Tổng số lượt xem trang

Thứ Bảy, 28 tháng 1, 2017

KỸ THUẬT và VẬT LÝ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI (trích dịch)

Technical and Physical AspectsEmilio Quaia and Antonio Giulio Gennari
Dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

Đàn hồi là phương tiện chẩn đoán tương đối mới nhằm cho thông tin chẩn đoán về độ cứng mô mà không phải sờ nắn. Từ 2003 đàn hồi đã được ghép vào máy siêu âm tiêu chuẩn.

ĐẶC ĐIỂM CƠ HỌC MÔ và NGUYÊN LÝ ĐÀN HỒI CƠ BẢN

Độ cứng được định nghĩa dựa trên một vật chất như mô cơ thể biến dạng do phản ứng với ngoại lực. Hiện nay có 3 loại kỹ thuật siêu âm đàn hồi dùng phân tích độ cứng mô:
1. Dùng tay người làm siêu âm đè nén bằng đầu dò lợi dụng sức ép trên mô, hoặc do đè nén của sức đập tim mạch hay chuyển động do thở
2. Xung lực bức xạ âm [ Acoustic radiation force impulse (ARFI)]
3. Sức rung cơ học từ ngoài [ External mechanical vibration].

Tạo hình đàn hồi dựa vào 2 cách tiếp cận cơ học khác  nhau: đánh giá sự căng mô do đè nén từ ngoài (tạo hình căng, strain imaging) hoặc đánh giá tốc độ truyền sóng biến dạng trong môi chất (tạo hình sóng biến dạng, shear wave imaging). Cả hai có mục đích đánh giá về  chất (hiển thị tương phản, display contrast)  và định lượng (đo) Young’s modulus (YM). Dù không dựa vào cỡ của hệ thống và lượng của vật chất, YM được coi là thông số cơ học tương ứng với độ cứng. Định lượng YM giúp đánh giá mô dựa vào các giá trị YM khác nhau. Trong mô sinh học, có 2 đặc điểm cơ học khác nhau có tác động chống lại bất kỳ loại biến dạng nào (shear): đàn hồi và độ nhớt [viscosity]. Nén chậm một lực bên ngoài trên mô, như đè nén bằng đầu dò (strain imaging), chất nhớt không phản ứng. Ngược lại, nếu dùng sự rung động ở tần số cao như tạo hình sóng biến dạng, thành phần nhớt sẽ có tác động lớn, tỉ lệ thuận với tần số rung động này.

 TẠO HÌNH CĂNG do ĐÈ NÉN (Strain Compression Imaging)
Trong tạo hình biến dạng do đè nén (stress) có thể áp dụng theo 3 cách khác nhau trên một thể tích đồng nhất. Mỗi loại được diễn tả lần lượt theo modulus của nó: YM, shear modulus, và bulk modulus. Để dễ hiểu, chỉ tập trung bàn luận trên  mô hình 2 chiều và tránh giải thích chi tiết về đàn hồi khối [bulk modulus].
Như đã nói, một lực biến dạng tác động vào một phần của đối tượng gây ra biến dạng mà không làm thay đổi thể tích (shear stress, SS). Ngược lại lực nén trên toàn bề mặt của vật thể (YM) có thể gây ra biến dạng.
Có 2 kiểu đánh giá YM và SS. SS minh họa cho tạo hình ARFI, còn  YM mô tả những biến đổi do đè nén bằng đầu dò.

          TẠO HÌNH SÓNG BIẾN DẠNG (Shear Wave Imaging)

Trong tạo hình sóng biến dạng lực thay đổi theo thời gian tác động vào mô. Có thể là lực cơ học thoáng qua hoặc dao động tần số cố định. Sau tạo sóng có 2 loại mặt phẳng sóng truyền trong vật chất độc lập nhau là sóng 
SW và sóng áp lực (PW). Sóng PWs không được dùng trong tạo hình do tốc độ  cao,  nhanh hơn  sóng biến dạng SW. Do đó tạo hình SW dựa trên lan truyền sóng SW. Sóng biến dạng này truyền theo hướng vuông góc với sóng dọc xung echo theo thứ tự [ordinal pulse echo longitudinal waves].
Sóng biến dạng là sóng ngang, truyền đi chậm và giảm nhanh hơn với sóng dọc và biến mất trong dải siêu âm MHz [MHz ultrasound band], với tần số truyền dưới 1 KHz in vivo. Tốc độ sóng ngang (i.e., cs= 1–10 m/s) chậm hơn sóng dọc  (cL= 1540 m/s) 1000  lần. Bản đồ của YM dẫn xuất từ  tốc độ truyền của SW để hiển thị độ cứng của vật. Do có nhiều thành phần nước, mô sinh học được coi như không bị đè nén. Nên nhớ là sóng SW không truyền được trong dịch thuần nhất không nhớt [nonviscous pure fluid].

CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH ĐÀN HỒI

Có nhiều phương pháp tích hợp trong thực hành lâm sàng:
1. Đàn hồi căng [Strain elastography (SE)]
2. Đàn hồi thoáng qua [Transient elastography (TE)]
3. ARFI
4. Tạo hình và đo tốc độ sóng biến dạng [SW speed measurement and imaging]

Đàn hồi căng [Strain elastography]
Đầu dò đè nén mô gây dời chỗ mô. Vì bị đè nén tĩnh [static compression], chỉ có căng [strain (ε)] hiển thị, do vậy chỉ là tạo hình định tính. Thay vào đó dùng phương pháp bán định lượng như strain ratio [chỉ số căng] là chỉ số so sánh kích thước tổn thương với kích thước phần  mô bị cứng.

