Siêu âm vẫn được dùng theo dõi bệnh nhân trong các giai đoạn viêm gan siêu vi. Có nhiều dấu hiệu siêu âm bất thường nhưng vẫn chưa được công nhận có tính đặc hiệu cho viêm gan cấp và mạn.
Ngay cả khi gan đã chai, kết quả siêu âm có khi còn không tương hợp với kết quả sinh thiết.
Có tác giả dùng thuật toán thống kê mong tìm yếu tố tiên lượng cho viêm gan và xơ hóa gan, như vận tốc tối đa lưu lượng tĩnh mạch cửa và độ dày của vách túi mật để chẩn đoán viêm, còn bề mặt gan, cấu trúc chủ mô và độ dày của vách túi mật để tìm giá trị tiên đoán dương tính cho quá trình xơ (10). Điều này cho thấy dùng siêu âm để chẩn đoán viêm hoặc chai gan thật không đơn giản.
Không có dấu hiệu chuyên biệt của viêm gan cấp nhưng lại có rất nhiều triệu chứng vì có nhiều nguyên nhân gây bệnh. Dấu hiệu siêu âm chung nhất của viêm gan là gan lớn. Gan thường to trong viêm cấp, không to trong viêm mạn, thường gan to thay đổi từ 24,1% đến 30,1% (số liệu của Nguyễn Thiện Hùng và cs, 1996).
Trong giai đoạn viêm gan cấp gan có echo kém (dark liver) thay đổi từ 10,7% đến 12,1%, NTH, đã dẫn). Trong khi đó dấu starry night liver gần đây được đánh giá thực sự không giúp ích gì về lâm sàng (9).
Dày vách túi mật do viêm trực tiếp và phù nề đôi khi hiện diện trong viêm gan cấp, khi men gan tăng cao gần hay hơn 500UI, do lớp cơ và niêm mạc của vách dày lên đối xứng, đặc biệt là trong viêm gan A (2). Dày vách túi mật nhưng không có dịch báng dù không đặc hiệu đôi khi gợi ý chẩn đoán viêm gan cấp trong một số trường hợp.
Gan to và tăng phản âm gan lan tỏa thường thấy trong viêm gan mạn thay đổi từ 14,3% đến 22,4%. Trong khi đó khoảng quanh tĩnh mạch cửa dày và sáng chiếm tỉ lệ từ 7% đến 13,9% (đã dẫn).
Trong viêm gan mạn hoạt động do rượu, các động mạch to ra trên siêu âm Doppler màu vì làm tăng lưu lượng động mạch. Điều này gây ra dấu song mạch trên hình siêu âm thang xám, có thể lầm với giãn đường mật (9).
Đôi khi phát hiện có hạch trong dây chằng gan-tá (3) nhất là trong viêm gan C, ít hơn trong viêm gan B, có tác giả lưu ý có hạch là tình trạng bệnh xấu đi.
Viêm gan mạn thể hoạt động thường thay đổi cấu trúc nhiều hơn viêm gan mạn thể tồn tại, chủ mô gan thô và đường mạch mật giảm sáng, nhưng không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thô thay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do tạo nốt, bờ dưới gan cùn và mặt sau gan trở nên lồi. Tỉ lệ có mặt sau gan lồi thay đổi từ 19,4% đến 21,3%, và có cấu trúc hạt thay đổi từ 9,7% đến 13,3% (đã dẫn). Dạng thô hạt (coarse nodular pattern) là yếu tố nguy cơ của biến chứng ung thư tế bào gan nguyên phát, không phân biệt do nhiễm siêu vi gan B hoặc C hoặc B và D (Caturelli và cs, Radiology 2003).
Chai gan là giai đoạn cuối của tổn thương tế bào gan, với đặc trưng là xơ hoá bắc cầu và tái tạo. Hình ảnh siêu âm chai gan gồm thay đổi hình dạng gan, chủ mô không đồng dạng, tạo nốt nhất là trên bề mặt, mạch máu trong gan không còn rõ. Nhưng các dấu hiệu này không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán chắc chắn chai gan. Tuy nhiên đánh giá độ nhẵn hay tạo nốt bề mặt gan rất có giá trị với đầu dò thẳng có độ ly giải cao. Nốt bề mặt gan có thể là dấu hiệu chai gan duy nhất. Siêu âm 3 chiều giúp thấy rõ bề mặt gan khi có dịch báng.
Thùy đuôi và gan trái tương đối ít bị ảnh hưởng như gan phải. Thùy đuôi thường to ra trong viêm gan mạn. Trong chai gan do viêm gan B, gan phải teo còn gan trái và thùy đuôi phì đại, gọi là tái phân bổ thể tích gan. Tuy vậy chỉ số thùy đuôi/gan phải ít được dùng mặc dù có lô nghiên cứu cho thấy có độ nhạy 43%, và độ chính xác là 79%.
Như vậy, thay đổi cấu trúc trong viêm gan tuy đa dạng nhưng không đặc hiệu và tỉ lệ thay đổi không nhiều làm cho khó chẩn đoán viêm gan bằng siêu âm, dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường. Có ý kiến cho rằng siêu âm không đủ tin cậy trong chẩn đoán chai gan khi đối chiếu với kết quả sinh thiết (7).
