SIÊU ÂM DẪN ĐƯỜNG PHONG BẾ CÁC NHÁNH NÔNG DÂY TK SINH BA

To the Editor,

Superficial trigeminal nerve blocks are performed by injecting local anesthetic in close proximity to the three individual terminal superficial branches of the trigeminal nerve divisions; i.e., supraorbital (of ophthalmic nerve; V1 division), infraorbital (of maxillary nerve; V2 division), and mental (sensory terminal branch of mandibular nerve; V3 division). Each nerve is anatomically close to its respective foramen (Fig. 1); thus nerve localization for this block ideally relies on a landmark-based approach using palpation of the foramina. However, occasionally it can be challenging to identify each foramen by relying on palpation alone. In these cases, many experts ‘‘search’’ for the foramina by gently probing with a small-gauge needle.

Ultrasound (US) imaging is a safe simple non-invasive modality through which soft tissues and nerve structures can be visualized and identified when combined with a thorough knowledge of regional anatomy. However, there is limited information on the use of US for the identification of bony structures. Definitive identification of intraosseous landmarks, e.g., a tubercle, foramen, or notch around or through which the nerve travels, may be particularly important when, due to its small size and/or imaging artefacts, the target nerve of the block is unidentifiable with US. Sonographically, bone appears as a hyperechoic linear edge (white line) with an underlying anechoic (dark) shadow. Any disruption within the hyperechoic line may indicate either an anatomical defect or a discontinuity in the bone, such as a foramen.

Using the above concept of discontinuity in the bone, we describe here a simple US-guided approach to locate the three important landmark foramina for superficial trigeminal nerve block. Using a high-frequency linear transducer (e.g., SLA 6–13 MHz 25 mm footprint hockeystick probe, MicroMaxx, Sonosite, Bothell, WA, USA), the foramina can be identified dynamically by subtle movement of the probe position after its placement in the usual vicinity of the foramina in order to capture the accompanying break in the linear hyperechogenicity of the bony surface.

All foramina typically lie in the corresponding sagittal plane on each side of the face (Fig. 1). In adults, all three foramina are located approximately 2.5 cm lateral to the midfacial line passing through the pupil. To localize the upraorbital notch (foramen), the probe is positioned transversely above the roof of the orbital rim and in alignment with the pupil, and the bone is scanned slowly in a cephalad-to-caudad direction (Fig. 2).

The infraorbital foramen is generally located about 1 cm below the middle of the lower orbital margin (inferior rim of orbit) and can be readily located by scanning in a sagittal plane from medial to lateral along the lower orbital margin. In children, the infraorbital foramen can often be palpated easily, with the exception of neonates due to their developing facial configuration. For pediatrics, a simple mathematical formula has been developed (distance from the midline = 21 mm + 0.5 X age [in years]) and may be useful when localizing the foramen either blindly or with US. Finally, the mental foramen, which lies inferior to the outer lip at the level of the second premolar, midway between the upper and lower borders of the mandible, is localized using a transverse plane and scanning in a cephalad direction from the inferior border of the mandible. During this dynamic scanning, the image of the bony surface will change from a definite linear border to a border with a hypoechoic break indicating the foramen. In addition, the identity of each orifice can be verified by illumination of their contained blood vessels using colour Doppler.

The images in Fig. 2 were obtained using colour Doppler and highlight the identity of the supra and infraorbital arteries.

Fig. 2: Ultrasound images using colour Doppler with schematic overlay of probe scanning techniques, where scanning is in the direction from A to B. (Top) Supraorbital notch/foramen and artery;(middle) infraorbital foramen and artery; (bottom) mental foramen.

Although the mental branch of the inferior alveolar artery exits from the mental foramen, it has been difficult to illuminate this artery in our experience, perhaps due to the artery’s relatively small size. With the aforementioned imaging techniques, clear views of the three distinct openings of the respective foramina can be obtained with ease, thus supporting a potential role for imaging to facilitate trigeminal nerve blocks.
Further study is needed to examine the merit of using US to identify foramen as anatomical landmarks for nerve localization when performing superficial trigeminal nerve blocks. This letter serves to remind the reader that US is not only useful for soft tissue and nerve structure recognition, but it can also be valuable for identifying bony structures in situations where nerve visibility is poor or unattainable.

------------------------------------------
Gởi Ban Biên tập,

Phong bế phần nông dây thần kinh sinh ba được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê cục bộ gần ba nhánh nông tận cùng của dây thần kinh sinh ba, tức là, nhánh trên hốc mắt [supraorbital] (của dây thần kinh mắt, thần kinh V1), dưới hốc mắt (của dây thần kinh hàm trên, thần kinh V2), và nhánh cằm [mental] (nhánh tận cảm giác của dây thần kinh hàm dưới; thần kinh V3). Mỗi dây thần kinh ở gần lỗ ra tương ứng (Hình 1), do đó định vị thần kinh để phong bế dựa vào mốc tiếp cận bằng cách sờ tìm các lỗ thoát [foramina]. Tuy nhiên, đôi khi xác định mỗi lỗ thoát chỉ bằng cách sờ có thể là một thử thách. Trong những trường hợp này, nhiều chuyên gia "truy tìm " các lỗ thoát bằng cách dò tìm nhẹ nhàng bằng một cây kim nhỏ.

Tạo hình siêu âm (US) là một phương thức an toàn không xâm lấn đơn giản, qua đó mô mềm và các cấu trúc thần kinh có thể hình dung và xác định được khi kết hợp với kiến ​​thức về giải phẫu học vùng. Tuy nhiên, có ít thông tin về việc sử dụng siêu âm cho việc xác định các cấu trúc xương. Xác định chắc chắn các mốc xương, ví dụ như, củ, lỗ, hoặc nốt quanh hoặc qua lộ trình dây thần kinh, có thể đặc biệt quan trọng khi, do kích thước nhỏ của nó và / hoặc do xảo ảnh, các dây thần kinh mục tiêu của phong bế không thể xác định được với siêu âm. Về tính chất siêu âm, xương xuất hiện như là một đường viền tăng âm (đường sáng) với bóng cản âm bên dưới (tối). Bất kỳ sự gián đoạn nào của đường tăng âm có thể cho thấy hoặc là một khuyết tật giải phẫu hoặc gián đoạn của xương, chẳng hạn như là một lỗ thoát [foramen].

