Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, ngày 04 tháng 6 năm 2010

Siêu âm chẩn đoán Tràn Dịch Màng Phổi

Siêu âm (SA) trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi



Tzu-Hsiu Tsai , MD ; Pan-Chyr Yang , MD , PhD;  Tzu-Hsiu Tsai, MD ; Pan-Chyr Yang, MD, PhD



Giá trị của SA cho chẩn đoán tràn màng phổi đã được báo cáo nhiều. Ngay cả một lượng nhỏ tràn dịch màng phổi có thể được phát hiện chính xác với khám SA. Hình ảnh của SA tràn dịch màng phổi là khoảng echo-trống giữa lá tạng và lá thành. Khoảng echo trống này có thể thay đổi dạng với hô hấp (Hình 1A). Tràn dịch có thể tự do hoặc tạo kén. Xẹp phổi ép (compressive atelectasis) trong tràn dịch lượng nhiều có dạng như cái lưỡi trong khoảng dịch. SA có ích trong việc xác định bản chất của độ đục màng phổi, xác định tràn dịch tối thiểu hoặc có ngăn (loculated), và phân biệt giữa tràn dịch dưới phổi (subpulmonary) và tụ dịch dưới hoành (subphrenic). Nếu cơ hoành cao bất thường trên phim quang tuyến ngực, tràn dịch subpulmonary được phân biệt với tụ dịch dưới cơ hoành bằng cách xác định vị trí của cơ hoành và chuyển động cơ hoành trong thời gian thực. Trong trường hợp mờ ½ bên ngực (opacification hemithorax) trên phim quang tuyến ngực, SA cũng giúp phân biệt giữa dịch lỏng và thương tổn đặc .






Hình 1: Biểu hiện SA của tràn dịch màng phổi




(A) Tràn dịch màng phổi là khoảng echo trống giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Xẹp phổi ép (compressive atelectasis) trong tràn dịch lượng nhiều. (B--E) Tràn dịch được phân ra như anechoic (B), phức hợp nonseptated (C), phức hợp septated (D), và đồng echo (homogenously echogenic)(E). Lưu ý các điểm echogenic di chuyển trong tràn dịch phức hợp nonseptated, và các sợi trôi nổi và các vách (septa) trong tràn dịch phức hợp septated (đầu mũi tên). (F) Có hiện tượng đông đặc là gợi ý của tràn dịch do viêm phổi (parapneumonic). (G) Tràn dịch màng phổi kết hợp với nốt màng phổi hoặc dày nốt là đặc trưng của tràn dịch ác tính.  


PE, tràn dịch màng phổi; D, cơ hoành, RLL, dưới phổi phải; L, phổi; T, u màng phổi.




Xác định bản chất của tràn dịch màng phổi bằng siêu âm


Mặc dù việc phân loại dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết (exudate) không phải là tuyệt đối, nhưng cũng có ích để đánh giá thêm và chẩn đoán. Các đặc trưng SA của tràn dịch giúp phân biệt dịch thấm với dịch tiết . Dựa theo sinh echo trong dịch (internal echogenicity), tràn dịch màng phổi được phân ra không có echo (anechoic), phức hợp không tạo vách, phức hợp tạo vách, và đồng echo. Tràn dịch được định nghĩa là anechoic nếu hoàn toàn là echo-trống giữa màng phổi tạng và thành, là phức hợp không tạo vách nếu có thành phần echogenic bên trong dịch trống, là phức hợp tạo vách nếu có sợi fibrin trôi nổi hoặc có vách trong dịch, và đồng echo nếu có khoảng homogenously echogenic giữa lá tạng và lá thành màng phổi (Hình 1B-E). Trong một nghiên cứu 320 bệnh nhân, chúng tôi thấy rằng dịch thấm là anechoic, trong khi tràn dịch anechoic có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết. Mặt khác, tràn dịch màng phổi với phức hợp không tạo vách, phức hợp có tạo vách, và các homogenously echogenic luôn là dịch tiết. Inhomogenous effusions thường thấy trong các tràn dịch xuất huyết và mủ. Những chất sinh echo là các mảnh vỡ mô, các hạt giàu protein, fibrins, hoặc máu trong dịch màng phổi.