Đàn hồi thoáng qua  [Transient elastography]
Có piston rung ngoài kiểm soát được [hoạt động như một cú đấm] được lắp vào đầu dò với một điểm cố định dùng để tạo và đánh giá sóng SW  tạo ra. FibroScan dùng loại định lượng sóng SW này để đánh giá độ cứng mô.

Xung lực bức xạ âm [ARFI ]
Xung đẩy ARFI tập trung [focused] dùng để làm biến dạng mô tại một vùng được xác định trước. Đầu dò vừa tạo xung đẩy vừa theo dõi dời chỗ mô bằng cách gởi trước một xung tạo hình và sau đó một xung đẩy. Đánh giá nhiều đường [lines] hợp thành chùm [beam] giúp tạo nên một hình hiển thị sự khác biệt nội tại của mô.

Tạo hình và đo tốc độ sóng biến dạng SW [SW speed measurement and imaging].
Dùng ARFI kích hoạt sóng SW được tạo ra một điểm chọn trước của cơ quan và rồi đo đạc sóng SW truyền đi ly tâm từ vị trí xung đẩy. Như đã nói, đầu dò tạo sóng SW nhưng cũng tạo hình sự lan truyền sóng. Việc áp dụng ARFI ở vùng sắp xếp nhiều tiêu điểm, trong đó mỗi tiêu điểm được khảo sát nhanh  nối tiếp nhau, dẫn đến tương tác phức hợp mô-sóng SW  cùng với  mở rộng sóng SW thành dạng hình trụ ở độ sâu nhiều hơn và giúp có thể tạo hình SW trong thực thời [real-time SW imaging]. Cách tiếp cận vùng nhiều tiêu điểm này được gọi là tạo hình sóng biến dạng siêu thanh [“supersonic shear imaging” (SSI)].


CÁC PHƯƠNG PHÁP HIỂN THỊ (DISPLAY METHODS)
Quan niệm chủ đạo của tạo hình đàn hồi là phát hiện tổn thương nhỏ cũng như phân biệt rõ nhiều tổn thương nhỏ với nhau. Nhiều hãng máy có phương pháp khác nhau để đo sự dời chỗ nên có khác biệt nhau về đặc điểm hình ảnh [ly giải không gian hay thời gian] và điều kiện đo đạc. Có vài phương pháp tạo hình dời chỗ mô:

1.PHƯƠNG PHÁP TƯƠNG QUAN TRONG KHÔNG GIAN [Spatial correlation method (hay phương pháp dò tìm nhiễu đốm, speckle tracking method)] cung cấp hình ảnh bằng cách dò theo chuyển động của kiểu hình ảnh [image pattern]. Do đó thiết lập vùng ROI và bằng cách tính toán tương quan trong không gian của vùng ROI trước và sau khi đè nén, số lượng chuyển động rất dễ tính toán. Đây là phương pháp đơn giản nhất để đo dời chỗ một hướng (direction, D) theo trục chùm sóng âm. Thật ra, định nghĩa dời chỗ mô cần tìm phải là 2D, cả theo tầm [range] và trong hướng của cung phương vị [azimuthal direction], do chuyển động mà  mỗi ROI bao trùm hướng của cung phương vị trong mặt cắt ngang. Tiện ích của speckle tracking method là khả năng đo đạc được dời chỗ rộng cả khi vượt độ dài sóng, và khả năng dò tìm chuyển động của ROI trong 2D và 3D. Mặt khác kỹ thuật này thất bại khi bị nhạy với tác động nhiễu ồn và mất khả năng thực thời khi mà tính toán tương quan cần năng lực khổng lồ của máy tính. Nói chung sự chính xác của phương pháp này có giới hạn khi kiểu nhiễu đốm [speckle patterns ] không rõ ràng. 

2. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN KHÁC BIỆT PHA [PHASE DIFFERENCE DETECTION METHOD] dùng cùng kỹ thuật  của siêu âm Doppler màu và Doppler mô [technique of color Doppler and tissue Doppler].  Khác biệt pha của tín hiệu siêu âm [echo signals] tạo bởi xung truyền lặp lại [transmitting repeated pulse] được tiếp nhận bởi phương pháp tự liên quan [autocorrelation method], giúp tính được sự dời chỗ. Ngược lại bất lợi là chỉ đo được dời chỗ 1D trong hướng chùm sóng âm do lệ thuộc góc, và sai do nhiễu [aliasing errors] có thể xảy ra khi đo dời chỗ rộng vượt quá một nửa độ dài sóng.


3. PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP [COMBINED METHOD] kết hợp 2 phương pháp trên : phase difference detection method và  spatial correlation technique. Hiện nay đây là cách làm chung của nhiều hãng máy.

Cho đến nay nhiều hãng máy dùng hình đàn hồi [elastogram image ] có màu, trong mờ [translucent] và đặt chồng lên hình B-mode. Dù nhiều tác giả đề nghị dùng thang màu để chẩn đoán phát hiện bệnh lý, các máy khác nhau cùng hiển thị thang xám và màu khác nhau.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO TRUYỀN SÓNG SW

 Truyền sóng SW có liên quan trực tiếp đến đàn hồi mô. Có các phương pháp đo như conventional algorithm time-of-flight (TOF) measurement, inversion of the wave equation, và estimation of the phase gradient từ truyền sóng SW. 

