Ultrasound and 12 cases of Toothpick MisEating in 2008-2018

NHÂN 12 CA NUỐT TĂM XỈA RĂNG: VAI TRÒ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

 LÝ VĂN PHÁI, LÊ VĂN TÀI, PHẠM THỊ THANH XUÂN, LÊ THỊ THANH THẢO, LÊ TỰ PHÚC, LÊ THANH LIÊM, PHAN THANH HẢI

Nuốt phải tăm xỉa răng không phải dễ chẩn đoán. Y văn có 134 ca đã báo cáo với CT là phương tiện phát hiện trước can thiệp, một số siêu âm có thể thấy được, và trong đó 35% trường hợp  bỏ sót.

Tại Medic từ 2008 đến nay có 12 trường hợp [01 ca ở nữ] nuốt phải tăm xỉa răng được phát hiện  chủ yếu bằng siêu âm [11/12 ca] và CT xác chẩn:

-          2 ca xuyên tá tràng D2 và D3, 1 ca CT không xác định được.

-          2 ca xuyên dạ dày, 1 xuyên dính gan T, 1 xuyên tới nhánh T tĩnh mạch cửa và tạo huyết khối trong tĩnh mạch cửa.

-          2 ca xuyên dạ dày qua túi mật.

-          1 ca xuyên  đại tràng sigma.

-          1 ca xuyên thực quản  ra tuyến giáp sau uống cà phê [nữ].

-          2 ca trong mạc nối lớn gây áp xe thành bụng rốn P và áp xe thành bụng hố chậu T.

-          1 ca trong mạc nối lớn thượng vị.

-          1 ca siêu âm không thấy, CT phát hiện.

     6 ca lấy tăm qua mổ, 3 ca rút tăm qua nội soi tiêu hoá và 3 ca theo dõi điều trị nội khoa 2 tuần. Lâm sàng sau can thiệp hết đau, sinh hoạt bình thừơng, không có biến chứng.
  Hình ảnh siêu âm của tăm  xỉa răng= cấu trúc dạng dài, echo dày trung bình, không có bóng lưng sau. Nếu xuyên thành ống tiêu hóa thì thấy cả 2 đầu ở 2 bên vách ống tiêu hóa, với đầu tận tự do hoặc cắm vào cơ quan lân cận. Nếu thấy ngoại vật trong mạc nối lớn thì ngoại vật đã ra khỏi ống tiêu hóa để vào trong ổ phúc mạc hoặc sau phúc mạc.

 

    Thường bệnh nhân không nhớ đã nuốt phải tăm lúc nào. Không có bệnh nhân có rối loạn tâm thần như y văn. Thói quen ngậm tăm hầu như không có ghi nhận. Tập quán cho tăm vào ly bia của Đài loan đã được báo cáo không có ở Việt nam.  Siêu âm Medic phát hiện nhờ thấy ngoại vật xuyên thành ống tiêu hóa ở các trường hợp đau bụng khu trú. Phân biệt tăm xỉa răng [dày] với xương cá [mảnh hơn] vẫn là thách thức của bác sĩ siêu âm.

ULTRASOUND  DETECTED TOOTHPICK  INGESTION 

NGUYEN THIEN HUNG,  LY VAN PHAI, LE VAN TAI,  PHAM THI THANH XUAN, LE THI THANH THAO, LE TU PHUC,  LE THANH LIEM, PHAN THANH HAI.

MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM

Toothpick ingestion is hard to reveal by ultrasound. In literature  there are 134 published cases   in which CT takes main role of imaging modalities  and still 35% of cases in misdiagnosing.

     In MEDIC CENTER, there are 12 cases of toothpick ingestion which were detected    by ultrasound (11/12 cases) and CT confirmed later since 2008.

·        2 cases of perforation of D2 and D3, one case CT missed.

·        2 cases of perforation of stomach in which is comes to left lobe of liver and cases thrombus in left portal vein.

·        2 cases of perforation of stomach coming to gallbladder.

·        1 case of perforation sigmoid colon.

·        1 case of perforation of esophagus coming to thyroid after coffee drinking in a female patient.

·        2 cases in great epiploon induced abdominal wall abscesses in near umbilicus and in left lower quadrant.

·        1 case in great omentum in epigastric region.

·        1 case CT detected and ultrasound missed.

Invasive retrieval of toothpick infections by surgery for 6 cases, by endoscopy with  3 cases and  3 cases only medical treatments in 2 weeks.
All of cases remain well without complications.

