm gan Việt nam của trung tâm Y khoa MEDIC là đúng đắn. Chúng ta đã thực hiện protocol này cho bệnh nhân Việt nam hàng ngày kể từ năm 1990.



ULTRASOUND DETECTION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) ON PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND CHRONIC HEPATITIS: A FOLLOW-UP SURVEY FOR 5 YEARS
PHẠM THỊ THANH XUÂN, NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHẠM THỊ THU THỦY, PHAN THANH HẢI, MEDIC Medical Center, Ho Chi Minh City

Abstract:

Background: HCC is the most common primary liver cancer, accounting for 80% of primary liver malignant neoplasm, and 85% of HCC occur on patients with cirrhosis . Purpose: Detection of HCC and evaluating risk of HCC among patients with cirrhosis and chronic hepatitis. Methods: Cross-sectional, descriptive and retrospective study. Design: We made a follow-up survey on 198 patients with cirrhosis and chronic hepatitis by the use of ultrasound and alpha-fetoprotein (AFP) dosage every one or two months for 5 years (from October 1993 to October 1998). Results: We detected HCC in 15 patients during this period: 2 patients in the first year, 7 patients in the second year, 3 patients in the third year, 2 patients in the fourth year, and 1 patient in the fifth year. The cumulative incidence of HCC in the five year was 7.5%. The maximum size of lesion was 11 cm in diameter and the minimum one was 4 cm. Most of lesions were in the right lobe of liver and AFP dosage levels were higher than 100ng/ml. Conclusion: Ultrasound examination and AFP dosage are efficacious for detection of HCC in high-risk patients. However, it is necessary to detect HCC in small size to take part in changing patient's prognosis.


Risk estimation for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B (REACH-B): development and validation of a predictive score, Hwai-I Yang PhD, Prof Man-Fung Yuen MD, Prof Henry Lik-Yuen Chan MD, Prof Kwang-Hyub Han MD, Prof Pei-Jer Chen MD, Do-Young Kim MD, Sang-Hoon Ahn MD, Prof Chien-Jen Chen ScD, Vincent Wai-Sun Wong MD, Wai-Kay Seto MBBS, for the REACH-B Working Group.
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 15 April 2011
doi:10.1016/S1470-2045(11)70077-8 Cite or Link Using DOI

Summary

Background: Therapy for chronic hepatitis B reduces the risk of progressing to hepatocellular carcinoma (HCC); however, there is no suitable and accurate means to assess risk. This study aimed to develop and validate a simple scoring system to predict HCC risk in patients with chronic hepatitis B. Methods: The development cohort consisted of 3584 patients without cirrhosis from the community-based Taiwanese REVEAL-HBV study (of whom 131 developed HCC during follow-up), and a validation cohort of 1505 patients from three hospitals in Hong Kong and South Korea (of whom 111 developed HCC during follow-up). We used Cox multivariate proportional hazards model to predict risk of HCC at 3, 5, and 10 years. Variables included in the risk score were sex, age, serum alanine aminotransferase concentration, HBeAg status, and serum HBV DNA level. We calculated the area under receiver operating curve (AUROC) and calibration of predicted and observed HCC risk. Findings: A 17-point risk score was developed, with HCC risk ranging from 0•0% to 23•6% at 3 years, 0•0% to 47•4% at 5 years, and 0•0% to 81•6% at 10 years for patients with the lowest and highest HCC risk, respectively. AUROCs to predict risk were 0•811 (95% confidence interval 0•790—0•831) at 3 years, 0•796 (0•775—0•816) at 5 years, and 0•769 (0•747—0•790) at 10 years in the validation cohort, and 0•902 (0•884—0•918), 0•783 (0•759—0•806), and 0•806 (0•783—0•828), respectively, after exclusion of 277 patients in the validation cohort with cirrhosis. Predicted risk was well calibrated with Kaplan-Meier observed HCC risk. Interpretation: A simple-to-use risk score that uses baseline clinical variables was developed and validated. The score accurately estimates the risk of developing HCC at 3, 5, and 10 years in patients with chronic hepatitis B. Clinicians can use this score to assess risk of HCC in patients with chronic hepatitis B and subsequently make evidence-based decisions about their clinical management.

Thứ Năm, 21 tháng 4, 2011

Chilaiditi’s sign và Siêu âm chẩn đoán

Từ Prevalence and Sonographic Detection of Chilaiditi’s sign in Cirrhotic Patients without Ascites, Hayato Nakagawa, Nobuo Toda, Makoto Taniguchi, Kenji Ibukuro, Kazumi Tagawa, AJR;187:589-593, 2006)



Chilaiditi’s sign là tình huống xảy ra với một quai ruột non hay đại tràng xen giữa gan và cơ hoành P. Rất hiếm gặp, với tần suất thay đổi từ 0,025% đến 0,28%. Thường không có triệu chứng và được xem là phát hiện tình cờ. Tuy vậy, cần phải nhận ra Chilaiditi’s sign để tránh làm tổn thương ruột trong thủ thuật chọc dò gan qua da (percutaneous transhepatic procedures).

Sơ đồ 3 loại hepatodiaphragmatic interposition (Fukuchi Y và cs). (1) Phần góc gan đại tràng ngang chui vào khoảng dưới hoành P trước (Chilaiditi's syndrome).


Hayato Nakagawa và cs (2006) nhận thấy Chilaiditi’s sign xuất hiện nhiều trong bệnh nhân chai gan không báng bụng hơn trong người bình thường. K. Vessal và cs (1976) với phim phổi cho biết bệnh nhân chai gan có Chilaiditi’s sign khoảng 22% (17/76 ca).


Y văn ghi nhận Chilaiditi’s sign thường gặp trong chai gan, nhưng mối liên quan này chính xác như thế nào thì chưa có kết luận chính thức.

