Tổng số lượt xem trang

Thứ Năm, 14 tháng 4, 2016

POINT - of - CARE ULTRASOUND ở Việt nam = SIÊU ÂM TIẾP CẬN

DOWNLOAD TƯ LIỆU HERE


SIÊU ÂM TIẾP CẬN

Siêu âm tiếp cận được định nghĩa như là siêu âm được mang đến tận bệnh nhân và khám 

trong thực thời. Hình siêu âm tiếp cận được thu nhận hầu như tức thời và người khám

dùng hình ảnh động này để tìm mối liên quan với triệu chứng và hội chứng của người 

bệnh. 

Siêu âm tiếp cận không phải chỉ là siêu âm cấp cứu. Siêu âm tiếp cận  được thực hiện theo

nhiều chuyên khoa và trong nhiều tình huống khác nhau (xem bảng 1), dễ dàng khám đi 

khám lại khi bệnh lý biến chuyển và có thể phân chia  thành hướng dẫn thủ thuật, chẩn 

đoán hay khám phát hiện.






ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
-        SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG [FAST]
-        SIÊU ÂM PHỔI
-        SIÊU ÂM TIM (FATE)

KHÁM PHÁT HIỆN [SCREENING]  
          
HƯỚNG DẪN THỦ THUẬT

SIÊU ÂM TIẾP CẬN TRONG NHỮNG ĐIỀU KIỆN KHÁC= hiện trường xa, chiến trường...

HUẤN LUYỆN [EDUCATION]

Tại Việt nam, theo BS Phan Thanh Hải, Giám đốc Trung tâm Y khoa Medic, siêu âm tiếp 

cận khi được triển khai chính thức sẽ là  một sự đổi mới đột phá : đưa siêu âm đến tận 

người bệnh theo yêu cầu bệnh nhân hoặc theo các bác sĩ đa khoa trong chương trình thầy 

thuốc gia đình (familial doctor) đến tận nhà. 

Hiện nay máy siêu âm xách tay chạy pin, hoặc đầu dò siêu âm gắn vào điện thoại di động 

có thể khám siêu âm Doppler màu đã sẵn. Chương trình và các giáo trình huấn luyện cho 

bác sĩ không là chuyên khoa siêu âm hoặc nhân viên cấp cứu cũng đã sẵn sàng. Việc thực 

hiện siêu âm tiếp cận sẽ là một trong những giải pháp giảm tải khả thi cho các bệnh viện 

thành phố, tuyến tỉnh, tiết kiệm thời gian và tiền bạc cho bệnh nhân vùng sâu vùng xa, và 

bệnh nhân già yếu neo đơn.





Siêu âm tiếp cận = Point -of- care ultrasound
Point-of-care còn có ý nghĩa là ra quyết định ngay tức khắc nhằm can thiệp, chăm sóc người bệnh .
lung-ultrasoundsieu-am-chan-doan-tran-dich-mang-phoi.
sieu-am-chan-doan-gay-sun-suon
prehospital-ultrasound
F A S T-exam

FURTHER READING: REVIEWS

Diagnostic Point-of-Care Ultrasound for Hospitalists
Nilam J. Soni,, Brian P. Lucas, Journal of Hospital Medicine Vol 00 | No 00 | Month 2014

We review the literature on diagnostic point-of-care ultrasound applications most relevant to hospital medicine and highlight gaps in the evidence base. Diagnostic point-of-care applications most relevant to hospitalists include cardiac ultrasound for left ventricular systolic function, pericardial effusion, and severe mitral regurgitation; lung ultrasound for pneumonia, pleural effusion, pneumothorax, and pulmonary edema; abdominal ultrasound for ascites, aortic aneurysm, and hydronephrosis; and venous ultrasound for central venous volume assessment and lower extremity deep venous thrombosis. Hospitalists and other frontline providers, as well as physician trainees at various levels of training, have moderate to excellent diagnostic accuracy after brief training programs for most of these applications. Despite the evidence supporting the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound, experimental evidence supporting its clinical use by hospitalists is limited to cardiac
ultrasound. 
Journal of Hospital Medicine 2014;9:000–000. C 2014 Society of Hospital Medicine.-




