Tổng số lượt xem trang

Thứ Bảy, 3 tháng 10, 2009

HYPERECHOIC MEDULLA of the KIDNEYS



KHI TỦY THẬN CÓ ECHO DÀY
(HYPERECHOIC MEDULLA of the KIDNEYS)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HOÀ HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Hyperechoic Medulla of the Kidneys, Keiko Toyoda, Yukio Miyamoto, Masahiro Ida, Shimpei Tada, Masanori Utsunomiya, Radiology 1989;173:431-4.

Có 18 bệnh nhân có siêu âm tủy thận echo dày gồm: 07 thống phong (gout), 2 hội chứng Sjogren, 2 bệnh xốp thận (medullary sponge kidney, MSK), 2 cường aldosterone máu nguyên phát, và hội chứng Lesch-Nyhan, cường cận giáp, bệnh tích tụ glycogen type XI, bệnh Wilson, và hội chứng pseudo-Bartter mỗi loại 1 ca. Cơ chế bệnh lý sinh echo được đánh giá bằng cách so sánh với các dấu chứng của CT và X-quang quy ước.
Siêu âm tủy thận có echo dày do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis, và hypokalemia. Siêu âm được đánh giá là có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.

BÀN LUẬN
Thường tủy thận có echo kém hơn vỏ thận.
Siêu âm thận trong bệnh gout và medullary nephrocalcinosis cho thấy tủy thận có echo dày lan toả. Các bệnh kết hợp với medullary nephrocalcinosis gồm cường cận giáp, viêm đài bể thận mạn (chronic pyelonephritis), viêm vi cầu thận mạn (chronic glomerulonephritis), distal renal tubular acidosis, milk-alkali syndrome, các u ác tính, hypervitaminosis D, primary hypercalcemia, sarcoidosis, và bệnh xốp thận. Lắng đọng calci không thường thấy trên phim bụng không cản quang. Trong báo cáo siêu âm về medullary nephrocalcinosis (1978), Cacciarelli và cs ghi nhận có các vùng echo dày trong tủy thận, và sau đó chỉ có rải rác các báo cáo về tủy thận có echo dày.
Tsujimoto và Tada báo cáo siêu âm tủy thận có echo dày ở bệnh gout và nguyên do là lắng đọng urat trong các ống góp và viêm thận mô kẽ kết hợp.

Ở các bệnh nhân hội chứng Lesch-Nyhan không phát hiện bất thường trên phim X-quang bụng. Nhưng trên CT có vùng tăng đậm độ ở tủy thận tuy CT numbers của tủy chỉ có 80HU (H.1).



H.1= Lesch-Nyhan syndrome: a. Siêu âm tủy thận echo dày. b. CT thấy các vùng tăng đậm độ trong tủy thận.
Segal và cs thấy tổn thương tăng đậm độ với CT numbers ít hơn 100HU ở bệnh nhân có sỏi x-ray-permeable như sỏi acid uric. Bệnh nhân này có hyperuricemia như bệnh nhân bị gout và lắng đọng urat trong ống góp và thay đổi mô kẽ là nguyên nhân của tủy thận có echo dày. Allopurinol, chất ức chế tổng hợp acid uric, đã thường dùng để trị tăng acid uric máu lại có tác dụng ngoại ý là tăng lắng đọng tinh thể xanthine trong thận. Các tinh thể xanthine cũng có thể gây tăng echo tủy thận.

Ở 2 bệnh nhân hội chứng Sjogren có các tổn thương vôi hoá mỏng trong tủy thận thấy được cả phim X-quang bụng và CT (H.2); do đó tủy thận echo dày trên siêu âm là medullary nephrocalcinosis.

H.2= Sjogren syndrome: a. SA tủy thận echo dày với bóng lưng. b. X-quang với các chuổi vôi hoá trong tủy thận. c. CT với các vùng tăng đậm độ tương ứng với vôi hoá tủy thận.

Ở bệnh nhân bị tích tụ glycogen type XI và bệnh Wilson, CT numbers của tủy thận là 80HU và không có vôi hóa chủ yếu. Tủy thận có đậm độ cao hơn vỏ (H.3,4) .
H.3= Glycogen storage disease type XI: a. SA cho thấy tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm độ tủy thận, không thấy vôi hoá trên X-quang bụng.

Ở các bệnh nhân này calcinosis trong tủy thận được coi là nguyên do làm tăng CT numbers và chẩn đoán medullary nephrocalcinosis được nghĩ đến. Về lâm sàng, distal tubular acidosis đã được phát hiện trên 2 bệnh nhân Sjogren syndrome và tích tụ glycogen này.

Distal tubular acidosis được biết là nguyên nhân của medullary nephrocalcinosis. Ở bệnh nhân Sjogren syndrome, bệnh tự miễn làm cho ống xa gây nên renal tubular acidosis. Còn bệnh nhân tích tụ glycogen cũng có thể bị nephrocalcinosis do thái quá vitamin D trong thuốc điều trị cho bệnh còi xương (rickets) của người bệnh này đã mắc phải.