Hình 1: Bệnh nhân nam 55 tuổi, chai gan và có Chilaiditi's sign. Siêu âm qua đường cắt gian sườn khi bệnh nhân nằm ngửa cho thấy quai ruột (mủi tên) ở trên gan P, tuy khó phát hiện. 

Dùng siêu âm có thể chẩn đoán chính xác Chilaiditi’s sign và tránh được nguy cơ thủng ruột vì thường tiến hành chọc dò gan dưới hướng dẫn của siêu âm.

Để xác định có ruột giữa gan và cơ hoành, siêu âm cần tìm gas echoes với nhiều kích thước khác nhau trong khoảng gan và cơ hoành P, hay những cấu trúc dạng ống có echo là quai ruột xẹp. Phải phân biệt quai ruột xẹp với mạc nối lớn, và tư thế nằm nghiêng T rất có ích trong trường hợp này, vì khi nằm nghiêng T, hơi trong ruột sẽ tiến đến ruột ở vùng gan, là chỗ cao nhất, để tích tụ lại nhiều hơn và lòng ruột cũng giãn to hơn.


Hình 2: Siêu âm với cùng bệnh nhân  khi nằm nghiêng T cho thấy gas echo trong ruột (đầu mủi tên) ở trên gan P (L, liver). Ở tư thế này dễ phát hiện được ruột hơn.

Tìm chuyển động nhu động ruột cũng rất tốt để xác định đâu là ruột.

                            Hình 3: CT cho thấy đại tràng lên nằm giữa gan P và cơ hoành P.

Trong 100 bệnh nhân chai gan của Hayato Nakagawa và cs có 5% có Chilaiditi’s sign trên CT. Cả 5 ca này, khi nằm ngửa, siêu âm đều phát hiện có ruột giữa gan và cơ hoành P qua đường cắt gian sườn P. Có 3 ca siêu âm không quan sát được gan P do gas echoes, nhưng vẫn thấy được gan khi chuyển đầu dò ra sau lưng. Do đó độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm là 100%.

Về lâm sàng, 4 ca không có triệu chứng và 1 ca than chướng bụng. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về phái tính, tuổi và tình trạng chai gan giữa các bệnh nhân có và không có Chilaiditi’s sign.

Chilaiditi’s sign được xem như mắc phải hơn là do bẩm sinh. Tần suất tăng với nhiều nguyên do, gồm chai gan, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thai kỳ gần sanh, béo phì, rối loạn tâm thần và K phổi nguyên phát. Choussat và Choussat-Clausse phân làm 3 loại nguyên nhân: ruột, cơ hoành và yếu tố liên quan đến gan (sa gan, gan teo, giãn dây chằng treo gan, và gan bất động do dính). Chai gan thường có xu hướng teo gan, do đó chai gan được coi là yếu tố quan trọng trong hình thành nguyên nhân của Chilaiditi’s sign. Tuy nhiên, 73% trường hợp chai gan có báng bụng từ trung bình đến nhiều; báng bụng tạo ra khoảng trống giữa gan và cơ hoành và ruột dễ dàng di chuyển vào chỗ trống này.

Chẩn đoán phân biệt Chilaiditi’s sign trên siêu âm bao gồm tràn khí phúc mạc, áp-xe dưới hoành và thoát vị hoành.

Tóm lại, tần suất Chilaiditi’s sign xảy ra ở bệnh nhân chai gan không báng bụng cao hơn bình thường và có thể dùng siêu âm để phát hiện ruột giữa gan và cơ hoành P.

----------------------------------------
Ghi chú:
Chilaiditi's sign trở thành Chilaiditi's syndrome khi có triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, chán ăn, nôn, và bón. Có báo cáo còn ghi nhận có xoắn ruột (volvulus).

Thứ Bảy, 9 tháng 4, 2011

NHÂN CA SPLEEN HAMARTOMA với THROMBOCYTOPENIA CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ TẠI MEDIC

Hamartoma lách là tổn thương lành tính hiếm gặp và cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Thường được phát hiện tình cờ lúc phẫu thuật hoặc mổ tử thi.

Từ ca đầu tiên của Rokitansky (1861), đến nay có khoảng 150 ca được báo cáo. Phần lớn bệnh nhân mắc phải u không có triệu chứng, nhưng một số có dấu hiệu cường lách với thiếu máu thứ phát, giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), giảm huyết cầu toàn thể (pancytopenia), xơ gan hoặc vỡ lách tự phát. Có báo cáo spleen hamartoma được kết hợp với xơ hóa củ (tuberous sclerosis) và Wiskott-Aldrich syndrome.

Vì không có triệu chứng lâm sàng, cũng như không có dấu ấn u (tumor markers) và dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán trước mổ và trước kết quả mô bệnh học rất khó khăn. Dấu hiệu của CT và siêu âm rất thay đổi  và không đặc hiệu. Angiography cho thấy hamartoma không có mạch máu trong khi u nguyên phát của lách và di căn có nhiều mạch máu. MRI giúp phân biệt hamartoma với các tổn thương lành tính và ác tính khác của lách.


Hình minh họa trích từ Tsutomu Namikawa, Hiroyuki Kitagawa, Jun Iwabu, Michiya Kobayashi, Manabu Matsumoto, Kazuhiro Hanazaki:Laparoscopic splenectomy for splenic hamartoma: Case management and clinical consequences, World J Gastrointest Surg 2010 April 27; 2(4): 147-152. © 2010 Baishideng.

Trên siêu âm, hamartoma lách thường là khối đặc, đồng dạng, echo kém so với chủ mô lách, nhưng đôi khi lại là echo dày, với nang hóa hoặc không, và ít mạch máu trong u (phải ấn đầu dò mới thấy tín hiệu màu trong u, hay có multiple radial blood-flow signals). Nói chung u ít mạch máu hơn nền mô lách xung quanh được tưới máu nhiều.