Cũng cần hiểu các thông số hiển thị sau:


Strain imaging: Đàn hồi căng [strain elastography] giúp đánh giá căng hay căng bình thường hóa [normalized strain], đo hình học [geometric measures] (kích thước và dạng vùng căng [size and shape of the altered strain area], chỉ số căng [strain ratio] (xác định bởi chỉ số của căng tổn thương với căng mô bình thường hóa ở cùng độ sâu, ratio of the lesion strain versus the normal tissue strain, at the same depth), và  chỉ số kích thước E/B [E/B size ratio (diễn tả bởi chỉ số của kích thước của một tổn thương trong hình căng [strain image] với kích thước trong hình B-mode bình thường]. Tương tự, tạo hình ARFI cho thấy sự dời chỗ hay dời chỗ bình thường hóa [normalized displacement], đo hình học [geometric measures], chỉ số dời chỗ [displacement ratio],  và chỉ số kích thước E/B [ E/B size ratio].

SW imaging: Tốc độ sóng đàn hồi SW, chuyển đổi YM từ tốc độ  SW khi thỏa các điều kiện như  tỷ trọng hằng định [constant density], tính đồng nhất  [homogeneity], đẳng hướng [isotropy], và  tính không bị đè ép [incompressibility]. Nhìn chung, hình đàn hồi căng có ly giải không gian cao [higher spatial resolution],  trong khi hình đàn hồi SW  có ly giải tương phản cao [higher contrast resolution].  Tuy nhiên, 
cần biết trước rằng nếu  khác biệt hình ảnh là do từ các kỹ thuật khác nhau,vì dùng dẫn xuất hình không phản ánh chính xác phản ứng mô. 

XẢO ẢNH


Một số xảo ảnh cần biết về tạo hình đàn hồi. Trong tạo hình căng, stress phân bố không đồng nhất trong mô; hơn nữa, mặt tiếp xúc đầu dò tương đối nhỏ, kém xuyên thấu và kém đồng nhất khi làm stress và căng [strain]. Để giải quyết vấn đề này có thể dùng footprint làm tăng sức ép, nhưng dùng 2 ngón tay đặt trước và sau đầu dò để làm căng sâu hơn và đồng nhất hơn cũng có kết quả tương tự. Ngoài ra, mô mềm lân cận bị căng cứng hơn sau đè nén gây ra “edge-enhancement” effects [tác động tăng cường bờ]. Các xảo ảnh khác là các cấu trúc ngoài mặt phẳng [out-of-plane structures] gây ra in-plane strain [căng trong mặt phẳng] và slippery boundaries [chạm biên không rõ]. Hiểu sâu các xảo ảnh giúp biết thêm dễ dàng về hình đàn hồi được hiển thị.


Tạo hình SW gồm transient elastography, tạo hình ARFI, và SSI. Hiệp hội Điện quang Bắc Mỹ (RSNA) về Quantitative Imaging Biomarker đã thực hiện nghiên cứu liên phòng lab so sánh tốc độ SW trên 4 máy đàn hồi (FibroScan, Philips, ACUSON S2000, và Aixplorer) vào năm 2013. Nghiên cứu cho thấy, tốc độ SW có giá trị khác nhau khi dùng loại máy khác nhauđộ sâu khác nhau. Hơn nữa, tốc độ SW còn thay đổi theo tư thế bệnh nhân, số lần đo, độ sâu và giá trị đo trung bình [mean] hay dùng số trung vị [median]. Các nghiên cứu khác còn cho thấy tác động của đầu dò trên tốc độ SW giữa các loại máy và độ sâu. 

Tóm lại, nên cẩn thận đánh giá và sử dụng số liệu định lượng của giá trị tốc độ SW và YM được áp dụng, đặc biệt khi so sánh giá trị giữa các hãng sản xuất, độ sâu  và với nhiều loại đầu dò.


Thứ Sáu, 27 tháng 1, 2017

Happy Lunar New Year 2017

CHÚC MỪNG NĂM MỚI  VUI KHỎE  HẠNH PHÚC.








