Tổng số lượt xem trang

Thứ Tư, 17 tháng 12, 2008

ĐỈA BÀNG QUANG



NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
từ Vesical Hirudiniasis An Unusual Cause of Bleeding From the Urethra, Ashoke Kumar Paul, MBBS, DNM and Nazrul Islam, MBBS, FCPS(S) © 2005 Ultrasound Med 24:1731-1733 • 0278-4297
Người nhiễm phải đỉa thường qua các lỗ tự nhiên: trong âm đạo, xoang mũi, hầu, thanh quản và tuyến hạnh nhân họng với các triệu chứng ít gặp. Nhiễm qua lỗ tiểu chưa thấy báo cáo như trường hợp sau đây.
Một nông dân 60 tuổi, nam, bị đau, nóng dương vật và chảy máu lỗ tiểu, có làm việc dưới nước thải, có triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến từ 6 tháng trước. Các xét nghiệm máu, nước tiểu bình thường.

Siêu âm qua ngã bụng với đầu dò convex 3,5 MHz phát hiện một cấu trúc dạng ống = 2,8 x1,1cm, không bóng lưng với thành echo dày và trung tâm echo kém ở thành sau bàng quang. Vách bàng quang dày. Thể tích tiền liệt tuyến =43cm3.
Kết quả siêu âm là đỉa bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến và viêm bàng quang.
15 ngày sau bệnh nhân được mổ cắt tiền liệt tuyến, trong lúc mổ đã lấy ra 1 đỉa bàng quang đã chết. Bệnh nhân hậu phẫu bình thường, xuất viện 12 ngày sau mổ.
Cần làm quen với hình ảnh siêu âm đỉa= cấu trúc dạng ống, ngắn, với lòng echo kém và thành echo dày hơn.

Thứ Bảy, 13 tháng 12, 2008

INFANTILE HEMANGIOENDOTHELIOMA of LIVER

NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch

Trung tâm Y KHOA MEDIC HÒA HẢO

Thành phố Hồ Chí Minh


Tương đối ít gặp u gan ở trẻ em (khoảng 2-3% các loại u ở trẻ). Tuy vậy u nội bì mạch máu của gan trẻ con (UNBMMG) là loại đứng hàng thứ ba thường thấy trong u gan trẻ em (chiếm 12% các loại u gan trẻ em). Là loại u mạch máu lành tính nhất của gan trẻ em. Và là loại u gan có triệu chứng nhiều nhất trong 6 tháng đầu cuộc đời.

U xuất hiện khoảng 6 tháng tuổi ở 85% bệnh nhi mắc phải và có khoảng 40-50% các trường hợp này có u mạch máu ngoài da. Thường ở trẻ gái theo tỉ lệ 2:1

Các tổn thương có thể đơn độc hay nhiều nốt, có vôi hóa trong tiêu bản giải phẫu bệnh lý khoảng 50% trường hợp. UNBMMG luôn lành tính nhưng đã có các trường hợp saccôm ác xuất phát từ UNBMMG. Phần lớn các UNBMMG liên tục lớn trong năm đầu rồi đột ngột thối lui, có thể do huyết khối và tạo sẹo.


UNBMMG có biểu hiện lâm sàng đa dạng. U có thể không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Tuy nhiên, thường thì u to và biểu hiện thành gan to, bụng trướng, hay sờ thấy khối bụng trên. Có thể có thông động tĩnh mạch trong u làm giảm trở kháng mạch máu ngọai biên. Do đó dung lượng máu tăng và xuất lượng tim cần bảo đảm tưới máu giường mạch sẽ làm tăng cao xuất lượng tim và gây ra bệnh tim co thắt trên 50-60% bệnh nhi.



Có thể có bất thường về huyết học như thiếu máu và giảm tiểu cầu do bẫy tiểu cầu (trapping of thrombocytes) trong UNBMMG với bệnh lý đông máu tiêu hủy (consumptive coagulopathy) (hội chứng Kasabach-Merritt). Các hội chứng khác như vàng da, tăng men gan, chậm lớn, khó thở, tắc ruột, hoặc hiếm hơn xuất huyết trong phúc mạc và sốc thứ phát do vỡ u cũng có thể xảy ra.


Serum alpha-fetoprotein thường bình thường hay tăng nhẹ.

Lactic dehydrogenase và ferritin thường tăng, trong khi ß–human chorionic gonadotropin âm tính.



Các chẩn đoán khác (alternative diagnosis ) với UNBMMG=

+ hepatoblastoma
+ mesenchymal hamartoma
+ metastatic neuroblastoma


Các chẩn đoán phân biệt : hepatic focal nodular hyperplasia, adenoma, hepatocellular carcinoma, embryonal sarcoma, hoặc rhabdomyosarcoma của đường mật.


Bệnh nhi UNBMMG thường có tiên lượng rất tốt, đặc biệt là bệnh lui trong năm đầu. Tuy nhiên trẻ có thể chết vì biến chứng phối hợp như bệnh lý tim nặng nhưng không thường gặp.


Trị liệu dựa vào kích thước u và tình trạng nặng của hội chứng (bệnh tim co thắt, thông động tĩnh mạch, bệnh lý đông máu). Chỉ phẫu thuật khi có triệu chứng và không thể điều trị nội khoa. Mổ cắt giảm u khi có đe dọa sống còn hoặc khó phân biệt với u ác tính.


Điều trị nội khoa bao gồm bằng steroid và interferon và xạ trị hay hóa trị giúp thúc đẩy nhanh diễn tiến tự nhiên của u và bằng hỗ trợ điều trị bệnh tim co thắt và bệnh lý đông máu. Nếu thất bại trong trị liệu nội khoa, trước khi can thiệp ngoại khoa có thể làm thuyên tắc động mạch gan và lấp thông động tĩnh mạch.


Sau cùng nếu như mọi điều trị trên thất bại thì tiến hành ghép gan đúng chỗ (orthotopic transplantation).


TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH=

Justus E. Roos, Roger Pfiffner, Thomas Stallmach, Gerd Stuckmann, Borut Marincek, Ulrich Willi: Infantile Hemangioendothelioma, Radiographics. 2003;23:1649-1655.

W.H.McAlister – A.E.Schlesinger: Gastrointestinal, Liver, Spleen and Pancreas, ACR Learning Files Pediatrics II, B.P.Wood - D.C.Kushner editors, CD-Rom, v.1.0, 1995.





Many primary hepatic tumors such as the rare pediatric neoplasms can be evaluated by sonography. Infantile hepatic hemangioendothelioma (IHH), the most common hepatic benign vascular tumor in infancy, has an excellent prognosis and spontaneous involution within 6-8 months in most cases. A 25-day-old baby girl was admitted to the hospital due to nonbilious vomiting for 2 days. Sonography showed multiple hypoechoic masses in the liver, and abdominal computed tomography demonstrated multifocal hypervascular lesions that were characteristic of IHH. The patient was then treated with supportive care and discharged in a stable condition without medication. Serial follow-up sonographic examinations showed that the size of the masses decreased gradually. At the age of 11 months, a follow-up sonogram confirmed complete resolution of IHH. Sonography is a useful and convenient method for diagnosis and follow-up of IHH. Long-term follow-up is necessary for IHH, even if the lesions are in regression, to watch for rare but possible malignant transformation.
ª 2013, Elsevier Taiwan LLC and the Chinese Taipei Society of Ultrasound in Medicine. All rights
reserved.

Thứ Hai, 8 tháng 12, 2008

VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG: PHÂN LOẠI CÁC BIỂU HIỆN SIÊU ÂM VÀ BÁO CÁO 3 DẤU HIỆU MỚI.

từ Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm : Categorization of Sonographic Findings and Report of 3 New Signs-- Orlando Catalano, MD and Alfredo Siani, MD Department of Radiology, Istituto Pascale, Naples, Italy J Ultrasound Med 24:1077-1083 .
NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí MINH


Hồi cứu 388 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng (đường kính ngang động mạch chủ bụng >30mm) trong số này 29 bệnh nhân có hiện tượng vỡ túi phình xác chẩn bằng phẫu thuật hay được chụp cắt lớp điện toán.
Những dấu hiệu thấy trong 29 ca dương tính bao gồm biến dạng túi phình động mạch chủ bụng (n=2); huyết khối trong lòng xếp lớp không đồng nhất (n= 20), gián đoạn của huyết khối trong lòng ( n= 5), tụ máu sau phúc mạc (n= 22) và trong phúc mạc (n= 11).









3 dấu hiệu mới trước đây chưa được mô tả là: lớp huyết khối trôi nổi trong lòng mạch (n= 8), một điểm echo kém ở vách do bởi vỡ túi phình (n=3) và vùng echo kém cạnh động mạch chủ bụng gần nơi bị vỡ (n= 4).

Trước đây, siêu âm đã được dùng để xác định nhanh chóng vỡ túi phình trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ vỡ.
Qua hồi cứu thấy có vài dấu hiệu siêu âm trực tiếp và gián tiếp của vỡ túi phình với hình ảnh 3 dấu hiệu mới của vỡ phình động mạch chủ bụng.


Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 43 - Số 1/2006

BỆNH PEYRONIE TÒAN BỘ MÀNG TRẮNG DƯƠNG VẬT

từ Peyronie Disease Involving the Entire Tunica Albuginea of the Penis
Mir Ali Pourbagher, Tahsin Turunc, Aysin Pourbagher, Sezgin Guvel, and Zafer Koc,
J Ultrasound Med 24:387-389 o 0278-4297
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO-Thành phố Hồ Chí Minh

Dẫn nhập
Bệnh Peyronie là bất thường của mô liên kết ảnh hưởng đến việc tạo mảng trong màng trắng dương vật. Lắng đọng fibrin kèm theo chấn thương vi mạch là bước khởi đầu thành lập mảng. Trong phần lớn các trường hợp chỉ có 1 mảng, thường ở mặt lưng dương vật. Trước đây chỉ có 1 ca với mảng Peryronie toàn bộ màng trắng dương vật khi giảo nghiệm tử thi 1 bệnh nhân chết vì u tuyến ức ác tính di căn của Narita và cs.
Báo cáo này về trường hợp mảng Peyronie toàn bộ màng trắng dương vật ở bệnh nhân còn sống.

Trình ca
Một nam bệnh nhân 45 tuổi bị rối loạn cương, cương không đủ và xìu sớm từ 1 năm và khi cương bị lệch lưng dương vật nhẹ. Không có tiền sử bệnh niệu dục hệ thống như tiểu đường. Khám lâm sàng không có bất thường tinh hoàn, mào tinh và bìu, nhưng có nhiều chỗ xơ hóa sờ thấy từ gốc đến hành dương vật. Siêu âm dương vật phát hiện một mảng Peyronie vôi hóa chiếm toàn bộ màng trắng dương vật cả 2 thể hang (xem hình).


Hình: Hình siêu âm cắt dọc (A) và ngang (B) qua dương vật thấy mảng Peyronie vôi hóa toàn bộ màng trắng dương vật cả 2 thể hang.

Để khảo sát tưới máu dương vật, dùng 60mg papaverine tiêm vào thể hang và khám siêu âm Doppler màu trong qua trình cương. Các động mạch hang có tốc độ đỉnh tâm thu (peak systolic flow velocity) = 32 cm/s và cuối tâm trương (end-diastolic flow velocity) = 4 cm/s. Bệnh nhân được cho sildenafil citrate 50 mg uống để trị rối loạn cương là đủ và không cần điều trị thêm gì khác.


Bàn luận
Bệnh Peyronie có các dấu hiệu sớm và muộn. Sớm, bệnh nhân có một nốt hay mảng kèm cương đau dương vật, dương vật cương méo dạng hoặc cả hai. Muộn, có mảng cứng hơn, cương dương vật méo dạng thường xuyên và rối loạn cương. Trong giai đoạn này dương vật đau, cong và rối loạn cương gây nên suy sinh dục. Bất lực và mất cương cũng có thể do bệnh mạch máu dương vật trong 30% trường hợp bệnh Peyronie. Dương vật biến dạng, khổ sở tâm lý, sợ giao hợp thất bại và hư hại chức năng mạch máu dương vật là các yếu tố góp phần gây rối loạn cương.
Trên siêu âm hầu hết mảng Peyronie có echo dày gần bờ thể hang và thường dọc theo lưng dương vât. Trong giai đoạn sớm mảng có thể có echo kém. Nếu có vôi hoá nhiều có thể có bóng lưng chiếm khoảng 33% các trường hợp bệnh Peyronie. Trong một nghiên cứu khác có 22% mảng thấy được bằng siêu âm nhưng lâm sàng không sờ thấy được. Trong ca này dù siêu âm phát hiện mảng Peyronie chiếm toàn bộ màng trắng và gây thắt cả 2 thể hang bệnh nhân cũng không có triệu chứng điển hình của giai đoạn sớm hay muộn của bệnh Peyronie.
Điều trị bệnh tùy giai đoạn và độ nặng. Giai đoạn sớm thường trị bảo tồn, muộn, trị ngoại khoa. Gần đây điều trị xung ngoài cơ thể (extracorporeal shock wave therapy) có hiệu quả.
Bệnh nhân chúng tôi chỉ có rối loạn cương và lệch nhẹ khi cương dương vật. Siêu âm Doppler không phát hiện bệnh mạch máu nên sildenafil citrat là điều trị thích hợp.

Tài liệu tham khảo
Hauck EW, Weidner W. François de la Peyronie and the disease named after him. Lancet 2001; 357:2049-2051.[Medline]
Somers KD, Dawson DM. Fibrin deposition in Peyronie's disease plaque. J Urol 1997; 157:311-315.[Medline]
Weidner W, Schroeder-Printzen I, Weiske WH, Vosshenrich R. Sexual dysfunction in Peyronie's disease: an analysisof 222 patients without previous local plaque therapy. J Urol 1997; 157:325-328.[Medline]
Narita T, Kudo H, Matsumoto KI. Circumferential Peyronie's disease involving both corpora cavernosa. Pathol Int1995; 45:383-387.[Medline]
Gholami SS, Gonzales-Cadavid NF, Lin CS, Rajfer J, Lue TF. Peyronie's disease: a review. J Urol 2003; 169:1234-1241.[Medline]
Balconi G, Angeli E, Nessi R. Ultrasonographic evaluation of Peyronie's disease. Urol Radiol 1988; 10: 85-88.[Medline]
Gelbard M, Sarti D, Kanfman J. Ultrasound imaging of Peyronie's plaques. J Urol 1981; 125:44-45.[Medline]
King BF. The penis. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds). Diagnostic Ultrasound. St Louis, MO: CVMosby Co; 1998:823-842.
Hamm R, McLarty E, Ashdown J, Natale S, Dickinson A. Peyronie's disease: the Plymouth experience ofextracorporeal shockwave treatment. BJU Int 2001; 87:849-854.[Medline]


Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 43 - Số 1/2006

DẤU ỐNG HIỆU UỐN TÓC (BARBER - POLE SIGN)

NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh


Gần đây trong y văn để chẩn đoán xoắn ruột non người ta dùng dấu ống hiệu uốn tóc (barber-pole sign).

Dấu ống hiệu uốn tóc (barber-pole sign) = là biểu hiện giống cái ruột gà mở nút chai rượu của động mạch mạc treo tràng trên (MTTT [SMA]) ở bệnh nhân ruột quay dở dang có biến chứng chứng xoắn ruột. Hướng của ruột và mạc treo bị xoắn là theo chiều kim đồng hồ.




Dấu đảo ngược động mạch và tĩnh mạch MTTT (the SMA-SMV reversal sign) = Động mạch MTTT được xác định bởi khẩu kính nhỏ hơn, có nhịp đập, có vòng cổ echo dày, nằm bên phải tĩnh mạch MTTT trên hình cắt ngang qua bụng trên. Dùng chẩn đoán ruột quay dở dang.



Ghi chú :

1. barber pole = cột có những vạch đỏ và trắng theo đường xoắn ốc, dùng làm biển hiệu uốn tóc. Ngày xưa thợ cạo và phẫu thuật viên từng là một và như nhau. Sọc màu đỏ trên ống hiệu uốn tóc có nghĩa là công việc của thợ cạo có làm chảy máu.
2. whirlpool sign = dấu xoáy nước, (quấn tĩnh mạch MTTT và mạc treo ruột non quanh động mạch MTTT). Dấu xoáy nước mô tả tình trạng xoắn ruột non (midgut volvulus) do nhiều nguyên nhân, thường gặp nhất là do ruột quay dở dang (malrotation).  Các quai ruột dãn thường ở bên phải cột sống, tăng tiết dịch ổ bụng, dãn tá tràng và tăng động động mạch MTTT (hyperdynamic pulsating SMA). Không chỉ ruột mà còn các mạch máu cũng bị xoắn. Tĩnh mạch MTTT và các nhánh quấn quanh động mạch MTTT do xoắn ruột, làm tắc hoàn toàn hay bán tắc nguồn máu cung cấp ruột non.
3. malrotation = ruột quay dở dang với dấu hiệu siêu âm là đảo ngược vị trí tĩnh mạch và động mạch MTTT. Biến chứng chính của ruột quay dở dang là xoắn ruột non với các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu = nôn ra mật, phân có máu, đau bụng, chướng bụng. Một số có triệu chứng mạn tính như chậm lớn, hay đau bụng thứ phát do thiếu máu ruột hay tiêu chảy kéo dài do hội chứng kém hấp thu do thiếu máu ruột mạn tính.
Tài liệu tham khảo:
1: Clark P, Ruess L. : Counterclockwise barber-pole sign on CT: SMA/SMV variance without midgutmalrotation.Pediatr Radiol. 2005 Nov;35(11):1125-7. Epub 2005 Jun
2: Hsu CY, Chiba Y, Fukui O, Sasaki Y, Miyashita S. :Counterclockwise barber-pole sign on prenatal three-dimensional power Doppler sonography in a case of duodenal obstruction without intestinal malrotation. J ClinUltrasound. 2004 Feb;32(2):86-90.
3:John H. Lienhard : The Sign Of The Barber Pole. University of Houston's College of Engineering.
4: Maria Olga Patino, and Martha M. Munden : Utility of the Sonographic Whirlpool Sign in Diagnosing MidgutVolvulus in Patients With Atypical Clinical Presentations , J Ultrasound Med 23:397-401 • 0278-4297 © 2004.