Ultrasound findings of toothpick ingestion= line structure, mediate hyperechoic, no posterior shadowing. In case of perforation of digestive tube, one could be shown both 2 ends in 2 sides of digestive tube wall, with liberal end or with end in adjacent organ. In case toothpick is shown in epiploon then it is out of digestive tube and coming to peritoneal sac or retroperitoneal space.

Patients nearly could not remember when they ingested toothpick. There are no patient with psychological problem in all cases. No patient with bad habit of holding toothpick in mouth. Ultrasound detected toothpick ingestion in cases of local abdominal pain with foreign bodies perforating digestive tube wall. But different diagnosis toothpick (thickening) from fishbone is still challenging for sonologist.

NHÂN 5 CA XƯƠNG CÁ TẠO ÁPXE Ở CỔ VÀ Ổ BỤNG.

Gồm 5 ca, trong đó có 1 ca từ bệnh viện Bình an Kiên giang [ca 313], hóc xương gây áp xe vùng cổ, 

còn lại 1 ca trong tuyến bọt dưới hàm và 3 ca trong ổ bụng tại Medic Hòa Hảo, với 1 ca áp xe trước gan T trì hoãn 2 tháng gây viêm phúc mạc, 2 ca còn lại gây ápxe gan P  và  1 ca  xuyên túi mật qua gan.

Ca mới nhất = Xương cá gây viêm phúc mạc sau siêu âm 2 tháng.

Bnh nữ 43 tuổi, siêu âm 19-5 =ápxe trước gan T nghi có ngoại vật (bs Võ thị ThanhThảo), được CT xác chẩn có ngoại vật xương cá 25mm [bs Trần Lãm], siêu âm lần 2 (13/6) = ápxe trước gan T nghi có ngoại vật, hình ảnh  không thay đổi so với lần trước, [bs Lê thị Thanh Thảo], hội chẩn ngày7/7 với  bs GĐ chuyển bv Bình dân, cho về không mổ , sáng nay 16/7 mổ viêm phúc mạc tại bv Bình dân, ngoại vật là xương cá.

Hình ảnh siêu âm xương cá trong ổ ápxe là cấu trúc dạng đừơng, echo dày, dài, mảnh, không có bóng lưng sau. Siêu âm có thể phát hiện ngoại vật xương cá trong ổ ápxe tùy thuộc vào kỹ năng người khám, vị trí ổ ápxe, thể trạng bệnh nhân [bụng to, béo phì... khó khám].

Ca 265=

https://www.ultrasoundmedicvn.com/2014/07/case-265-fish-bone-intragallbladder-dr.html

Ca 313=

https://www.ultrasoundmedicvn.com/2015/05/case-313-fish-bone-appearing-in-neck-dr.html

 Case 387= LIVER ABSCESS dueto FISHBONE

. 

https://www.ultrasoundmedicvn.com/2016/07/case-387-liver-abscess-due-to-fishbone.

DÀY VÁCH TÚI MẬT và TIÊN LƯỢNG NẶNG SỐT XUẤT HUYẾT DENDUE

Summary

 Dengue fever is one of the most common viral infections with variable clinical presentations and degrees of severity. Gall bladder wall thickening is one of the most common findings in dengue fever. The authors demonstrated four distinct patterns of gall bladder wall thickening in dengue fever patients. The uniform echogenic layer was found to be more common in dengue fever without warning sign, while the honeycomb pattern was more common in severe dengue fever. The research concluded that the patterns of gall bladder wall thickening can be used to diagnose the severity of disease and, when combined with the pattern type in serial ultrasound, may predict the prognosis of the disease.

FURTHER READING:

DÀY VÁCH TÚI MẬT : CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ: DẤU HIỆU SIÊU ÂM DÀY VÁCH TÚI MẬT và TĂNG BẠCH CẦU

OBJECTIVE. The purpose of our study was to determine, first, if gallbladder wall striations in patients with sonographic fndings suspicious for acute cholecystitis are associated with gangrenous changes and certain histologic features; and, second, if WBC count or other sonographic fndings are associated with gangrenous cholecystitis.

MATERIALS AND METHODS. Sixty-eight patients who underwent cholecystectomies within 48 hours of sonography comprised the study group. Sonograms and reports were reviewed for wall thickness, striations, Murphy sign, pericholecystic fluid, wall irregularity, intraluminal membranes, and luminal short-axis diameter. Medical records were reviewed for WBC count and pathology reports for the diagnosis. Histologic specimens were reviewed for pathologic changes. Statistical analyses tested for associations between nongangrenous

and gangrenous cholecystitis and sonographic fndings and for associations between wall striations and histologic features.