Sử dụng khái niệm trên về gián đoạn của xương, chúng tôi xin mô tả ở đây một phương pháp tiếp cận đơn giản dưới siêu âm dẫn đường để xác định vị trí ba mốc quan trọng của foramina cho việc phong bế nông dây thần kinh sinh ba. Dùng đầu dò linear tần số cao (ví dụ, với đầu dò SLA 6-13 MHz 25 mm footprint hockeystick, MicroMaxx, Sonosite, Bothell, WA, Mỹ), lỗ thoát có thể được xác định cơ động bởi chuyển động của các vị trí đầu dò sau khi đặt đầu dò trong vùng thường gặp của foramina để tìm chỗ gián đoạn của bề mặt xương.

Tất cả foramina thường nằm trong mặt phẳng dọc tương ứng trên mỗi bên của khuôn mặt (Hình 1). Ở người lớn, cả 3 foramina ở khoảng 2,5 cm bên ngoài đường giữa mặt [midfacial] đi qua đồng tử. Để định vị lỗ trên hốc mắt, đầu dò được đặt nằm ngang trên trần vành hốc mắt và ngang với đồng tử, và xương sẽ được quét từ từ trong hướng từ trên xuống dưới (Hình 2). Lỗ dưới hốc mắt thường ở khoảng 1 cm bên dưới điểm giữa vành hốc mắt dưới và có thể dễ định vị  bằng cách quét theo mặt phẳng dọc từ trong ra ngoài theo viền hốc mắt dưới.

Hình 2: Hình siêu âm màu Doppler với sơ đồ kỹ thuật quét đầu dò, qua đó quét theo hướng từ vị trí A đến B. (Trên) Lỗ trên hốc mắt và động mạch; (giữa) lỗ dưới hốc mắt và động mạch; (dưới) lỗ cằm.

Ở trẻ em, lỗ dưới hốc mắt thường sờ được dễ dàng, với ngoại lệ của trẻ sơ sinh do cấu hình phát triển của khuôn mặt.

Đối với nhi khoa, một công thức toán học đơn giản đã được phát triển (khoảng cách từ đường giữa = 21 mm + 0,5 X tuổi [theo năm tuổi]),  có thể có ích khi định vị lỗ cả khi mù hoặc với siêu âm. Cuối cùng, lỗ cằm, nằm thấp hơn môi ngoài ngang với răng tiền hàm thứ hai, nằm giữa bờ trên và dưới của hàm dưới, được định vị bằng cách dùng một mặt phẳng ngang và quét theo một hướng từ trên xuống bờ dưới xương hàm dưới. Trong suốt quá trình quét động, hình ảnh của bề mặt xương sẽ thay đổi từ một đường viền rõ ràng đến một đường viền có chỗ giảm âm là lỗ cẳm. Ngoài ra, việc xác định mỗi lỗ có thể được kiểm chứng bằng cách sử dụng siêu âm Doppler màu tìm mạch máu.

Các hình ảnh trong hình 2 thu được bằng cách sử dụng siêu âm Doppler màu và làm nổi bật các động mạch trên và dưới hốc mắt.

Mặc dù nhánh cằm của động mạch ổ răng dưới đi ra từ lỗ cằm, theo kinh nghiệm của chúng tôi, khó tìm được động mạch này, có lẽ do kích thước tương đối nhỏ của động mạch. Với các kỹ thuật tạo hình đã nói ở trên, rất dễ quan sát rõ 3 lỗ thoát tương ứng, do đó tạo hình siêu âm có vai trò tiềm năng hỗ trợ cho việc phong bế dây thần kinh sinh ba. Cần nghiên cứu sâu hơn để kiểm tra khả năng sử dụng siêu âm để xác định các lỗ thoát là mốc giải phẫu định vị thần kinh khi thực hiện phong bế nông dây thần kinh sinh ba. Thư này nhằm nhắc nhở bạn đọc rằng siêu âm không chỉ hữu ích cho khảo sát mô mềm và dây thần kinh, mà còn có giá trị để xác định cấu trúc xương trong các tình huống không thể hiển thị rõ thần kinh hoặc không thể quan sát được.

References

1. Suresh S, Voronov P, Curran J. Infraorbital nerve block in children: a computerized tomographic measurement of the location of the infraorbital foramen. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 211–4.

2. Voronov P, Suresh S. Head and neck blocks in children. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 317–22.

LUS in the diagnosis and follow-up of CAP

Lung ultrasound (LUS) signs of pneumonia included subpleural lung consolidation, B-lines, pleural line abnormalities, and pleural effusion.

July 12, 2012 -- NEW YORK (Reuters Health) - Lung ultrasound (LUS) is useful for diagnosing and following up community-acquired pneumonia (CAP), according to a new report.

"LUS offers several different applications, especially if chest x-ray is not available (in point-of-care ultrasonography, in emergency units, in a general practitioner practice) or not applicable," said Dr. Angela Reissig, whose findings were published online June 14 in Chest.

"In cases with sonographic evidence of pneumonia, the diagnosis can be established and the therapy can start immediately," Dr. Reissig, from Friedrich-Schiller-University Jena in Germany, told Reuters Health by email.

She and her colleagues sought to determine the accuracy of LUS in diagnosing CAP compared with two-plane chest x-ray and, when x-ray was negative or equivocal, with low-dose CT.

The study population included 362 patients with clinically suspected CAP who underwent LUS and chest x-ray. Sixty-three patients underwent low-dose CT.

LUS correctly diagnosed CAP in 211 of 226 patients with confirmed CAP, for a sensitivity of 93.4%. Sonographic signs of pneumonia were lacking in 127 of 130 patients without CAP, for a specificity of 97.7%.

Chest x-ray alone was slightly less sensitive (199/215, 92.6%) and slightly more specific (122/122, 100%) than LUS for diagnosing CAP.

Twenty-six cases of LUS-detected CAP were missed or equivocal by x-ray, whereas 14 cases of x-ray-detected CAP were missed by LUS.

Sonography also proved useful for documenting disease remission, and results of follow-up LUS were concordant with follow-up x-rays in 85 (75.6%) patients.

"About 8% of pneumonic lesions are not detectable by LUS," the researchers write. "Therefore, an inconspicuous LUS does not exclude pneumonia."

"We have shown that it is possible to diagnose and follow-up CAP by LUS with a very good sensitivity and specificity (at least comparable with chest x-ray in two planes)," Dr. Reissig concluded.