Thứ Tư, 3 tháng 12, 2008

MỘT SỐ XẢO ẢNH SIÊU ÂM MÀU và MÀU NĂNG LƯỢNG ở BỤNG và CHẬU

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC -Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Campbell S C., Cullinan JA., and Rubens DJ.: Slow Flow or No Flow? Color and Power Doppler US Pitfalls in the Abdomen and Pelvis, RadioGraphics 2004;24:497-506 © RSNA, 2004

Siêu âm (SA) màu và siêu âm màu năng lượng giúp nhanh chóng khảo sát mạch máu của mô. Độ nhạy của chuyển động trong các hiện tượng như dòng chảy dọc theo bờ của sỏi mật, phún nước tiểu, bất thường nhau bám có thể gây ra các kiểu dòng chảy nhân tạo cần phân tích phổ chứng thực. Những xảo ảnh tương tự đã biết ở bờ xương và dọc theo vách ruột thứ phát sau chuyển động ruột. Có thể xếp các xảo ảnh này theo 4 loại:
a/ twinkle artifacts (xảo ảnh lấp lánh) xảy ra phía sau phản xạ;
b/ edge artifacts (xảo ảnh bờ) xảy ra theo các mặt phẳng phân cách phản xạ mạnh;
c/) flash artifacts (xảo ảnh chớp) xảy ra do mô hay dịch chuyển động ;
và d/ pseudoflow (dòng chảy giả) xảy ra do các dòng chảy không phải mạch máu của các chất dịch như nước tiểu hay dịch báng.

Có một số xảo ảnh không liên quan đến cấu trúc mạch máu hay dòng máu chảy như xảo ảnh lấp lánh, xảo ảnh bờ, xảo ảnh chớp và dòng chảy giả (twinkle artifact, edge artifact, flash artifact, and pseudoflow).

Xảo ảnh lấp lánh (Twinkle artifact)

Xảo ảnh lấp lánh xảy ra sau mặt phẳng phân cách dạng hạt phản xạ mạnh như sỏi đường tiểu hay vôi hoá nhu mô và thể hiện bằng hỗn hợp tín hiệu Doppler nhanh không ổn định (các điểm ảnh đỏ và xanh) bắt chước như dòng chảy rối. Tuy nhiên phổ Doppler lại phẳng tuyệt đối, là đặc trưng của nhiễu ồn. Theo báo cáo của Lee và cs nghiên cứu trên 32 bệnh nhân 86% sỏi đường tiểu có xảo ảnh này. Các tác giả gợi ý là xảo ảnh này giúp phát hiện sỏi, đặc biệt là các sỏi mất phản âm mạnh hoặc bóng lưng không rõ







Xảo ảnh bờ (Edge artifact)

Xảo ảnh bờ có liên quan đến phản xạ mạnh và biểu hiện có màu ổn định dọc theo đường viền các cấu trúc vôi hóa như sỏi mật hay vỏ xương. Cũng thế phổ Doppler là đường nhiễu ồn thẳng không đập. Xảo ảnh bờ thường thấy trong Doppler năng lượng hơn siêu âm màu quy ứơc.



Xảo ảnh chớp (Flash artifact)

Xảo ảnh chớp là tín hiệu màu do chuyển động của mô gây ra. Bất kỳ cấu trúc nào cũng có chuyển động nhưng thường thấy ở các vùng echo kém như các cấu trúc nang hay chỗ tụ dịch. Khi chuyển động đầu dò máy siêu âm hay bệnh nhân cử động (thường gặp là khi bệnh nhân thở hay tim đập) cũng có xảo ảnh chớp nên dễ nhận ra.




Dòng chảy giả (Pseudoflow)

Dòng chảy giả liên quan đến chuyển động của dịch hơn là chuyển động của máu trong mạch máu. Dòng chảy giả liên quan mật thiết với xảo ảnh chớp và biểu hiện giống như dòng chảy của máu thật trên siêu âm màu quy ước và siêu âm Doppler năng lượng nhưng không có cấu trúc mạch máu với chuyển động dòng chảy liên tục.
Dòng chảy giả do chuyển động của dịch báng hay nước tiểu tạo nên. Phân tích phổ thấy dạng không điển hình của mạch máu bình thường.






Bàn luận

Xảo ảnh Doppler có thể xảy ra nhiều nơi. Phân tích các kiểu xảo ảnh giúp tránh đọc sai dẫn đến việc can thiệp hay xét nghiệm thêm không cần thiết.
Trong nhiều trường hợp vị trí điển hình và biểu hiện của xảo ảnh đủ để phân biệt với bệnh lý thật sự, nhưng nếu cần thiết nên chú ý việc phân tích phổ. Một số xảo ảnh cho phổ nhiễu ồn trong khi loại khác cho kiểu dòng chảy không điển hình. Chìa khóa của cả hai tình huống trên là không có kiểu dòng chảy của mạch máu.
Tuy nhiên không phải tín hiệu Doppler không thuộc về mạch máu thì không có hiệu quả chẩn đoán. Xảo ảnh lấp lánh giúp xác định sỏi thận, sỏi túi mật và vôi hóa thành. Dòng chảy giả của phún nước tiểu là kiểu dòng chảy không phải mạch máu có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn hay không bế tắc.

Kết luận

Có nhiều nơi xảo ảnh siêu âm màu và Doppler năng lượng thường xuất hiện. Hiểu biết về vị trí, quen thuộc với các biểu hiện điển hình với những xảo ảnh trên và tận dụng phân tích phổ giúp tránh được các cạm bẫy, và làm chẩn đoán thêm chính xác.

Tài liệu tham khảo
1.Keogh CF, Cooperberg PL. Is it real or is it an artifact? Ultrasound Q 2001; 17:201-210.
2.Lee JY, Kim SH, Cho JY, Han D. Color and power Doppler twinkling artifacts from urinary stones: clinical observations and phantom studies. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1441-1445.
3.Mitchell DG. Color Doppler imaging: principles, limitations, and artifacts. Radiology 1990; 177:1-10.
4.Pozniak MA, Zagzebski JA, Scanlan KA. Spectral and color Doppler artifacts. RadioGraphics 1992
5.Rahmouni A, Bargoin R, Herment A, Bargoin N, Vasile N. Color Doppler twinkling artifact in hyperechoic regions. Radiology 1996; 199:269-271.
6.Taylor KJ, Holland S. Doppler US. I. Basic principles, instrumentation, and pitfalls. Radiology 1990; 174:297-307; 12:35-44.

Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 39 – (Số 6)Tháng 11-12/2004

Thứ Ba, 2 tháng 12, 2008

CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGỌAI BIÊN= VAI TRÒ SIÊU ÂM ĐỘ LY GIẢI CAO

Bs NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Peripheral Nerve Lesions: Role of High-Resolution US ,
Hong-Jen Chiou, MD, Yi-Hong Chou, MD, See-Ying Chiou, MD, Ji-Bin Liu, MD and Cheng-Yen Chang, MD (Radiographics. 2003;23:e15.)

TÓM TẮT
Thần kinh ngoại biên có dạng lưới (reticular pattern) và có echo giữa echo gân và cơ khi cắt ngang với siêu âm (SA) ly giải cao. Các tổn thương thần kinh ngoại biên do ðó ðược phân biệt rất rõ với mô mềm xung quanh. Trong trường hợp chấn thương, siêu âm (SA) ly giải cao dễ dàng phân biệt rách bó sợi thần kinh với tẩm nhuận tế bào xơ sẽ trở thành u sợi thần kinh do chấn thương (traumatic neuroma). Trường hợp viêm hay hội chứng chèn ép, siêu âm ly giải cao dễ dàng phát hiện vị trí và nguyên nhân tổn thương. Siêu âm (SA) ly giải cao không thể phân biệt neurofibroma với schwannoma nhưng thấy ðược liên quan giữa khối u và thân thần kinh và giúp lập chiến lược ðiều trị.

DẪN NHẬP

Thần kinh ngoại biên ðược siêu âm (SA) ly giải cao trình bày thành các bó thần kinh echo kém và mô liên kết bao quanh có echo. Dù người ta thường chuộng MRI hơn trong khảo sát thần kinh và hệ cơ xương nhưng siêu âm (SA) ly giải cao thật sự có vài ưu ðiểm nổi trội hơn: nhanh hơn, giá rẻ hơn, ðộ ly giải cao hơn và giúp khảo sát ðộng hơn, tránh cho bệnh nhân nỗi sợ bị nhốt (claustrophobia). Tuy nhiên siêu âm (SA) ly giải cao phụ thuộc người khám và phải khám lâu hơn.

SIÊU ÂM MÔ HỌC

Các ðơn vị cãn bản của thần kinh ngoại biên gồm sợi thần kinh trong endoneurium (lớp trong dây thần kinh), và vì endoneurium rất mỏng không cho hồi âm ðược nên có echo kém trên SA ly giải cao. Bó thần kinh (fascicle) gồm nhiều sợi (fiber) và nằm trong bao gọi là bao bó thần kinh (perineurium). Bao này gồm mô liên kết, mạch máu, bạch mạch và ðủ dày ðể có hồi âm nên có echo dày. Thân thần kinh ngoại biên có nhiều bó và lại có 1 màng dày là lớp ngoài thần kinh (epineurium) là ðường dày có echo ở SA ly giải cao. Tuy nhiên dây thần kinh ngoại biên có dạng các ðường song song bên trong 2 ðường echo dày ðậm khi cắt dọc và dạng lưới khi cắt ngang.
H1. Ảnh (dưới phải) của ðoạn dây thần kinh giữa. Hình SA thấy các ðường song song (mũi tên) trên mặt cắt dọc (Sag) và dạng lưới (mũi tên) trên mặt cắt ngang (Tr).


KỸ THUẬT KHÁM

Cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu (xương, cơ,mạch máu ) trước khi khám.