RESULTS. Ten patients had gangrenous cholecystitis and 57, nongangrenous cholecystitis. One had cholesterolosis. Thirty patients had wall striations: 60% had gangrenous and 42% nongangrenous cholecystitis. There was no association with the pathology diagnosis (p = 0.32). There was no association between any histologic feature and wall striations (p ≥ 0.19).

A Murphy sign was reported in 70% of patients with gangrenous cholecystitis and in 82% with nongangrenous cholecystitis; there was no association with the pathology diagnosis (p = 0.39). Wall thickness and WBC count were greater in patients with gangrenous cholecystitis than in those with nongangrenous cholecystitis (p ≤ 0.04).

CONCLUSION. Gallbladder wall thickening and increased WBC counts were associated with gangrenous cholecystitis; however, there was considerable overlap between the two groups. Wall striations and a negative Murphy sign were not associated with gangrenous cholecystitis.

ARFI in Differentiating Malignant From Benign Thickening of the Gallbladder Wall

Differentiating Malignant From Benign Thickening of the Gallbladder Wall by the Use of Acoustic Radiation Force Impulse Elastography


Atul Kapoor, Aprajita Kapoor, Goldaa Mahajan, J Ultrasound Med 2011; 30:1499–1507
©2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

ABSTRACT:
Objectives—The purpose of this study was to determine whether real-time elastography can differentiate gallbladder carcinoma from benign gallbladder wall thickening.

Methods—Sonographic and real-time elastographic examinations were done in 125 of 2000 consecutive patients who had an increased gallbladder wall thickness of more than 3 mm. Shear wave velocities were determined for a normal gallbladder wall, a benign thickened gallbladder wall, and gallbladder carcinoma, and a value of 2.7 m/s was set as the cutoff to differentiate between benign and malignant wall thickening. Virtual touch and color maps of the gallbladder wall were also obtained. The final diagnosis was confirmed by histopathologic examination of the resected gallbladder or by guided fine-needle aspiration cytologic examination. Statistical analysis was done to determine the sensitivity and specificity of elastography for gallbladder carcinoma and benign wall thickening. Student t test and area under the receiver operating characteristic curve analyses were done to determine the statistical significance of the results.

Results—Elastography had sensitivity and specificity of 100% and 91.3%, respectively,for diagnosing gallbladder carcinoma with a mean shear wave velocity of 3.41 m/s (P< 0.0001) and an area under the curve of 0.92. False-positive findings of acute cholecystitis occurred in 8.5% of cases, which also had an increased shear wave velocity of greater than 2.7 m/s. The overall accuracy of elastography for differentiating gallbladder carcinoma from benign wall thickening was 92.8%.

Conclusions—Elastography is an accurate technique for differentiating between benign and malignant gallbladder wall thickening and can be combined with sonography as the prime imaging tool for diagnosing gallbladder carcinoma at an early stage.

BÀN LUẬN:
Dày vách túi mật trên siêu âm là một dấu hiệu bệnh lý của túi mật mặc dù không đặc hiệu trong nhiều trường hợp, bao gồm cả bệnh lý túi mật ác tính. Tần suất carcinoma túi mật tại Đông Nam Á cao từ 8% đến 28% đã được báo cáo, với hầu hết các trường hợp phát hiện đã trong giai đoạn cuối.

Siêu âm phát hiện carcinoma túi mật thường từ 40% đến 60% các trường hợp,  khi túi mật bị thay thế bởi một khối hoặc có tổn thương cứng trong lòng, và ở phần lớn bệnh nhân, rất khó chẩn đoán bằng hình ảnh khi chỉ quan sát thấy dày vách túi mật lan tỏa. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện bằng multidetector CT, với kỹ thuật dual-phase (2 giai đoạn) để tăng cường phân biệt vách túi mật (differential gallbladder wall enhancement) nhằm phân biệt giữa nguyên nhân lành tính và ác tính của dày vách túi mật, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82,5% và 75,9%. Tuy nhiên, trên thực tế, rất khó để loại trừ bệnh ác tính ở tất cả các bệnh nhân có dày vách túi mật lan tỏa.
Theo chúng tôi biết, siêu âm đàn hồi bằng kỹ thuật ARFI đánh giá dày vách túi mật để phân biệt nguyên nhân ác tính và lành tính chưa được báo cáo từ trước trong y văn. Nghiên cứu này cho thấy rằng tất cả các bệnh nhân carcinoma túi mật đã có gia tăng vận tốc sóng biến dạng lớn hơn giá trị ngưỡng là 2,7 m/s.