Shoulder Ultrasound often Changes Patient Management

January 16, 2017 -- Shoulder ultrasound findings frequently have a significant effect on management and clinician decision-making in patients being treated for shoulder pain, according to research from the Mallinckrodt Institute of Radiology (MIR) in St. Louis.
After retrospectively evaluating the impact of more than 900 shoulder ultrasound exams on patient management, the Mallinckrodt researchers found that nearly two-thirds of patients received a change in their treatment plan based on the ultrasound findings. What's more, shoulder ultrasound had a statistically significant effect on the invasiveness of the patient treatment.
Dr. Michael Friedman shared the MIR research during a session at RSNA 2016 in Chicago.
A common complaint
Shoulder pain is the third most common presenting musculoskeletal complaint after knee and low-back pain, affecting 16% to 26% of the population. It's a difficult clinical assessment, however, due to the overlap of many common shoulder pathologies, Friedman said.
Rotator cuff pathology is one of the most common causes of shoulder pain, for which MRI has been the gold standard. There's been a tremendous increase in the use of musculoskeletal ultrasound over the past five to 10 years, however. This growth is supported by research, such as a study that found 84% sensitivity and 89% specificity for partial-thickness tears and 96% sensitivity and 93% specificity for full-thickness tears, he said. MSK ultrasound also has been shown to have good correlation with MRI for rotator cuff muscular atrophy.
The Society of Radiologists in Ultrasound has published a consensus statement of recommended imaging algorithms for referring physicians on how to assess shoulder pain. Questions remain, however, about the actual diagnostic impact of musculoskeletal ultrasound on current orthopedic clinical evaluation of these patients.
As a result, the Mallinckrodt researchers set out to explore the effect of musculoskeletal ultrasound of the shoulder on clinical decision-making at their institution. A search of their RIS database found 1,037 consecutive shoulder ultrasound studies over a 12-month period, ordered by 15 orthopedic faculty members and interpreted by 10 radiologists. After 102 exams were excluded due to missing pre- and postultrasound clinical notes or because they were ordered for contralateral comparisons, the researchers were left with 935 patient exams for their study.
Three musculoskeletal radiologists then analyzed the electronic medical record and clinic notes and recorded the pre- and postultrasound treatment plans. Patients were classified into treatment plan categories, including conservative management/physical therapy (PT), therapeutic injection, or surgical intervention. Many patients were frequently prescribed conservative management/physical therapy and therapeutic injection together, which was also analyzed as a distinct management plan.
Conservative management/PT was considered to be noninvasive management, while therapeutic injection and surgical intervention were deemed to be invasive management.
Treatment changes
After receiving an ultrasound scan, 63.2% of patients had their treatment plans changed.
Patient management plans before and after MSK ultrasound
Preultrasound treatment plan
No. of patients
Overall change in management plan following MSK ultrasound
Conservative management/PT
744/935 (79.6%)
490/744 (65.9%)
Invasive management (injection or scheduled for surgery)
191/935 (20.4%)
101/191 (52.9%)
Of the 744 patients with an initial conservative management/PT treatment plan, 423 (56.9%) were shifted to a more invasive treatment plan based on the shoulder ultrasound exam. In patients set to receive an invasive management plan, 46 (24.1%) were changed to a noninvasive treatment plan.
The impact of shoulder ultrasound on the invasiveness of patient management was statistically significant (p < 0.001).

The researchers acknowledged the limitations of their study, including its reliance on the quality of physician documentation. The team did not make any assumptions about treatment intent and placed patients in treatment categories solely based on the impression in the clinical notes.

Thứ Ba, 24 tháng 1, 2017

TẠO HÌNH SWE CÁC HẠT GIÁP

TẠO HÌNH SWE CÁC HẠT GIÁP
V. CANTISANI et al

Hầu hết các máy siêu âm đàn hồi đo tốc độ sóng biến dạng bằng ROI nhỏ có kích thước chọn trước cố định đặt trong vùng muốn khảo sát. Kỹ thuật này được gọi là  điểm siêu âm đàn hồi p-SWE [SW elastography point] và cung cấp kết  quả số của SWS của mô trong ROI box cả bằng đơn vị  m/s hoặc kPa. Giá trị độ cứng cao tương ứng với tốc độ cao. Kỹ thuật ARFI là nhãn hiệu phần mềm đầu tiên dùng p-SWE.

Mặt khác, vài máy có khả năng hiển thị số đo ARFI mã hóa màu trong môt hộp ROI lớn, là bản đồ tốc độ, còn gọi là hình đàn hồi hay elastogram. Kích thước của elastogram do người đo kiểm soát bằng tay và hiển thị chồng lên hình B-mode, gọi là 2D-SWE.
Trên hình siêu âm đàn hồi có những vùng không màu có thể do chứa dịch, vôi hóa, hoặc  không thể đo do vấn đề kỹ thuật. Trên vài máy có hiển thị số đo là “X.XX” hoặc “0.00” vì hạt giáp chứa dịch hay vôi hóa.

Với p-SWE, đôi khi máy không đo chính xác do một số yếu tố vì chuyển động hoặc nhiễu, hoặc biên độ quá thấp để tạo sóng biến dạng, hay hạt giáp quá cứng nên tốc độ biến dạng quá cao không thể lấy mẩu. Chẳng hạn như ARFI khi không thể đo sẽ hiển thị “X.XXm/s”, khi đó chỉ cần đổi vị trí đầu dò và đo lại.

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN SWE CÁC HẠT GIÁP:


Theo y văn , đối với p-SWE tốc độ sóng biến dạng của tuyến giáp bình thường là 1, 60 ± 0,18 m/s. Với 2D-SWE dùng SSI là 2,6 ± 1,8 m/s và 20,8 ± 10,4 kPa . Phân biệt hạt giáp lành với ác tính, SWE có giá trị ngưỡng từ 3,65 m/s to 4,70 m/s (34, 5–66 kPa).

 Tốc độ sóng biến dạng của tổn thương ác tính cao hơn lành tính có ý nghĩa, với giá trị cao hơn 2,87m/s gợi ý ác tính. Tất cả nghiên cứu và phân tích hồi cứu cho rằng SWE (p-SWE và 2D-SWE) có thể là phương tiện bổ sung có ích giúp phân biệt hạt giáp lành tính và ác tính.

Dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.
----


 How to Improve the Examination

1. In all SWE techniques, for accurate measurements, a slight contact of the probe to the skin is essential, as pressure applied by the probe alters the measurements and causes artifacts of increased stiffness. For this reason experience is required to perform reliable examinations and SWE quantification. Liberal use of ultrasound coupling gel can help maintain only slight contact with the skin. The patient should perform adequate breath hold.
2. If you encounter a pattern of red in the near field, also called a vertical artifact, you may reduce it by minimizing probe compression.