Trong khi đó, siêu âm màu giúp phát hiện phổ đảo ngược của tĩnh mạch cửa và tuần hoàn bàng hệ, là dấu hiệu cao áp tĩnh mạch cửa. Đôi khi siêu âm màu thấy được động mạch gan lớn ra và chạy ngoằn ngoèo giống như cái vặn nút chai, do gan xơ cứng và tăng phổ động mạch trong khi giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa. Các động mạch giãn lớn này thường có tốc độ cao và có aliasing.
Còn tĩnh mạch cửa thì có phổ đảo ngược và có shunt cửa-chủ, trong khi các tĩnh mạch gan mất dạng 3 pha bình thường và hẹp lòng. Chai gan là nguyên nhân gây cao áp tĩnh mạch cửa thường gặp. Có thể chẩn đoán cao áp tĩnh mạch cửa khi thấy có shunt cửa-chủ hay tĩnh mạch cửa có phổ đảo ngược.
Kích thước của tĩnh mạch cửa bình thường khoảng 10mm, nếu lớn hơn 13mm là có cao áp tĩnh mạch cửa, nhưng kích thước tĩnh mạch cửa còn thay đổi theo lúc hít thở và tư thế bệnh nhân.
Tuy vậy mất thay đổi theo nhịp thở (tăng khẩu kính khi hít vào và giảm khi thở ra) là dấu hiệu cao áp tĩnh mạch cửa. Bình thường máu tĩnh mạch cửa chảy về gan (hepatopetal). Dù có thông với tuần hoàn bàng hệ, dòng tĩnh mạch cửa đảo ngược không chảy về gan (hepatofugal) là dấu hiệu của cao áp tĩnh mạch cửa. Còn có các dòng chảy tĩnh mạch cửa bất thường khác như phổ 2 chiều (bidirectional flow) và static flow, hiếm thấy hơn.
Tuần hoàn bàng hệ thường gặp là tĩnh mạch vị trái (vành vị) và tái lập tuần hoàn rốn và các tĩnh mạch sau phúc mạc, lách-thận, lách-sau phúc mạc, vị ngắn, và mạc nối lớn.
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện nhanh phổ đảo ngược, đôi lúc là dấu hiệu duy nhất của cao áp lực tĩnh mạch cửa, và tuần hoàn bàng hệ vốn khó thấy ở siêu âm thang xám. Nhưng cần nhớ rằng còn có đảo ngược dòng chảy tĩnh mạch cửa nhất thời không liên quan bệnh gan như trong các trường hợp suy van 3 lá và bệnh lý tim. Siêu âm Doppler có độ chính xác cao trong chẩn đoán chai gan dù có dương tính giả (Haktanir và cs, J Ultrasound Med 2005).
Nên dùng tần số thấp 2-3 MHz để khảo sát tối ưu dòng chảy và phổ.
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Siêu âm Doppler màu giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch toàn bộ hay một phần. Có echo trong lòng tĩnh mạch có thể là huyết khối trên siêu âm thang xám nhưng không khẳng định được là cục máu đông. Khi có echo kém hoặc không có echo có thể không thấy đươc cục máu đông nếu không làm siêu âm màu. Siêu âm màu tô viền cục máu đông với dòng chảy chảy vòng quanh. Thường cục máu không có echo hiếm gặp trong bệnh lý ác tính mà gặp trong huyết khối tĩnh mạch cửa lành tính đặc biệt là trường hợp huyết khối cấp tính. Siêu âm màu có thể chẩn đoán chính xác huyết khối tĩnh mạch cửa khi không phát hiện phổ màu trong lòng tĩnh mạch, trong khi có phổ trong mạch máu kế cận có cùng độ sâu.
Huyết khối tĩnh mạch cửa thường do xâm lấn ác tính, huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng, viêm tụy, cao áp tĩnh mạch cửa, chấn thương, và chích xơ tĩnh mạch thực quản qua nội soi.
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên để khám cho bệnh nhân có bệnh lý gan. Phát hiện và đánh giá bệnh lý viêm gan cấp có thể khó khăn vì thường chưa biến dạng cấu trúc chủ mô, hay hình dạng gan. Nốt bề mặt, nốt chủ mô hay teo gan thùy phải dùng để chẩn đoán chai gan.
Trong viêm gan mạn và chai gan siêu âm có thể khám thấy gan lớn, tình trạng chai gan (nốt bề mặt gan, giảm chỉ số thùy đuôi/gan phải, và dấu hiệu cao áp tĩnh mạch cửa) với độ nhạy và độ chuyên biệt tốt nhưng không hoàn toàn (9).
Do vậy, siêu âm, vì những giới hạn của nó, không thể đánh giá bệnh lý chủ mô gan một cách hoàn hảo và đáng tin cậy.
----------
Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 41–(Số 2)Tháng 3-4/2005
FURTHER READING
EFSUMB – ULTRASOUND of the LIVER
