POCUS can help rule out pulmonary embolism (PE) in critically ill COVID-19 patients

By Amerigo Allegretto, AuntMinnie.com staff writer

February 3, 2022 -- Point-of-care ultrasound (POCUS) can help rule out pulmonary embolism (PE) in critically ill COVID-19 patients when imaging multiple organs, according to Dutch research published February 2 in the Journal of Critical Care. A team led by Dr. Arthur Lieveld from Amsterdam University Medical Centers in the Netherlands wrote that POCUS could help determine which COVID-19 patients should undergo CT pulmonary angiography.

"In addition, finding right ventricular strain can make pulmonary embolism more likely in this setting, while a deep venous thrombosis would preclude the need for a CT pulmonary angiogram," Lieveld and colleagues wrote.

Critically ill COVID-19 patients have an increased risk of developing pulmonary embolism. While CT pulmonary angiography is the standard for diagnosing this, transporting patients for imaging carries health risks. CT also requires more time for decontamination and more medical personnel, which reduces time that could be dedicated toward patient care.

POCUS has been explored for imaging COVID-19 patients due to its portability and use for bedside imaging. While evidence is limited in detecting pulmonary embolism, some recent statements recommend using POCUS for critically ill patients.

Lieveld and colleagues wanted to find out how accurate POCUS is in diagnosing PE in these patients by looking at multiple organs together and separately. These include the lung, deep veins, and the heart.

The researchers looked at data from 70 COVID-19 patients in the intensive care unit with an average age of 67.5 years, 23 patients of whom had a pulmonary embolism. They also wrote that the median scan time with POCUS was 14 minutes.

The team found that imaging multiple organs together yielded higher accuracy than when single organs were imaged. Multiorgan POCUS had a sensitivity of 87.5% and a specificity of 25%.

POCUS' diagnostic accuracy for subpleural consolidations meanwhile was 42.9%, 75.6% for deep venous thrombosis, and 74.4% for right ventricular strain. The sensitivity and specificity for deep venous thrombosis was 24% and 88.8%, while sensitivity and specificity for right ventricular strain were 40% and 83%, respectively.

The researchers wrote that based on these results, subpleural consolidations are "hardly useful" in detecting pulmonary embolisms. However, they added that the high sensitivity displayed by multiorgan POCUS, which includes these consolidations, means this method may have a role in ruling out pulmonary embolism.

"The main driver of the good sensitivity seems to be subpleural consolidations, which ... seem to be ubiquitous in critically ill COVID-19 patients," the study authors wrote.

They also wrote that POCUS could remove some socioeconomic barriers as an affordable, easy-to-use tool for timely imaging.

"Moreover, it is easy to learn for [para]medical personnel," researchers added. "In our study, all POCUS scans were performed by intensive care unit residents. Considering that nonspecialist physicians see and treat the bulk of COVID-19 patients, this underscores the applicability of POCUS in a real-life setting."

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM PHỔI SAU NHIỄM COVID-19 3 THÁNG

TỔNG QUAN

Hiện chưa có bài báo nào về khám kiểm tra siêu âm phổi [LUS] sau nhiễm COVID-19  tại thành phố HCM và y văn nước ngoài. Trong giai đoạn hậu nhiễm COVID-19, chúng tôi đã triển khai việc theo dõi và ghi nhận lại kết quả LUS sau nhiễm 3 tháng COVID-19 tại MEDIC Hòa Hảo.

MỤC TIÊU

Ghi nhận tổn thương phổi tồn tại bằng siêu âm phổi (LUS) dựa theo đề nghị của Rouby bằng cách khảo sát 12 vùng của 2 phổi P và T và sau đó tính điểm LUS Score total.

PHƯƠNG PHÁP

Khảo sát tiền cứu mô tả và cắt ngang những bệnh nhân và gia đình có nhiễm COVID-19 nay đã có xét nghiệm RT-PCR âm tính, tự đến khám tại MEDIC Hòa Hảo.

Thực hiện khám LUS chuẩn hóa với tinh chỉnh hệ số mechanical index MI <0,7, tắt tất cả các bộ lọc  như Harmonic và S-Harmonic, THI… tùy theo hãng máy siêu âm có tại MEDIC.

 

Phối hợp với X-Quang và CT nếu có yêu cầu của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.

Thống kê nhân thân và bệnh sử theo MedCalc v. 20. Hồ sơ được lưu trữ điện toán hóa và truy cập qua mã QR code của MEDIC cho từng bệnh nhân.