Phân tích các kết quả chẩn đoán với các giá trị ngưỡng khác nhau (bảng 3) cho thấy độ nhạy tương tự 100% ở 2,7 và 2,4 m/s nhưng với độ đặc hiệu lần lượt là 91,3% và 87,3%.

Đã có một xu hướng tăng dương tính giả khi giá trị ngưỡng đặt ở 2,4 m/s, và độ đặc hiệu hạ thấp. Vì bệnh nhân carcinoma túi mật trong nghiên cứu này có shear wave velocity trung bình là 3,41 m/s, cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân dày vách túi mật lành tính, nên chúng tôi sử dụng giá trị ngưỡng là 2,7 thích hợp hơn là 2,4 m/s. Bệnh nhân dày vách túi mật lành tính có shear wave velocity trung bình là 1,75 m/s, thấp hơn nhiều so với người bị carcinoma túi mật, và khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P nhỏ hơn 0,0001). Lý do có khả năng cho sự khác biệt này là mô ác tính có độ cứng cao hơn do gia tăng mật độ tế bào khi so sánh với các mô bị viêm mạn tính và xơ hóa. Hơn nữa, việc sử dụng elastography ARFI cũng giúp phân biệt giữa dày vách do viêm túi mật lành tính và các nguyên nhân không đặc hiệu của dày vách túi mật. Dấu hiệu này cũng có tầm quan trọng lâm sàng trong việc quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có một nghiên cứu riêng biệt để xác nhận tính hữu dụng của nó.
Một so sánh các kết quả này với những nghiên cứu trước đó bằng multidetector CT cho thấy rằng đánh giá bề dày vách túi mật, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh, có thể mang lại tiêu chuẩn hữu ích để phát hiện bệnh lý ác tính túi mật và có ảnh hưởng đến quyết định xử trí, cũng như có tác động lâu dài đến sự sống còn của bệnh nhân. Elastography có độ đặc hiệu là 91,3% để chẩn đoán carcinoma túi mật, với tỷ lệ dương tính giả là 8,5%. Dấu hiệu dương tính giả xảy ra ở 9 bệnh nhân viêm túi mật cấp, có tăng độ cứng vách túi mật với vận tốc sóng biến dạng lớn hơn 2,7 m/s.
Tuy nhiên, chúng tôi nghĩ rằng các trường hợp dương tính giả có thể được giảm thiểu bằng cách kết hợp các dấu hiệu siêu âm như có peripheric halo (quầng ngoại vi túi mật) vách túi mật, dấu hiệu sonoMurphy và tụ dịch quanh túi mật và, trên hết tất cả, là lâm sàng của những bệnh nhân này.

Cộng hưởng từ cho thấy có giá trị trong việc đánh giá dày vách túi mật, nhưng vẫn đóng một vai trò nhỏ trong chẩn đoán.
Cộng hưởng từ mật-tụy (cholangiopancreaticography) giúp đánh giá đường mật bất thường, với độ nhạỳ 100% cho phát hiện viêm túi mật cấp, nhưng độ đặc hiệu chỉ 69% cho viêm túi mật mạn tính khi so vói siêu âm là 96%. Vì chi phí cao và độ đặc hiệu thấp, MRI không dùng để chẩn đoán viêm túi mật mạn tính.
Cộng hưởng từ cholangiopancreaticography kết hợp với dynamic MRI đã được sử dụng để chẩn đoán và định giai đoạn carcinoma túi mật với độ nhạy lên tới 100% để phát hiện xâm lấn đường mật và mạch máu; tuy nhiên, carcinoma giai đoạn sớm vẫn bị MRI bỏ sót vì nền viêm túi mật mạn tính. Các kết quả của nghiên cứu bằng cách sử dụng ARFI elastography này được so sánh với MRI trong phát hiện carcinoma túi mật giai đoạn sớm; tuy nhiên, dynamic MRI có thể được sử dụng về sau này để định giai đoạn carcinoma túi mật.
Có những cạm bẫy tiềm tàng trong ước tính vận tốc sóng biến dạng bằng ARFI elastography khi khám cho bệnh nhân bị ascites, bệnh nhân béo phì nặng với chỉ số khối cơ thể lớn hơn 35 kg/m2, bệnh nhân không hợp tác vì không nín thở được và bệnh nhân viêm túi mật cấp. Một lỗi đánh giá vận tốc sóng biến dạng có thể xảy ra nếu lấy mẫu ở mô gan liền kề bất thường; Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận bất kỳ quan sát nào như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tóm lại, với hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào về thay đổi độ cứng của vách túi mật bệnh lý bằng được báo cáo trước đây. Nghiên cứu này cho thấy rằng có thể dễ dàng dùng siêu âm đàn hồi cho bệnh nhân dày vách túi mật để phân biệt lành tính và ác tính. Siêu âm đàn hồi có độ chính xác cao là 92,8% so với báo cáo của multidetector CT. Hơn nữa, siêu âm đàn hồi dễ dàng được kết hợp với siêu âm quy ước, là phương thức đánh giá túi mật chính, vì nó là không xâm hại, không có tia xạ, và có chi phí hợp lý.