By Will Boggs, MD

Abstract

Background: The aim of this prospective multicentre study was to define accuracy of lung ultrasound (LUS) in diagnosing community-acquired pneumonia (CAP).

Methods: 362 patients with suspected CAP were enrolled in 14 European centres. At baseline, history, clinical examination, laboratory testing and LUS were performed as well as the reference test: X-ray in two planes or low-dose CT in case of inconclusive/negative X-ray but positive LUS. In patients with CAP, follow-up between day 5-8 and 13-16 was scheduled.

Results: CAP was confirmed in 229 patients (63.3%). LUS revealed a sensitivity of 93.4% with 95% confidence interval of [89.2%,96.3%], a specificity of 97.7% [93.4%,99.6%], and likelihood ratios (LR) of 40.5 [13.2,123.9] for positive and 0.07 [0.04,0.11] for negative results. A combination of auscultation and LUS increased positive LR ratio to 42.9 [10.8,170.0] and decreased negative LR to 0.04 [0.02,0.09].97.6% (205/210) of patients with CAP showed breath-dependant motion of infiltrates, 86.7% (183/211) an air bronchogram, 76.5% (156/204) blurred margins, 54.4% (105/193) a basal pleural effusion. During follow-up, median C-reactive protein decreased from 137 to 6.3 mg/dl at day 13-16 as well as signs of CAP: median area of lesions decreased from 15.3 to 0.2 cm2, pleural effusion from 50 to 0 ml.

Conclusions: LUS is a non-invasive, usually available tool for diagnosing CAP with high accuracy. This is especially important if X-ray is not available or not applicable. About 8% of pneumonic lesions are not detectable by LUS. Therefore, an inconspicuous LUS does not exclude pneumonia.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00808457
Source: http://bit.ly/P1kmny

TIÊM CỒN DƯỚI DA ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP ĐẶC LÀNH TÍNH

ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP ĐẶC LÀNH TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CỒN DƯỚI DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM,D W KIM, M H RHO, H J PARK, and H J KWAD, The British Journal of Radiology, 85 (2012), 930-936.

 Bs. Lê Thị Quỳnh Như dịch

Mục tiêu: nhằm đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp điều trị nhân giáp lành tính dạng đặc bằng tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm và giá trị của siêu âm Doppler màu trong việc dự đoán tỉ lệ thành công của phương pháp này. Phương pháp: Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009, nghiên cứu được thực hiện trên 30 nhân giáp đặc ưu thế từ 27 bện nhân. Sự khác biệt trong tỉ lệ thành công của phương pháp được đánh giá dựa theo sự tưới máu, kích thước của nhân, tỉ lệ thành phần nang trong nhân, lượng cồn được dùng, mức độ nhuộm echo trong nhân ngay sau khi tiêm và tổng số đợt tiêm. Kết quả: Theo dõi bằng siêu âm sau điều trị, 16 nhân giáp cho thấy sự đáp ứng hoàn toàn (giảm thể tích hơn 90%) và 2 nhân có đáp ứng tốt (giảm từ 50 đến 90%). Tuy nhiên, 5 nhân giáp có đáp ứng không hoàn toàn (giảm 10-15% thể tích) và 7 nhân cho thấy đáp ứng kém (giảm ít hơn 10% thể tích). Phân tích thống kê thể hiện sự liên hệ giữa tưới máu (p=0,002) và mức độ nhuộm echo ngay sau tiêm (p=0,003) với kết quả điều trị nhưng không có sự liên hệ với kích thước nhân, tỉ lệ thành phần nang, lượng cồn sử dụng và số lần tiêm. Không có biến chứng nghiêm trọng trong khi và sau khi thực hiện phương pháp điều trị. Kết luận: Tỉ lệ thành công của phương pháp chích cồn dưới da điều trị nhân giáp ưu thế đặc là 60% và sự tưới máu cùng với sự nhuộm echo trên siêu âm Doppler có giá trị giúp tiên lượng tỉ lệ thành công của phương pháp này.

Livraghi và các đồng nghiệp đã dùng phương pháp tiêm cồn dưới da (ethanol ablation: EA) dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị nhân cường giáp; EA đã là phương pháp lựa chọn đầu tiên cho điều trị nang giáp lành tính và có khả năng trở thành phương pháp thay thế thích hợp cho điều trị bằng theo dõi lâm sàng, iod phóng xạ hay phẫu thuật trong điều trị nhân giáp tự miễn hay nhân giáp độc. Những ưu điểm của EA bao gồm nguy cơ thấp, giá thành không cao, khả thi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú và dễ thực hiện. Mặc dù vậy, EA thường hiếm khi được chọn trong điều trị nhân giáp đặc khi so sánh với điều trị bằng theo dõi lâm sàng, iod phóng xạ và phẫu thuật. Việc chứng minh những yếu tố có thể giúp tiên lượng chính xác hơn sự thành công của EA trong điều trị nhân giáp đặc sẽ khiến cho EA được ứng dụng rộng rãi hơn. Mục tiêu của nghiên cúu này là để đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp tiêm cồn dưới da cho những nhân lành tính dạng đặc ưu thế và giá trị của siêu âm Doppler màu trong việc tiên lượng sự thành công của phương pháp.