Thần kinh tọa là bó lớn nhất ở vùng khoeo phía ngoài các mạch máu khoeo, giữa cơ nhị ðầu ðùi (phía ngoài) và cơ bán gân và bán màng (phía trong). Dây mác chung thường tách khỏi dây chày sau ở vùng khoeo chạy vòng ra ngoài và xuống dưới và bắt chéo qua ðầu xương mác.

Ðám rối thần kinh cánh tay ở ngay phía ngoài và sau cơ lệch trước là các thân tròn echo kém. Ðám rối thần kinh cánh tay ðược tạo bởi các nhánh trước của dây tủy từ C5 ðến N1, với biến dị của C4, và rể, thân, nhánh và sợi từ gần ðến xa. Các rể của ðám rối thần kinh cánh tay chạy giữa các cơ lệch trước và giữa kế cận ðộng mạch dưới ðòn. Chúng tôi xác ðịnh cơ lệch trước trong mặt cắt ngang và các rể ở sau cơ.

Thần kinh giữa ở mặt lòng cổ tay và ở phía trước mạc giữ gân gấp, phía sau các gân gấp ngón và phía trong gân gấp cổ tay quay dài.
Từ cổ tay, dây giữa ở giữa mạc giữ gân gấp và các gân gấp ngón ðến cẳng tay giữa các cơ gấp ngón nông và sâu, phía trước ðộng mạch cánh tay ở giữa cẳng tay và bắt chéo ðộng mạch cánh tay ở cánh tay. Dây giữa ði vào cẳng tay từ hố trụ, giữa 2 ðầu cơ sấp tròn, gọi là ống cơ sấp tròn.

Dây trụ từ mặt sau lồi cầu trong cả gần và xa, nằm giữa cơ gấp cổ tay trụ và cơ gấp chung ngón sâu ở cẳng tay và ði cùng với ðộng mạch trụ ở phần dưới cẳng tay. Gần cổ tay dây trụ chạy ra ngoài gân gấp cổ tay trụ và bắt chéo phía trên mạc giữ gân gấp và ở ngoài ðộng mạch trụ, còn ðược gọi là ống Guyon.
H 2 . Dây thần kinh giữa bình thường. Hình SA thấy dây giữa có ðường có echo song song trên mặt cắt dọc (trái) và dạng lưới khi cắt ngang (phải).


Dây quay từ rảnh xoắn của xương cánh tay gần vùng ở giữa ðầu trong và ngoài cơ tam ðầu cánh tay, rồi ra xa phần ngoài hố trụ, nơi ðó phân làm các nhánh nông và sâu .
Nên dùng ðầu dò tần số cao ðể có ly giải cao. Dùng ðầu dò 7.5MHz trở lên cho các tổn thương nông và ít nhất là 5MHz cho tổn thương sâu, và dùng ðầu dò thẳng ðể tránh biến dạng.

CÁC BẤT THƯỜNG
Các nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại biên gồm chấn thương, viêm, hội chứng chèn ép, tân sản và các nguyên do khác.

Chấn thương
Phần lớn bệnh lý thần kinh do chấn thương ðều không rõ nguyên do hay xảy ra sau mổ.
Cơ chế chấn thương thần kinh ngoại biên có thể do cắt ðứt, do kéo, do nhiệt, do lấy ði 1 dải xơ làm cho sợi trục, tế bào Schwann, tế bào xơ bị kích thích rồi cùng phối hợp tạo nên khối xơ.
Thần kinh giữa thường bị tổn thương do sau thủ thuật chụp ðộng mạch cảnh hay ðốt sống.
Ở bệnh nhân dùng kháng ðông thường có tụ máu chậm quanh thần kinh làm kẹt thần kinh giữa thứ phát. Có thể chọc hút máu tụ quanh thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm giúp giảm chèn ép thần kinh giữa.

Các tiến trinh viêm nhiễm
Viêm bó sợi thần kinh có thể do vi trùng hay virus hay do biến ðổi tự miễn. Biến ðổi do viêm hay nhiễm trùng mô mềm quanh thần kinh có thể gây chèn ép hay xâm lấn thần kinh.
Nguyên nhân viêm thần kinh thường không rõ. SA ly giải cao giúp thấy hình dạng bình thường hoặc giảm echo do phù nề lan tỏa.
Ở bệnh nhân nhiễm trùng mô xung quanh, viêm hạch hay ápxe, SA ly giải cao giúp thấy những nốt echo kém có hay không có rốn có echo, hay áp xe có echo kém không ðồng nhất có xâm lấn thần kinh.

Hội chứng chèn ép

Hội chứng chèn ép thần kinh ngoại biên gồm hội chứng ống trụ, hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống Guyon, hội chứng ống cổ chân, chèn ép do u và bán trật thần kinh.

Hội chứng ống trụ
Ống trụ là ống xơ xương chứa dây thần kinh trụ. Một dải cân gọi là mạc giữ ống trụ cãng từ mỏm khủyu ðến lồi cầu trong tạo nên vòm ống. Bệnh nhân ngồi và ðối mặt với người khám qua bàn khám và ðặt cánh tay người bệnh trên gối, mặt lưng hướng lên. Ðầu dò ðặt thẳng góc với mặt sau trong của khủyu.
Thần kinh trụ sai chỗ
Thần kinh trụ không ðúng vị trí có thể gặp ở người bình thường. Sai chỗ thần kinh trụ trên lồi cầu trong có thể làm tổn thương thần kinh trụ. Sai chỗ thần kinh trụ làm dây trụ chuyển ðộng bất thường ngoài ống trụ và ở trên lồi cầu trong khi gấp khủyu. Khám siêu âm ðộng có thể phát hiện sai chỗ thần kinh trụ. Tư thế bệnh nhân và cách khám giống như khám hội chứng ống trụ, gồm gấp và duỗi khủyu chậm.

Hội chứng ống Guyon
Ðộng mạch và thần kinh trụ ði qua ống Guyon, nằm giữa xương ðậu phía trong và xương móc phía ngoài ở cổ tay. Nguyên nhân thường gặp là hạch, chấn thương và hiếm hơn là viêm gân bao gân hay tân sản.

Hội chứng cơ sấp tròn
Do thần kinh giữa bị kẹt ở vùng trước trụ, nơi mà dây giữa chui qua 2 ðầu cơ sấp tròn rồi bên dưới cơ gấp ngón. Nguyên nhân gồm phì ðại cơ, xơ hóa, và hạch.

Hội chứng ống cổ tay
Do dây giữa bị chèn ép ở cổ tay gây ra tê, ngứa và ðau bàn tay. Ðiện chẩn ðoán giúp chẩn ðoán chính xác. 3 tiêu chuẩn chẩn ðoán của SA: dây thần kinh dẹt ði trong phần xa ống cổ tay, dây thần kinh phù nề trong vùng xa xương quay và phồng mạc giữ gân gấp gan tay.
SA ly giải cao là phương tiện khám ðơn giản và không xâm lấn hội chứng ống cổ tay. Nếu kết quả SA âm tính và có triệu chứng lâm sàng, nên ðo ðiện cơ và tốc ðộ dẫn truyền thần kinh ðể ðánh giá thêm. Trường hợp dây giữa bị chèn ép từ ngoài SA là phương pháp khám thích hợp hơn cả.
H 3. Hội chứng ống cổ tay. Ảnh dưới phải cho thấy vùng khám. SA cắt dọc thấy phần gần phù nề của dây TK giữa (mũi tên) ở cổ tay phải ở một phụ nữ 45 tuổi (RT).
SA màu thấy tăng tưới máu phần TK phù nề. So sánh với TK bình thường (ðầu mũi tên) ở cổ tay trái (LT).


Hội chứng ống cổ chân
Ống cổ chân ở phía trước mạc giữ gân gấp ở ngang mắt cá trong. Ði cùng với dây chày sau và mạch máu trong ống cổ chân là cơ chày sau, cơ gấp chung ngón dài và cơ gấp dài ngón cái. Chèn ép dây chày sau ở ðây gây ra hội chứng ống cổ chân. Nguyên nhân gồm chấn thương, viêm bao hoạt dịch, tân sản (như hạch, neuroma), và bất thường mạch máu. SA ly giải cao có thể thấy chỗ phân chia thành các dây gan chân trong và ngoài.

Các nguyên nhân từ ngoài như hạch, u nguồn gốc thần kinh, và viêm bao gân có thể phát hiện bằng SA ly giải cao.
Chèn ép do u
Hạch là nguyên nhân chèn ép ðứng sau kẹt trong ống xơ xương. Các nguyên nhân hiếm hơn là sẹo xơ và các u lành hoặc ác tính.
Hạch có bờ rõ và echo nang trống ðôi khi có vách.
Sẹo xơ thường xảy ra sau chấn thương, phần thần kinh bị chèn ép thường phồng lên gần nơi có sẹo.

Tân sản và các tổn thương khác
U thần kinh ngoại biên ở các chi thường ít gặp. Tần suất u thần kinh ngoại biên ở các chi thay ðổi từ 1% ðến 4,9% của tất cả loại u tứ chi. U thần kinh ngoại biên ở các chi thường là neurofibroma và schwannoma. Các u lành và ác của bao thần kinh ngoại biên ở các chi là neurofibromatosis, glomus, fibromatosis và hiếm thấy là sarcoma xâm lấn hay di căn. Hầu hết u thần kinh ngoại biên có dạng tròn, bờ rõ, echo kém không ðồng dạng với các phần nang và phần ðặc và có nhiều mạch máu. U có nguồn gốc thần kinh thường không xuất phát từ thân thần kinh lớn, tuy nhiên nếu u từ nhánh chính thần kinh ngoại biên hay tiếp xúc mật thiết với thân thần kinh thì nhiều khả nãng là u nguồn gốc thần kinh. Tuy vậy khó phân biệt schwannoma với neurofibroma chỉ bằng SA ly giải cao.
H 4. Schwannoma. Ảnh dưới cho thấy vùng khám.Hình SA cho thấy khối có múi (mũi tên) dọc theo dây chày sau ở một bệnh nhân nữ 48 tuổi có khối ðau ở bắp chân, ðược xác ðịnh là schwannoma.