Hamartoma lách khó phân biệt với hemangioma cả về mô học và chẩn đoán hình ảnh. Về vi thể cả 2 đều có nhiều mạch máu. Nhưng, với hamartoma, nhuộm hóa mô miễn dịch bằng kháng thể đơn dòng thấy trong tế bào nội mô lót vách khoảng mạch máu có cả factor VIII-related antigen và CD8. 
 Ca MEDIC minh họa một u lớn hamartoma lách kết hợp với thrombocytopenia. Thrombocytopenia được báo cáo là hậu quả của hamartomatous vascular channels, secondary hypersplenism, và splenic sequestration.

Cắt lách giúp giải quyết tình trạng thrombocytopenia, (ca của Compton tăng tiểu cầu trở lại 270k sau mổ 3 ngày và bình thường sau 3 tháng, 440k ), ngăn ngừa vỡ lách tự phát và trong trường hợp phát hiện u lách nhưng không thể loại trừ u ác tính.
________________________

Ghi chú:

Wiskott-Aldrich syndrome= (Hội chứng mang tên bs Alfred Wiskott, người Đức, sinh năm 1898 và bs Robert Anderson Aldrich, người Mỹ, sinh năm 1917). 

Là bệnh suy giảm miễn dịch di truyền với nhiễm sắc thể giới tính X, gồm giảm tiểu cầu, chàm da (hình), rối loạn chức năng tế bào lympho T và B, thường gặp ở trẻ con; bệnh nhi dễ bị nhiễm trùng (vi khuẩn, virus và nấm), dễ bị ung thư. Điều trị cần cho đúng kháng sinh kháng khuẩn, và tiêm transfert factor (yếu tố chuyển) điều chế từ các tế bào lympho kích hoạt nhằm tăng đề kháng chống nhiễm và làm chàm da biến mất.




 Tài liệu tham khảo chính:
 
1. Kim HH, Park EK, Seoung JS, Hur YH, Koh YS, Kim JC, Cho CK, Kim HJ.: Hamartoma of the Spleen Diagnosed after Surgical Resection: Three Case Reports. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2010 Dec;14(4):273-279.
2. Christopher N. Compton, Christopher R. Mchenry, Mahmmod Aijazi, Moonja Chung-Park: Thrombocytopenia Caused by Splenic Hamartoma: Resolution After Splenectomy, South Med J. 2001;94(5) © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.
3. Tsutomu Namikawa, Hiroyuki Kitagawa, Jun Iwabu, Michiya Kobayashi, Manabu Matsumoto, Kazuhiro Hanazaki:Laparoscopic splenectomy for splenic hamartoma: Case management and clinical consequences, World J Gastrointest Surg 2010, April 27; 2(4): 147-152. © 2010 Baishideng.

Thứ Sáu, 8 tháng 4, 2011

VOCAL FREMITUS in BREAST COLOR SONOGRAPHY and POWER DOPPLER VOCAL FREMITUS SONOGRAPHY in BREAST LESIONS

RUNG MIÊU TRONG SIÊU ÂM MÀU và DOPPLER MÀU NĂNG LƯỢNG TỔN THƯƠNG VÚ



Vocal fremitus (frémissement vocal) vốn là thủ thuật khám lâm sàng tìm độ rung(vibration) thành ngực bệnh nhân bệnh phổi với lòng bàn tay người khám.

Nhưng trong siêu âm vú, từ 1994, Sohn và cs, qua 2 nhóm bệnh nhân, đã dùng dấu hiệu vocal fremitus, một artifact của sự rung (dao động) thành ngực khi bệnh nhân đọc số “ninety nine” hay nói bằng âm trầm (humming a deep sound) khi khám siêu âm màu để phân biệt tổn thương vú lành tính và ác tính. Sohn và cs nhận thấy ở u vú lành tính, xảo ảnh màu chỉ thấy xung quanh tổn thương. Còn ở u ác tính xảo ảnh màu thường xuất hiện bên trong tổn thương.
Với một nhóm 95 ca (46 u lành và 49 u ác), có 91% trường hợp có vocal fremitus phù hợp với kết quả mô bệnh học,  7/95 ca u lành được xếp không phù hợp loại ác tính và 2/95 ca u ác kết quả không đúng vì chẩn đoán lành tính trước mô bệnh học. Với nhóm 71 bệnh nhân khác (34 u lành và 37 u ác) khám siêu âm vào ngày trước mổ, có 66/71 ca (93%) đúng với kết quả mô bệnh học, 3/71 ca không phù hợp vì là proliferative mastopathy, 2/71 ca sai vì chẩn đoán trước mổ lành tính trong khi giải phẫu bệnh lý là ductal invasive carcinoma. Giải thích hiện tượng này, Sohn và cs cho rằng u lành phát triển và có giới hạn rõ nên hiện tượng rung bị yếu đi (damped) hay bị chặn ở bờ và không được dẫn vào trong lòng u; ngược lại, u ác tính xâm lấn xung quanh nên vibrations lan được vào trung tâm u từ sự gieo rắc này.


Gần đây, 2006, Min Jung Kim và cs áp dụng power Doppler vocal fremitus (PDVF) sonography để phát hiện và chẩn đoán u vú. Ngoài đánh giá hình thái u vú, các tác giả nhận thấy PDVF giúp phân biệt các khối bất thường với mô bình thường, và phân biệt u vú loại isoechoic với mô tuyến vú và mô mỡ cũng như các intracystic echoes dính vào thành nang.
Tác giả tán thành ý kiến của Stavros khi cho rằng PDVF không thể giúp phân biệt các khối vú lành tính với ác tính .

Kim và cs  trong công trình của mình đã chứng minh bất kỳ u đặc lành tính và ác tính nào, gồm cả u có vôi hóa, nhiều mạch máu, xơ hóa mạnh, hyalin hoá, hay có nốt ở vách phần nang, đều có internal vibrational artifacts ở giữa u khi dùng PDVF imaging, và cho kết quả PDVF âm tính giả.