Kĩ thuật thực hiện

Tất cả bệnh nhân đều ký cam kết đồng ý trước khi thực hiện thủ thuật. EA được thực hiện bởi cùng một bác sĩ siêu âm theo cách thức dưới đây. Bác sĩ thực hiện dùng ống tiêm 10 ml gắn kim tiêm thông thường 21-g hoặc 23-g (kim 23-g dùng cho nhân đặc đơn thuần hoặc nhân đặc chiếm ưu thế với ít thành phần nang và kim 21-g dùng cho nhân đặc chiếm ưu thế với thành phần nang nhiều hơn). Suốt quá trình thực hiện còn lại, người làm thủ thuật sử dụng đầu dò siêu âm bằng tay trái và giữ kim bằng tay phải. Đầu dò được điều chỉnh đến trung tâm tổn thương trên màn hình. Kim được tiêm nhanh gần như vuông góc với cổ, cùng lúc đó bác sĩ thực hiện dùng ngón cái tạo một áp lực dương lên piston để ngăn máu chảy vào lòng ống tiêm. Phương pháp tiêm cồn sẽ khác nhau tùy thuộc vào nhân giáp là nhân đặc đơn thuần hay nhân đặc chiếm ưu thế. Trong trường hợp nhân đặc đơn thuần, cồn tinh khiết sẽ được bơm trực tiếp. Khi độ bao phủ nhân mục tiêu đạt đến mức độ phù hợp dựa vào độ phản âm (được gọi là sự nhuộm echo trong nhân: intranodular echo-staining) bằng cách điều chỉnh kim tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm; ống tiêm nhanh chóng được rút ra và quá trình hoàn tất. Trong những trường hợp nhân giáp ưu thế đặc có chứa thành phần nang, cấu trúc nang sẽ được rút ra gần như hoàn toàn và một lượng cồn vừa đủ được tiêm vào. Sau khi thay đổi vị trí kim tiêm từ thành phần nang sang thành phần đặc, một lượng cồn thích hợp tỉ lệ với kích thước nhân giáp và độ nhuộm echo sẽ được tiêm vào. Kĩ thuật tiêm một lần được sử dụng mà không cần gây tê. Trong tất cả các trường hợp, lượng cồn tiêm vào không vượt quá 10 ml. Bất kì bệnh nhân nào có cảm giác say sau EA sẽ không được tự lái xe về. EA được lặp lại 1-2 tháng sau lần EA đầu tiên khi kết quả của EA đầu tiên thất bại khi theo dõi bằng siêu âm. Lượng cồn được tiêm, mức độ nhuộm echo trong nhân ngay sau tiêm và sự đau đớn của bệnh nhân hay những biến chứng khác suốt quá trình thực hiện và sau đó đều được ghi nhận.

Theo dõi bằng siêu âm

Thể tích của nhân giáp được tính trong lần siêu âm gần nhất trước khi EA và trong lần siêu âm theo dõi sau cùng sau EA. Sự khác biệt kích thước được dùng như một tiêu chuẩn để xác định sự thành công hay thất bại của EA trong điều trị nhân giáp. Yếu tố khác là sự biến mất hoặc giảm rõ rệt của tưới máu nhân. Kết quả của EA được phân loại dựa vào sự giảm kích thước nhân và tươi máu nhân: đáp ứng kém (giảm < 10% thể tích không cần yếu tố có tưới máu hay không), đáp ứng không hoàn toàn (giảm 10-15% thể tích, không cần yếu tố tưới máu), đáp ứng tốt (giảm 50-90% thể tích và giảm tưới máu) và đáp ứng hoàn toàn (giảm hơn 90% thể tích và tưới máu kém). Trong siêu âm Doppler màu với thời gian thực, sự tưới máu nhân ngay trước khi tiêm cồn được so sánh với sự tưới máu trong lần siêu âm theo dõi cuối cùng. Cũng như vậy, thể tích nhân đo trước khi tiêm cồn và trong lần siêu âm theo dõi cuối cùng được so sánh với nhau. Ngoài ra, tỉ lệ thành công của EA được so sánh dựa trên kích thước nhân giáp, tỉ số thành phần nang, tổng lượng cồn sử dụng, mức độ nhuộm echo trong nhân và số đợt thực hiện EA. Sự nhuộm echo trong nhân được ước lượng một cách khái quát trên siêu âm sau EA và được phân loại như sau: không nhuộm echo (cồn tiêm vào gần như bị thải ra hoàn toàn), nhuộm kém (< 10% vùng tiêm), nhuộm ít (10-50% vùng tiêm) và nhuộm trung bình (> 50% vùng tiêm) (Hình 1).

Hình 1. Bốn dạng phân loại của nhuộm echo trong nhân trên siêu âm thang xám. Dựa vào sự nhuộm echo (mủi tên) trong và sau khi tiêm cồn, nhân giáp được phân loại thành (a) không nhuộm, (b) nhuộm kém, (c) nhuộm ít và (d) nhuộm trung bình.


Bàn luận


Do có những ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, chi phí thấp và hiệu quả, EA là lựa chọn đầu tiên cho điều trị nang giáp lành tính. Tuy nhiên, hiệu quả của EA trong điều trị nhân đặc hoặc nhân đặc ưu thế lại không giống nhau theo những nghiên cứu khác nhau (bảng 1).