SIÊU ÂM TIẾP CẬN CHO BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ

Cổ trướng
Siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tràn dịch màng bụng và có thể phát hiện ít nhất là 100 mL dịch báng. Khi cổ trướng không rõ chứng cứ, có thể áp dụng các nguyên tắc của FAST (Đánh giá tập trung với Siêu âm trong chấn thương) kiểm tra phát hiện các lượng nhỏ cổ trướng bằng cách đánh giá hầu hết các khu vực phụ thuộc khoang bụng chậu, ngách gan thận, dưới hoành trái, và bàng quang-trực tràng hoặc tử cung-trực tràng. Khi cổ trướng xác định đươc và có chỉ định chọc hút, siêu âm hướng dẫn chọc hút để lựa chọn nơi ít có biến chứng chảy máu.
Phình động mạch chủ [AAA]
Các bác sĩ điều trị mới được đào tạo siêu âm có giới hạn có thể sàng lọc chính xác bệnh nhân phình động mạch chủ bụng (AAA). Nhiều nghiên cứu từ khoa cấp cứu đã chỉ ra rằng siêu âm tiếp cận [POC US] có thể được sử dụng để phát hiện chính xác AAA, và một phân tích gần đây của 7 nghiên cứu chất lượng cao chứng tỏ độ nhạy 99% (95% confidence [CI]: 96 % -100%) và độ chuyên biệt 98% (95% CI: 97% -99%). Có thể sử dụng siêu âm để phát hiện nhanh AAA ở bệnh nhân đau bụng cấp, theo dõi kích thước AAA ở những bệnh nhân đã biết, và có thể sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao.
Thận ứ nước
Sau khi phát hiện, việc làm giảm tắc nghẽn sau thận thường nhanh chóng giải quyết ngay tình trạng thận ứ nước cấp tính. Mặc dù chưa có nghiên cứu chẩn đoán chính xác của phát hiện thận ứ nước, số liệu nghiên cứu siêu âm thận có độ nhạy 72% đến 87% và độ chuyên 73% đến 82% ở những bệnh nhân có cơn đau quặn thận. 


