LAO VÚ và SIÊU ÂM

 Lao vú (lao tuyến vú) là dạng lao ngoài phổi khá hiếm gặp, thường bị nhầm lẫn với ung thư vú hoặc áp-xe vú do vi khuẩn thông thường. Trong chẩn đoán lao vú, siêu âm đóng vai trò định hướng đầu tay, giúp phát hiện tổn thương và hướng dẫn thủ thuật.  

1. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán Lao vú

Siêu âm vú là phương pháp chẩn đoán hình ảnh an toàn, không xâm lấn, chi phí thấp và đặc biệt hiệu quả trên nền mô vú đặc (thường gặp ở phụ nữ trẻ/châu Á).  

• Phát hiện tổn thương: Giúp xác định vị trí, kích thước, số lượng và bản chất tổn thương (dạng khối đặc, dạng nang dịch, ổ áp-xe hay đường rò).  

• Đánh giá hạch nách: Khảo sát xem có hạch nách đi kèm hay không (hạch nách to, hoại tử là dấu hiệu gợi ý quan trọng).  

• Hướng dẫn thủ thuật: Giúp định vị chính xác để chọc hút kim nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết lõi lấy mẫu mô/dịch xét nghiệm tìm vi khuẩn lao.  

2. Hình ảnh Lao vú trên siêu âm thường thấy

Tổn thương lao vú trên siêu âm rất đa dạng và không có hình ảnh đặc hiệu duy nhất, nhưng thường thể hiện qua các dạng:  

• Dạng ổ áp-xe / Nang phức tạp: Thấy khối giảm âm hoặc trống âm có hồi âm lợn cợn (mủ, chất hoại tử bã đậu) bên trong, bờ không đều, tăng âm phía sau.  

• Dạng khối (dạng nốt): Khối giảm âm có ranh giới không rõ, dễ nhầm với u xơ tuyến vú hoặc ung thư vú.  

• Đường rò (Sinu tract): Hình ảnh dải giảm âm nối từ ổ áp-xe ra ngoài da hoặc hướng vào thành ngực.

• Phản ứng mô xung quanh: Dày da, phù nề mô mỡ quanh tổn thương.  

• Hạch nách cùng bên: Hạch to, có thể thấy hoại tử dạng dịch bên trong hạch.

3. Siêu âm có đủ để chẩn đoán xác định Lao vú không?

Không. Siêu âm chỉ định hướng bệnh lý chứ không thể đưa ra kết luận chắc chắn 100% là bị lao vú. Do triệu chứng lâm sàng và hình ảnh siêu âm của lao vú rất giống với Ung thư vú hoặc Áp-xe vú vi khuẩn thường, cần kết hợp siêu âm với các xét nghiệm khẳng định:  

1. Chọc hút kim nhỏ (FNA) hoặc Sinh thiết vú dưới hướng dẫn siêu âm: Tìm tế bào viêm dạng hạt, chất hoại tử bã đậu hoặc tế bào khổng lồ Langhans.  

2. Xét nghiệm vi sinh: Nhuộm soi tìm vi khuẩn lao (AFB), xét nghiệm GeneXpert (PCR) hoặc nuôi cấy tìm trực khuẩn lao từ dịch hút/mô sinh thiết.  

3. Chụp X-quang phổi: Kiểm tra xem có tổn thương lao phổi kèm theo hay không.  

SIÊU ÂM VÚ CẤP CỨU

Tóm tắt:


Việc nâng cao nhận thức của bác sĩ X quang tổng quát về các tình trạng cấp cứu khác nhau của vú sẽ giúp quản lý tốt hơn và chuyển tuyến phù hợp, thay vì trì hoãn điều trị cho đến khi có bác sĩ 

chuyên khoa vú để tư vấn. Chuyển tuyến sớm rất cần thiết để ngăn ngừa tình trạng xấu đi của các biến chứng, bao gồm nhiễm trùng nặng và thậm chí là nhiễm trùng huyết. Trước đây, chưa có sự đồng thuận về quản lý thích hợp và chậm trễ  điều trị đã dẫn đến kết quả xấu hơn mà lẽ ra có thể tránh được.

Từ khóa: Viêm vú, Áp xe vú, Viêm vú sau sinh, Ung thư biểu mô viêm

GIỚI THIỆU

Các trường hợp cấp cứu liên quan đến vú tuy không phổ biến nhưng việc xử lý và can thiệp đúng cách của bác sĩ cấp cứu và bác sĩ X quang là rất quan trọng, và sự giao tiếp tốt với bác sĩ X quang chuyên về hình ảnh vú có thể cải thiện kết quả điều trị. Các biểu hiện thường gặp nhất là viêm vú và áp xe vú. Trong một số môi trường lớn và bận rộn, loại hình giao tiếp này cần được cải thiện. Hiểu rằng hầu hết các bác sĩ X quang chuyên về vú đều làm việc ngoại trú ban ngày tại hầu hết các cơ sở y tế, chúng tôi muốn hướng dẫn bác sĩ X quang cấp cứu gặp phải các trường hợp lâm sàng này, nâng cao nhận thức của họ và thu hẹp khoảng cách giao tiếp với các bác sĩ X quang chuyên về vú.

Các trường hợp cấp cứu vú có thể cần chẩn đoán và xử lý khẩn cấp, chẳng hạn như sinh thiết qua da hoặc chấn thương, các trường hợp cấp cứu liên quan đến nhiễm trùng và rò sữa. Điều quan trọng là bác sĩ cấp cứu phải nhận ra dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh của các trường hợp cấp cứu và biến chứng để  chẩn đoán kịp thời và hiểu rõ những gì làm được trước khi chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa vú. Điều quan trọng nữa là phải phân biệt được nhiễm trùng với ung thư vú thể viêm và các phương pháp xư lý tốt nhất  nhằm tránh bỏ sót ung thư thể viêm.