Trong khi Garra và cs và Lin và cs đề nghị nên dùng size difference trong vibrational imaging để phân biệt u lành hay u ác, Kim và cs cũng cho rằng không thể áp dụng điều này ngoại trừ các u spiculated với echogenic halo. (Ghi nhận các u lành và u ác giới hạn rõ đều có fremitus defects cùng cỡ như tổn thương ở thang xám). Theo Kim và cs, defect của vibrational artifact trong PDVF sonography chỉ dùng để xác định các vùng không có vibrational artifact có cấu tạo mô khác với mô xung quanh ở cùng độ sâu và có độ nhạy khác với vibration.

Tín hiệu xảo ảnh màu trong u ác tính như của Sohn và cs, theo Kim và cs, là do vi vôi hóa hay các sợi xơ làm cho nhạy với vibration.
Như Stavros, Kim và cs cho rằng vibrational Doppler imaging có giúp ích phát hiện tổn thương, và ứng dụng nhiều nhất của VF imaging là giúp phân biệt isoechoic tumors với mô mỡ, hay phân biệt mô tuyến isoecho với fat lobules. Vocal fremitus imaging cũng giúp phát hiện multifocal disease và xác định tổn thương trong nang (intracystic lesions). Phần đặc trong nang dính vào thành nang có cùng vibrational artifact như của vách, nơi debris hay lipid cyst với fat-fluid levels xuất phát từ hematoma mạn tính dính vào thành nang thể hiện artifact defect. Thêm vào đó, dịch trong nang dường như khuyếch đại vibrational effect của phần đặc trong nang. Mặc dù chỉ với B-mode cũng có thể cho thấy di chuyển của debris hay lipid levels, 2 loại này do khá nhày, phải mất  khoảng 5 phút để lệch từ vị trí này sang vị trí khác.






VF imaging có hạn chế là lệ thuộc người khám và đọc kết quả. Hạn chế khác là tùy vào tình trạng bệnh nhân như khổ người (body habitus) và bệnh lý phổi kèm theo, vì làḿ ảnh hưởng đến phát âm.
Ngoài ra các thông số chuẩn của VF imaging rất quan trọng. Schultz và cs dùng power Doppler PRF (tần số lặp xung) khoảng 1000Hz, default gain, low wall filter, focal zone thích hợp và write priority settings. Schultz và cs nhấn mạnh VF imaging cần có thông số tối hảo, và low wall filter sẽ cho fremitus effect mạnh nhất. 
Kinh nghiệm của Kim và cs là thay vì tăng gain, tác giả dùng PRF thấp, khoảng 700 hay 500Hz khi vùng ROI ở nông hay có mô mỡ xung quanh. Còn lại thì dùng PRF 1000Hz.  Đặt  focal zone arrow chính xác ở anteroposterior center của tổn thương hơn là ở chỗ bất kỳ của tổn thương.

Tóm lại vocal fremitus trong power Doppler vú giúp phân biệt phân biệt các khối bất thường với mô bình thường, và phân biệt u vú loại isoechoic với mô tuyến vú và mô mỡ cũng như các intracystic echoes dính vào thành nang. Hơn nữa, dù vocal fremitus có một số giới hạn, kỹ thuật này giúp thêm thông tin trong phát hiện và chẩn đoán tổn thương vú, và hỗ trợ siêu âm vú B-mode.

REFERENCES

Min Jung Kim, Eun-Kyung Kim, Ji Hyun Youk, Ji Young Lee, MD, Byung Moon Kim, Ki Keun Oh: Application of Power Doppler Vocal Fremitus Sonography in Breast Lesions, Ultrasound Med 2006; 25:897–906 903.

Sohn C, Baudendistel A, Bastert G. :Diagnosis of the breast tumor entity with "vocal fremitus" in ultrasound diagnosis. Bildgebung. 1994 Dec;61(4):291-4.
Sohn C, Baudendistel A, Kaufmann M, Bastert G.:The positive "vocal fremitus" in malignant breast tumors in color MEM ultrasound imaging--an exciting artifact in confirming the diagnosis?. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994 Aug;54(8):427-31. 
Sohn C, Baudendistel A.:Differential diagnosis of mammary tumors with vocal fremitus in sonography: preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6:205-207.

Chủ Nhật, 3 tháng 4, 2011

SIÊU ÂM TỪ XA: TỔ CHỨC và ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI

Telesonography: Foundations and Future Directions
James E. Sutherland, Dean Sutphin,  Kerry Redican,  and Fredric Rawlins
J Ultrasound Med 30:517-522 • 0278-4297
© 2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine


Tóm tắt
Việc thực hiện telesonography (SIÊU ÂM TỪ XA) nhằm cung cấp dịch vụ siêu âm cơ bản đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn ở một số dự án trong nước và quốc tế. Chủ đề nghiên cứu chung của telesonography gồm chất lượng truyền hình ảnh, các ứng dụng lâm sàng và các rào cản thực hiện về kỹ thuật và không kỹ thuật. Các nghiên cứu cơ sở đang tiến hành nhằm kết hợp việc phát triển viễn thông với cải thiện chất lượng máy siêu âm xách tay. Các rào cản tồn lưu của việc triển khai hệ thống telesonography bao gồm thiếu tiếp cận viễn thông, thiếu huấn luyện chuẩn và giao thức hoạt động, và vẫn còn ít nghiên cứu về ảnh hưởng của telesonography với mục tiêu sức khỏe lâu dài trong cộng đồng. Telesonography có thể dùng để cải thiện trực tiếp các tiêu chuẩn chăm sóc trong cộng đồng; tuy nhiên, hạn chế nguồn lực và quan tâm khó có thể duy trì được hoạt động của siêu âm từ xa. Trong tương lai có thể sử dụng dự án telesonography để bổ sung cho việc đào tạo nhân viên y tế tại các địa điểm xa xôi trong nỗ lực thiết lập dịch vụ siêu âm thường trực cho cộng đồng của họ.