Phương pháp điều trị bằng sóng cao tần (RFA: radiofrequency ablation) và tia laser gần đây đã trở thành phương thức thay thế cho điều trị theo dõi, iod phóng xạ, phẫu thuật và EA cho nhân giáp đặc lành tính. Điều trị bằng sóng cao tần đã được chứng minh là một phương thức khả thi và hiệu quả đối với nhân giáp đặc, nhưng nhược điểm của nó so với EA là chi phí cao. Baek và cộng sự cho rằng RFA trong điều trị nhân giáp đặc rất hiệu quả để làm giảm thể tích nhân và giảm triệu chứng lâm sàng, họ chứng minh một tỉ lệ thành công cao đến 100% và tỉ lệ giảm thể tích đến 79,7% trong vòng 6 tháng. Trong nghiên cứu hiện tại, tỉ lệ thành công (60%) và giảm thể tích (64,3%) của EA thấp hơn những kết quả của Baek và cộng sự.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận mối quan hệ có ý nghĩa giữa sự tưới máu nhân và tỉ lệ thành công của EA. Phương pháp EA cho nhân giáp đặc có tăng tưới máu trên siêu âm Doppler màu cho thấy hiệu quả thấp hơn trường hợp tưới máu ít. Ngoài ra, sự thoát thuốc theo tĩnh mạch (venous washout) thường được quan sát thấy khi thực hiện EA với nhân giáp tăng sinh mạch. Chúng tôi phát hiện ra rằng rút thuốc theo tĩnh mạch kém sẽ liên quan đến nhuộm echo trong nhân và đưa đến kết quả tốt, trong khi mức độ trung bình sẽ dẫn đến kết quả thấp. Kết quả là nhuộm echo trong nhân (intranodular echo-staining) có liên quan mật thiết với sự thành công của phương pháp. Có thể giả thuyết rằng EA chỉ hiệu quả khi cồn lưu lại trong nhân và không thoát đi theo tĩnh mạch. Sự tồn tại lâu của cồn và thoát đi ít có thể có tác động tốt cho tác dụng làm xơ hóa của cồn, bao gồm sự hoại tử, huyết khối tĩnh mạch nhỏ và thiếu máu cục bộ. Vì vậy, EA có thể trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho nhân giáp đặc không tưới máu hoặc tưới máu ít trên siêu âm Doppler màu. Chúng tôi chỉ thực hiện EA một hay hai đợt cho mỗi nhân giáp trong nghiên cứu này. Chúng tôi hạn chế thực hiện những đợt điều trị bổ sung trong trường hợp có sự rút thuốc theo tĩnh mạch lúc thực hiện hoặc sự nhuộm echo kém sau khi tiêm, vì vậy chúng tôi không thực hiện hơn 2 đợt điều trị. Chúng ta chấp nhận thực tế là EA cho nhân đặc có kích thước lớn thì ít thành công hơn so với nhân kích thước nhỏ, trong khi những nghiên cứu khác lại đưa ra những kĩ thuật hiệu quả và an toàn cho điều trị nhân cường giáp lớn. Vài nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lượng cồn lớn hơn cho mỗi đợt là quan trọng hơn kích thước nhân và liên quan đến sự thành công của EA. Mặc dù vậy, chúng tôi vẫn cho rằng sự nhuộm echo trong nhân và không có sự thoát đi theo tĩnh mạch là quan trọng hơn kích thước nhân hay là lượng cồn cho mỗi đợt điều trị. Kim và cộng sự khẳng định rằng thể tích cồn tiêm vào liên quan có ý nghĩa với tỉ lệ giảm thể tích nang, nhưng không đúng trong trường hợp nhân đặc. Tỉ lệ phần trăm của thành phần nang trong nhân giáp có liên hệ với tỉ lệ thành công của phương pháp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, nhân giáp có thành phần nang lớn đã không cho thấy kết quả tốt so với nhân có thành phần nang nhỏ hơn. Nếu EA được thực hiện trên nhân ưu thế đặc tưới máu ít và nhuộm echo nhiều mà không có sự thoát đi theo tĩnh mạch thì chúng ta hi vọng sẽ có tỉ lệ thành công cao khi thực hiện EA. Cơ chế tác động của điều trị tiêm cồn bao gồm sự hoại tử do đông máu và huyết khối tĩnh mạch nhỏ với sự thiếu máu cục bộ. Phần nhân giáp này sẽ được thay thế bằng mô hạt, sau đó là sự co rút lại. Ngoại trừ cơn đau tạm thời và cảm giác khó chịu, không có than phiền nghiêm trọng nào được ghi nhận. Chúng tôi cho rằng biến chứng nghiêm trọng nhất là sự hoại tử của mô kế cận do sự rò rĩ của cồn sau khi tiêm. Để phòng tránh biến chứng, người thực hiện cần có nhiều kinh nghiệm và tiêm chính xác dưới hướng dẫn của siêu âm. Để giảm tác dụng phụ, lượng cồn tiêm vào mỗi đợt không được vượt quá 10 ml. Không có hướng dẫn chính xác về lượng cồn nhưng những nghiên cứu khác thường dùng 7 đến 15 ml cồn.

Hình 2. Một trường hợp điều trị thành công bằng tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm. Mặt cắt dọc trên siêu âm thang xám (a) và siêu âm Doppler màu (b) của nhân giáp ở thùy phải bệnh nhân nữ 32 tuổi có ít mạch máu nuôi (1,3x1,8x2,5 cm). Hình ảnh theo dõi bằng siêu âm 5 tháng (c) và 18 tháng (d) sau đợt điều trị thứ hai cho thấy sự nhỏ lại trung bình của nhân (0,8x0,9x1,3 cm, giảm khoảng 84% thể tích) và nhỏ lại đáng kể (0,5x0,5x0,6 cm, giảm khoảng 97,4% thể tích).

Có vài hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi. Trước tiên là mẫu nghiên cứu, sự dao động về kích thước và sự đa dạng vẫn còn ít. Thứ hai, chúng tôi chưa đưa ra được những con số khách quan về mức độ tưới máu, sự nhuộm echo trong nhân giáp và sự thoát đi theo thì tĩnh mạch. Chúng chỉ được ước lượng và sau đó được phân loại bởi người làm siêu âm. Và cuối cùng, chúng tôi không thực hiện chụp xạ hình tuyến giáp trước EA. Tóm lại, tỉ lệ thành công của EA là 60% và EA áp dụng cho nhân giáp ưu thế đặc sẽ hiệu quả hơn trong những nhân tưới máu ít và có sự nhuộm echo nhiều hơn những nhân tăng tưới máu và ít nhuộm echo trong nhân. Từ đó cho thấy, siêu âm Doppler màu có thể trở thành làm một công cụ hữu ích giúp tiên lượng cho kết quả điều trị của EA trong nhân giáp ưu thế đặc lành tính.

Tham luận của người dịch

Ngày nay, khi mà những kĩ thuật điều trị ít xâm lấn đang được lựa chọn ngày càng rộng rãi để đem đến sự an toàn cho bệnh nhân, thì phương pháp tiêm cồn dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm có rất nhiều ưu điểm phù hợp với điều kiện của chúng ta: an toàn, dễ thực hiện, giá thành thấp, điều trị ngoại trú và hiệu quả tương đối cao. Tuy nhiên, kĩ thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có nhiều kinh nghiệm và cần tiên lượng chính xác tỉ lệ thành công trước điều trị, từ đó giúp lựa chọn nhân giáp thích hợp. Qua đó cho thấy vai trò rất quan trọng của siêu âm Doppler màu trong quá trình thực hiện và theo dõi sau EA. Hi vọng trong tương lai EA sẽ trở thành phương pháp được ứng dụng rộng rãi trong điều trị nhân giáp đặc lành tính với những ưu điểm mà nó mang lại cho bệnh nhân.

CUTANEOUS GNATHOSTOMIASIS in VIETNAM

CUTANEOUS GNATHOSTOMIASIS: A CASE REPORT IN VIETNAM

Le Dinh Vinh Phuc,  Lu Hoang Vu, Nguyen Trung Ngon

Medic Medical Center, Ho Chi Minh City, Vietnam 

Abstract. A 33 year-old tourist guide man living in Ho Chi Minh City, Vietnam came to Medic Medical Center in Ho Chi Minh City with  swellings at two forearms for 10 days. Lesions were gradually moving downward and sometimes he got feeling like something crawling under the skin with itching, pain, and redness. We suspected larvae migrans syndrome and appointed a number of tests. The eosinophil increased and the serology was positive for Gnathostoma IgG. We performed a skin biopsy from his right forearm lesion and caught a larva of Gnathostoma spinigerum. He was treated with a single dose of  ivermectin (200 μg/kg/day).  Re-examination after 3 weeks, clinical symptoms resolved very well and eosinophil returned to normal.

Correspondence: Le Dinh Vinh Phuc, Medic Medical Center, 254 Hoa Hao Street, Ward 4, District 10, Ho Chi Minh City, Vietnam.

Tel: 84.8.39270284 ; Fax: 39272543

Email: bsvinhphuc1981@gmail.com

INTRODUCTION

Gnathostomiasis is a parasitic infection caused by the third-stage larvae of the helminths Gnathostoma spp., which are seen mostly in tropical and subtropical regions [1].

In Vietnam, G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi, and G. vietnamicum have been documented in the literature [2]. However, only G. spinigerum is known to be responsible for human cases [3]. The first human case was due to G. spinigerum, described in 1965, in a boy from Tay Ninh province, with a migrating tumor on his head [2]. More than 20 years later, no more human cases have been reported. Until 1998, 3 human cases due to G. spinigerum were documented, with worms found in skin lesions [4].

The clinical features can be divided into immediate symptoms, a cutaneous form, and a visceral form. The triad of eosinophilia, migratory lesions, and obvious exposure risk are highly suggestive of the diagnosis of gnathostomiasis. Exposure risk must include residence in or travel to an area of endemicity and consumption of food that potentially contains the larval form of the parasite (raw or undercooked fish [in particular swamp eels, catfish, sleeper perch, bream, Nile tilapia, butterfish, loaches, or snake-headed fish], frogs, chickens, cats, or dogs) [1].

We report a case of cutaneous gnathostomiasis diagnosed by creeping eruption in both 2 arms and a caught larva from cutaneous lesion of the forearm.

CASE REPORT

On June 26, 2012, a 33 year-old man came to Medic Medical Center in Ho Chi Minh City with  swellings at two forearms. He is a tourist guide in a domestic company. He was healthy without a significant medical history. About 10 days now, he emerged swollen lesions from the skin and prominent zigzag in one third of the forearm between the two sides together with itching, pain, redness, and hot to the touch. Lesions gradually moving downward and sometimes he got feeling like something crawling under the skin (Figure 1).

Figure 1. Larvae migrate under the skin on the right and left forearms.

During physical examination and exploitation epidemiological factors we noted he occasionally eat frogs grill in restaurant. We think about illness larvae migrate to the skin and do some tests.

The red blood cell counts of 5,060,000/mm³ and a white blood cell counts of 8,830/mm³ (50.7% neutrophil, 35.3% lymphocyte, and 10.7% eosinophil, absolute eosinophil count = 940/mm³). The serology was positive for Gnathostoma IgG. He was sent to the operating room for a small incision of his forearm to catch the larva to identify. In the specimen we found out a larva of Gnathostoma spinigerum (Figure 2).

Figure 2. Specimen of  head of third-stage larvae of Gnathostoma spinigerum with four rows of spines.

DISCUSSION

Cutaneous gnathostomiasis is the most common manifestation of infection. It typically presents with intermittent migratory swellings, (nodular migratory panniculitis), usually affecting the trunk or upper limbs. These nonpitting edematous swellings vary in size and may be pruritic, painful, or erythematous [1]. The criteria for a diagnosis of cutaneous gnathostomiasis were based on 1) presence of migratory swelling lasting at least two days; 2) absolute eosinophil counts >500/mm³; 3) stool examination results negative for other parasites; 4) presence of antibodies against a specific 24-kD antigen for Gnathostoma spinigerum by Western blot analysis; 5) a history of eating raw freshwater fish, crab, snake, bird, or chicken; and 6) a positive skin test result for G. spinigerum. A person was diagnosed with cutaneous gnathostomiasis if he or she satisfied criteria 1, 2, 3, and 4, plus criteria 5 or 6 [5].

Our case includes typical clinical symptoms, epidemiological factor, eosinophil  increasing, positive serology and a caught larva from skin lesion.

Detection of the worm in the skin, although rarely found, is important to confirm the diagnosis of cutaneous gnathostomiasis. During 1986-1990, 127 patients were diagnosed with cutaneous gnathostomiasis but only 17 patients (13.39%) were found to have cutaneous worms (Kraivichian P, Yingyaud P, unpublished data). Thus, in most cases, only a presumptive diagnosis is made based on the clinical ground alone when the worm cannot be identified. Surgical removal of the worm is considered the best treatment for cutaneous gnathostomiasis. However, it is rather difficult to obtain the parasite [5].

In Vietnam, more than 600 cases from different cities of south Vietnam have been diagnosed based on clinical symptoms and signs, eosinophilia and ELISA at the Department of Parasitology, School of Medicine, University of Pharmacy and Medicine. Cutaneous gnathostomiasis accounted for 63.8%. In 10 parasitologically confirmed cases, larvae were found from the skin: 7 with spontaneously exiting larvae, 3 by skin biopsy. All 10 causative agents found were G. spinigerum [6].

We think finding the third-stage larvae to identify will be difficult because of its very small size compared to the lesions under the skin where it causes, and  depend on the experience of the surgeon.

REFERENCES

1.         Joanna S. Herman, Peter L. Chiodinia, Gnathostomiasis, Another Emerging Imported Disease. Clin Microbiol Rev., 2009; 22(3): : p. 484 - 492.

2.         Hoa LV, Ai NV, Luyen TV, Gnathostoma and gnathosthomose humaine au Vietnam. Bull Soc Pathol Exot, 1965; 58:: p. 236-44.

3.         Xuan LT, Rojekittikhun W., A survey of infective larvae of Gnathostoma in eels sold in Ho Chi Minh City. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2000;31:: p. 133-7.

4.         Mai TX, Parasitic impass due to intestinal parasites of dogs and cats. Ho Chi Minh City: University of Medicine, 1992.

5.         Kanyarat Kraivichian, Surang Nuchprayoon, Prasert Sitichalernchai, Wanpen Chaicumpa and Sutin Yentakam , Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin.. Am J Trop Med Hyg., 2004; 71 (5):: p. 623-8.

6.         Xuan LT, Hoa PTL , Dekumyoy P, Van TTH, Mai VTC , Hoan NH, Khuong LH, Tu LX, Hien TV. , Gnathostoma infection in south Vietnam. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 2004; 35:: p. 97-9.

Ethanol Sclerotherapy for Benign Thyroid Cysts

Sonographically Guided Ethanol Sclerotherapy for Benign Thyroid Cysts: Results in 22 Patients,

Yong Soo Cho, Ho Kyu Lee, Il Min Ahn, Soo Mee Lim, Dae Hong Kim, Choong Gon Choi and  Dae Chul Suh,  AJR January 2000 vol. 174 no. 1 213-216

Abstract

OBJECTIVE. We evaluate the efficacy and safety of sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts.
SUBJECTS AND METHODS. We examined 22 patients with benign thyroid cysts (13 complex cysts and nine pure cysts) confirmed by fine-needle aspiration biopsy. Sonographically guided aspiration of the cystic fluid was followed by instillation of absolute ethanol (99.9%) into the cystic cavity: the injected volume of ethanol was 40-100% of the volume of fluid aspirated. The procedure was performed every 1 or 3 months for one or two sessions (mean, 1.2 sessions). Follow-up sonography was performed 1-10 months after the final session, and we observed patients after ethanol sclerotherapy for complications.
RESULTS. The initial volume of the cysts ranged from 3.5 to 42 ml. In 21 patients, the volume of the cyst decreased or the cyst was obliterated. The volume of the cyst was reduced by 50-99% in 13 patients and by 1-49% in six patients, and the cyst was obliterated in two patients. In one patient, the volume of the cyst increased. The volume of ethanol instilled was significantly correlated with the volume reduction rate of the cyst. There was a difference in the volume reduction rate between patients in whom 10 ml or more of initial volume was used and those in whom less than 10 ml of initial volume was used; that is, the volume reduction rate of the group with the initial cyst volume of more than 10 ml was higher than that of the other group. Important long-standing and severe complications were not observed.
CONCLUSION. Sonographically guided ethanol sclerotherapy is a safe and effective tool for the therapy of benign thyroid cysts.

Introduction

Thyroid nodule is common and is found by clinical palpation in 4-7% of the population and during autopsy in up to 30-50% of cases [1, 2]. Approximately 5-10% of the clinically palpable nodules have been shown to be thyroid carcinoma [3]. Complex cysts account for 31% of thyroid nodules found on sonography, of which pure thyroid cysts comprise less than 1% [4, 5]. Fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules is being commonly used for diagnosis and treatment of thyroid cysts. However, aspiration by syringe is not appropriate for treatment because the recurrence rate after aspiration is as high as 58% depending on the size of cysts [6, 7]. Therefore, in cases of recurrence, percutaneous instillation of tetracycline and injection of ethanol are used [8, 9, 10, 11].

Sonographically guided percutaneous ethanol injection was first used for treatment of renal cysts and has been reportedly used for the treatment of autonomous thyroid adenoma with an efficacy rate of approximately 80% [12, 13, 14, 15]. Several researchers have reported the efficacy and safety of ethanol sclerotherapy for thyroid cystic nodules [5, 8,16, 17]. Hence, we intended to determine the efficacy and safety of sonographically guided ethanol sclerotherapy (hereinafter referred to as “sclerotherapy”) for benign thyroid cysts.

Subjects and Methods

Patients who were examined at our hospital because of a thyroid mass and underwent fine-needle aspiration—with biopsy confirming the mass to be a benign nodule—and then sclerotherapy and follow-up sonography were included in our study. Our study group consisted of 18 women and four men (age range, 23-61 years; mean age, 40.7 years) with 13 complex cysts and nine pure cysts. A thyroid cyst was defined as a nodule with a cystic component of more than 60%.
Most patients (n = 19) were concerned about the cosmetic implications of the nodules, and a few patients complained of local discomfort (n = 1) and dysphagia (n = 1) and expressed fear about malignancy (n = 1).

For sonography, an HDI 3000 scanner (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA) was used with a 5-10-MHz linear probe. The volume of a cyst, except a complex cyst, was determined using the following formula: length × width × height × π/6. For a complex cyst, volume was calculated as the volume of the cystic component other than solid areas.

Under sonographic guidance, a 20- to 22-gauge needle was inserted to aspirate cystic fluid as completely as possible without local anesthesia and then ethanol was slowly (approximately 2-5 ml/min) instilled into the cavity to a volume of 40-100% of the volume of aspirated fluid. The injection of ethanol was stopped if ethanol leaked out of the nodule or the patient complained of pain.

Four patients underwent sclerotherapy twice and the remaining 18 patients underwent the procedure once. Follow-up sonography was performed 1-10 months (mean, 3.5 months) after the final session and the side effects of ethanol sclerotherapy were evaluated by recording the symptoms of patients. The effectiveness of sclerotherapy was compared between two groups: in one group, 10 ml or more of baseline volume was injected; in the other group, less than 10 ml. In addition, the correlation between the volume of ethanol injected and the effect of sclerotherapy was determined. The effect of the therapy was presented as the volume reduction rate (volume reduction rate [%] = volume decrease [initial volume — final volume after treatment] / initial volume × 100%), and each case was classified into one of the following four groups: completely ablated cysts, cysts with a 50-99% reduction in volume, cysts with a 0-49% reduction in volume, and cysts with an increase in volume.

Results

The initial volume of cysts before sclerotherapy ranged from 3.5 to 42 ml (mean, 13.0 ml), the volume of cysts after therapy ranged from 0 to 17.5 ml (mean, 4.7 ml), and the mean volume reduction rate was 64%. The cysts disappeared completely in two patients (9%) (Fig. 1A), (Fig. 1B); the volume of the cyst decreased by 50-99% in 13 patients (59%) (Fig. 2A), (Fig. 2B), decreased by 1-49% in six patients (27%), and increased in one patient (5%) (Table 1).

Fig. 1. —33 year-old woman with complex thyroid cyst. A, Sonogram obtained before ethanol sclerotherapy shows complex cyst in right lobe of thyroid gland. Volume = 6.7 ml. B, Sonogram obtained 4 months after ethanol sclerotherapy reveals that cystic component of complex cyst has been almost obliterated.