3. The isthmic nodules, compressed against the trachea, are the most at risk to effect of probe pressure. To avoid the artifactually increased measured stiffness, some authors advise the use of paracoronal scanning in order to avoid compressing the nodules against the trachea
.
4. The ROI should include as much as possible of the area of the nodule. Normal thyroid parenchyma should not be included in the ROI.
5. ROI must be placed in the nodule avoiding cystic or calcified areas as these alter the measurements. However, the use of the standard size ROI in p-SWE sometimes makes it impossible to exclude fluid and calcified areas of a nodule.
6. Choosing a correct preset is important to acquire accurate measurements, and the preset should be 0–180 kPa for the thyroid application
 Increase the elasticity color gain to its maximum till the noise starts to appear in the elasticity image, because this will aid in acquiring good color sensitivity elastograms.
7. With 2D-SWE in order to obtain the most significant quantitative readouts, ROIs should be placed on the stiffest part of a lesion as shown in the velocity map (2D-SWE elastogram). Malignancy is often very heterogeneous in stiffness; it is useful to choose the stiffest site for the measurement.
8. In the elasticity image, there can be areas with no color that may be due to fluid content, calcification, or impossible velocities’measurements due to technical problems
. In some systems the displayed measurements show “X.XX” or “0.00” because these nodules contain cysts and calcifications. Cysts, when containing nonviscous fluids, do not support shear waves, and so they appear as color voids, usually seen as black regions where the anechoic B-mode layer shows through. On the other hand, when the cyst fluid is viscous, shear wave signals may be seen and would display a soft region.
9. With p-SWE, sometimes the system cannot calculate an accurate measurement due to a variety of factors such as motion or noise or probably a too low amplitude of the generated shear wave or even too high stiffness in the nodule with a too high shear wave speed that cannot be sampled
. ARFI for example, when it cannot  yield a measurement, displays “X.XX m/s” instead of the expected numeric value. In such an occurrence,slightly change the position of the probe and repeat the evaluation.
10. With ARFI, in the experience of some researchers, ten measurements were needed to obtain an average which yielded a reliable accuracy. Another research group had good results with five measurements.
11. Always bear in mind that, as with strain elastography, malignancy may appear genuinely soft, albeit rarely. Follicular carcinomas, in particular, can be soft and difficult to distinguish from benign nodules.
12. For good documentation, some authors recommend, for every nodule, the acquisition of three cine loops, each of at least 10 s of duration
.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI TINH HOÀN

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI TINH HOÀN
Dirk-Andre – Clevert

Siêu âm là kỹ thuật nhạy và chính xác trong khảo sát các bất thường của tinh hoàn, được chấp nhận là tiêu chuẩn vàng dù không cung cấp chẩn đoán mô học.
Do phát triển với những đầu dò HF, siêu âm màu Doppler và real-time elastography, siêu âm được xem như là kỹ thuật CĐHA được chọn cho khám phần mềm và bệnh lý bìu.
Real–time elastography hay đàn hồi căng đã được triển khai hơn 20 năm nay khảo sát không xâm lấn đặc điểm cơ học của mô và tạo hình đàn hồi mô sinh học, trong đó có đánh giá các khối u ở bìu. Tuy nhiên, RTE chỉ định tính hay bán định lượng, lại tùy thuộc người khám nên phải đối mặt với những mức độ biến thiên.

VTIQ Siemens là kỹ thuật mới đo độ cứng mô real-time, sử dụng ARFI tự động tạo nên sóng biến dạng trong mô đích. VTIQ không dựa vào áp lực cơ học trên mô của người khám, và vượt qua các trở ngại truyền thống của đàn hồi căng bằng cách cung cấp các thông tin định lượng như tốc độ truyền sóng biến dạng trong mô đo bằng m/s và hiển thị bằng bản đồ mã màu 2 chiều. Tốc độ sóng biến dạng càng cao, độ cứng mô càng được khảo sát. Tuy nhiên vì shear waves không thể hiện các  biến dạng dịch, các nang tinh hoàn không đo được như khảo sát của Barr và Trottmann cùng cs.

Dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

Thứ Hai, 23 tháng 1, 2017

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI ĐỘNG MẠCH CẢNH

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI ĐỘNG MẠCH CẢNH
DIRK-ANDRE CLEVERT

Stroke là nguyên nhân gây chết thứ ba sau nhồi máu cơ tim và ung thư.
Xơ vữa động mạch có thể tác động chính mạch máu nội sọ; 88% bệnh nhân mù đột ngột do lấp mạch [amaurosis fugax] hoặc tai biến thiếu máu bán cầu não thoáng qua đều có bệnh vữa xơ động mạch ở chỗ chia đôi động mạch cảnh.
Vào khoảng 25-50% các loại tai biến là do mảng xơ vữa động mạch cảnh mất ổn định và khoảng 80% các tai biến là thiếu máu não.
Điều trị hẹp động mạch cảnh trong cần phân biệt chẩn đoán trước can thiệp là hẹp mức độ cao, giả tắc và tắc.
Những kết quả của  NASCET và ECST cho thấy bênh nhân hẹp mức độ cao 70-90% động mạch cảnh trong  có triệu chứng được lợi khi làm carotid endarterectomy [CEA], theo guidelines của AHA và EC của ACAS, CEA cũng là phương thức được chọn để điều trị bệnh nhân hẹp  ICA mức cao không triệu chứng.
Tuy nhiên khi làm surgical endarterectomy hoặc đặt stent động mạch cảnh để làm giảm nguy cơ stroke, có 3-9% bệnh nhân qua can thiệp này phải bị stroke hoặc chết do biến chứng điều trị. Bệnh nhân đặt stent có  biến chứng nguy cơ cao hơn làm endarterectomy.
Phương pháp đánh giá bệnh lý động mạch cảnh không xâm lấn là Doppler màu và phổ cho đoạn ngoài sọ. Nhưng Doppler có các hạn chế và không thể đánh giá đầy đủ khi phân biệt hẹp nặng với tắc hoàn toàn khi Duplex Doppler không tối hão.
Hiện nay chỉ có vài bài báo được in về phân tích đo đạc  tissue strain trong bệnh lý mạch máu. 


Dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

ĐỌC THÊM:

Shear Wave Elastography May Be Superior to Grayscale Median for the Identification of Carotid Plaque Vulnerability: A Comparison with Histology, F. Ozkan, D. Ozel, B. D. Ozel


  
... The authors report that shear wave elastography (SWE) findings regarding plaque stiffness may be used to help identify vulnerable plaque [1]. However, they found that there is a large overlap in Young’s Modulus values between stable and unstable plaques and this indistinctness requires attention to the interpretation of the ultrasound measurements for evaluating patients in routine clinical practice.
Because of the prominent role of carotid plaque in stroke incidence, their biomechanics have attracted significant scientific interest. There are several reports in the literature regarding the use of different methods to determine properties of plaque components [2] [3] [4]. In these methods, viscoelasticity is one of main parameters for clearly characterizing atherosclerotic plaques [2] [3] [4]. Elastography imaging is a novel ultrasound technique for quantifying tissue elasticity. However, studies have generally focused on the elastic properties of tissue, not on the viscosity [5]. Moreover, it has been claimed that if viscosity is not regarded, measurements of stiffness can be biased, and the results may be greater than the real values [6] [7]. Therefore, it is essential that viscosity be measured in order to fully characterize atherosclerotic plaques.
Garrard et al. could easily have analyzed the viscosity parameters of the atherosclerotic plaques because in a recent study, the viscosity in the liver was measured using post-processing techniques and the same ultrasound imaging system as Garrard et al. (Aixplorer, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) [8]. We believe that the large overlap in Young’s Modulus might be decreased by adding viscosity measurements.

Shear wave elastography imaging of carotid plaques: feasible, reproducible and of clinical potential

Kumar V Ramnarine, James W Garrard , Baris Kanber , Sarah Nduwayo , Timothy C Hartshorne and Thompson G Robinson

Abstract

Background: Shear Wave Elastography (SWE) imaging is a novel ultrasound technique for quantifying tissue elasticity. Studies have demonstrated that SWE is able to differentiate between diseased and normal tissue in a wide range clinical applications. However its applicability to atherosclerotic carotid disease has not been established.
The aim of this study was to assess the feasibility and potential clinical benefit of using SWE imaging for the assessment of carotid plaques.

Methods: Eighty-one patients (mean age 76 years, 51 male) underwent greyscale and SWE imaging. Elasticity was quantified by measuring mean Young’s Modulus (YM) within the plaque and within the vessel wall. Echogenicity was assessed using the Gray-Weale classification scale and the greyscale median (GSM).

Results: Fifty four plaques with stenosis greater than 30% were assessed. Reproducibility of YM measurements, quantified by the inter-frame coefficient of variation, was 22% within the vessel wall and 19% within the carotid plaque. Correlation with percentage stenosis was significant for plaque YM (p = 0.003), but insignificant for plaque GSM (p = 0.46). Plaques associated with focal neurological symptoms had significantly lower mean YM than plaques in asymptomatic patients (62 kPa vs 88 kPa; p = 0.01). Logistic regression and Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis showed improvements in sensitivity and specificity when percentage stenosis was combined with the YM (area under ROC = 0.78).

Conclusions: Our study showed SWE is able to quantify carotid plaque elasticity and provide additional information that may be of clinical benefit to help identify the unstable carotid plaque.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI THẬN

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI THẬN
Costanza Bruno et al

Ngay từ đầu, siêu âm đàn hồi thận là thách thức vì cho nhiều kết quả khác nhau. Đầu mối tìm hiểu các xung đột kết quả trên có thể từ phân tích nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đo đàn hồi ARFI. Nhiều kết quả thì do mô đích khác nhau trong khi, quan trọng nhất là liên quan với cấu tạo giải phẫu thận.

Thận là cơ quan không đẳng hướng cao, gây ra những hồi âm theo các hướng tùy thuộc vào vài đặc tính của các thành phần cấu tạo. Đặc biệt, tủy thận [nơi các quai Henle và các ống thẳng song song nhau được hướng từ bao đến nhú thận] rất khác biệt với vỏ, hầu như chiếm bởi các cầu thận và các ống lượn gần và xa nên có dạng hình cầu. Điều này có nghĩa là khi chùm siêu âm song song đến với một phần thận, SW tạo ra sẽ đi vuông góc với các cấu trúc tủy thận, do vậy tạo ra vô số các mặt phẳng phân cách, và do vậy tốc độ lan truyền giảm xuống. Ngược lại, khi chùm siêu âm vuông góc với các quai Henle và các ống thẳng, SW tạo ra sẽ truyền đi song song với các cấu trúc này và ít gặp các mặt phẳng phân cách hơn; điều này sẽ đo SW cao hơn phản hồi, như trong một mô hình thực nghiệm của Supersonic Shear Wave.