 

KẾT QUẢ

 

Từ cuối tháng 8 năm 2021 đến cuối tháng 12/2021, báo cáo này gồm 70 người [48 nam và 22 nữ], tuổi từ 34-60, trung bình  sau nhiễm COVID-19 khoảng 90 ngày, trong đó có 11 nhân viên nữ của khoa siêu âm. Tất cả đều có thời gian cách ly và điều trị trong bệnh viện, đều có khó thở mức độ trung bình. Số người nhiễm COVID-19  sau chích ngừa mũi 2 # 20 trường hợp.

 

Hình ảnh LUS  sau nhiễm COVID-19 của nghiên cứu này gồm còn tồn tại dày màng phổi có gián đoạn [70/70 ca], lightbeam [20/70ca], subpleural consolidation nhỏ dưới 20mm [38/70 ca]. Đa số phát hiện tồn tại tổn thương ở vùng phổi sau bên [posterior lateral] cả 2 phổi. Phần lớn thương tổn thuộc  nhóm C và D theo phân loại thống nhất hiện nay, có LUS Score total bình quân # 11.

 Lúc khám LUS các bệnh nhân đều than phiền còn khó thở, mệt ít. Nhiều  bệnh nhân khai báo bị tê vùng lưng và đau cơ, rụng tóc [nữ 40%], nổi mày đay, nổi mụn, viêm nang lông, sọc gờ móng tay. Tất cả đều trong quá trình hồi phục dần.

 

BÀN LUẬN

 

Hình ảnh LUS trong nhiễm COVID-19  đã được mô tả bởi nhiều tác giả, được hệ thống hóa vùng khám, và định lượng bằng cách cho điểm theo phân loại thống nhất (4 loại A B C D) và thang điểm 0 1 2 3, như đã đề cập. Có tác giả nhận xét rằng hình ảnh siêu âm LUS trong nhiễm COVID-19 rõ nhất khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi kém rõ dần. 

Trong nhóm bệnh sau nhiễm COVID-19 tại MEDIC, chúng tôi  dựa theo phân loại và thang điểm định lượng trên. Tất cả dều được khám LUS trước khi làm xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khác.

Sau nhiễm COVID-19  hình ảnh siêu âm phổi gồm những tổn thương tồn tại nhỏ như dày màng phổi, lightbeam, small subpleural consolidation thường ở vùng phổi đáy sau bên [posterior lateral] cả 2 phổi. LUS Score total #11 trong đa số 65/70 ca cho thấy mức độ các thương tổn tồn tại này không cần can thiệp và không ảnh hưởng nhiều đến chức năng sống sau nhiễm COVID-19.

Dày màng phổi và dày màng phổi gián đoạn [dotted] thường gặp trong viêm phổi COVID-19  và một số bệnh lý khác. Dày lá thành và cả lá tạng màng phổi. LUS xác định dày màng phổi với bề dày <10mm. Giá trị cut-off của xơ hoá phổi nhẹ là dưới 2,4 mm theo Manelescu 2020.  B-lines và lightbeam xuất hiện cùng với dày màng phổi trong viêm phổi mô kẽ, qua giai đoạn cấp từ 10-12 ngày ít gặp lightbeam hơn.

Đông đặc phổi (consolidation) trong COVID-19  thường ở cạnh [subpleural nodule] màng phổi dày, với dạng nốt nhỏ tròn echo kém, có khi xếp thành dãy, ít gặp hơn trong giai đoạn post COVID-19  và không giới hạn rõ ở giai đọan sau viêm phổi. Khi phổi viêm, vùng đông đặc có dạng 3 cạnh, echo kém và tương đương với tổn thương kính mờ trên CT. Những đông đặc nhỏ dạng nốt trong giai đoạn cấp dường như có liên quan đến vi huyết khối trong nhu mô phổi khi thực nghiệm trên sinh vật.  Trong báo cáo này có 2 trường hợp nhầm với tổn thương u phổi và u nấm phổi, vì chúng không ở sát ngay dưới màng phổi bị dày.

Những đông đặc nhỏ dạng nốt, thường ở ngay dưới màng phổi, echo kém, đường viền không rõ trong giai đoạn sau nhiễm COVID-19 kèm theo dày màng phổi gián đoạn ở vùng đáy phổi sau [vùng 5,6].

Tuy nhiên LUS không thể phát hiện những tổn thương phổi sâu hơn 10 cm.