H.4: Bệnh Wilson= a. SA tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm độ tủy thận.

Trong bệnh Wilson đã có báo cáo là có vôi hoá thận nhưng cơ chế chưa rõ. Vì bệnh nhân Wilson có hội chứng Fanconi, medullary nephrocalcinosis có thể do distal tubular acidosis.

Ở 2 bệnh nhân có primary aldosteronism thì không thấy tổn thương trên phim X-quang bụng và CT và không có medullary nephrocalcinosis nhưng siêu âm có tuỷ thận echo dày (H.5) .
H.5= Primary aldosteronism: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không có vùng tăng đậm độ tủy thận.

Ở bệnh nhân pseudo Bartter syndrome, siêu âm có tuỷ thận echo dày nhưng không thấy tổn thương trên CT và X-quang bụng (H.6).
H.6= Pseudo-Bartter syndrome: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không thấy tổn thương.

Tuy nhiên 2 bệnh nhân này bị hypokalemia gây nên rối loạn chức năng cô đặc nước tiểu và làm tổn thương ống thận do tẩm nhuận tế bào lympho mô kẽ và xơ hoá. Tuỷ thận echo dày ở bệnh nhân primary aldosteronism do biến đổi ống thận, các ống góp và mô kẽ do hypokalemia.
Ở bệnh nhân pseudo-Bartter syndrome, về lâm sàng có thể medullary nephrocalcinosis xảy ra do cường cận giáp, nhưng khả năng có tủy thận echo dày được gây ra do cùng cơ chế như trong primary aldosteronism không thể loại trừ.



Như vậy hyperechoic medulla chủ yếu do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis và hypokalemia. Siêu âm có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.

Thứ Sáu, 4 tháng 9, 2009

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY
(ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG)

NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Taking Ultrasound to the Next Level With Shear Wave Elastography, J. SOUQUET, Diagnostic Journal, Vol V No4, pp 8-9.

Một trong những phương pháp phát hiện và phân loại bệnh học chính là sờ xem cấu trúc bệnh lý có cứng không. 5000 năm trước, thời Pharaon Ai cập, đã biết có một khối cứng trong một cơ quan là dấu hiệu bất thường. Từ đó kỹ năng sờ được dùng để phát hiện và chẩn đoán bệnh và cũng được phẫu thuật viên dùng trong lúc mổ và can thiệp ngoại khoa để tìm vùng cơ thể mắc bệnh.


Ngày nay, Elastography (phương pháp đo độ đàn hồi), một kỹ thuật siêu âm dùng để tìm các chỗ cứng bất thường của mô cơ quan đã làm được điều này. Độ cứng của mô được đo bằng định lượng vật lý gọi là Young’s modulus và trình bày bằng đơn vị áp lực gọi là Pascals hay thường dùng hơn là kiloPascals (kPa).
Cùng với Elastography, Shear Wave Elastography, phương pháp mới dựa vào kỹ thuật MultiWave đã lộ diện, dùng để hình ảnh hóa sóng siêu âm B-mode và loại sóng âm mới, sóng âm biến dạng (shear wave).
Shear Wave Elastography có thể chộp được chuyển động truyền sóng âm biến dạng (shear wave) trong mô mà cho đến nay chưa có kỹ thuật nào khác có thể phát hiện được. Shear Wave Elastography capturing và định lượng tốc độ lan truyền shear wave, và đo được độ đàn hồi mô theo đơn vị kilopascals.

Đo độ đàn hồi là một bước quan trọng trong chẩn đoán vì có liên quan đến bệnh học. Và ShearWave Elastography là kỹ thuật siêu âm thế hệ kế tiếp hứa hẹn nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh và ý nghĩa lâm sàng.

DÙNG SÓNG ÂM BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE) ĐỂ XÁC ĐỊNH ĐỘ CỨNG CỦA MÔ

Dòng máy Aixplorer với kỹ thuật ShearWave Elastography tạo sóng âm biến dạng tần số thấp (low-frequency shear waves) trong cơ thể bằng cách dùng chùm tiêu điểm (focused beams) của năng lượng âm với đầu dò quy ước và hoàn toàn an toàn cho bệnh nhân. Khi shear waves di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô bị cứng, tốc độ sóng âm sẽ thay đổi. Nếu một sóng shear wave đi qua mô bị cứng, tốc độ truyền sẽ tăng lên. Tốc độ truyền của một sóng shear wave trong mô liên quan trực tiếp với độ đàn hồi mô (Young’s modulus).
Shear wave dựa vào Elastography là cách tiếp cận duy nhất để đo được và có thông tin về độ đàn hồi tại chỗ trong thời gian thực (real time). Tuy nhiên cần có kỹ thuật siêu âm cao thích hợp để vận hành. Để có độ ly giải cao, shear waves trong mô cần có tốc độ thu nhận (acquisition rates) ít nhất 5000Hz trong khi siêu âm thường quy chỉ cần khoảng 100Hz.
Dòng máy Aixplorer có thể nhận data ở tốc độ trên 20.000Hz, tức là cao hơn 200 lần và với UltraFast imaging, âm hóa phẳng (flat insonification) được sử dụng, còn hơn cả chu kỳ truyền-nhận quy ước.
ShearWave Elastography không tùy thuộc người sử dụng và không cần ấn bằng tay để đo độ đàn hồi. Nói chung, kết quả có thể lập lại như nhau và bất kỳ lúc nào độ đàn hồi của tổn thương cũng đo được.