Neurofibromatosis còn ðược gọi là bệnh Von Recklinghausen, có nhiều biểu hiện lâm sàng xâm lấn thần kinh da và nhiều hệ thống cơ quan. Neurofibromatosis chia làm 2 thể chính : neurofibromatosis lọai 1 (NF1) và lọai 2 (NF2).
NF1 thường xâm lấn thần kinh ngoại biên còn NF2, thần kinh trung ương. Neurofibromas NF1 gồm 3 loại: khu trú, hình chùm và lan tỏa.
Loại khu trú giống neurofibroma ðơn ðộc. Loại hình chùm thường có 1 ðoạn dài của thân TK chính và có dạng chuỗi hạt ðậu. Loại lan tỏa thường trong lớp dưới da.

Thể glomus gồm 1 ðộng mạch ðến nhỏ, 1 thông ðộng tĩnh mạch ngoằn ngoèo, 1 hệ thống tĩnh mạch góp và 1 lưới mạch thần kinh ðiều hòa dòng máu qua thông nối. Chúng ở trong chất lưới của bì khắp cơ thể nhưng thường ở ngón. Wood mô tả là các củ dưới da ðau, thường ở dưới móng và là nốt nhỏ echo kém ðồng nhất và nhiều mạch máu.

KẾT LUẬN
Giới hạn của SA ly giải cao ở khám thần kinh ngoại biên là phụ thuộc người khám.
SA ly giải cao là phương tiện khám hiệu qủa cả trong khám ban ðầu lẫn trong theo dõi các thay ðổi hình thái thần kinh ngoại biên nhằm cung cấp thông tin cho lâm sàng chẩn ðoán ðúng và lựa chọn ðiều trị thích hợp.


Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 37 . (Số 4)Tháng 8-9/2004

Chủ Nhật, 30 tháng 11, 2008

COMET TAIL ARTIFACT trong CHẨN ĐÓAN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Bs NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
từ Journal of Ultrasound in Medicine, Vol 21, Number 9, September 2002.

Gửi Ban biên tập: Tôi tham khảo bài The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan:Pearl and Pitfalls của Mc Gahan và cộng sự và xin cảm ơn các tác giả đã lược qua các thông tin. Các tác giả bàn luận về comet tail artifact (xảo ảnh đuôi sao chổi) là triệu chứng siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi rất rõ ràng và tỉ mỉ.
Các tác giả nhấn mạnh rằng có thể chẩn đoán tràn khí màng phổi dựa vào căn bản của siêu âm bằng cách ghi chú comet tail có nguồn gốc từ tràn khí màng phổi. Tuy nhiên một số tác giả khác báo cáo ngược lại, chính ra không có dấu hiệu comet tail artifact mới giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Có thể làm sáng tỏ khác biệt này bằng cách định nghĩa thuật ngữ comet tail artifact. Kỹ thuật siêu âm phát hiện tràn khí màng phổi là các mặt cắt qua thành ngực trước khoảng gian sườn thứ ba thứ tư khi bệnh nhân nằm ngữa. Đường màng phổi là đường echo dày ở giữa và bên dưới 2 xương sườn. Comet tail artifact là những xảo ảnh echo dày phản âm nhiều lần (hyperechoic reverberation) xuất phát từ đường màng phổi và trải dài xuống đến bờ dưới màn hình và là xảo ảnh thường gặp bình thường. Lichtenstein và cộng sự đã tả nhiều loại xảo ảnh khác từ đường màng phổi bao gồm các thuật ngữ mô tả horizontal artifact, sparse comet-tail artifacts và disseminated comet-tail artifacts. Khí thũng phổi ở lá thành (parietal emphysema) có thể tạo ra comet tail artifacts ở phía trên đường màng phổi. Bệnh phổi kẽ cũng có thể có comet tail artifacts có đặc điểm xuất phát từ bề mặt phổi.
Comet tail artifacts, mà người làm siêu âm thường chú ý đến, xuất phát từ đường màng phổi và trải xuống bờ dưới màn hình. Với định nghĩa như vậy, sự hiện diện dấu hiệu này cho phép loại trừ (mà không chẩn đoán) tràn khí màng phổi với độ chính xác cao.
STEWART S. CHAN , MBBS, FRCS, FHKAM
Department of Accident and Emergency, Prince of Wales Hospital
The Chinese University of Hongkong


TRẢ LỜI
Chúng tôi đồng ý với Mr Chan là sự khác biệt có thể làm sáng tỏ bằng định nghĩa phù hợp với thuật ngữ comet tail artifact. Đó chính là cái xảo ảnh bình thường mà khi siêu âm ngực được tạo nên bởi mặt phẳng phân cách màng phổi - thành ngực. Trước đây xảo ảnh đó được gọi là comet tail artifact. Tuy nhiên đúng ra phải gọi là phản âm nhiều lần (reverberation artifact), khác với tên comet tail artifact là một xảo ảnh khác do tràn khí màng phổi hay do bệnh lý phổi mà có. Xảo ảnh phản âm nhiều lần gặp trong phổi bình thường và dễ nhận ra, vì mỗi lần phản âm xảy ra có khoảng cách bằng với khoảng cách lần phản âm trước đó như minh hoạ của H 1.

Có 2 mấu chốt để nhận ra xảo ảnh phản âm nhiều lần xảy ra trong phổi bình thường. Thứ nhất mỗi xảo ảnh được phân cách bằng một khoảng cách, bằng với khoảng cách da-màng phổi. Thứ hai, xảo ảnh phản âm nhiều lần kém echo hay cường độ so với comet tail artifacts. Nhớ lại rằng phổi cấu tạo không phải với không khí mà còn là mô, có trở âm khác trở âm của hơi tự do.
Xảo ảnh comet tail artifacts có thể xảy ra trong ít nhất 2 điều kiện trong phổi. Thứ nhất là cái được mô tả như là comet tail artifacts bệnh lý ở bệnh nhân có bệnh phổi nội sinh. Có thể đó là thứ phát của tụ khí ít trong phổi trong khoảng dưới phổi tạo nên comet tail artifacts. Thứ hai với tràn khí màng phổi comet tail artifacts có thể bị phát hiện. Xảo ảnh này có thể có nhiều dạng, có thể là thứ phát với lượng khí trong màng phổi mặc dù có nhiều cách giải thích khác. Xảo ảnh này có thể sáng, tiếp giáp, có echo, hầu như có sọc rõ, hay thường gặp hơn là những đường sáng, có echo, nằm ngang (H 2).
Nguyên do chính xác các đường ngang còn bàn cãi và phức tạp. Mr Chan nói 'comet tail artifacts are hyperechoic reverberation artifacts'. Điều này không đúng vì cơ chế tạo nên chúng khác nhau. Có người dùng thuật ngữ comet tail artifacts cùng với thuật ngữ ring-down artifact. Nhưng người khác lại không dùng vì nghĩ rằng comet tail artifacts tạo bởi vật kim loại, còn ring-down artifact thì dùng với hơi hay không khí thì thích hợp hơn. Chìa khóa nhận ra xảo ảnh là thường nhiều đường với bề dày được xác định và có chu kỳ như minh hoạ trong H 2. Mấu chốt là khoảng cách giữa đường thường nhỏ hơn khoảng cách giữa mặt phẳng phân cách da và phổi. Thường xảo ảnh từ hơi sáng hơn reverberation từ phổi bình thường.

Do vậy tốt nhất nên gọi xảo ảnh từ phổi bình thường là phản âm nhiều lần (reverberation artifact) và xảo ảnh từ tràn khí màng phổi hay phổi bệnh lý là comet tail artifact, ring-down artifact hay free air artifact. Có lẽ điều quan trọng nhất để xác định tràn khí màng phổi là mất dấu sliding (trượt). Đó là đường có echo dày của lá tạng màng phổi dính vào phổi và chuyển động và trượt khi thở. Điều này giúp xác định phổi bình thường. Mất dấu sliding đơn độc là dấu hiệu đáng tin cậy của tràn khí màng phổi trong hơn 90% trường hợp.

JOHN P. McGAHAN,MD - JOHN RICHARDS, MD - MARIJO GILLEN, MD PhD.
University of California Davis Center
Sacramento, California
Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Số 35(2004)

Thứ Ba, 25 tháng 11, 2008

ULTRASOUND, CT ADVANCE IN HEPATOBILIARY DISEASE




SIÊU ÂM VÀ BỤNG CẤP TÍNH:CÂN NHẮC THỰC TẾ ( Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations)

SIÊU ÂM VÀ BỤNG CẤP TÍNH:
CÂN NHẮC THỰC TẾ
NGUYỄN THIỆN HÙNG / Trung Tâm Chẩn Ðoán Y KHOA MEDIC
(dịch từ Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations, PUYLAERT,JBCM-van der ZANT,FM-RIJKE,AM.,AJR1997:168;179-186.)