Dẫn nhập

Theo tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán hình ảnh là một yêu cầu cho việc điều trị chính xác cho  ít nhất 25% của tất cả bệnh nhân trên toàn thế giới. Hiện nay, trong khu vực các nước đang phát triển, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh an toàn và thích hợp hãy còn thiếu. Hình ảnh thường kém chất lượng theo tiêu chuẩn hiện đại. Các cơ sở chẩn đoán hình ảnh hiện tại thường không hiệu quả hoặc chưa thiết thực cho các nhóm lớn dân số. Tình trạng này một phần do thiếu các nguồn lực, huấn luyện không đầy đủ và kém bảo trì cơ sở và trang thiết bị. Ngoài ra, mặc dù một số vùng xa xôi có các dịch vụ chăm sóc ban đầu, gồm x-quang và siêu âm, cũng chưa có chuyên gia quang tuyến và chuyên gia chẩn đoán.

Mặc dù rõ ràng siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh dễ thích nghi nhất để sử dụng tại các nước đang phát triển, nhưng chỉ với thiết bị siêu âm như vậy không thể cải thiện chăm sóc y tế cho dân chúng. Không có thông tin xử trí thích hợp hoặc thiếu chuyên viên có kỹ năng, lợi ích cho bệnh nhân là rất đáng ngờ. Một khi có được thiết bị chẩn đoán hình ảnh cần thiết, nên có biện pháp đào tạo và giải quyết hậu cần tại chỗ để cung cấp cho kế hoạch dài hạn và khắc phục tình trạng thiếu nhân viên có trình độ.

Trong nỗ lực khắc phục tình trạng thiếu nhân lực, việc sử dụng siêu âm từ xa là một trong những chiến lược kỹ thuật cho cộng đồng. Siêu âm từ xa đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn cho một số dự án trong nước và quốc tế nhằm cung cấp dịch vụ siêu âm cơ bản. Việc sử dụng siêu âm từ xa lưu động (ambulatory care setting) giúp phân loại bệnh nhân chính xác, và nhờ vậy, tận dụng được tài nguyên y khoa còn hạn chế. Phải nói rằng, các nghiên cứu về hiệu quả và tác động lâu dài của telesonography trên cộng đồng còn bị giới hạn.

Phần lớn nghiên cứu về telesonography có thể phân thành những nghiên cứu truyền dữ liệu đồng bộ [synchronous](thời gian thực, real -time) và không đồng bộ [asynchronous](lưu và chuyển, store-and-forward). Trong 2 nhóm lớn này, có 3 chủ đề thường gặp liên quan đến việc tổ chức hệ thống telesonography, gồm chất lượng truyền hình ảnh, các ứng dụng lâm sàng, cùng các rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật.

Mục đích của bài viết này là rà soát lại y văn hiện tại về telesonography trong 3 chủ đề trên để xác định ảnh hưởng về xử trí bệnh nhân, chiến lược đào tạo cho các bác sĩ tại chỗ, và rào cản để triển khai thực hiện và định hướng tương lai. Bài viết dựa vào các nghiên cứu về telesonography của Sutherland và cs, được thực hiện tại cộng hòa Dominica.


Bối cảnh lịch sử

Một số dự án nghiên cứu sớm nhất về telesonography lâm sàng được áp dụng cho chuyên khoa tim mạch và sản phụ. Mặc dù các dự án đầu bị giới hạn bởi truyền băng thông và tín hiệu xuống cấp, thành công ban đầu với truyền dẫn siêu âm tim và siêu âm thai đã thúc đẩy sự quan tâm và nghiên cứu ở các quận (hạt) và lục địa như ở Canada, Vương quốc Anh, châu Âu, và Australia. Trong thập kỷ vừa qua, một số nghiên cứu cho thấy tính khả thi lâm sàng và sự chấp nhận của bệnh nhân và bác sĩ đối với hệ thống telesonography. Ví dụ, các nhà nghiên cứu có trụ sở tại Brisbane, Australia, thực hiện 24 tham vấn siêu âm sản phụ khoa từ xa trong thời gian thực (real-time), làm cải thiện chẩn đoán trong 45,8% những người tham gia và điều chỉnh kế hoạch điều trị trong 33%. Tất cả chẩn đoán tham vấn của telesonography đã được xác nhận sau sinh. Các thăm dò về  điểm 5 chất lượng cho thấy các bác sĩ tham gia và bệnh nhân đã cho giá trị tham vấn điểm cao (trung bình= 4,7). Ngoài ra, các sub-specialists có được tự tin mức độ cao trong chẩn đoán cung cấp trong tham vấn (trung bình= 4,2) của họ.

Các nhà nghiên cứu ở cộng hoà Dominica sử dụng hệ thống siêu âm từ xa-lưu-và-chuyển [store-and-forward telesonography] để làm giảm thời gian chẩn đoán và tăng chăm sóc liên tục so với hệ thống siêu âm tham chiếu tại chỗ. Trong nhóm thực nghiệm telesonography, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi tăng 4 lần và tỷ lệ trả kết quả tăng 6 lần, và được chuyển giao cho bác sĩ giới thiệu nhanh hơn 6 lần so với nhóm chứng.

Các máy siêu âm nhỏ gọn hiện nay dễ mang và dễ khám đã làm cho siêu âm từ xa có phương pháp riêng rẽ (stand-alone method) để chẩn đoán hình ảnh y khoa trên Trạm Không gian Quốc tế (International Space Station), " vị trí từ xa cuối cùng". Nghiên cứu thực hiện bởi cơ quan hàng không quốc gia và quản lý vũ trụ  (NASA) tập trung đánh giá siêu âm cấp cứu (FAST)  trong tình trạng vi trọng lực (microgravity) để thông báo cho các dự án trên trái đất. Gần đây, Dyer và cs và Al-Kadi và cs đã nghiên cứu các tiện ích của telesonography trong chấn thương, đạt kết quả đầy hứa hẹn trong chăm sóc lâm sàng, hướng dẫn siêu âm FAST trong thời gian thực, và được bác sĩ chấp nhận.


