SWE trong Suy thận và bệnh thận mạn

 

Khả năng của siêu âm đàn hồi trong đánh giá suy thận và bệnh thận mạn

​Siêu âm đàn hồi (elastography) CÓ THỂ hỗ trợ đánh giá suy thận và bệnh thận mạn tính (CKD), nhưng phương pháp này có những đặc thù và hạn chế riêng so với khi áp dụng ở các cơ quan khác như gan.

​Dưới đây là cơ chế, giá trị lâm sàng và những thách thức của kỹ thuật này đối với bệnh lý thận:

​1. Cơ sở khoa học và giá trị lâm sàng

​Quá trình tiến triển của bệnh thận mạn tính (CKD) luôn đi kèm với tình trạng tổn thương mô kẽ, teo ống thận và đặc biệt là xơ hóa nhu mô thận.

• ​Đo độ cứng để đánh giá xơ hóa: Siêu âm đàn hồi (thường dùng nhất là kỹ thuật đo bằng sóng biến dạng - Shear Wave Elastography / SWE) đo lường vận tốc sóng biến dạng để suy ra độ cứng của mô. Về lý thuyết, mô thận càng xơ hóa thì độ cứng càng tăng.
• ​Theo dõi tiến triển bệnh: Phương pháp này giúp đánh giá mức độ xơ hóa nhu mô thận không xâm lấn, từ đó hỗ trợ phân giai đoạn bệnh thận mạn và theo dõi đáp ứng điều trị hoặc tốc độ xơ hóa theo thời gian.
• ​Dự đoán tiên lượng: Độ cứng nhu mô thận có mối tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết và tương quan nghịch với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR).

​2. Các yếu tố gây nhiễu và Thách thức kỹ thuật

​Mặc dù rất hứa hẹn, siêu âm đàn hồi thận phức tạp hơn nhiều so với siêu âm đàn hồi gan do các đặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc thù của thận:

• ​Tình trạng tưới máu thận (Perfusion): Thận là cơ quan có áp lực và lưu lượng máu nuôi cực kỳ lớn. Sự thay đổi dòng máu, tình trạng sung huyết hoặc tắc nghẽn mạch thận có thể làm thay đổi độ cứng của thận một cách giả tạo, ngay cả khi cấu trúc mô chưa bị xơ hóa.
• ​Cấu trúc bất đẳng hướng (Anisotropy): Nhu mô thận (đặc biệt là vùng tủy thận) có cấu trúc các ống thận và mạch máu sắp xếp song song hướng tâm. Do đó, hướng đặt đầu dò siêu âm (dọc hay ngang so với trục thận) sẽ cho ra các kết quả đo độ cứng khác nhau.
• ​Độ sâu và lớp mỡ quanh thận: Thận nằm sâu trong khoang sau phúc mạc. Ở những bệnh nhân thể trạng béo phì, lớp mỡ dày bao quanh thận làm suy giảm năng lượng sóng siêu âm, gây khó khăn cho việc thu tín hiệu chính xác.
• ​Độ dày nhu mô giảm ở giai đoạn muộn: Ở các giai đoạn nặng của bệnh thận mạn, nhu mô thận thường bị teo nhỏ và mỏng đi đáng kể, khiến việc định vị vùng khảo sát (ROI) chính xác ở vùng vỏ thận trở nên khó khăn hơn.

​3. Vai trò hiện tại trong thực hành lâm sàng

​Lưu ý quan trọng: Siêu âm đàn hồi thận hiện tại không thay thế cho các xét nghiệm cận lâm sàng kinh điển và tiêu chuẩn vàng.