SO SÁNH ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI BIẾN DẠNG (STRAIN ELASTOGRAPHY) VÀ ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY)

Với siêu âm đo độ đàn hồi quy ước, vùng khám được ấn (gọi là stress) và độ biến dạng (gọi là strain) do bị đè xuất hiện. Dù có nhiều phương pháp khác để có strain reading hay strain elastography, cách thường áp dụng nhất là dùng chính đầu dò siêu âm ấn nhẹ lên vùng mô có hình ảnh siêu âm thấy được. Mô dời chỗ ít milimet. Đo độ di chuyển của mô cả bằng A-mode tracking (đường siêu âm đơn độc [single ultrasound line]) hay so sánh hình B-mode trước và sau khi ấn hoặc liên tục ấn đi ấn lại là cách đơn giản nhất để đo độ biến dạng (strain). Real time strain elastography được thực hiện trong 2 chiều do đó đo được sự trượt qua bên (sideslip) trong mặt khảo sát. Với hệ thống tĩnh (static elastography), độ biến dạng mô (tissue strain) được biểu hiện trong thời gian thực, nhưng độ đàn hồi cần được trích ra bằng protocol chính xác của người khám. Thường có nhiều hình biến dạng trong thời gian thực (real time strain) khi người khám ấn đầu dò, chuỗi hình này khi được xem lại và có một hình được chọn coi như diễn tả đầy đủ đặc trưng đàn hồi mô. Chất lượng hình thường được người khám chọn, nhưng chọn lựa tối ưu lại tùy thuộc vào đối tượng khám có hình biến dạng (strain image).

ShearWave Elastography (đo độ đàn hồi sóng biến dạng) khác biệt nhiều với strain elastography (đo độ đàn hồi biến dạng).
Kỹ thuật ShearWave không cần đè ấn bằng tay trên mô ghi hình nên không lệ thuộc người khám. Và vì không cần ấn, ai cũng có thể có được cùng hình mô được khám với cùng kết quả. Nói chung, ShearWave Elastography dựa trên tốc độ truyền của shear waves mà không cần đo độ dời chỗ của mô, nên là kỹ thuật đo thực sự. Vì mỗi điểm của tổn thương đo được có một giá trị bằng kilopascals, kết quả khám có thể lập lại và như vậy theo dõi được khi mô biến đổi.
Gía trị các số đo độ đàn hồi mô tại chỗ là công dụng chính của ShearWave Elastography. Độ biến dạng (strain) tác động lên mô do đè ấn từ ngoài không chỉ tùy thuộc người khám mà còn tùy thuộc vào mô được khảo sát. Cùng một lực ấn, mô biến dạng khác nhau tùy vào vị trí và sự hiện diện của vùng quanh mô bị cứng. Nói cách khác, hình biến dạng (strain image) do kỹ thuật đo độ đàn hồi tĩnh (static elastography) không cung cấp chính xác độ đàn hồi mô tại chỗ. Trái lại, vận tốc truyền shear wave liên quan trực tiếp tới độ đàn hồi tại chỗ của mô. Do đó ShearWave Elastography cung cấp các số đo của độ đàn hồi tại chỗ của mô với độ ly giải từng milimet, nên có thể biết độ cứng và phân biệt ngay cả những tổn thương rất nhỏ, giúp phát hiện tổn thương và hình thái bệnh lý.




 




Tổn thương vú ác tính cho thấy mô bệnh tăng độ cứng (đỏ) khi sử dụng Supersonic Imagine 's Aixplorer. Vùng ROI trong tổn thương (trên) và mô bình thường (dưới) được định lượng trong lúc đo áp lực tính bằng đơn vị kiloPascals (hình do SuperSonic Imagine cung cấp).


Gom lại, các kỹ thuật mới của Shear Wave Elastography cho lâm sàng là=
- Định lượng và cung cấp thông tin mô tại chỗ bằng kilopascals.
- Có khả năng phát hiện độ đàn hồi các tổn thương nhỏ với độ ly giải từng milimet.
- Tạo shear waves tự động từ đầu dò siêu âm, không tùy thuộc kỹ năng người khám và có thể lập lại kết quả.
- Khám real time, giảm phức tạp và kéo dài cuộc khám đo độ đàn hồi, không gián đoạn công việc.






ShearWave của Aixplorer, Supersonic Imagine đo và biểu hiện độ đàn hồi mô tại chỗ theo đơn vị kilopascals.




ỨNG DỤNG TƯƠNG LAI


Đầu dò cong (curved array) thích hợp cho việc khám gan và thận đang được chuẩn bị.