 Dù vậy bệnh nhân vẫn than phiền còn khó thở nhất là khi gắng sức; cần tìm thêm cách xác minh. Các nghiên cứu nước ngoài giải thích là do tự kháng thể tấn công vào phổi giống như bệnh tự miễn, nên diễn tiến tổn thương thầm lặng dần dẩn đến hoá xơ. Thường bệnh nhân có phản ứng miễn dịch mạnh thì phản ứng xơ hóa sẽ mạnh.

Một số bệnh nhân trong nghiên cứu này có chụp X-quang [31 ca] và CT [09 ca]. Tuy nhiên số kết quả tương hợp với LUS  ghi nhận được là thấp.

Có 09/70 ca LUS có chụp CT, 06 ca phù hợp tổn thương phổi do COVID-19 [06/70 ca].

 

Kết quả CT	COVID-19	TB	K phổi	Khác [u nấm phổi]
Tổng cộng =   09	06	01	01	01

Có 31/70 ca LUS có chụp X-quang phổi, 26 ca không ghi nhận có tổn thương phổi COVID-19,  04 ca viêm phổi trong đó 01 ca có tràn dịch màng phổi, ca này CT xác nhận thuyên tắc phổi thùy dưới 2 bên do nhiễm COVID-19 và D-dimer tăng cao. Chỉ có 02/31 ca X-quang  phổi nghi COVID-19.

 

Kết quả X-quang	COVID 19  VP + TDMP	TB xơ thâm nhiễm thùy trên 2 bên	KHÁC [U NẤM ĐỈNH PHỔI]	Âm tính COVID19
Tổng cộng= 31	02	02	01	26

Tại Medic, kết quả LUS và X-quang phổi cũng như CT chưa có đồng thuận cao; y văn cho biết X-quang phổi COVID-19 chỉ nhạy khoảng 17% so với LUS. Do bản chất siêu âm tùy thuộc người làm LUS nên cũng ghi nhận đây như một yếu tố giúp giải thích sự thiếu tương hợp giữa LUS với X-quang.

Cần chờ đợi kết quả của những nghiên cứu khác post COVID-19 với cỡ mẫu lớn hơn.

  

KẾT LUẬN

 

Với 70 ca  sau nhiễm COVID-19 đến khám tại MEDIC, chúng tôi ghi nhận có tồn tại tổn thương phổi mức độ nhẹ, đa số có LUS Score total #11, sau 3 tháng nhiễm COVID-19 các tổn thương phổi này [như dày màng phổi và đông đặc nhỏ] trở nên không rõ và thu nhỏ dần. Hình ảnh siêu âm LUS chưa tương hợp với CT và X-quang phổi là điều nên khảo sát thêm với số liệu lớn hơn.

Giới hạn của chúng tôi là một sơ kết cục bộ với số liệu còn ít và chưa đồng thuận với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.

Cần tiếp tục khám LUS ở các mốc 3,6,12 tháng cho những bệnh nhân có khó thở trong giai đoạn cấp và hồi phục và đối chiếu với các nghiên cứu lớn, đa trung tâm để đánh giá đầy đủ khả năng của LUS trong viêm phổi COVID-19 và hậu COVID-19.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

Jaime Gil-Rodríguez et al: Ultrasound findings of lung ultrasonography in COVID-19: A systematic review,  Europeen Journal of  Radiology, Review Article,| Volume 148, 110156, MARCH 01, 2022. Available online 20 January 2022 0720-048X/© 2022 Elsevier B.V. All rights reserved. 

Markus H. Lerchbaumer et al: Point‑of‑care lung ultrasound in COVID‑19 patients: inter‑ and intra‑observer agreement in a prospective observational study, Scientifc Reports | (2021) 11:10678 | https://doi.org/10.1038/s41598-021-90153-2.

 
Giovannettia G et al: Lung ultrasonography for long-term follow-up of COVID-19 survivors compared to chest CT scan,  Respiratory Medicine 181, March 2021 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2021.106384

McDermott C et al: Combatting COVID-19: is ultrasound an important piece in the diagnostic puzzle? , Emerg Med J, 2020 Oct;37(10):644-649. doi: 10.1136/emermed-2020-209721. Epub 2020 Sep 9.   

Vetrugno et al : The “pandemic” increase in lung ultrasound use in response to Covid-19: can we complement computed tomography findings? A narrative review, Ultrasound J (2020) 12:39  https://doi.org/10.1186/s13089-020-00185-4.