Chất lượng truyền hình ảnh


Bất kể là trong thiết lập hoặc ứng dụng, tiến bộ trong lĩnh vực telesonography, và cả y học từ xa (telemedicine), đã phản ánh sự phát triển gia tốc và rộng khắp của viễn thông trên toàn thế giới. Từ truyền vi sóng 2 chiều (2-way microwave) như của NASA trong thập niên 1970 cho đến hiện tại, thông tin theo giao thức (protocol) Internet bằng cáp quang, với băng thông có kích thước terabyte, đã đạt được nhiều tiến bộ trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Không thể bắt được hình ảnh trong những ngày đầu của telesonography. Có các nghiên cứu tập trung vào độ rõ nét của truyền tải hình ảnh để xác định bandwidth tối thiểu, cũng như xử lý tín hiệu hiệu quả và mã codec để duy trì hình ảnh chẩn đoán có giá trị cao. Mặc dù một số nhà nghiên cứu đã xếp loại hình ảnh rõ ràng dựa vào các bản tường trình kết quả của chuyên gia quang tuyến, nhóm nghiên cứu khác đã tính toán được sự xuống cấp hình ảnh, thông qua phân tích biến đổi phổ Fourier và đo độ contrast  trước và sau khi truyền dẫn hình ảnh. Brebner và cs so sánh chất lượng chẩn đoán và độ tin cậy xếp loại (intrarater) giữa 4 quan sát viên có kinh nghiệm bằng cách sử dụng tốc độ truyền giữa  128 - và 384 - kbit/s của 200 cuộc khám siêu âm sản khoa và không sản khoa. Hơn 93% các cuộc khám obstetric và 87% khám nonobstetric chấp nhận được bằng cách sử dụng tốc độ truyền dẫn 384 - kbit/s so với 44% và 21% sử dụng tốc độ 128 - kbit/s với xếp loại (intrarater) có độ tin cậy toàn thể là 93%. Yoo và cs đánh giá hiệu suất của một hệ thống real-time telesonography trong đó một số trường hợp bệnh lý siêu âm sử dụng tốc độ  bit và tốc độ khung hình (frames) khác nhau. Nghiên cứu đề nghị tăng tốc độ truyền dẫn, lớn hơn 600 kbit/s (ở 30 khung hình/giây), để duy trì chất lượng truyền dẫn chẩn đoán. Một nghiên cứu khác so sánh chất lượng chẩn đoán của real-time obstetric telesonography  giữa tỷ lệ bit khác nhau bằng cách sử dụng dịch vụ tích hợp kỹ thuật số hoặc mạng giao thức Internet (không chia sẻ) và thấy khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai quan sát viên xếp loại [ratings]. Mặc dù các dự án telemedicine sử dụng hệ thống mạng tư nhân đóng (private closed system networks), việc truyền dẫn với giao thức Internet ngày nay cho thấy tính khả thi của nó. Thông qua việc sử dụng các mạng lưới tương tự, băng thông modern-day và công nghệ nén hình ảnh đã đáp ứng hoặc vượt quá các tốc độ bit nói trên để truyền dẫn hình siêu âm chất lượng cao đồng bộ và không đồng bộ.


Ứng dụng  lâm sàng

Phần lớn nghiên cứu telesonography tập trung vào ứng dụng trong hình thức chăm sóc lưu động (ambulatory care setting), chú ý liên tục tạo hình sản phụ khoa, tuy nhiên, cũng có thăm dò về bệnh nhiễm, siêu âm bụng không phải sản phụ khoa, siêu âm cơ xương khớp, siêu âm cấp cứu (FAST scans) và ngay cả scan bằng cánh tay robot. Ngoài telesonography, nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của y học từ xa không đồng bộ (store-and-forward telemedicine), gồm các lĩnh vực như bệnh da, nha khoa và thần kinh học trong một số dự án cho các nước đang phát triển.


Ảnh hưởng về chăm sóc bệnh nhân

Nghiên cứu tập trung vào ảnh hưởng của máy siêu âm xách tay (portable sonography) cho bệnh nhân từ xa (in remote setting) còn ít. Có một nghiên cứu đã cố gắng định lượng tác động của portable sonography trên khám bệnh nhân một lần (patient disposition) và quá trình điều trị. Nghiên cứu này so sánh khác biệt chẩn đoán trước siêu âm  và sau siêu âm và phát hiện ra với 25 bệnh nhân được khám siêu âm, 7 người đã có thay đổi điều trị đáng kể, và "4 ca tránh được nguy hiểm tiềm tàng ". Những nghiên cứu như vậy cho thấy việc sử dụng portable sonography tại các địa điểm từ xa là chủ yếu (backbone) cho nhiều dự án telesonography. Một nghiên cứu khác cho thấy sử dụng telesonography làm cho 42% các trường hợp chuyển viện trở nên không cần thiết và 59% có ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân. Gần đây, NASA tiến hành nghiên cứu trong trạm không gian quốc tế, đã chứng minh rằng thành viên trạm không phải là chuyên viên y tế có thể khám siêu âm FAST nhanh (trong vòng 5,5 phút) và có được 4 mặt cắt bụng tiêu chuẩn. Thông tin chẩn đoán của siêu âm  FAST giúp chuyên gia trên mặt đất đưa ra quyết định y khoa nhạy cảm kịp thời cũng như tránh việc chuyển vận bệnh nhân không cần thiết và tốn kém.