TIM
Các nghiên cứu về siêu âm tim tiếp cận tập trung phần lớn vào phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Nhưng những nghiên cứu trong bác sĩ diều trị mang lại chẩn đoán chính xác cao cho một loạt các bất thường. Lucas et al. đánh giá độ chính xác chẩn đoán của 9 bác sĩ điều trị về 5 bất thường của tim trong rối loạn chức năng tâm thu thất T sau 27 giờ, một chương trình đào tạo có cấu trúc. Tỷ lệ khả năng tích cực và tiêu cực cho siêu âm tim tiếp cận tăng và giảm tương ứng, prior odds 5 lần hoặc nhiều hơn cho rối loạn chức năng tâm thu thất trái, suy van hai lá nặng, và tràn dịch màng ngoài tim vừa hoặc nhiều. Likelihood ratios [tỉ số khả dĩ] làm thay đổi  prior odds  (tỷ lệ của 2 xác xuất trước) 2 lần hoặc nhiều hơn cho phì đại tâm thất trái trung bình hoặc phì đại tâm nhĩ trái nghiêm trọng, và trung bình hoặc nặng.  Martin et al. thấy rằng sau một chương trình đào tạo ngắn gọn, bác sĩ điều trị 'thu nhận hình ảnh và kỹ năng giải thích tương đối thấp hơn kỹ thuật viên siêu âm tim và nghiên cứu sinh tim mạch cao cấp'.  Tuy nhiên, trong một nghiên cứu theo dõi, họ thấy rằng việc chẩn đoán cạnh giường của rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tim to, và tràn dịch màng ngoài tim được cải thiện khi có bổ sung siêu âm tim tiếp cận.  Trong 1 trong số ít các nghiên cứu thực nghiệm về tác động của siêu âm tiếp cận về chăm sóc lâm sàng, Lucas et al. xếp ngẫu nhiên bệnh nhân tổng quát được giới thiệu khám siêu âm tim tiêu chuẩn sang siêu âm tim tiếp cận. Siêu âm tim tiếp cận làm thay đổi xử trí cho 37% bệnh nhân, và chứng minh phân tích của phân nhóm bệnh nhân suy tim  giảm 15% có ý nghĩa thống kê thời gian lưu trú .
PHỔI
Viêm phổi
Thông thường nhu mô phổi có khí tạo nên các A-lines, là các dòng echo dày nằm ngang đó là phản âm lặp đi lặp lại, hoặc reverberation, giữa màng phổi và đầu dò. Những A-lines bình thường này sẽ biến mất với viêm phổi do tích tụ dịch mô kẽ và xuất tiết trong các phế nang đông đặc. Một phân tích của 9 nghiên cứu về siêu âm phổi để chẩn đoán viêm phổi báo cáo độ nhạy  97% (95% CI: 93% -99%) với độ chuyên là 94% (95% CI: 85% -98%).
Tràn dịch màng phổi
Một nửa số bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có tràn dịch màng phổi, nhưng x-quang ngực thường không thể phân biệt viêm phổi với tràn dịch màng phổi, đặc biệt là ở phế trường thấp. Siêu âm có thể phân biệt chính xác phổi đông đặc với tràn dịch màng phổi và nhạy hơn chụp X-quang để phát hiện màng phổi lượng nhỏ (100% vs 71%). Theo dõi nối tiếp kích thước và tính chất của một tràn dịch màng phổi có thể phân biệt tự do [free flowing] với tràn dịch màng phổi  tạo vách [loculated]. Dẫn lưu tràn dịch màng phổi với sự hướng dẫn siêu âm làm giảm tỉ lệ biến chứng tràn khí màng phổi và chi phí thấp hơn tổng chi phí bệnh viện.
Tràn khí màng phổi
Siêu âm phổi phát hiện tràn khí màng phổi chính xác và nhanh chóng sau thủ thuật phổi và màng phổi, bao gồm chọc, soi phế quản, và biopsy qua thành ngực Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng siêu âm phổi là vượt trội so với chụp X-quang. Ba phân tích meta gần đây báo cáo gần như hoàn hảo độ chuyên cho cả siêu âm và chụp X-quang. Nhưng độ nhạy của siêu âm (79% -95%) là tốt hơn nhiều hơn so với X-quang (40% -52%) để phát hiện pneumothorax. Các dấu hiệu siêu âm tràn khí màng phổi bao gồm mất phổi trượt, mất B -lines, và dấu  stratosphere sign khi dùng M-mode siêu âm. Cả phổi trượt và B-lines lọai trừ tràn khí màng phổi với giá trị tiên đoán âm tính 100%. Tuy nhiên sự vắng mặt của một trong hai dấu hiệu này cũng không loại trừ tràn khí màng phổi với sức mạnh tương tự. Mất dấu phổi trượt xảy ra trong các điều kiện khác, chẳng hạn như pleurodesis, đặt nội khí quản mainstem, và xẹp phổi lớn; mất B-lines là gợi ý nhiều nhất của phổi bình thường (xem bên dưới).
Phù phổi

Các  dấu hiệu siêu âm cổ điển của  phù phổi cấp  là  có B-lines 2 bên phổi phía trước.  Ngược lại với  A-lines nằm ngang, B-lines  thẳng đứng, phản âm lập lại như tia laser có nguồn gốc từ màng phổi và do phù vách ngăn liên thùy. Có tương quan tuyến tính thể hiện giữa khối lượng của B-lines và radiographic lung water score (r 50,78; P dưới 0,01). Tuy nhiên, B-lines không đặc hiệu cho áp lực mao mạch phổi nêm cao vì phù kẽ có thể được gây ra bởi nhiều  nguyên nhân. Tuy nhiên, sự xuất hiện  nhiều B-lines trong một khỏang gian  sườn đơn tương ứng với độ nhạy 86% đến 100% và độ đặc hiệu 92% đến 98% cho cả  một trong hai phù phổi áp suất cao hay thấp.