Mục đích của bài viết này là xem xét các loại cấp cứu vú khác nhau và các đặc điểm hình ảnh đặc trưng, ​​cùng với các can thiệp phổ biến nhất, phương pháp điều trị được khuyến nghị và các biến chứng có thể xảy ra. Tình huống cấp cứu đang thảo luận bao gồm các bệnh lý viêm nhiễm, viêm vú và các trường hợp giả áp xe, đau vú, tiết dịch, biến chứng sau sinh thiết và các biểu hiện liên quan đến cấy ghép vú. Trong bài đánh giá này, chúng tôi thảo luận về các đề xuất để hoàn thiện sự phối hợp giao tiếp giữa bác sĩ cấp cứu và bác sĩ X quang vú, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi nhiễm trùng nghi ngờ.

TÌNH TRẠNG VIÊM NHIỄM

Viêm vú và áp xe vú

Viêm vú là một tình trạng viêm nhiễm ở vú, có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng.

Viêm vú sau sinh

Viêm vú sau sinh là tình trạng viêm vú trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú. Viêm vú nhiễm trùng thường cấp tính, xảy ra trong thời kỳ cho con bú. Nó có thể tiến triển thành hoại tử mô và hình thành áp xe. Bệnh nhân có biểu hiện đỏ vú kèm theo đau, sưng tấy, nóng, sốt và tăng bạch cầu. Có thể có dịch mủ tiết ra từ núm vú. [ 1 , 2 ] Có 2–33% phụ nữ cho con bú có thể bị viêm vú do cho con bú. [ 3 ]

Viêm vú không liên quan đến thời kỳ hậu sản

Viêm vú cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không cho con bú (viêm vú không liên quan đến thời kỳ hậu sản) do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chúng bao gồm viêm vú quanh ống dẫn sữa và viêm vú u hạt vô căn, cả hai đều chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ. [ 4 ] Nó bao gồm tất cả các nguyên nhân gây ra những thay đổi viêm nhiễm ở vú và núm vú của phụ nữ không liên quan đến việc cho con bú. Tình trạng viêm vú này thường bị bỏ qua do thiếu các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng điển hình. [ 5 ] Thường có sự giãn nở ống dẫn sữa hoặc u nang vú tiềm ẩn, có thể vỡ, dẫn đến quá trình viêm hóa học hơn là viêm nhiễm trùng. Nhiễm trùng do vi khuẩn thứ phát có thể xảy ra với các triệu chứng viêm cục bộ, đau, đỏ và nóng. [ 2 ] Viêm vú được phân loại thành viêm vú dưới quầng vú và viêm vú ngoại vi.

Viêm vú dưới quầng vú

Viêm vú và áp xe dưới quầng vú không liên quan đến thời kỳ hậu sản là một bệnh lý lành tính thường liên quan đến bệnh tật kéo dài. [ 6 ] Sự chuyển sản vảy của các ống dẫn đến sự tích tụ keratin, cuối cùng dẫn đến vỡ và rò rỉ chất chứa trong ống dẫn vào mô đệm vú xung quanh, hình thành áp xe. Điều này có thể phức tạp hơn với việc vỡ và hình thành đường rò. Áp xe và hình thành đường rò dưới quầng vú tái phát được gọi là “Bệnh Zuska” hoặc viêm vú quanh ống dẫn. [ 7 ]

Áp xe vú ngoại vi

Hầu hết các áp xe vú ngoại vi đều tương tự như nhiễm trùng ở những nơi khác trong cơ thể và được điều trị tương tự. Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh tiểu đường, hút thuốc, béo phì hoặc các bệnh về da như viêm tuyến mồ hôi (tuyến mồ hôi bị tắc), mụn trứng cá hoặc chấn thương. Hơn nữa, chủng tộc người Mỹ gốc Phi là một yếu tố nguy cơ. [ 8 ]

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM VÚ VÀ ÁP XE VÚ

Trên siêu âm, viêm vú thường có các đặc điểm của viêm mô tế bào, dày da, phù dưới da, ống dẫn giãn, mô không đồng nhất, phù nề và tăng mạch máu. Sự phình to của hạch bạch huyết  được dự đoán là một quá trình phản ứng cần được phân biệt với hạch bạch huyết ác tính và điều đó có thể gây khó . [ 9 ]

Hình ảnh siêu âm của áp xe vú tương tự như hình thành áp xe ở những nơi khác trong cơ thể, là một khối giảm âm có echo bên trong, mảnh vụn và tăng âm,  thành dày ở ngoại vi và tăng sinh mạch máu ở các mô mềm xung quanh [ Hình 1 ].

Chụp nhũ ảnh có thể cho thấy da dày lên, mật độ không đối xứng hoặc khối u; những dấu hiệu này không đặc hiệu cho ung thư và có thể chỉ phản ánh tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn và áp xe vú. [ 8 ]

Sự hiện diện của vi vôi hóa là bất thường đối với viêm vú hoặc áp xe. Sự hiện diện của vi vôi hóa đáng ngờ là một dấu hiệu đặc hiệu và cần phải sinh thiết để loại trừ ung thư. [ 8 ]

Tương tự, những phát hiện như khối u hoặc vùng mờ không rõ ràng trên siêu âm sau điều trị cũng cần được đánh giá mô học.