Chiến lược huấn luyện

Giao thức huấn luyện telesonography cho người không chuyên [nonexperts] trong remote setting không được thiết kế tốt hoặc văn bản hóa đầy đủ trong y văn. Chất lượng hình siêu âm phụ thuộc vào người khám và đòi hỏi mức độ nhất định về chuyên môn để có các mặt cắt cần thiết và giải trình được các điểm quan trọng. Một nghiên cứu từ Ý cho thấy cần ít nhất 1 tháng huấn luyện trong lĩnh vực này nhằm đảm bảo các kỹ năng cần thiết, kiến thức kỹ thuật, và định hướng giải phẫu. Một nghiên cứu khác từ Bosnia đã kết luận rằng với dữ liệu siêu âm 3-chiều người sử dụng máy này có thể có được với ít hơn 30 phút huấn luyện. Các nhà nghiên cứu khác đã ủng hộ việc đào tạo các sonographers tại chỗ hợp tác trong thời gian thực với các chuyên gia đọc kết quả [interpreting radiologists], đặc biệt là việc theo dõi thai nhi và chăm sóc ban đầu. NASA đã phát triển riêng cho mình các giao thức đào tạo, bằng cách sử dụng đào tạo cơ bản (ground-based training) kết hợp với phần mềm " Onboard Proficiency Enhancer " và cẩm nang hướng dẫn có minh hoạ [visual cue card] cụ thể cho từng loại scan, tạo điều kiện cho người khám siêu âm không phải bác sĩ với huấn luyện y tế tối thiểu làm được hình siêu âm chất lượng cao. Năm 2005, các huấn luyện viên thể thao từ National Hockey League và US Olympic Team nhận được chỉ dẫn thực hành (hands-on) từ các chuyên gia NASA (ít hơn 2 giờ) trong việc khám siêu âm cơ xương khớp. Hình ảnh và video do các HLV thể thao thực hiện trên 32 vận động viên được một ban giám khảo gồm các radiologists về siêu âm cơ xương khớp chấp nhận là đạt yêu cầu.

Lý tưởng cho việc vận hành telesonography là tuyển dụng sonographers có chứng chỉ bởi cơ quan trách nhiệm điều hành có nguồn gốc từ trong đất nước của họ. Khi không thể được, như thường thấy trong trường hợp tổ chức từ xa, việc đào tạo người không chuyên [nonexperts] nên được thiết kế riêng cho từng loại khám siêu âm mà các nhà tổ chức dự án mong muốn. Như đã thấy với FAST scan, việc đào tạo có thể tương đối ngắn, được tập trung vào 4 mặt cắt bụng cơ bản để phát hiện chấn thương đe dọa sinh mạng thường gặp trong chấn thương bụng kín. Để khám siêu âm rộng hơn, chẳng hạn như khám toàn bụng và sản phụ khoa, tối thiểu người khám tại chỗ [on-site operator] cần 1 tháng lý thuyết siêu âm và thực hành, theo đề nghị của Cavina và cs. Các sonographers cũng cần phải được đào tạo trước về y khoa hoặc cận y khoa (paramedical). Được minh chứng bằng tài liệu, có hình siêu âm và video và được liên tục giám sát bởi các chuyên gia có bằng cấp là điều kiện tiên quyết để đảm bảo các phác đồ khám siêu âm được tuân thủ, và có hình ảnh siêu âm đủ giá trị để chẩn đoán. Mặc dù huấn luyện lý thuyết cơ bản là cần thiết, học viên phải thực hành một số lần khám tối thiểu trước khi vào việc. Constantino và cs thấy rằng với hơn 150 lần khám, học viên có khả năng tốt hơn về tạo hình siêu âm có chất lượng cao. Sutherland và cs sử dụng 2 tháng hợp tác đào tạo với chuyên gia radiologist để thực hiện trên 100 lượt khám siêu âm bụng trước khi bắt đầu việc khám siêu âm từ xa. Trong việc thực hiện nghiên cứu, 3 radiologists chuyên về siêu âm độc lập cho điểm về chất lượng kỹ thuật và thủ thuật dựa vào thang điểm 5 (5–point Likert-type scale). Nghiên cứu sau đó cho thấy chương trình đào tạo, các phác đồ và thực hiện từ xa có hiệu quả cao trong việc cung cấp hình ảnh từ xa, đọc kết quả độc lập và cho thông tin quyết định điều trị trong một phòng khám từ xa.

Vì việc sử dụng telesonography hoặc bất kỳ hình thức telemedicine nào ở các khu vực thiếu thốn [underserved] tiếp tục tăng, điều quan trọng là các tiêu chuẩn chất lượng cao được duy trì, hoặc sử dụng telesonography có thể có hậu quả sức khỏe bất lợi, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu và sản phụ khoa. Các nhà nghiên cứu đã đề xuất thành lập một khuôn khổ (framework) để giải quyết ,và kiểm tra các sai sót của chẩn đoán từ xa để bảo đảm an toàn và chất lượng.

Rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật 


Tiến bộ trong khả năng mạng, xử lý tín hiệu, và độ phân giải tương đối cao có sẵn với các máy siêu âm xách tay hiện nay đã cho phép mở rộng nghiên cứu và quan tâm đến telesonography. Tuy nhiên, hiện trạng và tốc độ của viễn thông trong một khu vực nhất định vẫn còn hạn chế kỹ thuật cho bất kỳ dự án telemedicine nào. Nếu như với các chương trình telesonography hiện đại như của NASA có các kết nối băng thông rộng đáng tin cậy với chuyên gia độc kết quả chuyên khoa, thì tài nguyên của các nước đang phát triển không được cung ứng đầy đủ. Các dự án trong tương lai cần phải dựa vào việc truy cập vào các mạng thế hệ thứ ba (3G) hoặc mạng điện thoại di động nhanh hơn để bổ sung dịch vụ điện thoại cố định trong các cộng đồng từ xa hiện có. Mặc dù điện thoại cố định, di động, và mạng không dây khác (WiFi WiMAX) vẫn tiếp tục mở rộng, giao tiếp mạng dường như không thể tránh khỏi các rào cản không kỹ thuật [nontechnical] vẫn  còn tồn tại của telesonography. Những rào cản này gồm thiếu huấn luyện tương đối và phác đồ hoạt động, chi phí phần cứng và phần mềm quá cao, sử dụng phức tạp, và các vấn đề về tính bảo mật điện tử về thông tin bệnh nhân.