TĨNH MẠCH
Khối lượng tĩnh mạch trung tâm
Các mối quan hệ sinh lý giữa khối lượng tĩnh mạch trung tâm và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) rất phức tạp. Ban đầu, quan hệ tăng lên từng bước tiến tới ngưỡng "stress volume", và sau đó trở nên cong với độ dốc của mái dốc phụ thuộc vào độ cứng hay trương lực của các tĩnh mạch trung tâm. Sự phức tạp của mối quan hệ này có thể giải thích chính xác chẩn đoán biến thiên giá trị chính xác của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để xác định CVP, với số đo tốt nhất phản ánh CVP tại giá trị cực đoan. Một IVC đường kính tối đa lớn hơn  2,0 cm dự đoán CVP nhiều hơn 10 mm Hg (độ nhạy 82% và độ chuyên 84%) và áp lực nêm mao dẫn phổi lớn hơn 16 mm Hg (độ nhạy 75% và độ chuyên 83%) trong 1 nghiên cứu.  Đo thêm độ xẹp của IVC với hô hấp có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán, đặc biệt là với các phạm vi trung gian của CVP và được khuyến cáo theo hướng dẫn của siêu âm tim hiện nay.  Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khó thở cấp tính, một IVC không giãn ra gây xẹp có thể phân biệt suy tim mất bù cấp tính(ADHF) từ bệnh phổi tắc chính.  Đo IVC có thể hướng dẫn loại bỏ dịch trong thẩm tách máu và bệnh nhân suy tim.  Trong 2 nghiên cứu của các bệnh nhân nhập viện với ADHF, thiếu cải thiện chỉ số xẹp IVC tại thời điểm xuất viện có liên quan với tỷ lệ cao hơn của tái nhập viện. Một nghiên cứu so sánh lợi tiểu theo hướng dẫn của xẹp IVC  để chăm sóc thông thường trong bệnh nhân nhập viện với ADHF cho thấy việc giảm  nhận trở lại bệnh viện (4% so với 30%, P50.03) mà không có một sự gia tăng trong thời gian nằm viện hoặc rối loạn chức năng thận. Bệnh nhân xẹp IVC ít có thể tiêm tĩnh mạch một cách an toàn, đặc biệt là trong bối cảnh sốc giảm thể tích hoặc tự hoại, và các phản ứng để hồi sức này có thể được đánh giá bằng cách  đo liên tiếp  để xem có  thay đổi đường kính IVC.

Huyết khối
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm tiếp cận có thể chẩn đoán chính xác huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) với độ nhạy gộp là 96% và độ chuyên là 96% dựa trên một phân tích gần đây của 19 nghiên cứu. Ở những bệnh nhân có triệu chứng với kiểu siêu âm phổi cho thấy A-lines, giá trị tiên đoán dương và âm của DVT trong việc dự đoán thuyên tắc phổi (PE) lần lượt là 94% và 98%, . Một nghiên cứu chẩn đoán chính xác để chẩn đoán PE sử dụng siêu âm để phát hiện tổn thương  màng phổi  hoặc dưới màng phổi dựa trên mang lại độ nhạy 90%, độ chuyên 60%, giá trị tiên đoán dương 80%, và giá trị tiên đoán âm tính 78%. Trong một nghiên cứu trên 96 bệnh nhân nghi ngờ PE người đã trải qua chụp mạch phổi chụp cắt lớp vi tính (CTPA), một siêu âm tập trung của tim, phổi và tĩnh mạch chi dưới có thể phát hiện DVT (2,1%) hoặc một chẩn đoán thay thế (56,2% ) trong đa số các bệnh nhân, có khả năng loại bỏ việc cho CTPA ở 58,4% bệnh nhân. Ngoài ra, siêu âm tim tiếp cận có thể tiết lộ những phát hiện những dấu hiệu trực tiếp, chẳng hạn như huyết khối tự do thả nổi trong động mạch phổi, hoặc những phát hiện gián tiếp, chẳng hạn như sự giãn nở thất P và rối loạn chức năng tâm thu, lăn vách ngăn, dấu McConnell, hoặc IVC giãn nở. 
Bất thường về tim có độ chuyên (88% -94%) lớn hơn độ nhạy (31% -77%), và không có bất thường tim có thể loại trừ PE lớn, biện minh cho việc khấu trừ thuốc tan huyết khối trong hầu hết bệnh nhân.

CÁC KHỎANG CÁCH NGHIÊN CỨU [RESEARCH GAPS]
Hầu hết các nghiên cứu siêu âm tiếp cận tập trung vào việc chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, việc đào tạo phát triển năng lực chẩn đoán cần thiết cho bác sĩ điều trị vẫn còn gây tranh cãi.  Bằng chứng từ những tập huấn siêu âm tim tiếp cận cho thấy rằng số lượng các nghiên cứu giám sát là một vấn đề chính. Ví dụ, chương trình đào tạo dựa trên 30 nghiên cứu giám sát  tốt hơn những chương trình chỉ dựa trên 5 nghiên cứu giám sát.  Tuy nhiên, giá trị thực của siêu âm tiếp cận là việc dẫn đến quyết định điều trị thích hợp làm cho bệnh nhân có dự hậu tốt hơn.  Chúng tôi tin rằng có 4 lĩnh vực lâm sàng quan trọng được nghiên cứu trong tương lai nên tập trung.
Thứ nhất, có thể siêu âm tiếp cận ra quyết định hướng dẫn bác sĩ điều trị trong thời gian ngừng tim không? Hiện tại hướng dẫn hỗ trợ cuộc sống tim (ACLS) tiên tiến khuyên nên loại trừ những nguyên nhân gây ngừng tim, trong đó có tràn khí màng phổi, chèn ép tim, và huyết khối mạch phổi lớn, nhưng các kỹ thuật kiểm tra truyền thống là không thực tế để thực hiện trong hồi sức tim phổi. Siêu âm tiếp cận có thể phát hiện các điều kiện và hỗ trợ can thiệp khẩn cấp, chẳng hạn như chọc  màng ngòai tim [pericardiocentesis] hoặc chọc kim giải áp.  Xác định tim không co bóp là quan trọng liên kết với khả năng thấp của tái tuần hoàn tự phát . Dù có hay không siêu âm tiếp cận nên được thêm vào hoặc là "crash carts" hay khuyến nghị hướng dẫn ACLS sẽ tùy thuộc vào bằng chứng thêm vào để chứng minh giá trị của siêu âm tiếp cận.
Thứ hai, có nên nắm bắt cơ hội để sàng lọc bệnh nhân phình động mạch chủ bụng và rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng? Mặc dù kiểm tra này đã được thực hiện thành công,  ứng dụng tầm soát trên diện rộng còn phát triển chậm. Sóng siêu âm, tự nó, truyền đi không có hại, nhưng cân nhắc nghiên cứu thêm các lợi ích của việc phát hiện sớm chẩn đoán dương tính giả là cần thiết.
Thứ ba, làm thế nào có thể sử dụng tốt nhất siêu âm tại giường để khám nối tiếp bệnh nhân? Không giống như siêu âm khám nhanh bệnh nhân tại 1 thời điểm nào, siêu âm tiếp cận cho phép lặp đi lặp lại theo dõi bệnh nhân. Ứng dụng đầy hứa hẹn và cần thiết bao gồm các khám nối tiếp của IVC theo dõi khối lượng tĩnh mạch trung tâm trong cả bồi hoàn dịch và loại bỏ, co thắt tâm thất T đáp ứng với bắt đầu co cơ tim, và giải quyết hoặc làm xấu đi tình trạng tràn khí màng phổi hoặc viêm phổi.
Thứ tư, làm thế nào tích hợp siêu âm tiếp cận trong điều kiện khám bình thường? Nhận ra các protocol trong bệnh viện như RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension),  FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography), BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency),  CLUE (Cardiovascular Limited Ultrasound Exam), và intensive care unit-sound. Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy siêu âm tại giường có lợi cho việc quyết định lâm sàng trong phân biệt nguyên nhân khó thở cấp tính do tim hay do phổi . Tuy nhiên cần nghiên cứu đa trung tâm với số liệu lớn hơn.

KẾT LUẬN
Cố phấn đấu để cung cấp chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, y tế chi phí-hiệu quả, siêu âm tiếp cận đang đóng góp vào việc đạt được các mục tiêu qua việc thúc đẩy chẩn đoán và giảm sử dụng bức xạ ion hóa. Nghiên cứu siêu âm tiếp cận là cách thức độc đáo đưa vào thuật toán chăm sóc bệnh nhân tốt nhất

2014 Society of Hospital Medicine DOI 10.1002/jhm.2285
Journal of Hospital Medicine Vol 00 | No 00 | Month 2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D. Point-of-Care Ultrasonography,  Engl J Med 2011; 364:749-757February 24, 2011


Jørgensen MRS, Bøtker MT, Juhl-Olsen P, Frederiksen CA, Sloth E. Point-of-care ultrasonography. OA Critical Care 2013 Jun 01;1(1):8.

 

Rice BT1, Vu H2, Tran LD3, Vo QX4, Mowafi H5. Survey of point of care ultrasound usage in emergency medicine by Vietnamese physiciansEmerg Med Australas. 2015 Oct 9. doi: 10.1111/1742-6723.12476. [Epub ahead of print].

Scott D. Solomon, M.D., and Fidencio Saldana, M.D. Point-of-Care Ultrasound in Medical Education — Stop Listening and Look, N Engl J Med 2014; 370:1083-1085March 20, 2014

Không có nhận xét nào :