Fig. 2. —46-year-old woman with pure thyroid cyst. A, Sonogram obtained before ethanol sclerotherapy shows pure cyst in left lobe of thyroid gland. Volume = 26.1 ml. B, Sonogram obtained 2 months after ethanol sclerotherapy reveals that volume of cyst decreased by 98%. Volume = 0.5 ml.

TABLE 1 Results of Ethanol Sclerotherapy of Cystic Thyroid Lesions in 22 Patients

  

TABLE 2 Correlation Between Volume of Ethanol Injected and Effect of Sclerotherapy in 22 Patients

The correlation between the volume of ethanol instilled and the volume reduction rate of cysts was confirmed: the higher the volume of ethanol instilled, the higher the rate of the volume reduction (r = 0.77, p < 0.01; Pearson's correlation analysis) (Table 2)x. However, no significant difference in the rate of volume reduction for either pure or complex cyst was seen (p > 0.005; two sample t test).

There was a difference in volume reduction rate between two groups—those in whom 10 ml or more of initial volume was injected and those in whom less than 10 ml of initial volume was injected; that is, the rate of volume reduction was higher for the group with the initial cyst volume of more than 10 ml when compared with the other group (p < 0.005; two sample t test).

Side effects associated with sclerotherapy were reported in two patients, both of whom complained of local pain at the injection site caused by leakage of a small amount of ethanol into the subcutaneous tissue. Pain was transient in both patients, and no severe complications were seen.

Discussion

Most solitary thyroid cysts are derived from hyperplastic nodules and are believed to be caused by cystic change or hemorrhage in pre-existing nodules [17].
Thyroid cysts rarely accompany malignant neoplasia. These cysts present as thyroid carcinoma in an average of 5% of patients, a lower probability than that of solid nodules [8]. Pure cysts are associated with a lower probability of malignancy than mixed cysts [5]. Malignant thyroid cysts confirmed by fine-needle aspiration biopsy usually require surgical treatment. However, for benign thyroid cysts, percutaneous tetracycline instillation, ethanol sclerotherapy, or thyroid hormone suppression therapy can be performed. Among these treatments, percutaneous aspiration has shown a high recurrence rate of up to 58% depending on the size of the cyst. Hence, for the treatment of recurrent cases, methods such as thyroid hormone suppression therapy and sclerosant instillation (sodium tetradecyl sulfate, hydroxy-polya-ethoxy-dodecan, tetracycline, or ethanol) were performed [18, 19]. Thyroid hormone suppression therapy was found to have no effect, whereas tetracycline instillation has been shown to be relatively effective. However, in a prospective study, researchers reported that tetracycline did not offer any advantage over isotonic saline in the treatment of thyroid cysts [20].

Ethanol, which is distributed in tissue by a diffusion mechanism, induces cellular dehydration and protein denaturation, which is followed by coagulation necrosis and reactive fibrosis [21].

Yasuda et al. [17] reported that the volume of the cyst decreased by more than 50% with ethanol sclerotherapy in 73% of patients treated for recurrent thyroid cysts after fine-needle aspiration. In our study, 68% of the patients with cystic nodules showed a decrease in volume of 50% or greater. Monzani et al. [16] also reported in a study in which they performed ethanol sclerotherapy and 12-month follow-up that cysts had relapsed in six of 20 patients, five of whom had a recurrence by the first month of follow-up, implying that most recurrence would occur within 1 month after treatment.

According to the report of Yasuda et al. [17], although no correlation between the volume of ethanol instilled and the volume reduction rate was seen, the recurrence rate after ethanol sclerotherapy was lower in the patient group in which the volume of aspirated fluid was less than 10 ml than in the other group. The results of our study, however, differ from those of Yasuda et al. We found the rate of volume reduction was greater in the group in which the volume of aspirated fluid was 10 ml or more compared with that of the other group in which the aspirated volume was less than 10 ml; in addition, we found that the more ethanol instilled, the greater the volume reduction rate of cysts. The reason for this difference is thought to be related to the fact that we used larger volumes of ethanol for our procedures than did Yasuda et al.

Although in recent studies some investigators reporting the effects of ethanol sclerotherapy have chosen to instill ethanol by the volume of one tenth to one third of the aspirated volume, we injected a higher volume of ethanol (approximately 40-100% of the aspirated fluid). According to our findings, the volume reduction rate increased, and side effects were not increased with more ethanol instilled. Therefore, we recommend that more ethanol be instilled to get an improved ablation effect in treatment for thyroid cyst. However, the chemical components or the viscosity of fluid are thought to inhibit diffusion of ethanol and, therefore, decrease the ablation effect.

Although investigators have reported there is a differences in the effects of sclerotherapy for thyroid nodules other than thyroid cysts, the effects of sclerotherapy for thyroid nodules differ little from those for thyroid cysts.

The frequency of complications after ethanol sclerotherapy is lower in thyroid cysts than thyroid nodules [12, 13, 14, 15, 21]. Complications of ethanol sclerotherapy, such as local pain at the injection site, transient hyperthyroidism, transient hoarseness, hematoma, and dyspnea, have been reported by several investigators [22, 23, 24]. Local pain at the injection site, the most common complication reported by all the investigators, occurs as a result of the leakage of ethanol into the subcutaneous tissue. Transitory hyperthyroidism has been reported by Antonelli et al. [8] and Kobayashi et al. [24]. In our study only two patients (9%) experienced transient local pain due to the leakage of a small amount of alcohol. However, because a thyroid function test was not performed before and after the sclerotherapy, thyroid function could not be evaluated.

In our series, several points can be mentioned as limitations. First, follow-up sonography was not performed at a regular interval. Second, although the volume reduction rate was found to increase with an increasing amount of ethanol, we could not determine the effective amount of ethanol relative to the volume of a cyst or the amount of aspirated fluid. The relationship between the chemical components and the viscosity of cystic fluid and the ablation effect of ethanol will need to be investigated to increase efficacy of ethanol sclerotherapy. Sometimes it is difficult to aspirate cystic fluid because of its higher viscosity; when this occurs, repeated instillation of ethanol is recommended. In addition, as we mentioned earlier, because the characteristic of cystic fluid might affect the treatment positively, we think more detailed studies regarding this point are necessary.

In conclusion, sonographically guided ethanol sclerotherapy is a safe and effective treatment for benign thyroid cysts.

      © American Roentgen Ray Society