Xem  DÀY VÁCH TÚI MẬT: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DÀY VÁCH TÚI MẬT : CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dày vách túi mật khá thường gặp trong chẩn đoán hình ảnh. Là bằng chứng của bệnh lý túi mật nguyên phát và cũng là đặc điểm của viêm túi mật cấp. Tuy nhiên, bản thân dấu hiệu này không có tính chuyên biệt và cũng có ở nhiều bệnh lý không liên quan đến bệnh lý nội tại của túi mật. Dày vách túi mật toàn bộ có thể là vấn đề của chẩn đoán vì xảy ra ở các bệnh nhân có và không có triệu chứng cũng như ở bệnh nhân có chỉ định và không có chỉ định cắt bỏ túi mật. Lầm lẫn trong việc chẩn đoán nguyên nhân có thể dẫn đến chỉ định cắt bỏ túi mật không cần thiết, và ngược lại, chẩn đoán sai ở bệnh nhân cần được cắt bỏ túi mật có thể gây ra chậm trễ trong điều trị và làm tăng tỉ lệ tử vong.


Bình thường ở siêu âm, vách túi mật dày 3mm, có 3 lớp, lớp dưới niêm mạc ở trong có echo kém hơn lớp ngoài, còn niêm mạc bình thường không có echo.

Bệnh lý túi mật nguyên phát


Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Ung thư túi mật
U tuyến cơ


Bệnh lý túi mật thứ phát


Thường do bệnh lý ngoại lai của túi mật, và vách túi mật trở lại bình thường sau khi giải quyết được nguyên nhân ngoại lai này.


Bệnh hệ thống


Như rối loạn chức năng gan, suy tim, hoặc suy thận có thể làm dày vách túi mật toàn bộ. Cơ chế chính xác của dày vách túi mật chưa rõ nhưng có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, giảm áp lực nội mô trong mạch máu, hoặc kết hợp tất cả các yếu tố này. Chai gan, viêm gan và suy tim phải sung huyết là những nguyên nhân tương đối thường gặp. Giảm protein máu cũng là nguyên nhân ngoại lai của dày vách túi mật nhưng còn bàn cãi.

Sốt xuất huyết


Dày vách túi mật, báng bụng và tràn dịch màng phổi là 3 dấu hiệu siêu âm của thất thoát plasma trong sốt xuất huyết. Bệnh nhân sốt xuất huyết có dày vách túi mật thường có kèm theo lượng tiểu cầu thấp và serum albumin thấp có ý nghĩa, trong khi serum aspartate aminotransferase và serum lactate dehydrogenase cao hơn bệnh nhân không có dày vách túi mật.

Có 4 kiểu dày vách túi mật trong sốt xuất huyết: kiểu có vân (striated) với nhiều lớp echo kém cách nhau bởi các vùng có echo (H.6); kiểu dày không đối xứng; kiểu vùng echo kém trung tâm phân cách bởi 2 lớp có echo và kiểu có echo đồng nhất. Bề dày vách túi mật có liên quan với độ nặng của bệnh sốt xuất huyết. Trong bệnh lý sốt xuất huyết, kiểu vân chiếm đa số, do tích tụ dịch giữa các lớp của vách túi mật, vì  giảm áp lực nội mô trong mạch máu (intravascular osmotic pressure).