Đàn hồi, biến thiên bình quân của shear modulus biểu kiến do không đẳng hướng tủy thận là 31,8% tương đồng với 40% của phân đoạn không đẳng hướng khi dùng diffusion MRI. Ngoài ra, không đẳng hướng của các yếu tố khác có liên quan chặt với chức năng của chúng có thể gây ảnh hưởng đánh giá thận bằng ARFI.
Trong cùng một mô hình nghiên cứu, đã chứng minh có tương quan tuyến tính giữa tăng áp lực niệu do thắt niệu quản. Thay đổi dòng chảy động mạch và tĩnh mạch cũng được tìm thấy gây ảnh hưởng điều hòa SWV; đặc biệt tắc động mạch thận gây giảm và thắt tĩnh mạch thận gây tăng.
 Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong mô hình thực nghiệm khác, với 2 điều kiện khác nhau: tắc niệu quản và tắc tĩnh mạch thận. Mức độ hóa xơ khác biệt có ý nghĩa khi so sánh với thận bình thường; hóa xơ do gây tắc niệu quản thấp hơn hóa xơ do gây tắc tĩnh mạch thận. SWV có tương quan dương tính với biểu hiện mô học.
Bên cạnh những yếu tố này  thuộc về cơ quan đích, còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến truyền SW, đặc biệt là đè ép thận, khi đánh giá các thận ghép nông. Do đó phải sử dụng kỹ thuật chuẩn và chính xác nhằm làm giảm biến thiên khi đo.
Vì ứ đọng nước tiểu bàng quang có ảnh hưởng đến dữ liệu nghiên cứu, nên khảo sát sau khi đi tiểu, và vùng ROI song song với chùm siêu âm chính và hoàn toàn trong vùng vỏ thận (khó khi bề dày vỏ thận giảm đi và ROI cố định); và để làm giảm tình trạng không đẳng hướng,  và  với để cùng trục với tháp thận, nên chọn làm ở 1/3 giữa thận là dễ dàng nhất.




Về tương quan giữa tần số đầu dò và SWV, nên dùng HF probe 6 MHz cho trẻ em và cho người lớn 4 MHz, để có những kết quả có thể đối chiếu.
Không có đồng thuận nào về tư thế, có tư thế nằm sấp, nghiêng bên và nằm ngữa.
ARFI ở trẻ em thường thấp và tăng dần theo tuổi, chú ý trẻ dưới 5 tuổi.

BỆNH LÝ THẬN LAN TỎA
Sau những kêt quả ARFI đạt được trong đánh giá gan, xu hướng đánh giá thận được phát triển giả định dựa vào tế bào to, xơ hóa kẽ mức độ cao dẫn đến mất chức năng nephron, là nguyên nhân bệnh lý thận mạn tính.
Tiếp cận không xâm lấn bệnh lý thận mạn tính cần cả các thông số hình thái [kích thước, bề dày vỏ thận, đường kính bể thận] và chỉ số cản RI giúp định lượng và xác định mức độ tổn thương. Điều này giúp sinh thiết thận nếu cần và chụp scintigraphy với 99mTc-DMSA theo guidelines trong đánh giá vài dạng của trẻ em.

Thận ghép:
Kết quả rất khác nhau
Trong nghiên cứu thăm dò, Amdt cho thấy độ cứng chủ mô đánh giá bằng TE có liên quan với xơ hóa mô kẽ, có tương quan tốt giữa độ cứng vỏ với thoái hóa mô toàn bộ ở Supersonic SWE.
He và cs thấy có tương quan giữa SWV và eGFR với độ nhạy 72% và độ chuyên biệt 86,5% trong đánh giá mất chức năng thận ghép. Thận ghép bị thải ghép cấp có SWV thấp hơn thận ghép có bệnh lý thận, giá trị SWE trung bình cao hơn  ở bệnh nhân có eGFR thấp hơn [<50 vs=""> - 50mL/min].
Mặt khác Syversveen và cs nhận thấy ARFI không thể phát hiện xơ hóa thận ghép với xu hướng giảm SWV trung bình từ xơ hóa độ thấp đến cao và tương tự như  Gao và cs báo cáo, giá trị độ cứng cao hơn ở bn xơ hóa nhỏ hơn 25% hơn ở nhóm xơ hóa lớn hơn 26%.


Thận mạn tính:
Vì cho đánh giá thận ghép mạn tính cũng như xem xét bệnh thận mạn, kết quả rất khác nhau do vấn đề chuẩn hóa nghiên cứu.
Wang báo cáo không tương quan giữa mức độ xơ hóa với SWV ở 45 bn, phần đông bị bệnh lý thận IgA. Các tác giả khác nhận thấy SWV giảm dần với sự tăng CKD và với giảm GFR. Điều này có thể giải thích do giảm dần lưu lượng máu thận do xơ hóa mạch máu thận, làm ảnh hưởng đến SWV hơn là mô thận xơ hóa. Kết quả tương tự xảy ra ở bệnh nhân thận mạn tính do tiểu đường. ARFI có khả năng phân biệt các giai đoạn bệnh thận tiểu đường khác nhau; có tương quan đảo ngược giữa giá trị ARFI và GFR.
Phát hiện này bao gồm phát hiện của thực nghiệm của Gennisson cho thấy SWV giảm sau thắt động mạch thận.

Thận trẻ em:
Đánh giá thận trẻ em là thách thức đặc biệt do trẻ em khó nín thở khi khám. Ứng dụng chính là khảo sát bệnh thận mạn và xử trí tổn thương thận khi thận ứ nước.
Trẻ dưới 2 tuổi với bể thận giãn, SWV cao hơn với ứ nước thận mức độ cao khi so với thận bình thường, mặc dù ARFI không phân biệt được ứ nước thận bế tắc với ứ nước thận không do bế tắc.
Dù có liên quan giữa loại bế tắc và SWV, trẻ em với bệnh lý thận mạn tính do bế tắc có ARFI cao hơn trẻ bị thận mạn tính không do bế tắc. Ở trẻ bị bệnh một bên, thận bên lành lại có SWV cao hơn nhóm chứng.