Hơn 10 năm qua, siêu âm đã được chấp nhận khám lâm sàng các trường hợp bụng cấp. Siêu âm có tính năng động, không xâm lấn, nhanh chóng, ít tốn kém, và sẵn sàng sử dụng (readily accessible) nhưng cũng có hạn chế (khó khám người béo; không xuyên qua được xương và gas; và tùy thuộc kỹ năng, kinh nghiệm, và sự tận tụy của người khám). Trong viễn cảnh này, một số tình huống lâm sàng khi dùng siêu âm khám bệnh lý bụng cấp tính được nêu bật. Các tình huống này bao gồm lựa chọn giữa khám siêu âm hay khám CT-scan trước ; định thời (timing) khám siêu âm; chọc hút do siêu âm hướng dẫn; giá trị các triệu chứng siêu âm gián tiếp; ý nghĩa các triệu chứng siêu âm bình thường, và cuối cùng là giao tiếp với bác sĩ lâm sàng.

CÁC CHỈ ÐỊNH:
Các phẫu thuật viên chấp nhận tỉ lệ cao mổ bụng trắng để tránh nguy cơ bỏ sót bụng ngoại khoa. Dù vậy các ca chậm trễ can thiệp ngoại khoa nghiêm trọng trong bệnh viện vẫn hay gặp. Một nghiên cứu tiền cứu ở các bệnh nhân nghi viêm ruột dư cho thấy tỉ lệ mổ bụng âm tính là 26% và đồng thời có 14% các trường hợp khác chậm trễ trong điều trị ngoại khoa. Một báo cáo khác, khi phân bệnh nhân thành 3 nhóm (nghi ngờ lâm sàng cao, thấp và không chắc chắn) cho thấy ngay cả ở nhóm nghi ngờ lâm sàng cao có 35% ca không phải bị viêm ruột dư cấp, trong khi đó có 5% trường hợp trong nhóm nghi ngờ thấp bị viêm ruột dư cấp. Có 30 bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng bị mổ chậm hơn 6 tiếng vì chẩn đoán sai.
Những ví dụ trên cho thấy chẩn đoán lâm sàng trước bụng cấp tính là không chắc chắn và điểm xuất phát hay ngưỡng nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh nên thấp hơn.
Quan niệm xem siêu âm là một phương tiện chẩn đoán có ích chỉ cho các trường hợp lâm sàng nghi ngờ cần được loại bỏ. Tác động của siêu âm đối với lâm sàng trong bụng cấp tính rất có ấn tượng. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm ruột dư, siêu âm làm thay đổi có ý nghĩa trên ứng xử điều trị là 26%. Trong 3 nghiên cứu độc lập dùng siêu âm, tỉ lệ mổ bụng âm tính là 13%, 13% và 7% cùng với việc làm giảm chậm trễ điều trị ngoại khoa không cần thiết. Không có gì ngạc nhiên khi siêu âm bụng cấp trở nên đáng kể trong nhiều bệnh viện và trở thành thực hành thường quy. Siêu âm bụng cấp chiếm đến 25% các trường hợp siêu âm bụng. Trong cơ quan chúng tôi và trên toàn quốc đau bụng cấp là lý do thường xuyên nhất làm cho bác sĩ radiology vào bệnh viện ngay khi được gọi.

SIÊU ÂM HAY CT-SCAN LÀ PHƯƠNG TIỆN KHÁM ÐẦU TIÊN
Nhiều bệnh lý bụng cấp dễ phát hiện bằng CT-scan hơn siêu âm:
• vỡ phình động mạch chủ bụng
• phình bóc tách ÐMC
• vỡ thực quản
• phình động mạch do nhiễm trùng
• viêm tụy cấp
• thoát vị trong bị nghẹt (incarcerated internal hernia)
• và ápxe quanh thận và ápxe gan.
Nói chung CT-scan ở bệnh nhân béo phì tốt hơn khi có viêm ruột dư sau manh tràng, ápxe ruột dư, viêm túi thừa đại tràng sigma khu trú sâu, tắc ruột closed-loop bowel obstruction, thủng dạ dày-ruột vào sau phúc mạc, và viêm túi mật khí thủng (emphysematous cholecystitis).
Tuy nhiên với bàn tay siêu âm có kinh nghiệm vẫn cho các chẩn đoán đáng tin cậy cho hầu hết các trường hợp bụng cấp ở hầu hết bệnh nhân. Cho nên hợp lý là nên bắt đầu với các kỹ thuật ít tốn kém và can thiệp tối thiểu và chỉ tiếp tục bằng CT-scan trong các trường hợp siêu âm không kết luận được.

KỸ THUẬT KHÁM
Khám toàn bộ ổ bụng từ nách đến bẹn hơn là chỉ khám tất cả cơ quan trong ổ bụng. Khám với siêu âm hướng dẫn để tiếp cận hợp lý với vấn đề lâm sàng và với từng bệnh nhân riêng biệt. Qua cuộc khám có thể xem xét liên tục tất cả các chẩn đoán phân biệt có thể có dựa vào triệu chứng siêu âm. Các hội chứng do siêu âm định hướng đòi hỏi giao tiếp với bệnh nhân vì các triệu chứng chuyên biệt có thể làm gia tăng thêm các câu hỏi chuyên biệt khác. Và ngược lại thông tin của bệnh nhân có thể dẫn đến việc tìm kiếm thêm một triệu chứng siêu âm chuyên biệt khác. Cũng vậy khám siêu âm cần liên kết chặt chẽ với lâm sàng, nhất là cần xác định cơ quan hay cấu trúc tương ứng với vùng đau nhiều nhất hay một khối sờ thấy được.
Thí dụ: Một phụ nữ đau nhiều ở vùng chậu sâu thì siêu âm qua ngã âm đạo là cần thiết để giúp phát hiện không những các vấn đề phụ khoa mà còn giúp chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma hay viêm ruột dư. Hỏi bệnh nhân chỉ cho điểm đau nhiều nhất có thể đặc biệt quan trọng trong các ca đau khu trú điển hình nhưng triệu chứng siêu âm mù mờ (như nhồi máu khu trú mạc treo, viêm bờm mỡ mạc nối, thoát vị nghẹt ở thượng vị, tụ máu trong cơ thẳng bụng hoặc viêm túi thừa đại tràng sigma...).
Mặt khác các triệu chứng chẩn đoán có khi ở rất xa vùng đau nhiều nhất. Trong viêm ruột dư, đôi khi lại đau lan tỏa ở bụng dưới, một bệnh nhân có thể bị thủng loét hành tá tràng lại đau ở hố chậu phải vì dịch dạ dày chảy xuống theo rảnh đại tràng thành phải, tắc ruột non có thể gây đau nhiều ở khoảng cách rất xa chỗ bị tắc, sỏi niệu quản đoạn xa có thể chỉ đau ở hông, gas trong đường mật và tắc ruột non có thể là biểu hiện của liệt ruột do sỏi mật, hoặc di căn gan có thể chỉ ra một bệnh lý ác tính tiềm ẩn với một khối ruột dư.
Tất cả thí dụ trên nhằm nhấn mạnh việc khám toàn ổ bụng là quan trọng. Nếu vị trí giải phẫu bất thường, đặc biệt là ruột dư viêm ở xa chỗ rạch da bình thường, cần làm dấu trên da bằng bút không phai. Siêu âm những bệnh nhân bụng cấp cần thực hiện kỹ thuật ấn khám có mức độ giống như khám bụng bằng tay kinh điển. Ấn khám làm giảm khoảng cách giữa đầu dò và cơ quan trong bụng và nên dùng đầu dò tần số cao. Ðầu dò cũng thường được dùng để đè và đẩy hơi trong ruột, nhờ vậy tránh được hơi làm cản trở cuộc khám. Ấn khám cũng giúp xác định sự lan rộng và các mô xung quanh. Thí dụ, ấn khám giúp xác định tình trạng ứ dịch túi mật cũng như độ cứng của ruột dư trong viêm ruột dư. Ấn khám nên luôn có mức độ để tránh làm đau bệnh nhân. Nếu gas vẫn tiếp tục gây trở ngại mặc dù đã ấn khám thì đặt đầu dò phía sau bên trên hông bệnh nhân, như trường hợp gas trong các quai ruột phía trước hay gas trong các ổ ápxe. Với tư thế nằm nghiêng trái, gas tự do trong ổ bụng đặc biệt thấy giữa thành bụng và gan.

ÐỊNH THỜI (TIMING) KHÁM SIÊU ÂM
Nhiều bệnh lý bụng cấp có xu hướng giảm đi tự phát mặc dù triệu chứng có thể tái xuất hiện sau đó. Diễn biến đau bụng từng cơn thường gặp trong tắc ruột, khi dịu đi triệu chứng được giải quyết, khi tắc ruột lại xảy ra triệu chứng tái xuất hiện. Chuỗi sự kiện này gặp trong bệnh lý sỏi mật, sỏi thận, viêm ruột dư, lồng ruột, thoát vị nghẹt và tắc ruột non do dính. Triệu chứng siêu âm trong cơn có thể khác biệt với triệu chứng ngay sau cơn hoặc với vài ngày sau của cơn đau.
Thí dụ: Trong cơn đau quặn mật, có thể thấy có ứ dịch túi mật, dày vách túi mật, sonoMurphy's sign và viên sỏi kẹt. Vài ngày sau, khi triệu chứng lắng dịu xuống thì tất cả hình ảnh siêu âm chỉ là một túi mật bình thường với một viên sỏi di động.
Triệu chứng siêu âm luôn có tương quan với diễn tiến triệu chứng theo thời gian. Dãn do tắc túi mật, thận, ruột hoặc ruột dư có thể biến mất nhanh chóng sau khi làm mất đi sự tắc nghẽn. Tuy nhiên, các thay đổi do viêm kết hợp với tiến trình tắc nghẽn thường còn thấy được trên siêu âm trong nhiều ngày hay nhiều tuần sau ngay khi triệu chứng đã lắng dịu. Những thay đổi tồn lưu này giúp giải thích vì sao viêm túi mật hay viêm ruột dư có thể ghi nhận được bằng siêu âm ở bệnh nhân không có triệu chứng ở thời điểm khám. Cuộc khám nên thực hiện trong cơn thường tốt hơn vì 2 lý do. Không chỉ vì cơ hội chẩn đoán siêu âm lớn hơn mà còn để chọn thời điểm tối ưu để mổ. Trong trường hợp đau cơn, bệnh nhân được báo động để đi khám ngay lập tức trong cơn kế tiếp, và có thể được mổ ngay không chậm trễ.