Sốt thương hàn

Nhiễm trùng túi mật là biến chứng của sốt thương hàn do Salmonella typhi vì vi khuẩn phát triển mạnh trong dịch mật và hơn nữa còn tập trung cao trong túi mật. Có 60% bệnh nhân cấy máu dương tính S. typhi có biểu hiện siêu âm túi mật bất thường: túi mật căng to, có dấu sonoMurphy dương tính, tụ dịch hay phù nề quanh túi mật và dày vách túi mật.

Biểu hiện dày vách túi mật trong thương hàn là kiểu có vân trong vách (intramural sonolucent striations), trong lòng túi mật có echo không bóng lưng và niêm mạc bất thường hay bị bong màng (sloughed membranes). Với điều trị kháng sinh thích hợp, các dấu hiệu siêu âm bất thường đều biến mất mà không cần can thiệp phẫu thuật.


Viêm ngoài túi mật


Có thể ảnh hưởng thứ phát đến túi mật, do đó làm dày vách túi mật do lan truyền trực tiếp các viêm nguyên phát hoặc ít thường xuyên hơn là do phản ứng miễn dịch. Về lý thuyết, dày vách túi mật được gây ra bởi bất kỳ hiện tượng viêm nào lan đến vùng túi mật, nhưng chỉ một số nguyên nhân được kể như viêm gan, viêm tụy và viêm đài bể thận. Ngoài ra dày vách túi mật còn thấy ở nhiễm mononucleosis và hội chứng AIDS hoặc hội chứng viêm thứ phát do ung thư.

Kết luận


Dày vách túi mật toàn bộ là hậu quả nhiều bệnh lý, ngoại khoa và không ngoại khoa. Mặc dù đôi khi chẩn đoán hình ảnh không thể xác định, nhưng nguyên nhân của dày vách túi mật vẫn có thể xác định bằng cách dựa vào lâm sàng và kết hợp với các dấu hiệu hình ảnh học khác.


References

1. Adriaan C. van Breda Vriesman, Marc R. Engelbrecht, Robin H. M. Smithuis, Julien B. C. M. Puylaert: Diffuse Gallbladder Wall Thickening:Differential Diagnosis AJR:188, February 2007 495, AJR 2007; 188:495–501.
2. Oliveira GA, Machado RC, Horvat JV, Gomes LE, Guerra LR, Vandesteen L, Oliveira FT, Lousada NS, Moreira-Silva S, de Fatima Ceolin M.:Transient reticular gallbladder wall thickening in severe dengue fever: a reliable sign of plasma leakage. Pediatr Radiol. 2010 May;40(5):720-4. Epub 2009 Dec 15.
3. P. Balakrishna Shetty, Dale R. Broome: Sonographic Analysis of Gallbladder Findings in Salmonella Enteric Fever,  J Ultrasound Med 17:231–237, 1998.
4. Ricardo Villar Barbosa de Oliveira, Lívia Teresa Moreira Rios, Maria dos Remédios Freitas, Carvalho Branco, Leônidas Lopes Braga Júnior, Janílson Moucherek Soares Nascimento, Gilnara Fontinelle Silva, Kemuel Pinto Bandeira: Usefulness of ultrasonography in children with suspected dengue hemorrhagic fever: a literature review, Radiol Bras. 2010 Nov/Dez;43(6):401–407.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound. 1995 Jul-Aug;23(6):357-62.
6. Tom Heller, Enrico Brunetti, Maria Teresa Giordani, Rosie Conlon, Carlo

Filice, Sam Goblirsch, Christoph F. Dietrich: Ultrasound in tropical medicine. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection, EFSUMB – European Course Book.  

 

TISSUE ABERRATION CORRECTION

HIỆU CHỈNH SAI LỆCH MÔ: Giải pháp mới tăng cường chất lượng hình ảnh ở bệnh nhân béo phì

Thomas P. Gauthier, Douglas R. Maxwell, và Systems Design Engineers of Philips
www.healthcare.philips.com/pwc_hc/.../dl_tissue_whitepaper_en.pdf

Dẫn nhập

Các máy siêu âm quy ước đảm bảo tốc độ âm hằng định khi tạo hình. Điều này được chuyển cho phần cứng thực hiện rất đơn giản nhưng độ mạnh hạn chế có ảnh hưởng đến biến thiên tốc độ âm trong cơ thể. Tình trạng này càng rõ khi tạo hình ở bệnh nhân thừa cân vì siêu âm khó truyền qua lớp mỡ dưới da hơn khi qua nhu mô gan. Thách thức của siêu âm là phải xuyên thấu vào đủ sâu trong bụng để cung cấp thông tin chẩn đoán. Vấn đề này rất quan trọng trong tình hình mới, vì siêu âm trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn cho các bệnh nhân không thể chụp CT/MRI (vì không đủ rộng cho bệnh nhân thừa cân).

Với thuật toán tạo chùm (beamforming) siêu âm phải đáp ứng và thích nghi với thuật toán này để khám bệnh nhân thừa cân: tăng cường chất lượng hình ảnh và khả năng xuyên thấu, và cung cấp thông tin chẩn đoán chính xác.



Tạo chùm (Beamforming) là gì?

Trong siêu âm xung có 2 loại chùm:

- Chùm dẫn truyền theo một xung âm truyền theo một đường quét được cho. Nói khác đi nó trình bày một phần cơ thể được siêu âm thắp sáng, rồi phản âm trở lại tới đầu dò để xử lý và biểu hiện thành một hình (H.1).

H. 1. Tín hiệu chỉnh nét và quét để tạo chùm (“beams”)

- Chùm nhận là một vùng nguồn do nhiều điểm tạo thành được kết hợp với đường được cho của hình siêu âm. Chùm nhận càng rộng, độ ly giải bên (lateral resolution) của hình siêu âm càng giảm. Cũng vậy chùm nhận rộng hơn gây nên vết dội tạp (clutter) khắp nơi trong hình siêu âm.

Chỉnh nét động chùm nhận (dynamic receive focusing)


Mục tiêu của chỉnh nét động tối hảo trong bộ phận tạo chùm không thích nghi (non-adaptive beamformer) là  ước lượng sự trì hoãn (delay) tốt nhất của biến tử (yếu tố đầu dò) một cách tiên nghiệm (a priori) liên quan với một đường quét điểm tham chiếu (một vị trí khởi động ảo, thường ở trên bề mặt đầu dò), và rồi thực hiện sự trì hoãn này trong bộ phận nhận (receiver). Mỗi biến tử có một delay khác nhau theo một hàm (function) của điểm khu trú trong không gian cách xa điểm tham chiếu. Trong việc thực hiện chỉnh nét động, sự trì hoãn là hàm của thời gian nhận hoặc thời khoảng (range). Phần lớn các công nghiệp siêu âm biết dùng “chính xác” hoặc “xấp xỉ” các phương trình hình học để tính toán các trì hoãn thời gian cần thiết theo hàm của thời khoảng. Những phương trình này chỉ cần biết vị trí điển hình của điểm khu trú trong không gian theo đường quét mong muốn và vị trí của biến tử và tham chiếu (theo lộ trình tốc độ âm) như minh họa dưới đây.

H. 2. Chỉnh nét động đơn giản hóa (Simplified Dynamic Focus Geometry)

Lợi ích của phương pháp này là có thể thiết kế dễ dàng phần cứng của bộ phận nhận mà không cần tốn chỗ nhiều để xác định đường biểu diễn độ trì hoãn theo mỗi đường quét của mỗi biến tử. Bất lợi là khó đánh giá  biến thiên tốc độ âm giữa nguồn tán xạ và biến tử đầu dò.

Hãng Philips biến đổi thuật toán beamforming để tạo hình bệnh nhân thừa cân tốt hơn như thế nào?

Như trong phần dẫn nhập, máy siêu âm quy ước đảm bảo một tốc độ âm hằng định khi tạo hình. Tuy nhiên cơ thể người không thể tạo mẫu như là môi trường đồng dạng (homogenous medium) với  tốc độ âm là 1540m/s. Có nghĩa là mỗi máy siêu âm cần một giá trị tốc độ âm vì input không được vận hành chính xác bởi máy. Hoạt động beamforming đặc biệt chịu ảnh hưởng của sai lệch tốc độ âm. Trong thực hành, mô phỏng giá trị sai của tốc độ âm sẽ chuyển thành biến dạng dẫn truyền,  biến dạng chùm nhận và rồi làm giảm chất lượng hình và giảm xuyên thấu.