• ​Không thay thế sinh thiết thận: Sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác nguyên nhân tổn thương cầu thận và mô kẽ. Siêu âm đàn hồi chỉ đóng vai trò hỗ trợ, giúp giảm thiểu nhu cầu sinh thiết lặp lại trong một số trường hợp theo dõi dọc.
• ​Phối hợp đa thông số: Trong đánh giá suy thận, bác sĩ luôn phải kết hợp siêu âm đàn hồi với:
  1. ​Xét nghiệm máu và nước tiểu: Nồng độ Creatinine huyết thanh, eGFR, và định lượng Albumin/Protein niệu.
  2. ​Siêu âm B-mode thông thường: Đánh giá kích thước thận, độ phân biệt tủy vỏ, và độ dày nhu mô.
  3. ​Siêu âm Doppler: Đánh giá chỉ số trở kháng mạch thận (RI - Resistive Index) để xem xét tình trạng tưới máu.

​Tóm lại

​Siêu âm đàn hồi là một công cụ bổ trợ không xâm lấn có giá trị cao trong việc định lượng mức độ xơ hóa nhu mô thận, giúp có thêm dữ liệu để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, việc phiên giải kết quả cần được thực hiện thận trọng bởi các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh để loại trừ các yếu tố gây nhiễu do huyết động và giải phẫu. 

--------

Trong thực hành , tối ưu hóa kỹ thuật (SWE - Shear Wave Elastography) trên thận đòi hỏi sự chuẩn xác cao do cấu trúc thận phức tạp hơn gan nhiều.

​Dưới đây là tổng hợp các câu hỏi chính và hướng dẫn thực hành dựa trên các khuyến cáo y học hiện hành:

​1. Tư thế bệnh nhân và cách tiếp cận đầu dò như thế nào là tối ưu?

• ​Tư thế: Bệnh nhân thường nằm sấp (prone) hoặc nằm nghiêng bên đối diện (lateral decubitus). Tư thế nằm nghiêng kết hợp kê gối dưới eo giúp mở rộng khoang gian sườn, đưa thận áp sát thành bụng hơn.
• ​Lát cắt: Thường tiếp cận qua khoang gian sườn. Cần cắt dọc thận (longitudinal view) để thấy rõ cực trên, cực dưới và sự khác biêt tủy - vỏ.

​2. Nên đặt hộp đo (ROI - Region of Interest) ở vị trí nào của thận?

• ​Vị trí bắt buộc: Phải đặt ở vùng vỏ thận (renal cortex). Đây là nơi tập trung các cầu thận và nhạy cảm nhất với tình trạng xơ hóa mô kẽ.
• ​Tránh các cấu trúc:
  • ​Tuyệt đối tránh vùng tủy thận (tháp thận) và xoang thận vì cấu trúc học ở đây gây nhiễu rất mạnh.
  • ​Tránh các mạch máu lớn, nang thận hoặc vùng vôi hóa.
• ​Độ sâu: Tối ưu nhất là giữ khoảng cách từ mặt đầu dò đến vùng vỏ thận trong khoảng 3 – 5 cm. Nếu sâu quá 5-6 cm (ở người béo phì), năng lượng sóng biến dạng bị suy giảm đáng kể, kết quả sẽ không chính xác.

​3. Hiện tượng "Bất đẳng hướng" (Anisotropy) ảnh hưởng thế nào và xử lý ra sao?

​Thận có cấu trúc bất đẳng hướng rất cao do hệ thống ống thận và mạch máu sắp xếp hướng tâm.

• ​Ảnh hưởng: Nếu tia siêu âm đi song song với các ống thận, vận tốc sóng biến dạng sẽ khác so với khi đi vuông góc.
• ​Xử lý: Góc giữa chùm tia siêu âm và trục dọc của thận nên giữ cố định góc 90 độ (vuông góc) trong tất cả các lần đo để đảm bảo tính nhất quán.

​4. Bệnh nhân cần chuẩn bị và nín thở như thế nào?

• ​Chuẩn bị: Bệnh nhân nên nhịn ăn nhẹ trước đó để giảm hơi trong đường ruột (gây bóng cản). Tuy nhiên, không được để bệnh nhân mất nước. Tình trạng mất nước làm giảm thể tích tuần hoàn và thay đổi áp lực nội thận, dẫn đến sai lệch độ cứng.
• ​Nín thở: Yêu cầu bệnh nhân nín thở ở cuối thì thở ra bình thường (hoặc hít vào nhẹ rồi nín thở). Tránh tình trạng nín thở quá sâu hoặc rặn (nghiệm pháp Valsalva) vì việc này làm tăng áp lực trong lồng ngực/ổ bụng, gây ứ máu tĩnh mạch thận và làm thận "cứng" lên một cách giả tạo.