CHỌC DÒ VỚI SIÊU ÂM DẪN ÐƯỜNG
Bệnh nhân bụng cấp tính thường có ít dịch bụng tự do trong cả trường hợp mổ lẫn không mổ, và vì vậy, không có tính chuyên biệt. Tuy vậy để xác định bản chất dịch siêu âm có thể dẫn đường chọc hút không tai biến và phân biệt được ngay giữa máu, mủ, và dịch mật và xét nghiệm thêm có thể phân biệt dịch dạ dày, dịch tụy và dịch báng ác tính.

CÁC TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM GIÁN TIẾP
Nhiều chẩn đoán siêu âm thật không khó với độ tin cậy cao như là viêm ruột dư cấp, đau quặn thận, hay viêm túi mật. Tuy vậy đôi khi điều kiện ban đầu không tốt và siêu âm không nhận biết được. Trong những trường hợp như vậy các triệu chứng siêu âm gián tiếp lại có ích. Mạc nối lớn, mạc treo ruột non và các quai ruột thường di trú đến các chỗ thủng để ngăn thoát dịch vào ổ phúc mạc trong trường hợp thủng dạ dày-ruột, cũng như viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, loét dạ dày, và u ác tính ruột. Ðó là các khối không định hình, echo dày, không đè ép được, là mỡ mạc treo, mạc nối lớn bị viêm. Các khối mỡ viêm này thường vây quanh cơ quan bệnh và mặc dù khá lớn vẫn có thể dễ bị bỏ qua trên siêu âm. Ðặc điểm đáng chú ý nhất của mô mỡ viêm là không thể đè ép, có thể thấy rõ hơn khi đè ép đầu dò và áp dụng kỹ thuật ấn khám đầu dò không liên tục có mức độ. Các khối mỡ viêm này trong các ca bệnh nặng dễ nhận ra trên CT-scan là các vùng giảm đậm độ trong mô mỡ bụng (mỡ dơ, dirty fat).
Triệu chứng gián tiếp thứ hai là dày vách thứ phát các quai ruột lân cận như trong viêm ruột dư cấp. Triệu chứng này có thể gây lẫn lộn, và có thể làm nghĩ đến các bệnh dày vách ruột nguyên phát như viêm hồi manh tràng do nhiễm trùng, bệnh Crohn hay do nhồi máu ruột.
Triệu chứng gián tiếp khác thường kết hợp với ápxe luôn xảy ra khi thủng dạ dày-ruột không được giải quyết hiệu quả. Thường các nguyên nhân bên dưới có thể xác định được như là viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, hay bệnh ác tính. Trong trường hợp ápxe lớn chứa nhiều hơi có thể khó xác định. Sau chọc hút vài ngày hay làm siêu âm nhiều lần có thể xác định nguyên nhân tiềm ẩn.
Triệu chứng gián tiếp khác liên quan đến thủng tự do (free perforation). Nếu các quai ruột không thể bít thủng hoàn toàn có hiệu quả, dịch ruột sẽ thoát vào ổ phúc mạc, thoạt đầu là viêm phúc mạc khu trú và sau đó viêm phúc mạc toàn bộ xãy ra và tiếp theo là tắc ruột liệt. Các quai ruột dãn ứ đọng dịch trong lòng mà không có nhu động là triệu chứng quan trọng trong hầu hết các trường hợp thủng dạ dày-ruột cần phải mổ.

TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG
Thật là không bình thường khi không có bất thường về siêu âm ở các bệnh nhân bụng cấp tính. Thường có kết quả siêu âm âm tính khi khẳng định rằng không có điều kiện có yêu cầu phẫu thuật hiện hữu trong số các bệnh nhân có mức độ nghi ngờ thấp. Tuy vậy, nếu triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có bất thường nghiêm trọng thì cần phải xem xét thêm. Vấn đề này thường gặp ở các phụ nữ trẻ cần phân biệt giữa viêm ruột dư và viêm phần phụ. Siêu âm âm tính không loại trừ viêm ruột dư hay viêm phần phụ. Trong bối cảnh này cần nhấn mạnh giá trị của tốc độ lắng máu bởi vì trong viêm phần phụ tốc độ lắng máu thường cao ở thời điểm nhận bệnh. Nếu tốc độ lắng máu cao đáng kể ở phụ nữ trẻ không béo phì với kết quả siêu âm bình thường thì nên hướng về viêm phần phụ. Lý do như sau: nếu tốc độ lắng máu cao là do viêm ruột dư thì các thay đổi do viêm rõ ràng và thay đổi do viêm quanh ruột dư không thể không được siêu âm lưu ý. Trường hợp khác khám siêu âm âm tính trong khi tốc độ máu lắng cao là viêm đài bể thận cấp. Tuy nhiên đây thường là chẩn đoán của lâm sàng. Dù vậy, nó có thể giả dạng trường hợp cần phải phẫu thuật và dẫn tới một ca mổ bụng không cần thiết. Dày vách đài bể thận và đau khu trú vùng thận là đầu mối chẩn đoán.
Hai bệnh lý khác thoạt đầu không cho hình ảnh siêu âm bất thường là viêm tụy cấp và nhồi máu mạc treo. Viêm tụy cấp thường được chẩn đoán do tăng amylase cả trong máu và trong nước tiểu. Còn nhồi máu mạc treo có thể là cơn ác mộng của chẩn đoán. Khi mà không có bất thường siêu âm ở bệnh nhân đau nhiều ở thượng vị hay hạ sườn nên xem xét đến nhồi máu cơ tim hoặc nguyên nhân ở phổi. Một lượng dịch màng phổi không dễ phát hiện hay tình trạng đông đặc phổi có thể là manh mối đầu tiên của nhồi máu phổi hay viêm phổi cấp giai đoạn sớm.
Nếu như bệnh nhân có triệu chứng bụng cấp nặng mà khám siêu âm và xét nghiệm nhiều lần vẫn bình thường có thể nghĩ đến nguyên nhân tâm thần hay bệnh ruột chức năng.
Nếu không thể kết luận được bằng siêu âm tốt nhất nên làm thêm CT-scan, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì hoặc không thích hợp với siêu âm trong các ý kiến khác.

GIAO TIẾP VỚI BÁC SĨ LÂM SÀNG
Trong hơn một thế kỷ nay, phẫu thuật viên đã được huấn luyện để dựa vào ấn tượng lâm sàng của họ khi quyết định mổ hay điều trị bảo tồn các bệnh nhân bụng cấp tính. Thật dễ hiểu khi phẫu thuật viên đã cảnh giác và ngay cả ngờ vực quan sát sự tiến bộ của siêu âm trong lãnh vực này. Lâm sàng tinh ranh đang bị kỹ thuật thăm khám thách thức đã gây ra cả kích thích và lầm lẫn; tuy vậy radiologist phải quan hệ tốt với phẫu thuật viên.
Quan hệ tốt bắt đầu bằng tin cậy lẫn nhau và giao tiếp tốt. Cần nói cùng một ngôn ngữ, các thuật ngữ như 'viêm tấy', 'thủng', 'thủng-đóng kén (walled-off perforation)', 'giả phình' và 'liệt ruột' có thể có nghĩa khác nhau đối với phẫu thuật viên và radiologist. Trong trường hợp khó nên mô tả hình thái tình trạng trong ổ bụng dựa trên triệu chứng siêu âm, tránh dùng thuật ngữ chẩn đoán riêng biệt (single-term diagnosis). Trong những ca như vậy radiologist nên mời phẫu thuật viên hiện diện lúc khám siêu âm.
Trong một báo cáo gần đây, các triệu chứng siêu âm nên kết hợp với bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, và kết quả xét nghiệm cũng như kết quả CT-scan và X-quang khác nếu có. Học cách không định kiến và tiếp cận lâm sàng là điểm mấu chốt trong siêu âm bụng cấp tính. Siêu âm là phương tiện đáng giá để hạ thấp cả số mổ bụng không cần thiết cũng như các kỹ thuật khám làm chậm trễ phẫu thuật.

Thứ Ba, 4 tháng 11, 2008

BỆNH XỐP THẬN (MEDULLARY SPONGE KIDNEY) VÀ SIÊU ÂM

NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

DẪN NHẬP:
Bệnh xốp thận (medullary sponge kidney (MSK) hay có tên là bệnh Lenarduzzi-Cacchi-Ricci) do phát triển bất thường của tháp thận phần tủy, trong đó các phần cuối ống góp giãn thành nang từ 1-7mm trong 1 hay nhiều tháp ở 1 hay cả 2 thận. Có thể thấy được các nang và có thể có sỏi trong các nang này. Các nang này tạo nên dạng xốp như miếng bọt biển, giữ nước tiểu chảy tự do trong các ống góp và trong thận. Tuy vậy kích thước thận vẫn bình thường hoặc hơi lớn ít chút. Do nước tiểu ứ đọng, sỏi và nhiễm trùng tiểu dễ phát sinh.