Những dấu hiệu SA kết hợp khác đôi khi cũng giúp đánh giá bản chất của các tràn dịch màng phổi. Ví dụ, tràn dịch màng phổi với màng phổi lân cận dày, thường được là dịch tiết. Đông đặc phổi, là một tổn thương nhu mô hình nêm-echo kém với khí trong hình cây phế quản (bronchograms), là dịch tiết do nhiễm trùng (Hình 1F). Các nốt màng phổi thấy ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính (Hình 1G). Có báo cáo rằng hình siêu âm tạo vách (sonographic septation) là dấu hiệu cần thiết phải điều trị làm tan fibrin trong màng phổi (intrapleural fibrinolytic) tiếp theo và can thiệp phẫu thuật trong trường hợp tràn mủ (empyema) ngực cấp tính.






Ước tính khối lượng tràn dịch màng phổi bằng siêu âm


Một số nghiên cứu đã được thực hiện để đo lượng tràn dịch màng phổi bằng SA. Chúng tôi phân loại lượng tràn dịch là tối thiểu nếu khoảng echo trống chỉ trong góc sườn hoành; ít, nếu khoảng echo trống lớn hơn góc sườn hoành nhưng vẫn trong phạm vi một khoảng đầu dò SA; vừa phải, nếu khoảng echo trống lớn hơn một khoảng đầu dò nhưng trong phạm vi khoảng hai đầu dò; và nhiều, nếu khoảng echo trống lớn hơn phạm vi khoảng 2 đầu dò.






Cách phân biệt tràn dịch tối thiểu với dày màng phổi


Mặc dù SA có khả năng đánh giá tràn dịch màng phổi, đôi khi khó phân biệt tràn dịch màng phổi tối thiểu với dày màng phổi. Cả hai tổn thương đều là anechoic trên SA thang xám, và do đó "echo trống" không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy cho dịch. Có báo cáo gần 20% của tổn thương màng phổi echo-free không có dịch tự do, trong khi một tỷ lệ đáng kể tổn thương phức hợp lại có dịch. Vì vậy, dự đoán cho một echo-trống hoặc tổn thương phức hợp, không phải luôn chỉ bằng SA thang xám mà còn phải chọc dò màng phổi (thoracentesis).


H.2 : A= Dày màng phổi (Pp: lá thành màng phổi). B-D= U (T) màng phổi.

Marks et al. thấy rằng nếu một thương tổn đổi dạng với hô hấp và nếu có chứa các sợi di chuyển hoặc có mật độ echo, các tổn thương này thường có dịch và có thể hút dịch ra. Đây là tiêu chuẩn tốt nhất để phân biệt tràn dịch với tổn thương màng phổi đặc trên SA thang xám. Tuy nhiên, các tiêu chí này vẫn còn có những hạn chế để phát hiện tràn dịch tối thiểu và tràn dịch có ngăn (loculated). Một số tổn thương màng phổi không đổi dạng với hô hấp hoặc có vách di chuyển hoặc có mật độ echo vẫn phải nên chọc hút.


Quan sát thấy dịch thật sự trong trường hợp tràn dịch có ngăn (loculated) hoặc tràn dịch tối thiểu có thể tạo ra một kiểu dòng chảy màu trong các chu kỳ hô hấp hoặc tim, và vì thế có tín hiệu màu dòng chảy rối (turbulent color signal) trên SA Doppler màu. Điều này được gọi là dấu hiệu dịch màu (fluid color sign) (Hình 3 A,B) của tràn dịch màng phổi. Độ nhạy tương đối cao (89,2%) và độ đặc hiệu (100%) của fluid color sign trong việc phát hiện tràn dịch tối thiểu đã được chứng minh trong một nghiên cứu với 76 bệnh nhân.






H.3: Dấu dịch màu ( A)= Phổ xoáy của dấu dịch màu (B) Dấu dịch màu (PDI) và (CDI). 
Có lúc khó phân biệt dày màng phổi và tràn dịch màng phổi lượng ít. Trong 90% trường hợp tràn dịch màng phổi có xuất hiện tín hiệu màu trong dịch do dịch chuyển động khi bệnh nhân thở hay do tim đập. Dày màng phổi không có fluid color sign.

Tóm lại, khoảng echo trống giữa lá tạng và lá thành màng phổi có thay đổi dạng với hô hấp hoặc có chứa các sợi di chuyển hoặc có mật độ echo trên SA thang xám, hoặc hiển thị dấu hiệu dịch màu trên SA Doppler màu, là biểu hiện có tràn dịch màng phổi và nên tiến hành chọc dò màng phổi.






Curr Opin Pulm Med. 2003;9(4) © 2003 Lippincott Williams  Wilkins.

Không có nhận xét nào: