Tổng số lượt xem trang

Thứ Năm, 12 tháng 7, 2012

TIÊM CỒN DƯỚI DA ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP ĐẶC LÀNH TÍNH

ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP ĐẶC LÀNH TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CỒN DƯỚI DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM,D W KIM, M H RHO, H J PARK, and H J KWAD, The British Journal of Radiology, 85 (2012), 930-936.

 Bs. Lê Thị Quỳnh Như dịch

Mục tiêu: nhằm đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp điều trị nhân giáp lành tính dạng đặc bằng tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm và giá trị của siêu âm Doppler màu trong việc dự đoán tỉ lệ thành công của phương pháp này. Phương pháp: Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009, nghiên cứu được thực hiện trên 30 nhân giáp đặc ưu thế từ 27 bện nhân. Sự khác biệt trong tỉ lệ thành công của phương pháp được đánh giá dựa theo sự tưới máu, kích thước của nhân, tỉ lệ thành phần nang trong nhân, lượng cồn được dùng, mức độ nhuộm echo trong nhân ngay sau khi tiêm và tổng số đợt tiêm. Kết quả: Theo dõi bằng siêu âm sau điều trị, 16 nhân giáp cho thấy sự đáp ứng hoàn toàn (giảm thể tích hơn 90%) và 2 nhân có đáp ứng tốt (giảm từ 50 đến 90%). Tuy nhiên, 5 nhân giáp có đáp ứng không hoàn toàn (giảm 10-15% thể tích) và 7 nhân cho thấy đáp ứng kém (giảm ít hơn 10% thể tích). Phân tích thống kê thể hiện sự liên hệ giữa tưới máu (p=0,002) và mức độ nhuộm echo ngay sau tiêm (p=0,003) với kết quả điều trị nhưng không có sự liên hệ với kích thước nhân, tỉ lệ thành phần nang, lượng cồn sử dụng và số lần tiêm. Không có biến chứng nghiêm trọng trong khi và sau khi thực hiện phương pháp điều trị. Kết luận: Tỉ lệ thành công của phương pháp chích cồn dưới da điều trị nhân giáp ưu thế đặc là 60% và sự tưới máu cùng với sự nhuộm echo trên siêu âm Doppler có giá trị giúp tiên lượng tỉ lệ thành công của phương pháp này.

Livraghi và các đồng nghiệp đã dùng phương pháp tiêm cồn dưới da (ethanol ablation: EA) dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị nhân cường giáp; EA đã là phương pháp lựa chọn đầu tiên cho điều trị nang giáp lành tính và có khả năng trở thành phương pháp thay thế thích hợp cho điều trị bằng theo dõi lâm sàng, iod phóng xạ hay phẫu thuật trong điều trị nhân giáp tự miễn hay nhân giáp độc. Những ưu điểm của EA bao gồm nguy cơ thấp, giá thành không cao, khả thi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú và dễ thực hiện. Mặc dù vậy, EA thường hiếm khi được chọn trong điều trị nhân giáp đặc khi so sánh với điều trị bằng theo dõi lâm sàng, iod phóng xạ và phẫu thuật. Việc chứng minh những yếu tố có thể giúp tiên lượng chính xác hơn sự thành công của EA trong điều trị nhân giáp đặc sẽ khiến cho EA được ứng dụng rộng rãi hơn. Mục tiêu của nghiên cúu này là để đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp tiêm cồn dưới da cho những nhân lành tính dạng đặc ưu thế và giá trị của siêu âm Doppler màu trong việc tiên lượng sự thành công của phương pháp.