​5. Thực hiện bao nhiêu lân đo và lấy giá trị nào?

• ​Số lượng: Thực hiện tối thiểu 5 đến 10 lần đo hợp lệ ở các vị trí khác nhau trên vùng vỏ thận (thường chọn ở vùng giữa thận hoặc cực dưới nếu dễ tiếp cận).
• ​Tiêu chuẩn chất lượng:
  • ​Sử dụng bản đồ kiểm soát chất lượng (Propagation map/Quality map) đi kèm trên máy để đảm bảo các đường sóng biến dạng song song và đều đặn.
  • ​Tỷ lệ giữa khoảng tứ phân vị và trung vị (IQR/Med) ≤ 30% (nếu biểu diễn bằng đơn vị kPa) hoặc ≤ 15% (nếu biểu diễn bằng m/s).
• ​Giá trị lấy: Lấy giá trị Trung vị (Median) của các lần đo làm kết quả cuối cùng.

​6. Đơn vị đo nào được khuyến cáo sử dụng?

​Máy siêu âm hiện nay thường cung cấp hai đơn vị: m/s (vận tốc sóng) và kPa (áp lực Young).

• ​Đối với thận, nhiều hướng dẫn thực hành quốc tế (như WFUMB) khuyến cáo ưu tiên ghi nhận theo đơn vị m/s. Lý do là công thức chuyển đổi từ m/s sang kPa ,  do giả định mô có tính chất đồng nhất và đẳng hướng, không hoàn toàn đúng với mô thận. Do đó, giữ nguyên đơn vị m/s phản ánh khách quan hơn động học của sóng.

​7. Những bẫy lỗi (Pitfalls) thường gặp nhất khiến kết quả bị sai lệch là gì?

Khác với siêu âm đàn hồi mô gan (vốn có bảng phân độ xơ hóa F0–F4 rất đồng nhất), siêu âm đàn hồi mô thận (SWE) hiện chưa có một bảng giá trị tham chiếu (cut-off) chuẩn quốc tế được áp dụng chung cho từng giai đoạn cụ thể của bệnh thận mạn (từ giai đoạn 1 đến 5). Lý do là vì độ cứng của thận phụ thuộc lớn vào công nghệ của từng hãng máy (GE, Philips, Siemens, Supersonic...), tư thế đo và sự thay đổi huyết động học nội thận. Tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn và đồng thuận y khoa, các dải giá trị dưới đây được sử dụng rộng rãi để định hướng:

​a. Giá trị tham chiếu ở người bình thường (Thận khỏe mạnh)

​Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, không có bệnh lý nền về thận, độ cứng của vùng vỏ thận thường duy trì ở mức thấp và ổn định:

• ​Tính theo đơn vị Áp lực (kPa): Trung bình dao động từ 2.5 kPa đến 4.5 kPa (thường nằm quanh mức 3.5 +/-1.4 kPa).
• ​Tính theo đơn vị Vận tốc (m/s): Trung bình dao động từ 1.5 m/s đến 2.5 m/s (tùy thuộc vào kỹ thuật đo ARFI hay 2D-SWE).

​b. Giá trị Ngưỡng (Cut-off) phân biệt Thận bình thường vs. Bệnh thận mạn (CKD)

​Các nghiên cứu sử dụng đường cong ROC để tìm điểm cắt tối ưu nhằm phát hiện sớm tổn thương thận mạn tính (xơ hóa mô kẽ) cho thấy:

• ​Ngưỡng cắt bằng kPa: Thường dao động từ 4.3 kPa đến 5.0 kPa.
  • ​<= 4.3 – 4.5 kPa: Nghĩ nhiều đến thận bình thường (không tổn thương xơ hóa ý nghĩa).
  • ​> 4.95 kPa (hoặc ~5.0 kPa): Ngưỡng cắt có độ nhạy (>94%) và độ đặc hiệu (>96%) cao để chẩn đoán có tình trạng bệnh thận mạn.
• ​Ngưỡng cắt bằng m/s: Một số nghiên cứu đưa ra điểm cắt khoảng < 1.47 m/s hoặc > 2.5 m/s (Sự sụt giảm vận tốc sóng trong một số kỹ thuật lại gợi ý CKD do hiện tượng giảm tưới máu nhu mô ở giai đoạn muộn).