Các nhà nghiên cứu từ Úc đã tập trung cải thiện hiệu quả và hạ thấp chi phí ảnh lưu trữ và giao tiếp hệ thống bằng cách sử dụng hệ thống thư điện tử thông báo và phát triển phần mềm ứng dụng miễn phí. Ngoài ra, Popov và cs đã cho thấy tính khả thi của việc sử dụng low-bandwidth satellite links (đường liên kết vệ tinh băng thông thấp) kết hợp với phần cứng off-the-shelf và phần mềm mã nguồn mở (open-source software) để thiết lập một hệ thống hợp tác thời gian thực (collaborative real-time telesonography system) dùng trong các nơi thiếu thốn y tế.

Cần xem xét khả năng sử dụng hệ thống như vậy khi thiết kế hệ thống telesonography mới. Giao diện người dùng càng đơn giản, cả cho radiologist và người khám siêu âm tại chỗ [on-site sonographer], càng ít có khó khăn kỹ thuật và đường cong người sử dụng học tập sẽ cản trở sự thành công của một hệ thống nhất định. Cuối cùng, vì nhiều chương trình thí điểm được thiết kế và quản lý bởi người không phải bản địa (nonindigenous) vào vùng mục tiêu, như trường hợp trong các dự án của cộng hoà Dominica, cần có cơ chế thích hợp để chuyển tiếp việc vận hành đến các địa phương và bản địa vào một khu vực nhất định. Hơn nữa, việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương trở thành sonographers thành thạo trong cộng đồng của họ là cần thiết. Quan tâm dài hạn và tài trợ cho một hệ thống telesonography có thể không được thực tế ở nhiều nơi trên thế giới. Trong trường hợp này, telesonography có thể phục vụ như là một chiếc cầu cung cấp dịch vụ siêu âm và huấn luyện cho đến khi nhân viên y tế địa phương có thể khám và đọc kết quả một cách độc lập. Không được chấp nhận và sở hữu bởi cộng đồng địa phương, bất kỳ chương trình y tế (hoặc y học từ xa, telemedical) nào cũng sẽ không bền vững lâu dài.


Định hướng tương lai


Trong lý thuyết của Rodgers về phổ biến đổi mới, ông chỉ ra rằng chấp nhận và phổ biến đổi mới là một tiến trình đa yếu tố (multifactorial) đặc biệt. Có khả năng sẽ mất nhiều năm trước khi chương trình telesonography được bình thường hoá trong các cộng đồng thiếu thốn [underserved] và từ xa. Kiến thức để sử dụng như một hệ thống, hiệu quả kinh tế của công nghệ, tổ chức sự đồng thuận và văn hoá chấp nhận là những yêu cầu trước khi sự đổi mới cụ thể trở thành thường quy.

Mặc dù lợi thế lâm sàng và bệnh nhân của việc sử dụng portable sonography trong siêu âm từ xa (chẩn đoán nhanh chóng, điều trị hoặc chuyển viện chính xác và tiết kiệm thời gian) được báo cáo trong các tài liệu, có rất ít dữ liệu tích lũy về những lợi ích này. Có ít nghiên cứu bằng case study tiếp cận ngẫu nhiên những người tham gia vào điều trị đối với các nhóm chứng để định lượng và so sánh những lợi thế của telesonography với tiêu chuẩn siêu âm đã có, hoặc thiếu điều đó. Phương pháp nghiên cứu như vậy có tiềm năng xác nhận những lợi thế nhất định của một hệ thống telesonography cho trước so với tiêu chuẩn hiện có của một khu vực được chăm sóc cụ thể.

Các chiến lược giáo dục nghiêm túc cho nhân viên y tế địa phương nên được tiếp tục nghiên cứu và phát triển trong nỗ lực chuẩn hóa giao thức huấn luyện có hiệu quả. Giao thức huấn luyện nên được cộng đồng địa phương hoặc trong khu vực thông qua để thúc đẩy quyền sở hữu, và cuối cùng có thể hoạt động độc lập. Nỗ lực chuẩn hóa này đang theo cách của các nhóm như World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound để chuẩn hóa và thúc đẩy huấn luyện siêu âm cho nhân viên y tế khắp thế giới. Chiến lược giáo dục hiện đại như của NASA có thể có tiềm năng ở thế giới đang phát triển; tuy nhiên, nếu không có quyền truy cập vào hệ thống viễn thông mạnh mẽ và dành riêng cho các chuyên gia, các chiến lược này khó có thể nhân rộng.

Nghiên cứu trong quá khứ đã minh họa những lợi ích của sự tương tác giữa các chuyên gia từ xa trong thời gian thực và người làm siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán hình ảnh có chất lượng cao. Nghiên cứu trong tương lai nên tiếp tục tập trung vào vai trò của telesonography trong việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương. Cuối cùng, những ảnh hưởng của telesonography trên tác động (outcomes) của bệnh nhân cần phải được thiết lập để chứng minh cho việc sử dụng telesonography có bền vững không. Các hiệu ứng này có thể xảy ra thông qua áp dụng telesonography trực tiếp trong một cộng đồng nhất định hoặc thông qua hướng dẫn từ xa nhân viên y tế địa phương về siêu âm. Với tiếp tục nghiên cứu và mở rộng, việc thực hiện telesonography có tiềm năng quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trong các cộng đồng cả ở trong nước và ở nước ngoài.

Xem Chẩn đoán dựa vào siêu âm từ xa sắp thành hiện thực