Nên trì hoãn chụp nhũ ảnh cho đến khi giai đoạn cấp tính giảm bớt. Nên đánh giá ung thư, đặc biệt nếu bệnh nhân trên 40 tuổi. [ 10 ]

QUẢN LÝ VIÊM VÚ SAU SINH

Bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ, vì tất cả bệnh nhân đều nên được chăm sóc hỗ trợ (giảm đau, chườm ấm ± và vắt sữa từ vú bị ảnh hưởng). Việc tiếp tục cho con bú nên được khuyến khích khi bị viêm vú và nhìn chung không gây nguy hiểm cho trẻ sơ sinh. Dịch sữa chảy sẽ giảm  nguy cơ hình thành áp xe. Nếu các triệu chứng không nghiêm trọng hoặc kéo dài và không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (và/hoặc kết quả nuôi cấy âm tính), bệnh nhân có thể không cần điều trị thêm. [ 10 ]

Nếu các triệu chứng nghiêm trọng, kéo dài hoặc có dấu hiệu bệnh hệ thống; bệnh nhân nên được điều trị bằng kháng sinh theo kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm. [ 10 ]

XỬ LÝ ÁP XE VÚ

Đây là một lĩnh vực chồng chéo giữa các chuyên khoa và có thể được chỉ đạo bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ phẫu thuật hoặc trực tiếp bởi bác sĩ X quang vú, người sau này nên có khả năng thực hiện dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm và kê đơn điều trị kháng sinh ngoại trú. Kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm được khuyến cáo ngay sau khi hút dịch và nuôi cấy. Kết quả tốt nhất xảy ra ở các ổ áp xe nhỏ hơn 3 cm. Nên thử hút dịch để điều trị các ổ áp xe ở mọi kích thước. Lidocaine được sử dụng để gây tê cục bộ trước khi hút dịch. Thủ thuật được thực hiện bằng kim 18-gauge. [ 11 ]

Các khối tụ dịch nhớt có thể cần kim có đường kính lớn hơn để dẫn lưu hoàn toàn khoang [ Hình 2 ]. Sau khi làm rỗng, khoang được rửa bằng nước muối sinh lý 2–3 lần cho đến khi dịch hút ra trong hơn. Trong các ổ áp xe lớn hơn 3 cm, việc nhỏ trực tiếp kháng sinh vào khoang áp xe mang lại tỷ lệ thành công cao hơn. [ 8 ]

Sử dụng đường tiếp cận xiên giúp giảm tỷ lệ hình thành lỗ rò. Có thể lặp lại hút và rửa nếu áp xe vẫn tồn tại trên siêu âm theo dõi. [ 11 ]

Rạch và dẫn lưu bằng phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên trong quá khứ nhưng hiện nay chỉ được sử dụng sau ba đến năm lần hút dịch thất bại. [ 8 ]

CÁC KHUYẾN CÁO THEO DÕI ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG

Viêm vú

Đối với các trường hợp viêm vú thông thường, sinh thiết thường không được chỉ định. [ 10 ] Nếu các triệu chứng không thuyên giảm hoàn toàn với điều trị hỗ trợ và kháng sinh, cần tiến hành chụp ảnh để loại trừ bệnh ác tính tiềm ẩn hoặc áp xe đang phát triển. Tại khoa của chúng tôi, chúng tôi thực hiện siêu âm theo dõi sau 7-10 ngày dùng kháng sinh [ Hình 3 ].

Theo dõi tình trạng áp xe vú

Áp xe hậu sản

Áp xe hậu sản đáp ứng tốt hơn với điều trị so với áp xe không phải hậu sản và việc theo dõi lâm sàng sau khi hút dịch thường là đủ. [ 8 ]

Áp xe không liên quan đến thời kỳ hậu sản

Nếu có đáp ứng lâm sàng tốt với việc hút dịch và kháng sinh, việc theo dõi lâm sàng và hình ảnh bằng siêu âm sẽ tiếp tục được thực hiện mỗi 7–14 ngày cho đến khi khỏi hoàn toàn. [ 8 ] Đối với trường hợp biểu hiện không điển hình, chẩn đoán không chắc chắn hoặc biến chứng tiềm ẩn (ví dụ: nhiễm trùng tái phát hoặc điều trị thất bại), sinh thiết có thể được chỉ định.  10 ]

CÁC BỆNH LÝ GIỐNG VIÊM VÚ/ÁP XE TRONG TÌNH HUỐNG CẤP CỨU

U nang biểu bì/u nang bã nhờn bị nhiễm trùng

U nang biểu bì được cho là phát sinh từ phễu của nang tóc với lớp biểu bì thật và chứa chất sừng. Chúng có thể phát sinh tự phát hoặc do chấn thương trước đó. U nang bã nhờn ít phổ biến hơn u nang biểu bì và không thể phân biệt được với u nang biểu bì trên hình ảnh hoặc các đặc điểm lâm sàng. [ 12 ]

Khi u nang bã nhờn bị nhiễm trùng [ Hình 4 và 5 ], bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu viêm, đỏ, phù nề, nóng và đau. Tình trạng này thường nông và khu trú hơn so với áp xe sâu hơn.