Bệnh lý khu trú:

Các báo cáo đầu tiên của  ARFI đánh giá khối u thận đã công bố và đặc biệt phân biệt lành và ác tính. Sau những cố gắng ban đầu đánh giá các u thận để thu thập các thông tin về bản chất tổn thương, nhiều nghiên cứu chuẩn được thực hiện.
Nang thận có SWV thấp.
Khác biệt giữa RCC và AML có ý nghĩa thống kê trong một cohort study số liệu lớn với điểm cut off là 1,87m/s với độ nhạy 47,5% và độ đặc hiệu là 33,2%. Oncocytoma thường gây ra vấn đề khi phân biệt với RCC, thường cũng nhiều mạch máu, có SWV thấp hơn.
Khi khảo sát khác biệt của nhóm phụ của RCC, SWV của clear cell RCC cao hơn SWV của papillarry RCC, chromophobe RCC và angiomyolipoma AML.
Với kích thước ROI cố định 1x0,5 cm, đặc biệt khó đánh giá một khối không đồng nhất hoặc một tổn thương dạng nang, vì cần tránh các vùng hoại tử hay nang hóa để có kết quả có thể lập lại.

Trích dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

Chủ Nhật, 22 tháng 1, 2017

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH

Trích dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

Ứng dụng chính của đàn hồi lách nhằm đánh giá bệnh nhân viêm gan mạn để xác định nguy cơ cao áp tĩnh mạch cửa. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh độ cứng lách liên quan với hóa xơ gan, cao áp tĩnh mạch cửa và nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn.
Cao áp tĩnh mạch cửa là hậu quả chung của bệnh gan mạn tính, dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày và các biến chứng nặng khác như bệnh lý não do thông nối cửa và hệ thống, báng bụng, nhiễm trùng và suy gan.
Tiêu chuẩn vàng của đánh giá cao áp tĩnh mạch cửa là gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG, hepatic venous pressure gradient) mà không may là thủ thuật có tính xâm lấn và tốn kém nên không thường được triển khai theo quy trình ứng dụng lâm sàng. Cho nên siêu âm đàn hồi lách là một trong những phương pháp không xâm lấn, khả dĩ xác định áp lực tĩnh mạch cửa. Cao áp tĩnh mạch cửa xác định những thay đổi mô học trong lách như tăng sinh mô bào lách, kéo dài ra các nhánh tận động mạch, tăng thể tích chồi trắng và ngay cả hóa xơ giữa các bè lách. Những thay đổi này gây tăng đàn hồi lách và có thể định lượng bằng transient elastography (TE) hay ARFI.

Một nghiên cứu mới đây chứng minh đo đàn hồi gan và lách bằng TE chính xác hơn các thông số khác, và gợi ý dùng TE như là phương tiện đánh giá không xâm lấn và theo dõi cao áp tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản. Mặc dù TE thường dùng để phân độ bệnh gan mạn tính, có bằng chứng cho thấy sự chính xác chẩn đoán chưa phải tối ưu, do nhiều yếu tố cộng tồn như viêm tế bào gan, ứ mật và nhiễm mỡ làm cho đánh giá hóa xơ gan chưa chính xác. Do vậy, việc đo độ cứng lách cho thấy là một thách thức hấp dẫn, có thể làm giảm các yếu tố cộng tồn TE gan đã nói và tăng cường đánh giá độ nặng của bệnh.
Độ đàn hồi lách có tương quan tuyến tính chặt với HVPG, và có thể giúp tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn. Giãn tĩnh mạch thực quản hiện diện ở 40% ở bệnh nhân còn bù và 60% bệnh nhân xơ gan mất bù. Và nguy cơ chính là xuất huyết tiêu hóa nặng (tỉ lệ tử vong của cơn XHTH đầu của những bệnh nhân này là 40%). Esophagogastroduedenoscopy (EGD) là phương tiện chẩn đoán và đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày tốt nhất; tuy nhiên rất tốn kém cho hệ thống y tế và bệnh nhân khó chịu. Nên hạn chế cho những ca thực sự cần thiết và điều này làm tăng tin cậy cho bệnh nhân có quy trình theo dõi và giảm nguy cơ do biến chứng can thiệp.

Những nghiên cứu gần đây chứng minh độ cứng lách cao hơn độ cứng gan, chiều dài lách và thang điểm Child-Pugh trong tiên đoán xuất huyết giãn tĩnh mạch, cho thấy ARFI có độ nhạy 96%, và độ đặc hiệu 88% và giá trị tiên đoán âm tính là 96%.
Tuy nhiên, những nghiên cứu này cho thấy sự lập lại kết quả đo độ cứng lách ở những dân số khác nhau tùy thuộc vào người khám, và để có đồng thuận cao, cần có giai đoạn huấn luyện. Bất lợi khác là tương quan của những đánh giá gián tiếp. Nên thực hiện những nghiên cứu tiếp sau với số lượng lớn hơn để so sánh giá trị đàn hồi bình thường và mô bệnh lý để xác dịnh vai trò chẩn đoán của những kỹ thuật này. Cuối cùng, đo độ cứng lách bằng siêu âm có được dùng trong chức năng TIPS [transjugular intrahepatic portosystemic shunt] ở bệnh nhân viêm gan mạn. Đo độ cứng lách có thể là phụ trợ sau khi đặt TIPS, và sự thay đổi này có thể giúp đánh giá thay đổi chức năng của TIPS.



Có ít thông tin đáng giá  về sử dụng siêu âm đàn hồi các khối lách khu trú.