Hãng Philips tạo hình bệnh nhân thừa cân với cốt lỏi là làm cho máy siêu âm nhận biết nhiều hơn đặc điểm môi trường được tạo hình  và đặc biệt, sự tăng giảm tốc độ âm của máy theo độ sâu. Thay vì bảo đảm một tốc độ âm độc nhất và cố định xuyên suốt môi trường tạo hình, máy sẽ mô phỏng môi trường (medium) theo phân lớp, mỗi lớp với một giá trị tốc độ âm khác nhau. Khi tạo hình bụng bệnh nhân thừa cân, bụng được định dạng thành 2 lớp (H.3).

             H.3. Lớp mỡ (Fat Layer Geometry)

Giá trị tốc độ âm trong lớp mỡ nông, dựa theo y văn, được cài đặt là 1450m/s. Nhu mô gan thuộc lớp sâu, tốc độ âm là 1540m/s. Đó chính là nguyên lý đổi mới của hãng Philips: áp dụng thuật toán non-adaptive beamforming, bởi vậy càng mạnh hơn với bệnh nhân thừa cân này sang bệnh nhân thừa cân khác, và càng ít lệ thuộc người khám. Không cần điều chỉnh giá trị tốc độ âm theo bề dày lớp mỡ. Điều này làm đơn giản hóa kinh nghiệm người khám. Trong lúc khám người sử dụng nhìn qua bệnh nhân rồi quyết định lúc nào sử dụng khả năng hiệu chỉnh sai lệch mô. Nếu chọn thì hiệu chỉnh tốc độ âm sẽ làm tăng chất lượng hình trên bệnh nhân thừa cân mà không phải vặn nút điều chỉnh.


Thực hiện chỉnh nét động này dựa trên trình tự đánh giá thích ứng tốt nhất từng phần (best-fit segments to approximate the desired estimator). Tùy vào thuật toán, có thể cần thêm bộ nhớ đủ để tái tạo đánh giá đường biểu diễn trì hoãn nhưng mềm dẻo trong đánh giá những thay đổi trì hoãn do phản hồi của các lớp tác động.

Nguyên lý Fermat- lan truyền qua lớp trung gian

Các mẫu chỉnh nét dùng nguyên lý Fermat để đánh giá thời gian truyền từ biến tử đầu dò đến một điểm khu trú. Trong quang học, nguyên lý Fermat (còn gọi là nguyên lý thời gian tối thiểu) phát biểu rằng, giữa 2 điểm một tia sáng luôn truyền theo đường ngắn nhất. Nguyên lý này có thể ứng dụng vào lãnh vực siêu âm và diễn đạt thời gian lý thuyết (bay) giữa biến tử đầu dò và một điểm khu trú.


Kết quả lâm sàng

Một vài ví dụ lâm sàng đáng giá của giải pháp beamforming trong tạo hình bụng bệnh nhân thừa cân. Trong hình 4, đường viền vách mạch máu được tăng cường cũng như giảm vết dội tạp (clutter). Hình 5, cũng cho thấy đường viền mạch máu rõ hơn và kiểm soát được mức độ của vết dội tạp khi lớp mỡ được thuật toán beamforming giải quyết.

H. 4a. Trước hiệu chỉnh         H. 4b. Sau hiệu chỉnh.

H. 5a. Không hiệu chỉnh         H. 5b. Có hiệu chỉnh

Trong hình 6, hiệu chỉnh tốc độ âm giúp tạo hình túi mật rõ hơn. Điều này đặc biệt quan trọng khi tìm sỏi túi mật. Hình 7 được so sánh với hình trước, cho thấy hiệu chỉnh tốc độ âm ở bụng bệnh nhân thừa cân mà không cần chỉnh bề dày lớp mỡ và do đó đơn giản hóa kinh nghiệm của người khám.

H. 6. So sánh hình túi mật

H. 7. Hiệu chỉnh tương tự với bề dày lớp "sai"

Kết luận

Béo phì là nguyên nhân làm siêu âm thất bại khi cung cấp thông tin chẩn đoán. Nguyên nhân chính của giảm chất lượng hình là do mô phỏng tốc độ âm không chính xác ở người có lớp mỡ quá dày. Thực hiện hiệu chỉnh sai lệch mô làm tăng cường chất lượng hình ở người béo phì khó khám. Không có thuật toán hiệu chỉnh mô sẽ khó phân biệt giữa các mô khám và hình sẽ không rõ nét. Tích hợp các đặc điểm then chốt này chỉ trong một nút bấm làm đơn giản cuộc khám và chắc chắn làm giảm đi số lần khám thất bại ở bệnh nhân béo phì.