Hình ảnh siêu âm của bệnh xốp thận :



Phần tuỷ thận có echo dày với những điểm có echo, một số có bóng lưng (xem hình). Nhưng tủy có echo dày cũng gặp trong tình trạng tăng acid uric máu(hyperuricemia) và giảm kali máu (hypokalemia).
Siêu âm giúp phân biệt bệnh xốp thận với hoại tử gai thận và thận đa nang do đồng hợp tử tính trội.
Nên kết hợp với chụp thận bài tiết cản quang (IVP= UIV), trên phim IVP các nang có dạng chuỗi sáng (clusters of light).

Cần phân biệt

+với lao thận (có vôi hóa lớn không đều + tạo hang + sẹo + loét),
+hoại tử gai thận (gai lột (sloughed) + caliceal ring sign),
+sỏi san hô (hình sỏi lớn ở xa tháp thận, có đường vôi hóa rõ ở chỗ nối vỏ tủy),
+và lắng đọng calci thận (medullary nephrocalcinosis) (không giãn ống góp/ nang và vôi hóa ở xa tháp thận).


Tóm lại khi gặp các trường hợp nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại hay có sỏi thận kiểu sỏi san hô nên chú ý tìm MSK, bệnh xốp thận.


TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Khan, Ali Nawaz = Medullary Sponge Kidney, eMedicine.
2. O’Neill,W.C. : Atlas of Renal Ultrasonography, CD-Rom ©2005
4. Trachtman,H.: Medullary Sponge Kidney, eMedicine.
3. Older, R.A.: Interactive Teaching Atlas of Urologic Imaging , Copyright ©2005, Urologic Multimedia Inc.

Thứ Tư, 15 tháng 10, 2008

PORTAL VEIN in CHRONIC HEPATITIS and CIRRHOSIS

NGUYEN THIEN HUNG, MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM

SUMMARY
Studying of the portal vein velocity on 101 chronic hepatitis and cirrhosis cases, author notes a decreasing of both the portal vein flow velocity (V.mean)= 10,55 +/- 5,42 cm/sec and the portal vein flow volume =798,96 +/- 445,60 mL/min, and most of cases, the portal vein has a pattern of hepatopetal, continuous flow (69/74 cases). In Vietnamese patients, it could determine a decreasing of the portal vein flow velocity when the portal vein velocity drops off below a value of V.Max = 17 cm/sec. Author also emphasizes the significance of prognosis of the decreasing portal vein flow velocity and the unchangeful portal vein flow with respiratory rate in chronic hepatitis patients that are considered as predictive signs of the portal hypertension.



Thứ Hai, 13 tháng 10, 2008

TRÀN KHÍ PHÚC MẠC (PNEUMOPERITONEUM)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh


Tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) là tình trạng có hơi bất thường trong ổ phúc mạc và là phát hiện bệnh lý cấp cứu của khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm thường quy có thể phát hiện hơi bất thường trong ổ phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng cấp cứu.

Ổ phúc mạc có hơi tự do khi=
- thủng tạng rỗng do bệnh lý viêm loét, do ngoại vật (xương cá, tăm xỉa răng), do chấn thương bụng kín.
- do vỡ nang hơi vách ruột non, ruột già
- do tràn khí màng phổi
- do mới mổ bụng
- do làm thủ thuật nội soi ổ phúc mạc để thám sát, để phẫu thuật, để làm ablation gan bằng RadioFrequency, thẩm phân phúc mạc.
- do khám, thủ thuật qua âm đạo
Trong trường hợp thủng tạng rỗng có thủng dạ dày tá tràng, thủng ruột non, thủng đại tràng, thủng ruột thừa viêm và thủng túi thừa viêm.

Tóm lại, nguyên nhân thường gặp của tràn khí phúc mạc là thứ phát sau thủng do loét, thủ thuật, viêm, thiếu máu hay chấn thương. Như vậy cả thủng bít (4) cũng có hơi tự do ổ phúc mạc.
Hơi tự do sau mổ thường hết sau 7-10 ngày có khi đến 4 tuần, người lớn và người gày lâu hơn trẻ em. Nếu không, phải nghĩ đến biến chứng phẫu thuật như là rò chỗ nối.
Để phát hiện hơi tự do trong ổ phúc mạc người ta chụp X quang bụng đứng tìm liềm hơi dưới cơ hoành hay nằm nghiêng trái tìm hơi ở bờ ngoài gan với chỉ 01cc hơi trong ổ phúc mạc. (Ngoài ra X-quang quy ước còn có Football sign và Rigler sign). Nhưng chụp X-quang sớm sau thủng tạng rỗng có thể là âm tính (11).
Hiện nay thường chụp CT vì nhạy hơn và phải khảo sát từ cửa sổ phổi.

Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện có thể phát hiện rất sớm hơi trong ổ phúc mạc đặc biệt là trong trường hợp X-quang âm tính (8) nhưng vẫn còn rất ít báo cáo được công bố.
Grechenig và cs (1999) (5) đã khảo sát siêu âm tìm hơi tự do trong ổ bụng xác chết = vị trí và lượng hơi tối thiểu. Các tác giả đánh giá siêu âm là phương tiện đáng tin cậy tìm hơi tự do ổ bụng. Tư thế tốt nhất của bệnh nhân là lưng hơi cao so mặt giường 10-12 độ. Vị trí tối ưu đầu dò là mặt cắt dọc trên đường cạnh rốn phải vùng thượng vị.
Dấu hiệu siêu âm có hơi tự do trong ổ phúc mạc là dấu bức màn (curtain sign) (10), do hiện tượng chùm sóng âm bị phản âm nhiều lần khi gặp hơi (reverberation artifact).




Xin minh hoạ 2 ca thủng dạ dày đã mổ, 1 ca (bnh Trần thị Ng.) hơi tụ bờ dưới gan trái trên siêu âm, cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trái, 1 ca (bnh Phan thành D.) hơi tụ mặt trên gan phải cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành phải.
Ca thủng đại tràng sau mổ u đại tràng làm hậu môn ra da sau 11 năm. Tái khám vì đau bụng gồng cứng, siêu âm bụng cấp cứu thấy dịch ổ bụng ở ngách gan thận, di căn gan P và T và hơi tự do mặt trên gan P. Ổ loét ở bờ trong hậu môn nhân tạo.



Nên dùng đầu dò linear vì dễ khám hơn và có thể tránh được các quai ruột ở sát thành bụng. Lưu ý hơi tự do thì không bao giờ nằm trong lòng một quai ruột cả.
Theo JP Deutsch (1991) khi chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng 6 ca với 4 ca X quang âm tính, 1 ca X quang dương tính khi chụp lần 2.
Chẩn đoán hơi tự do lượng ít: dưới gan T, cạnh tá tràng, khoang Morison, thượng vị.
Chẩn đoán thủng bít: vùng tụ dịch và hơi khu trú cạnh tá tràng, dọc thân tĩnh mạch cửa, giữa tá tràng và túi mật.

Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán sớm (8) hơi tự do trong ổ phúc mạc. Cần lưu ý dấu hiệu bức màn, là hơi bất thường trong ổ bụng và vùng tụ dịch khi khám siêu âm bụng cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1: Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB.: The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial.J Trauma. 2001 Aug;51(2):320-5.
2. Deustch JP et coll.: Echotomographie et perforation d'ulcère gastro-duodénaux. Rev Im Med (1991) 3: 587-590
3. Fuentes R et coll. : New ultrasonic finding in perforated ulcer. The Lancet vol 337: March 23, 1991
4: Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M. :Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer.J Clin Ultrasound. 2003, Jan;31(1):55-8.
5: Grechenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M.: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999 Apr;30(3):173-8.
6: Karahan OI, Kurt A, Baykara M, Coskun A. : Detectability of intraperitoneal free air by ultrasonography, Tani Girisim Radyol. 2003 Mar;9(1):60-2.
7: Kern SJ, Smith RS, Fry WR, Helmer SD, Reed JA, Chang FC.: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents.Am Surg. 1997 Aug;63(8):669-74.
8: Lippolis PV, Ghiselli G, Sidoti F, Goletti O.: Ultrasonic diagnosis of gastroduodenal perforation. Radiol Med (Torino). 1992 Dec;84(6):767-9.
9: Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. :Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994.J Trauma. 1999 Jan;46(1):116-21.
10. PHAN THANH HẢI - NGUYỄN CAO CƯƠNG. Bệnh viện Bình dân 1988: Siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng-Triệu chứng bức màn.
11: PHAN THỊ THANH THỦY :Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng.
12: Smith MK, Mutter D, Forbes LE, Mulier S, Marescaux J. :The physiologic effect of the pneumoperitoneum on radiofrequency ablation. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):35-8. Epub 2003 Nov 21.
13: Ulman I, Avanoglu A, Ozcan C, Demircan M, Ozok G, Erdener A.: Gastrointestinal perforations in children: a continuing challenge to nonoperative treatment of blunt abdominal trauma.J Trauma. 1996 Jul;41(1):110-3.

Xem trong Siêu âm ngày nay Số 35(2004)
--------------------------------------------------