Trên ảnh chụp nhũ ảnh, u nang tuyến bã xuất hiện dưới dạng khối có ranh giới rõ ràng, đồng nhất đến đậm đặc hơn. Trên ảnh tiếp tuyến, chúng tiếp giáp với lớp hạ bì. Trên siêu âm, u nang bao gồm biểu bì có thể xuất hiện dưới dạng khối có ranh giới rõ ràng. Một “móng vuốt” đặc trưng của mô hạ bì quấn quanh rìa của tổn thương là một dấu hiệu tốt để gợi ý nguồn gốc hạ bì. [ 12 ]

Bệnh Mondor

Là viêm tĩnh mạch huyết khối nông lành tính và tự giới hạn: Bệnh nhân có biểu hiện đau và sờ thấy các cấu trúc giống như dây. Siêu âm cho thấy mạch máu nông giãn nở với huyết khối hoặc tĩnh mạch nông dạng chuỗi hạt không phản âm [ Hình 6 và 7 ]. Cần theo dõi ngắn hạn cho đến khi khỏi bệnh. [ 13 ]

Nang sữa bị nhiễm trùng

U nang sữa [ Hình 8 ] là tổn thương phổ biến nhất ở phụ nữ đang cho con bú. Khi ngừng cho con bú, sữa có thể bị ứ đọng, gây giãn ống dẫn sữa và hình thành u nang hoặc u nang sữa. Hơn nữa, nhiễm trùng là một biến chứng tương đối phổ biến. U nang sữa có thể xuất hiện trên siêu âm tương tự như áp xe nhưng sẽ phân bố theo ống dẫn sữa. Chẩn đoán được thực hiện dựa trên tiền sư bệnh và hút dịch hỗn hợp sữa và mủ từ u nang. 

Ung thư vú thể viêm

Bệnh nhân mắc ung thư vú viêm nhiễm có các triệu chứng khởi phát nhanh chóng. Vú bị đỏ và phù nề, thường không có khối u sờ thấy được, thường có thể ảnh hưởng đến một phần ba hoặc hơn của vú. Về mặt mô học, đó là một loại ung thư xâm lấn. [ 15 ]

Ung thư viêm cần được phân biệt cẩn thận với viêm vú. Các đặc điểm chẩn đoán bao gồm khởi phát nhanh chóng của chứng đỏ da (mẩn đỏ) liên quan đến một phần ba vú hoặc hơn  [ Hình 9 ], phù nề (sưng), vẻ ngoài giống vỏ cam (da sần sùi hoặc lõm) và/hoặc vú ấm bất thường, có hoặc không có khối u có thể sờ thấy. Có những triệu chứng bắt chước viêm, nhưng không có thành phần viêm thực sự nào trong ung thư vú viêm. [ 15 ] Thông thường bệnh nhân ít đau hơn, da dày lên lan rộng hơn.

Nếu không có phản ứng hoặc phản ứng không đầy đủ với điều trị kháng sinh trong vòng 1-2 tuần, cần xem xét khả năng mắc bệnh ác tính như IBC. [ 8 ] Bác sĩ chuyên khoa X quang vú nên tiến hành sinh thiết.

Hình ảnh chụp X-quang vú điển hình của ung thư vú thể viêm bao gồm sự phình to lan tỏa của vú, tăng độ dày mô, tăng mật độ lan tỏa không đối xứng [ Hình 10, 11, 12, 13 và 14 ], da dày lên và hạch bạch huyết phình to [ 8 ]

Bác sĩ X quang vú cần thông báo kết quả cho bệnh nhân và liên lạc với bác sĩ giới thiệu hoặc bác sĩ phẫu thuật vú.

CÁC TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP KHÁC

Vú bị dày lên hoặc đau cục bộ.

Biểu hiện thường gặp là đau vú, dày vú hoặc cả hai được thấy ở phụ nữ trẻ mà không có dấu hiệu siêu âm. [ 16 ] Tại cơ sở của chúng tôi, nếu biểu hiện là một khối u hoặc dày vú ở một phụ nữ trẻ với kết quả siêu âm âm tính, chúng tôi khuyến nghị khám lại sau 3 hoặc 6 tháng và có thể sinh thiết nếu bất thường sờ thấy vẫn tồn tại.

Theo tiêu chí phù hợp của ACR, nếu cơn đau không theo chu kỳ hoặc đau vú khu trú, ACR đề xuất như sau: Đối với phụ nữ dưới 30 tuổi, nên thực hiện siêu âm trước và có thể chỉ định chụp nhũ ảnh ở những bệnh nhân dưới 30 tuổi khi phát hiện tổn thương nghi ngờ trên siêu âm. Ở nhóm tuổi 30-39, việc bổ sung chụp nhũ ảnh là phù hợp. Nên thực hiện chụp nhũ ảnh cùng với siêu âm ở những bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên hoặc ở bệnh nhân ở bất kỳ độ tuổi nào mà thông thường đủ điều kiện để chụp nhũ ảnh. [ 16 ]

Dịch tiết núm vú

Dịch tiết núm vú đáng lo ngại nếu có máu, dịch tiết huyết thanh, màu đỏ, hồng, nâu hoặc trong suốt, tự phát, dai dẳng hoặc một bên. [ 17 ] Việc thăm khám nên bao gồm siêu âm, chụp nhũ ảnh và chụp ống dẫn sữa đối với bất kỳ dịch tiết một bên nào [ Hình 15 và 16 ]. Thảo luận này nằm ngoài phạm vi đánh giá của chúng tôi và bệnh nhân nên được chuyển đến phòng khám vú.

Biến chứng sau sinh thiết

Rò sữa

Sinh thiết bằng kim lõi trong thời kỳ cho con bú có thể không thể tránh khỏi và rò sữa có thể xảy ra [ Hình 17 ]. Việc điều trị rò sữa chủ yếu là bảo tồn, vì nó thường tự khỏi và một số trường hợp có thể cần ngừng cho con bú và có thể cần dùng bromocriptine. [ 18 ]

Xuất huyết sau sinh thiết hoặc giả phình động mạch

Tụ máu sau sinh thiết không phải là hiếm gặp và để cầm máu, thường thực hiện ép bằng tay sau khi sinh thiết. [ 19 ] Trên ảnh chụp nhũ ảnh, tụ máu xuất hiện dưới dạng một vùng đậm đặc mới tại vị trí sinh thiết [ Hình 18 ]. Trên siêu âm, tụ máu có thể cho thấy một vùng giảm âm mới tại vị trí sinh thiết [ Hình 19 ]. Có thể tránh hoặc giảm thiểu tụ máu sau sinh thiết lõi bằng cách ép bằng tay và sử dụng lidocaine với epinephrine. Băng ép cũng có thể được áp dụng trên vú trong vài giờ hoặc qua đêm để đảm bảo cầm máu liên tục. [ 19 ]

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên theo dõi bệnh nhân trong 30 phút trước khi xuất viện. Can thiệp phẫu thuật để cầm máu hiếm khi cần thiết.

Về cơ bản, giả phình động mạch là một khối tụ máu thông với lòng động mạch. Trên ảnh chụp X-quang vú, có thể thấy một khối u giới hạn rõ ràng nằm cạnh mạch máu. Siêu âm có thể cho thấy các tổn thương không phản âm có mạch đập, kiểu Doppler to-and -pro [tới lui]. Các lựa chọn điều trị giả phình động mạch bao gồm phẫu thuật sửa chữa, liệu pháp nén có hướng dẫn siêu âm, tiêm thrombin hoặc cồn qua da và thuyên tắc cuộn dây. [ 20 ]

Dixon và Khan đề xuất sử dụng siêu âm để theo dõi giả phình động mạch có thể loại bỏ nhu cầu điều trị xâm lấn. El Khoury et al . đề xuất rằng các phương pháp điều trị bằng tia X thành công hơn so với phương pháp nén và phẫu thuật được hướng dẫn bằng siêu âm, và việc theo dõi đơn giản có thể mang lại cơ hội tắc nghẽn tự phát mà không cần can thiệp xâm lấn. [ 21 , 22 ]

Các liên quan đến phẫu thuật nâng ngực.

Chấn thương ngực và vỡ vật cấy ghép

Chấn thương vú có thể biểu hiện bằng khối u do tụ máu, phồng rộp hoặc loét. Trên ảnh chụp nhũ ảnh, có thể thấy một vùng đậm đặc dạng dải, sau này sẽ phát triển thành hoại tử mỡ và nang dầu. Việc đánh giá đúng mức tình trạng vỡ túi độn silicon cần bao gồm siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI).

Vỡ do chấn thương của túi độn silicon vú có thể được phát hiện trên phim chụp CT ngực ban đầu được thực hiện như một phần của loạt phim chụp chấn thương ban đầu và cần được đề cập trong báo cáo để tư vấn phẫu thuật [ Hình 20 ].

FDA khuyến nghị bệnh nhân có cấy ghép ngực silicon nên được sàng lọc bằng MRI để phát hiện “vỡ thầm lặng” 3 năm sau ca phẫu thuật cấy ghép ban đầu và cứ 2 năm một lần sau đó. [ 23 ]

BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẤY GHÉP TỦY

Tụ máu sau phẫu thuật cấy ghép rất hiếm gặp, nếu lớn thì có thể cần đến khoa cấp cứu và có thể cần phải dẫn lưu/can thiệp phẫu thuật. Bệnh tiểu đường, béo phì, tuổi cao (>65 tuổi) và sử dụng nicotine, cùng với sự hiện diện của khối dịch lớn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. [ 24 ] Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về nhiễm trùng, cần phải lấy dịch dẫn lưu và gửi đến phòng vi sinh.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể biến chứng thành áp xe, thường xảy ra trong vòng 1-2 tuần sau phẫu thuật, biểu hiện dưới dạng khối mềm, dễ sưng tại vị trí phẫu thuật. [ 24 ]

Siêu âm là phương pháp đầu tiên được sử dụng để đánh giá. Hình ảnh siêu âm của viêm mô tế bào có thể xuất hiện dưới dạng phù nề với dịch giảm âm hoặc không phản âm dạng đường thẳng xen kẽ giữa các thùy mỡ của vú. Điều này có thể khó phân biệt với hình ảnh bình thường sau phẫu thuật; sự tương quan lâm sàng rất quan trọng. Hình ảnh của dịch tụ nhiễm trùng trên siêu âm dao động từ dịch tụ không phản âm đến dịch tụ phức tạp không đồng nhất [ Hình 21 và 22 ]. Trong dịch tụ nhiễm trùng, mảnh vụn và tăng sinh mạch máu có thể là chìa khóa để phát hiện dịch tụ nhiễm trùng có thể dẫn lưu. [ 24 ]

PHẦN KẾT LUẬN

• Việc nâng cao nhận thức của bác sĩ cấp cứu về các biểu hiện vú cấp cứu  là rất quan trọng. Các biểu hiện chính là nhiễm trùng ở phụ nữ đang cho con bú và không cho con bú, bao gồm viêm vú, viêm mô tế bào hoặc viêm vú u hạt mạn tính. Việc đánh giá và dẫn lưu áp xe có thể mang lại sự giảm đau tức thì.

• Ung thư thể viêm có thể bắt chước các triệu chứng nhiễm trùng và việc phân biệt rất quan trọng. Theo dõi tại phòng khám vú sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh là cách tốt nhất để xử lý khả năng này.

• Bệnh Mondor là một bệnh hiếm gặp và dễ bị bỏ sót chẩn đoán. Việc tái khám tại phòng khám không cấp cứu là phù hợp.

• Sinh thiết khối u ở phụ nữ đang cho con bú có thể dẫn đến rò sữa. Tuy nhiên, nếu kết quả nghi ngờ, luôn cần khuyến nghị sinh thiết bất kể khả năng này. Trường hợp này thường được chuyển đến phòng khám vú.

• Việc xác định tình trạng vỡ túi độn ngực trên phim CT luôn cần được lưu ý.

• Bệnh nhân đến phòng cấp cứu với các triệu chứng đau hoặc chảy dịch khá phổ biến. Nếu siêu âm không phát hiện khối u, việc chụp nhũ ảnh kiểm tra lại mà không cần cấp cứu là hợp lý.

Abstract


Awareness by the general radiologist of the various emergent conditions of the breast would enable a better management and appropriate referral, rather than postponing management till a breast radiologist is available for consultation. Early referrals are essential to prevent deterioration of complications including severe infection and even sepsis. There has been a lack of consensus in the past regarding appropriate management and delays in treatment have resulted in worse outcomes which could have been avoided.

Keywords: MastitisBreast abscessPuerperal mastitisInflammatory carcinoma

INTRODUCTION

Breast-specific emergencies are uncommon but proper management and intervention by the emergency room doctor and radiologists is crucial, and good communication with the breast imaging radiologist can improve the outcome. The most common presentations are mastitis and breast abscess. In some large and busy setting, this type of communication requires some improvement. With the understanding that almost all breast radiologists work on an out patient daytime basis in most practices we wanted to educate the emergency radiologists who encounter these clinical presentation and increase their awareness and fill the gap in communication with the Breast radiologists.

Breast emergencies may require urgent diagnosis and management such as percutaneous biopsy or trauma, emergencies related to infection and milk fistula. It is important for the emergency room radiologist to recognize the clinical and imaging findings of breast emergencies and complications to be able make a timely diagnosis and to understand what can be performed before referral to a breast radiologist on an outpatient basis. It is also important to be able to differentiate the infection from inflammatory breast cancer and the best ways to address the issue to avoid missing an inflammatory cancer.

The purpose of this article is to review the various types of breast emergencies and the characteristic imaging appearances along with the most common interventions and recommended management and possible complications. The emergency situation we are discussing includes inflammatory conditions, mastitis and abscess mimickers, breast pain, discharge, post-biopsy complications, and presentations related to breast implants. In this review, we are discussing suggestions to close the loop of communication between the emergency radiologist and breast radiologist and to emphasize the importance of the follow-up of the presumed infection.

INFLAMMATORY CONDITIONS

Mastitis and breast abscess

Mastitis is an inflammatory condition of the breast that may be either infectious or non-infectious in origin.

Puerperal mastitis

Puerperal mastitis is the inflammation of the breast during pregnancy or lactation. Infectious mastitis is most commonly an acute presentation, occurring during lactation. It may progress to tissue necrosis and abscess formation. Patients present with erythema of the breast with pain, tenderness, warmth, fever, and leukocytosis. A purulent nipple discharge may be present.[1,2] There are 2–33% of breastfeeding women who may experience lactational mastitis.[3]

Non-puerperal mastitis

Mastitis may also occur in non-lactating patients (nonpuerperal mastitis) secondary to a variety of etiologies. They include periductal mastitis and idiopathic granulomatous mastitis, both of which primarily affect young women.[4] It encompasses all the causes of inflammatory changes in the female breast and mammilla not related to lactation. This inflammation of the breast is often neglected because of the lack of typical clinical signs and symptoms.[5] There is often an underlying duct ectasia or breast cysts, which can rupture, leading to chemical inflammation process rather than an infectious inflammation. Secondary bacterial infection may occur presenting with localized inflammation, pain, redness, and warmth.[2] Mastitis is classified into subareolar and peripheral mastitis.

Subareolar mastitis

Non-puerperal subareolar mastitis and abscess are a benign entity often associated with prolonged morbidity.[6] Squamous metaplasia of the ducts leads to keratin accumulation with eventual rupture and leakage of ductal contents into the surrounding breast stroma, resulting in abscess formation. This may be complicated with rupture and the formation of a sinus tract. A recurring subareolar abscess and sinus formation have been referred to as “Zuska’s Disease” or periductal mastitis.[7]

Peripheral breast abscess

Most peripheral breast abscesses are similar to infections elsewhere in the body and are managed similarly. Risk factors would include diabetes, smoking, obesity, or skin conditions such as hidradenitis (clogged sweat glands), acne, or trauma. Furthermore, African-American race is a risk factor.[8]

IMAGING OF MASTITIS AND BREAST ABSCESS

On ultrasound, mastitis usually shows features of cellulitis, skin thickening, subcutaneous edema dilated ducts, heterogeneous tissue, edema, and increased vascularity. Enlargement of lymph nodes should also be expected as a reactive process which should be differentiated from malignant lymph nodes and that can be challenging. [9]

The sonographic appearance of a breast abscess is similar to abscess formation elsewhere in the body as a hypoechoic complex collection with internal echoes, debris, and some acoustic enhancement and peripheral thick wall and increased vascularity in the surrounding soft tissues [Figure 1].

Mammography can show skin thickening, an asymmetric density, or a mass; these signs are not specific for carcinoma and may reflect only the underlying infection and breast abscess.[8]

The presence of microcalcifications is unusual for mastitis or an abscess. The presence of suspicious microcalcifications is a more specific sign and should warrant a biopsy to rule out carcinoma.[8]

Similarly, unresolved findings such as a mass or an area of sonographic vague shadowing after treatment should also prompt histologic evaluation.

Mammogram should be deferred until after the acute phase subsides. It is recommended to evaluate for cancer especially if patient is over age 40.[10]

MANAGEMENT OF PUERPERAL MASTITIS

The patient should be referred to a lactation specialist, as all patients should receive supportive care (analgesia, ± warm compress, and expression of the milk from the affected breast). Continued breastfeeding should be encouraged in the presence of mastitis and generally does not pose a risk to the infant. Flow of milk would minimize the chances of developing an abscess. If symptoms are not severe or prolonged and in the absence of systemic signs of infection (and/or negative culture), patients may not need further treatment.[10]

If symptoms are severe, prolonged, or in the presence of signs of systemic disease; patients should be treated with antibiotics in accordance with culture results and sensitivities.[10]

MANAGEMENT OF BREAST ABSCESS

This is an area of overlap between specialties and can be directed by the PCP, surgeon, or directly by a breast radiologist, the latter should be able to perform an ultrasound-guided drainage and subscribe antibiotic treatment on an outpatient basis. Empirical oral antibiotic is recommended immediately after aspiration and culture. The best results occur in abscesses smaller than 3 cm. Aspiration should be attempted for the treatment of abscesses of all sizes. Lidocaine is used for local anesthesia before aspiration. The procedure is performed using an 18-gauge needle.[11]

Viscous collections may require a larger gauge needle to completely drain the cavity [Figure 2]. Once emptied, the cavity is flushed with saline 2–3 times until the aspirate appears clear. In abscesses larger than 3 cm, direct instillation of antibiotics into the abscess cavity yields higher success rates.[8]

Using an oblique tract to approach, the cavity helps reduce the incidence of fistula formation. Aspiration and flushing can be repeated if the abscess persists on follow-up ultrasound.[11]

Surgical incision and drainage were the first line of treatment in the past but are now used only after three to five failed aspiration attempts.[8]

FOLLOW-UP RECOMMENDATIONS OF SUSPECTED INFECTION

Mastitis

For routine cases of mastitis, a biopsy is not usually indicated.[10] If symptoms do not fully resolve with supportive treatment and antibiotics, imaging should be pursued to exclude an underlying malignancy or a developing abscess. At our department, we perform a follow-up US in 7–10 days of antibiotics [Figure 3].

Breast abscess follow-up

Puerperal abscesses

Puerperal abscesses respond better to treatment than nonpuerperal abscesses, and clinical follow-up after aspiration is usually sufficient.[8]

Non-puerperal abscesses

If there is good clinical response to aspiration and antibiotics, clinical and imaging follow-up with ultrasound is continued every 7–14 days until complete resolution occurs.[8] For atypical presentation, uncertain diagnosis, or a potential complication (e.g., recurrent infection or treatment failure), a biopsy may be warranted.[10]

MASTITIS/ABSCESS MIMICKERS IN EMERGENCY SETTINGS

Infected epidermal inclusion/sebaceous cyst

Epidermal inclusion cysts are thought to arise from the infundibulum of the hair follicle with true epidermis lining and contain keratinous material. They may arise spontaneously or result from a prior trauma. Sebaceous cysts are less common than epidermal inclusion cysts and are not distinguishable from epidermal inclusion cysts on imaging or clinical features.[12]

When a sebaceous cyst gets infected [Figures 4 and 5], the patient may present with inflammatory signs, redness, edema, warmth, and pain. It is more superficial and localized than the deeper abscess.

On mammography, sebaceous cysts appear as circumscribed iso to hyperdense mass. On tangential images, they are contiguous with the dermis. On ultrasound, the epidermal inclusion cyst may appear as a well-circumscribed mass. A characteristic “claw” of dermal tissue that wraps around the margin of the lesion is a good sign to suggest a dermal origin.[12]

Mondor’s disease

Benign and self-limiting, superficial thrombophlebitis: Patients present with pain and cord-like palpable structures. Ultrasound may show a dilated superficial vessel distended with a thrombus or anechoic beaded superficial vein [Figures 6 and 7]. A short-term follow-up should be obtained until resolution.[13]

Infected galactocele

Galactoceles [Figure 8] are the most common lesions in lactating women. On cessation of breastfeeding, milk may retain and stagnate, causing ductal dilatation and development of cysts or galactoceles. Furthermore, infection is a relatively common complication. Galactoceles may appear sonographically similar to abscesses but would follow a ductal distribution. Diagnosis is made based on the clinical history and aspiration of mixed milky and purulent material from the cyst.[14]

Inflammatory breast cancer

Patients with inflammatory breast cancer have rapid onset of symptoms. Breast erythema and edema, often with no palpable mass, typically may involve one-third or more of the breast. Histopathologically, it is an invasive carcinoma.[15]

Inflammatory cancer should be carefully distinguished from mastitis. Diagnostic features include a rapid onset of erythema (redness) involving one-third or more of the breast [Figure 9], edema (swelling), an orange peel appearance (ridged or pitted skin), and/or abnormal breast warmth, with or without a lump that can be felt. There are symptoms that mimic inflammation, but there is no true inflammatory component to inflammatory breast cancer.[15] Usually patients have less pain, skin thickening more diffuse.

If there is no response or an incomplete response to antibiotic treatment within 1–2 weeks, malignancy such as IBC should be considered.[8] A biopsy should be performed by the breast radiologist.

The typical mammographic appearance of inflammatory breast cancer includes diffuse enlargement of the breast, increased trabeculation, asymmetrical diffuse increased density [Figures 10,11,12,13 and 14], skin thickening, and enlarged lymph nodes.[8]

The breast radiologist should communicate results with the patient and insure communication with the referring physician or the breast surgeon.

OTHER EMERGENCY CONDITIONS

Breast localized thickening or pain

A common presentation is breast pain, thickening or both are seen in young women with no sonographic correlate.[16] At our practice, if the presentation is a lump or thickening in a young woman with a negative ultrasound, we recommend a follow-up examination in 3 or 6 months and possible biopsy if the palpable abnormality persists.

According to ACR appropriateness criteria, if pain is non-cyclical, or focal breast pain, the ACR suggests the following. Women less than 30 years of age, ultrasound should be performed first and mammography may be indicated in patients under 30 when a suspicious lesion is found on ultrasound. In the 30–39-year-old age group, adding mammography is appropriate. Mammography should be performed with ultrasound in patients age 40 and older or in a patient of any age who would normally qualify for a mammogram.[16]

Breast discharge

Nipple discharge is of concern if it is bloody, serous, red, pink, brown or clear, spontaneous, persistent, or unilateral.[17] Workup should include ultrasound, mammogram, and ductogram of any unilateral discharge [Figures 15 and 16]. This discussion is beyond the scope of our review, and patients should be referred to the breast clinic.

Post-biopsy complications

Milk fistula

Biopsy with a core needle during lactation can be unavoidable and milk fistula can occur [Figure 17]. Management of milk fistula is mainly conservative, as it often resolves spontaneously and some cases may need cessation of breastfeeding and bromocriptine may be needed.[18]

Post-biopsy hemorrhage or pseudoaneurysm

Post-biopsy hematoma is not uncommon and to achieve hemostasis, manual compression after biopsy is usually performed.[19] At mammogram, hematoma appears as a new density at the biopsy site [Figure 18]. At ultrasound, hematoma may show a new hypoechoic collection at the biopsy site [Figure 19]. Hematomas after core biopsy can be avoided or minimized by manual compression, and administration of lidocaine with epinephrine. A compression bandage may also be applied across the breast for a few hours or overnight to ensure continued hemostasis.[19]

An observation for 30 min before discharge is preferred in our practice. Surgical intervention is rarely needed to stop the bleeder.

A pseudoaneurysm is basically a hematoma that communicates with the arterial lumen. On mammography, a circumscribed mass adjacent to a blood vessel can be seen. Ultrasound may show pulsating anechoic lesions, to-and-fro Doppler pattern. Management options for pseudoaneurysm include surgical repair, sonographically guided compression therapy, percutaneous thrombin or alcohol injection, and coil embolization.[20]

Dixon and Khan suggested using ultrasound to monitor pseudoaneurysm may negate the need for invasive treatment. El Khoury et al. suggested that radiological treatments are more successful than sonographically guided compression and surgery, and that simple monitoring may offer the chance of spontaneous occlusion without the need for invasive intervention.[21,22]

Presentations related to breast implants

Chest trauma and implant rupture

Trauma of the breast can present with a lump due to hematoma, blistering, or ulceration. On mammogram, a band-like density can be seen which would evolve into fat necrosis and oil cysts later. Proper evaluation of a silicone implant rupture should include ultrasound and MRI.

Traumatic rupture of a breast silicone implant may be noticed on the initial chest CT scan performed as a part of the initial trauma series and should be addressed in the report for surgical consultation [Figure 20].

FDA recommends that patients with silicone breast implants should receive MRI screening for a “silent rupture” 3 years after the initial implant surgery and every 2 years after that.[23]

POST-IMPLANT SURGERY COMPLICATION

Post-implant surgery hematoma is rare, if large it may present to the emergency department and may need evacuation/ surgical intervention. Diabetes, obesity, older age (>65 years) and nicotine use, and the presence of a large seroma increase the risk of post-operative infection.[24] For any suspicion of infection, a drainage should be obtained and sent to microbiology.

A post-surgical infection may be complicated by abscess formation, usually within 1–2 weeks after surgery, presenting as a fluctuant tender mass at the surgical site.[24]

Ultrasound is the first modality used for evaluation. Ultrasound appearance of cellulitis may appear as edema with linear hypo or anechoic fluid interspersed between fat lobules of the breast. This may be indistinguishable from normal post-operative appearance; clinical correlation is important. The appearance of infected seroma on ultrasound ranges from an anechoic fluid collection to a heterogeneous complex fluid collection [Figures 21 and 22]. In infected seroma, debris and hypervascularity may be key to detect a drainable infected collection.[24]

CONCLUSION

• Emergency radiologist awareness of common breast presentations in the ED is very important. The main presentations are infection in lactating and nonlactating women including mastitis, cellulitis, or chronic granulomatous mastitis. Evaluation of an abscess and drainage may provide immediate relief

• Inflammatory cancer may mimic infection and differentiation is very important. Follow-up in the breast clinic after a course of antibiotic treatment is the best way to deal with this possibility

• Mondor’s disease is an easily missed diagnosis given its rarity. Follow-up in the non-emergency clinic is appropriate

• Biopsy of a mass in a lactating woman may lead to milk fistula. However, if the finding is suspicious, biopsy recommendation should always be made regardless of this possibility. This is usually referred to the breast clinic

• Identification of ruptured breast implants on CT should always be kept in mind

• Patients present with pain or discharge in the ED are quite common. If ultrasound is negative for mass, a follow-up mammogram on non-emergent basis would be reasonable.