Kĩ thuật thực hiện

Tất cả bệnh nhân đều ký cam kết đồng ý trước khi thực hiện thủ thuật. EA được thực hiện bởi cùng một bác sĩ siêu âm theo cách thức dưới đây. Bác sĩ thực hiện dùng ống tiêm 10 ml gắn kim tiêm thông thường 21-g hoặc 23-g (kim 23-g dùng cho nhân đặc đơn thuần hoặc nhân đặc chiếm ưu thế với ít thành phần nang và kim 21-g dùng cho nhân đặc chiếm ưu thế với thành phần nang nhiều hơn). Suốt quá trình thực hiện còn lại, người làm thủ thuật sử dụng đầu dò siêu âm bằng tay trái và giữ kim bằng tay phải. Đầu dò được điều chỉnh đến trung tâm tổn thương trên màn hình. Kim được tiêm nhanh gần như vuông góc với cổ, cùng lúc đó bác sĩ thực hiện dùng ngón cái tạo một áp lực dương lên piston để ngăn máu chảy vào lòng ống tiêm. Phương pháp tiêm cồn sẽ khác nhau tùy thuộc vào nhân giáp là nhân đặc đơn thuần hay nhân đặc chiếm ưu thế. Trong trường hợp nhân đặc đơn thuần, cồn tinh khiết sẽ được bơm trực tiếp. Khi độ bao phủ nhân mục tiêu đạt đến mức độ phù hợp dựa vào độ phản âm (được gọi là sự nhuộm echo trong nhân: intranodular echo-staining) bằng cách điều chỉnh kim tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm; ống tiêm nhanh chóng được rút ra và quá trình hoàn tất. Trong những trường hợp nhân giáp ưu thế đặc có chứa thành phần nang, cấu trúc nang sẽ được rút ra gần như hoàn toàn và một lượng cồn vừa đủ được tiêm vào. Sau khi thay đổi vị trí kim tiêm từ thành phần nang sang thành phần đặc, một lượng cồn thích hợp tỉ lệ với kích thước nhân giáp và độ nhuộm echo sẽ được tiêm vào. Kĩ thuật tiêm một lần được sử dụng mà không cần gây tê. Trong tất cả các trường hợp, lượng cồn tiêm vào không vượt quá 10 ml. Bất kì bệnh nhân nào có cảm giác say sau EA sẽ không được tự lái xe về. EA được lặp lại 1-2 tháng sau lần EA đầu tiên khi kết quả của EA đầu tiên thất bại khi theo dõi bằng siêu âm. Lượng cồn được tiêm, mức độ nhuộm echo trong nhân ngay sau tiêm và sự đau đớn của bệnh nhân hay những biến chứng khác suốt quá trình thực hiện và sau đó đều được ghi nhận.

Theo dõi bằng siêu âm

Thể tích của nhân giáp được tính trong lần siêu âm gần nhất trước khi EA và trong lần siêu âm theo dõi sau cùng sau EA. Sự khác biệt kích thước được dùng như một tiêu chuẩn để xác định sự thành công hay thất bại của EA trong điều trị nhân giáp. Yếu tố khác là sự biến mất hoặc giảm rõ rệt của tưới máu nhân. Kết quả của EA được phân loại dựa vào sự giảm kích thước nhân và tươi máu nhân: đáp ứng kém (giảm < 10% thể tích không cần yếu tố có tưới máu hay không), đáp ứng không hoàn toàn (giảm 10-15% thể tích, không cần yếu tố tưới máu), đáp ứng tốt (giảm 50-90% thể tích và giảm tưới máu) và đáp ứng hoàn toàn (giảm hơn 90% thể tích và tưới máu kém). Trong siêu âm Doppler màu với thời gian thực, sự tưới máu nhân ngay trước khi tiêm cồn được so sánh với sự tưới máu trong lần siêu âm theo dõi cuối cùng. Cũng như vậy, thể tích nhân đo trước khi tiêm cồn và trong lần siêu âm theo dõi cuối cùng được so sánh với nhau. Ngoài ra, tỉ lệ thành công của EA được so sánh dựa trên kích thước nhân giáp, tỉ số thành phần nang, tổng lượng cồn sử dụng, mức độ nhuộm echo trong nhân và số đợt thực hiện EA. Sự nhuộm echo trong nhân được ước lượng một cách khái quát trên siêu âm sau EA và được phân loại như sau: không nhuộm echo (cồn tiêm vào gần như bị thải ra hoàn toàn), nhuộm kém (< 10% vùng tiêm), nhuộm ít (10-50% vùng tiêm) và nhuộm trung bình (> 50% vùng tiêm) (Hình 1).








Hình 1. Bốn dạng phân loại của nhuộm echo trong nhân trên siêu âm thang xám. Dựa vào sự nhuộm echo (mủi tên) trong và sau khi tiêm cồn, nhân giáp được phân loại thành (a) không nhuộm, (b) nhuộm kém, (c) nhuộm ít và (d) nhuộm trung bình.


Bàn luận


Do có những ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, chi phí thấp và hiệu quả, EA là lựa chọn đầu tiên cho điều trị nang giáp lành tính. Tuy nhiên, hiệu quả của EA trong điều trị nhân đặc hoặc nhân đặc ưu thế lại không giống nhau theo những nghiên cứu khác nhau (bảng 1).


Phương pháp điều trị bằng sóng cao tần (RFA: radiofrequency ablation) và tia laser gần đây đã trở thành phương thức thay thế cho điều trị theo dõi, iod phóng xạ, phẫu thuật và EA cho nhân giáp đặc lành tính. Điều trị bằng sóng cao tần đã được chứng minh là một phương thức khả thi và hiệu quả đối với nhân giáp đặc, nhưng nhược điểm của nó so với EA là chi phí cao. Baek và cộng sự cho rằng RFA trong điều trị nhân giáp đặc rất hiệu quả để làm giảm thể tích nhân và giảm triệu chứng lâm sàng, họ chứng minh một tỉ lệ thành công cao đến 100% và tỉ lệ giảm thể tích đến 79,7% trong vòng 6 tháng. Trong nghiên cứu hiện tại, tỉ lệ thành công (60%) và giảm thể tích (64,3%) của EA thấp hơn những kết quả của Baek và cộng sự.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận mối quan hệ có ý nghĩa giữa sự tưới máu nhân và tỉ lệ thành công của EA. Phương pháp EA cho nhân giáp đặc có tăng tưới máu trên siêu âm Doppler màu cho thấy hiệu quả thấp hơn trường hợp tưới máu ít. Ngoài ra, sự thoát thuốc theo tĩnh mạch (venous washout) thường được quan sát thấy khi thực hiện EA với nhân giáp tăng sinh mạch. Chúng tôi phát hiện ra rằng rút thuốc theo tĩnh mạch kém sẽ liên quan đến nhuộm echo trong nhân và đưa đến kết quả tốt, trong khi mức độ trung bình sẽ dẫn đến kết quả thấp. Kết quả là nhuộm echo trong nhân (intranodular echo-staining) có liên quan mật thiết với sự thành công của phương pháp. Có thể giả thuyết rằng EA chỉ hiệu quả khi cồn lưu lại trong nhân và không thoát đi theo tĩnh mạch. Sự tồn tại lâu của cồn và thoát đi ít có thể có tác động tốt cho tác dụng làm xơ hóa của cồn, bao gồm sự hoại tử, huyết khối tĩnh mạch nhỏ và thiếu máu cục bộ. Vì vậy, EA có thể trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho nhân giáp đặc không tưới máu hoặc tưới máu ít trên siêu âm Doppler màu. Chúng tôi chỉ thực hiện EA một hay hai đợt cho mỗi nhân giáp trong nghiên cứu này. Chúng tôi hạn chế thực hiện những đợt điều trị bổ sung trong trường hợp có sự rút thuốc theo tĩnh mạch lúc thực hiện hoặc sự nhuộm echo kém sau khi tiêm, vì vậy chúng tôi không thực hiện hơn 2 đợt điều trị. Chúng ta chấp nhận thực tế là EA cho nhân đặc có kích thước lớn thì ít thành công hơn so với nhân kích thước nhỏ, trong khi những nghiên cứu khác lại đưa ra những kĩ thuật hiệu quả và an toàn cho điều trị nhân cường giáp lớn. Vài nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lượng cồn lớn hơn cho mỗi đợt là quan trọng hơn kích thước nhân và liên quan đến sự thành công của EA. Mặc dù vậy, chúng tôi vẫn cho rằng sự nhuộm echo trong nhân và không có sự thoát đi theo tĩnh mạch là quan trọng hơn kích thước nhân hay là lượng cồn cho mỗi đợt điều trị. Kim và cộng sự khẳng định rằng thể tích cồn tiêm vào liên quan có ý nghĩa với tỉ lệ giảm thể tích nang, nhưng không đúng trong trường hợp nhân đặc. Tỉ lệ phần trăm của thành phần nang trong nhân giáp có liên hệ với tỉ lệ thành công của phương pháp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, nhân giáp có thành phần nang lớn đã không cho thấy kết quả tốt so với nhân có thành phần nang nhỏ hơn. Nếu EA được thực hiện trên nhân ưu thế đặc tưới máu ít và nhuộm echo nhiều mà không có sự thoát đi theo tĩnh mạch thì chúng ta hi vọng sẽ có tỉ lệ thành công cao khi thực hiện EA. Cơ chế tác động của điều trị tiêm cồn bao gồm sự hoại tử do đông máu và huyết khối tĩnh mạch nhỏ với sự thiếu máu cục bộ. Phần nhân giáp này sẽ được thay thế bằng mô hạt, sau đó là sự co rút lại. Ngoại trừ cơn đau tạm thời và cảm giác khó chịu, không có than phiền nghiêm trọng nào được ghi nhận. Chúng tôi cho rằng biến chứng nghiêm trọng nhất là sự hoại tử của mô kế cận do sự rò rĩ của cồn sau khi tiêm. Để phòng tránh biến chứng, người thực hiện cần có nhiều kinh nghiệm và tiêm chính xác dưới hướng dẫn của siêu âm. Để giảm tác dụng phụ, lượng cồn tiêm vào mỗi đợt không được vượt quá 10 ml. Không có hướng dẫn chính xác về lượng cồn nhưng những nghiên cứu khác thường dùng 7 đến 15 ml cồn.



Hình 2. Một trường hợp điều trị thành công bằng tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm. Mặt cắt dọc trên siêu âm thang xám (a) và siêu âm Doppler màu (b) của nhân giáp ở thùy phải bệnh nhân nữ 32 tuổi có ít mạch máu nuôi (1,3x1,8x2,5 cm). Hình ảnh theo dõi bằng siêu âm 5 tháng (c) và 18 tháng (d) sau đợt điều trị thứ hai cho thấy sự nhỏ lại trung bình của nhân (0,8x0,9x1,3 cm, giảm khoảng 84% thể tích) và nhỏ lại đáng kể (0,5x0,5x0,6 cm, giảm khoảng 97,4% thể tích).

Có vài hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi. Trước tiên là mẫu nghiên cứu, sự dao động về kích thước và sự đa dạng vẫn còn ít. Thứ hai, chúng tôi chưa đưa ra được những con số khách quan về mức độ tưới máu, sự nhuộm echo trong nhân giáp và sự thoát đi theo thì tĩnh mạch. Chúng chỉ được ước lượng và sau đó được phân loại bởi người làm siêu âm. Và cuối cùng, chúng tôi không thực hiện chụp xạ hình tuyến giáp trước EA. Tóm lại, tỉ lệ thành công của EA là 60% và EA áp dụng cho nhân giáp ưu thế đặc sẽ hiệu quả hơn trong những nhân tưới máu ít và có sự nhuộm echo nhiều hơn những nhân tăng tưới máu và ít nhuộm echo trong nhân. Từ đó cho thấy, siêu âm Doppler màu có thể trở thành làm một công cụ hữu ích giúp tiên lượng cho kết quả điều trị của EA trong nhân giáp ưu thế đặc lành tính.


Tham luận của người dịch

Ngày nay, khi mà những kĩ thuật điều trị ít xâm lấn đang được lựa chọn ngày càng rộng rãi để đem đến sự an toàn cho bệnh nhân, thì phương pháp tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm có rất nhiều ưu điểm phù hợp với điều kiện của chúng ta: an toàn, dễ thực hiện, giá thành thấp, điều trị ngoại trú và hiệu quả tương đối cao. Tuy nhiên, kĩ thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có nhiều kinh nghiệm và cần tiên lượng chính xác tỉ lệ thành công trước điều trị, từ đó giúp lựa chọn nhân giáp thích hợp. Qua đó cho thấy vai trò rất quan trọng của siêu âm Doppler màu trong quá trình thực hiện và theo dõi sau EA. Hi vọng trong tương lai EA sẽ trở thành phương pháp được ứng dụng rộng rãi trong điều trị nhân giáp đặc lành tính với những ưu điểm mà nó mang lại cho bệnh nhân.

1 nhận xét :

nguyen van can nói...

Xin mạn phép hỏi các thầy hiện nay đã áp dụng EA chưa ạ, Em hiện đang điều trị nang giáp bằng cồn 90% có hiệu quả không và khi em tiêm cồn xong em không hút cồn ra tốt hay là hút lại số lượng cồn tiêm vào tốt ạ.