​c. Xu hướng giá trị theo các giai đoạn Bệnh thận mạn (CKD)

​Mặc dù SWE không thể phân biệt rạch ròi giữa Giai đoạn 1 với Giai đoạn 2, hay Giai đoạn 2 với Giai đoạn 3, cấu trúc độ cứng có sự phân hóa rất rõ giữa giai đoạn sớm và giai đoạn muộn:

• ​CKD Giai đoạn Sớm (Giai đoạn 1 & 2): * Độ cứng bắt đầu tăng nhẹ so với người bình thường, thường dao động trong khoảng 4.5 kPa – 6.0 kPa.
  • ​Lúc này, hiện tượng viêm tẩm nhuận và xơ hóa cầu thận giai đoạn đầu làm mô thận mất dần tính đàn hồi.
• ​CKD Giai đoạn Tiến triển / Muộn (Giai đoạn 3, 4 & 5):
  • ​Độ cứng tăng cao rõ rệt, dải giá trị mở rộng rất lớn từ 6.5 kPa đến hơn 20 kPa (trung bình tổng thể ở các ca CKD nặng là khoảng 7.4 kPa).
  • ​Độ cứng mô tương quan nghịch rất rõ với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR): eGFR càng giảm sâu thì chỉ số kPa đo được càng tăng cao.

​Lưu ý quan trọng khi đọc kết quả trong thực hành:

​Luôn luôn phải kiểm tra tài liệu hướng dẫn của dòng máy siêu âm đang sử dụng tại cơ sở y tế của bạn. Một giá trị 5.5 kPa có thể là bất thường trên hệ thống máy này nhưng lại có thể nằm trong dải bình thường của một hệ thống máy của hãng khác.

​Thay vì dùng một con số cut-off tuyệt đối để chẩn đoán giai đoạn, SWE trên thận có giá trị nhất khi dùng để theo dõi dọc (longitudinal monitoring) trên chính một bệnh nhân (đo lặp lại sau 3–6 tháng trên cùng một dòng máy) nhằm đánh giá xem liệu liệu trình điều trị có giúp làm chậm quá trình xơ hóa thận hay không.

SIÊU ÂM GAN RƯỢU [ALD]

Bài tổng quan này xem xét các tài liệu hiện có được công bố từ năm 2015 đến nay nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm trong việc xác định và phân giai đoạn bệnh gan do rượu (ALD) tại các cơ sở có nguồn lực hạn chế (LRS). 

Các đặc điểm siêu âm chính – gồm những thay đổi về cấu trúc âm của gan, biến đổi hình thái và các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa – đã được phân tích về hiệu quả chẩn đoán. Siêu âm cho thấy độ tin cậy đáng kể trong phát hiện gan nhiễm mỡ và xơ gan giai đoạn tiến triển, với độ nhạy được báo cáo lần lượt lên tới khoảng 89% và 88%; tuy nhiên, độ nhạy trong việc phát hiện xơ hóa giai đoạn sớm vẫn còn hạn chế. Độ chính xác chẩn đoán được cải thiện đáng kể khi các phát hiện siêu âm được kết hợp với các chỉ số huyết thanh học không xâm lấn như chỉ số tỷ lệ aspartate aminotransferase trên tiểu cầu (APRI) và điểm số Fibrosis-4 (FIB-4). 

Các yếu tố như trình độ chuyên môn của người thực hiện, tính nhất quán của quy trình tạo ảnh và chất lượng thiết bị có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả chẩn đoán. Mặc dù tồn tại những hạn chế vốn có, siêu âm vẫn tiếp tục là công cụ chẩn đoán hàng đầu đối với ALD trong các cơ sở có nguồn lực hạn chế. 

Việc tích hợp chiến lược phương pháp này vào các khung chẩn đoán rộng hơn có thể nâng cao hiệu quả đánh giá lâm sàng và hỗ trợ quản lý bệnh kịp thời, đặc biệt trong các môi trường có hạ tầng y tế còn hạn chế.
 

...

Bệnh gan do rượu trên siêu âm thường tiến triển qua 3 giai đoạn chính với các  hình ảnh  SA đặc trưng sau:

​1. Giai đoạn tích mỡ (fatty change, fatty accumulation) hay Fatty infiltration

​Đây là biểu hiện sớm và phổ biến nhất. Trên siêu âm sẽ thấy:

• ​Nhu mô gan sáng (Hyperechoic): Độ hồi âm (echogenicity) của nhu mô gan tăng lên, sáng hơn hẳn so với nhu mô thận hoặc lách.
• ​Giảm âm vùng sâu (Deep acoustic attenuation): Do mỡ hấp thụ sóng âm, càng đi xuống sâu tín hiệu âm càng mờ, khó quan sát các cấu trúc ở sâu.
• ​Mờ các cấu trúc mạch máu: Các đường bờ của hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không rõ do sự tăng âm của nhu mô xung quanh.
• ​Gan to: Kích thước gan thường tăng lên, bờ gan lôi, góc gan tù.

​2. Giai đoạn Viêm gan do rượu (Alcoholic Hepatitis)

​Giai đoạn này hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu và có thể đan xen với gan nhiễm mỡ:

• ​Nhu mô gan có thể tăng âm (nếu nhiễm mỡ chiếm ưu thế) hoặc giảm âm nhẹ và thô do tình trạng phù nề tế bào gan.
• ​Gan to và đau: Thường kèm theo dấu hiệu lâm sàng là bệnh nhân đau khi ấn đầu dò siêu âm lên vùng gan.
• ​Phù nề thành túi mật: Thành túi mật có thể dày lên (dạng 2 viền) do phản ứng viêm lan tỏa hoặc giảm albumin máu, dù túi mật không bị viêm.

​3. Giai đoạn Xơ gan do rượu (Alcoholic Cirrhosis)

​Đây là giai đoạn muộn, cấu trúc gan bị thay đổi hoàn toàn:

• ​Bờ gan gồ ghề : Đường bờ gan không còn đều đặn mà gợn sóng do các nốt tái tạo và dải xơ. (Dấu hiệu này rõ nhất khi có dịch báng bao quanh).
• ​Hình thái thay đổi: Phì đại thùy đuôi (Caudate lobe) và phân thùy bên của thùy trái, trong khi thùy phải thường teo nhỏ.
• ​Nhu mô gan thô, không đều: Cấu trúc hạt thô, có thể quan sát thấy các nốt tái tạo nhỏ (đặc trưng của xơ gan vi nốt do rượu).
• ​Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
  • ​Đường kính tĩnh mạch cửa giãn rộng (> 13mm).
  • ​Lách to (Splenomegaly).
  • ​Có dịch báng (Ascites) trong ổ bụng (vùng hạ sườn, hố chậu hoặc xung quanh gan/lách).
  • ​Xuất hiện các tuần hoàn bàng hệ (như tái thông tĩnh mạch rốn).
  • ​Siêu âm Doppler: Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa giảm, hoặc đảo ngược dòng chảy (hepatofugal flow).

​Lưu ý lâm sàng: Siêu âm rất nhạy để phát hiện gan nhiễm mỡ và xơ gan muộn, nhưng không thể phân biệt tuyệt đối giữa gan nhiễm mỡ do rượu và gan nhiễm mỡ không do rượu (ALD/MASLD) nếu chỉ dựa vào hình ảnh. Cần kết hợp với tiền sử uống rượu của bệnh nhân và các xét nghiệm máu (như tỷ lệ AST/ALT > 2, GGT tăng cao).

US Elasto gan rượu :

Siêu âm đàn hồi mô gan (Liver Elastography – bao gồm FibroScan® hay 2D-SWE) có giá trị cao cho bệnh gan do rượu.

​Nếu siêu âm 2D thông thường chỉ nhìn thấy "hình thái" (gan sáng hay gan thô) thì siêu âm đàn hồi sẽ "sờ" để đo trực tiếp độ cứng (độ xơ hóa) của gan một cách định lượng bằng đơn vị kiloPascal (kPa).

​Dưới đây là những đặc điểm và lưu ý  khi làm siêu âm đàn hồi đối với bệnh gan do rượu:

​1. Phân độ xơ hóa gan  (F0 đến F4)

​Thay vì đoán dựa vào độ thô của nhu mô, siêu âm đàn hồi cung cấp các ngưỡng cắt (cut-off) để phân biệt giai đoạn tổn thương cấu trúc gan do rượu:

• ​F0 - F1 (Không hoặc xơ hóa nhẹ): Thường <6,0 - 7,0 kPa. Gan vẫn còn độ đàn hồi tốt, tổn thương có thể phuc hôi (reversible) nếu ngưng rượu.
• ​F2 (Xơ hóa có ý nghĩa): Ngưỡng dao động khoảng 7,0 - 7 ,5 kPa. Các dải xơ bắt đầu lan ra từ khoảng cửa.
• ​F3 (Xơ hóa nặng): Khoảng 8,0 - 9,5 kPa. Mạng lưới xơ dày đặc, tiệm cận ranh giới xơ gan.
• ​F4 (Xơ gan): Chỉ số tăng cao (thường > 11 - 12,5 kPa, thậm chí có nghiên cứu ghi nhận trên 16-19 kPa tùy dòng máy). Cấu trúc gan mất tính đàn hồi hoàn toàn.

​2. Ưu điểm  SA đàn hồi đối với gan rượu

​Độ nhạy US Elasto gan rượu

1. Độ nhạy cao với xơ gan vi nốt: Tổn thương gan do rượu giai đoạn đầu tạo ra các nốt tái tạo rất nhỏ (vi nốt), siêu âm 2D thông thường rất dễ bỏ sót hoặc chỉ đọc là "nhu mô thô nhẹ". Siêu âm đàn hồi phát hiện ra độ cứng tăng lên từ rất sớm.
2. ​Theo dõi sự phục hồi: Khi bệnh nhân cai rượu hoàn toàn, chỉ số kPa giảm xuống qua các lần kiểm tra định kỳ (6 tháng - 1 năm) là minh chứng rõ nhất cho thấy tế bào gan đang phục hồi và giảm phản ứng viêm.

​Cạm bẫy quan trọng: Hiện tượng "Tăng giả tạo" do viêm cấp

​Đối với bệnh gan do rượu,  cần đặc biệt lưu ý bối cảnh lâm sàng vì rất dễ đọc sai kết quả do hiện tượng gan tăng độ cứng giả:

​Độ cứng của gan (kPa) = Xơ hóa thực thể + Tình trạng viêm phù nề cấp tính.

• ​Nếu bệnh nhân đang trong một đợt Viêm gan do rượu cấp (men gan AST, ALT tăng gấp vài lần bình thường, vùng gan đau tức), áp lực nội tại trong gan tăng lên do các tế bào bị phù nề và ứ mật.
• ​Lúc này, máy SA sẽ ghi nhận gan rất cứng và cho ra chỉ số kPa rất cao (có thể vọt lên ngưỡng F4 - xơ gan). Tuy nhiên, đây là "cứng do sưng phù" chứ không phải "cứng do sẹo xơ".

​ Không nên  làm siêu âm đàn hồi gan ngay lúc bệnh nhân đang cấp cứu vì viêm gan rượu cấp hoặc men gan đang quá cao. Nên ưu tiên điều trị ổn định đợt cấp, hạ men gan và cho bệnh nhân ngưng rượu vài tuần rồi mới thực hiện đo đàn hồi để có kết quả xơ hóa chính xác nhất.