HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 BS LÊ VĂN TÀI-BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC

TỔNG QUAN

I. BỆNH SINH:

Do virút Dengue. Có 4 typeS.
- Gặp ở trẻ em, quanh năm cao điểm vào mùa mưa. Dễ phát thành dịch.
- Người lớn cũng nhiễm bệnh sốt xuất huyết (SXH), suất độ ít hơn.

II. LÂM SÀNG

- Sốt cao liên tục. Sung huyết da niêm, kết mạc mắt, chảy máu răng, xuất huyết tiêu hoá (ói ra máu, tiêu máu).
- Theo WHO:
- SXH nhẹ: độ I-II.
- SXH nặng: độ III- IV: sốc.
- Độ 1: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+).
- Độ 2: Độ I + xuất huyết tự phát.
- Độ 3: Sốc: chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp, hoặc tụt HA.
- Độ 4: Sốc sâu: mạch, HA không đo được.

III. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NẶNG

1. Sốc kéo dài.
2. SXH có biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
3. SXH có biến chứng suy hô hấp.
4. SXH có biến chứng quá tải.
5. SXH dạng não (Dengue Encephalopathy).
6. SXH biến chứng viêm gan tối cấp (Fulminant Hepatitis).

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, sung huyết da niêm, xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hoá. Gan lách to.
- Đau bụng, có trường hợp giả bụng ngoại khoa:Viêm ruột thừa.
2. Xét nghiệm:
- Dung tích hồng cầu Hct tăng hơn 20%.
- Tiểu cầu thấp hơn 100.000/mm3.
- Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM, IgG. Trong trường hợp nhiễm, IgG : dương tính từ ngày thứ 4.
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) tìm RNA virus Dengue trong máu để định type.

3. Chẩn đoán phân biệt: trong những trường hợp xuất huyết Hct không cao, và tiểu cầu không giảm: Nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát, bệnh ác tính.

V. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:

Hình ảnh siêu âm trong sốt xuất huyết qua y văn:

Bảng 1 : Bảng kê triệu chứng siêu âm sốt xuất huyết theo 2 nhóm bệnh (theo Setiawan 1998).

1.Dày vách túi mật:
Có tác giả gọi là viêm túi mật không sỏi (Van Troys 2000), là yếu tố tiên lượng dự hậu.

Theo Setiawan, dày vách túi mật 3-5 mm là tiêu chuẩn chỉ định nhập viện và theo dõi, dày trên 5mm là tiêu chuẩn cho bệnh nhân nguy cơ cao vào sốc giảm thể tích. Kim YO và cs nhận thấy dày vách túi mật thường liên quan đến hội chứng thận (renal syndrome) trong sốt xuất huyết do Hantavirus.
2. Gan to, lách to.
3. Dịch ổ bụng thường xảy ra trong sốt xuất huyết (Pramuljo 1991). Trong nhóm độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trường hợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan).
4. Tràn dịch màng phổi phải và trái hoặc chỉ bên phải, không có tràn dịch màng phổi đơn độc bên trái (Pramuljo 1991). Tràn dịch màng phổi phải và tụ dịch dưới bao gan là yếu tố tiên lượng chuyển độ vào sốc.
5. Thay đổi echo tụy và tụy lớn ra 29% trường hợp nhóm độ I-II và 44% trường hợp nhóm độ III-IV.
Tụy có echo dày hơn gan 25% trường hợp, đồng echo 69% trường hợp và echo kém 6% trường hợp. Thay đổi echo tụy với gia tăng men tụy thường gặp trong sốt xuất huyết không là nguyên do duy nhất gây đau thượng vị.
6. Vỡ thận tự phát (29 ca trong 5 năm theo Vallakhmetov 1990) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm.

Như vậy triệu chứng siêu âm của sốt xuất huyết và dấu hiệu chuyển độ tương đối rõ và ổn định dù không đặc hiệu, cần lưu ý phát hiện đầy đủ khi khám siêu âm trong mùa dịch và vùng dịch tể sốt xuất huyết.

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP SIÊU ÂM (MEDIC):

- Tổng số 38 bệnh nhân (29 nam, 9 nữ ). Tuổi 12 -40. Trong đó có 2 bệnh nhân mang thai, 1 trường hợp thai 6 tháng, 1 trường hợp thai 7 tháng.
- Lâm sàng: sốt kèm xuất huyết: da niêm sung huyết, xuất huyết dạng chấm, chảy máu răng. Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải. Đặc biệt 2 trường hợp có thai đau hông lưng, một trường hợp đau hông lưng phải, 1 trường hợp đau hông lưng trái.

*Xét nghiệm:
- Công thức máu NGFL: 38 trường hợp, đa số bạch cầu giảm, tăng lympho bào, tăng Hct, giảm tiểu cầu.
- Chức năng gan: Vài trường hợp có tăng men gan.
- Huyết thanh chẩn đoán: 6 trường hợp.

BÀN LUẬN



- Trong 38 trường hợp trên, 37 người lớn và 1 trẻ em. Bước đầu, chúng ta chỉ mới chẩn đoán kịp thời SXH, nhập viện điều trị. Chưa ghi nhân được trường hợp nào có chuyển độ hay không?
- Y văn trong nước và nước ngoài chỉ nghiên cứu trên trẻ em. Gần đây chỉ mới ghi nhận có gặp ở người lớn. Chưa có trường hợp mang thai mắc bệnh SXH nào được báo cáo.
- Theo y văn, các tác giả dựa trên độ dầy vách túi mật, mức độ tràn dịch màng phổi,  dịch ổ bụng, dịch tụ dưới bao gan để đánh giá độ nặng và chuyển độ nặng vào sốc.
- Y văn trong nước chưa có công bố về thay đổi mô tuỵ, tăng men tuỵ gây đau vùng thượng vị.
- Vỡ thận tự phát cũng chưa có trường hợp nào được báo cáo.
- Cần tiếp tục tổng kết với số lượng bệnh nhân nhiều hơn.

KẾT LUẬN

Siêu âm khảo sát tốt dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch màng bụng. Do đó, trong mùa dịch, trước những bệnh nhân có sốt kéo dài khi siêu âm thấy những dấu hiệu trên cần kết hợp lâm sàng để có định hướng chẩn đoán và cho làm thêm xét nghiệm máu để chẩn đoán chính xác SXH. Đặc biệt, đối với bệnh nhi, những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ vào sốc (độ II và độ III), đánh giá dựa trên các dấu hiệu dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tụ dịch dưới bao gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM.: Gall bladder wall edema in serology proven pediatric dengue hemorrhagic fever: a useful diagnostic finding which may help in prognostication. J Trop Pediatr 2000 Jun;46(3):179-81
2. Kim YO, Chun KA, Choi JY, Yoon SA, Yang CW, Kim KT, Bang BK.:Sonographic evaluation of gallbladder-wall thickening in hemorrhagic fever with renal syndrome:prediction of disease severity. J Clin Ultrasound 2001 Jun;29(5):286-9
3. Pramuljo HS, Harun SR.:Ultrasound findings in dengue haemorrhagic fever. Pediatr Radiol 1991;21(2):100-2
4.Sehgal A, Gupta S, Tyagi V, Bahl S, Singh SK, Puliyel JM :Gall bladder wall edema is not pathogenic of dengue iinfection.. J Trop Pediatr 2002 Oct;48(5):315-6.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1995 Jul-Aug;23(6):357-62
6.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.: Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998 Jan;28(1):1-4
7.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.Epigastric pain and sonographic assessment of the pancreas in dengue hemorrhagic fever. J Clin Ultrasound 1998 Jun;26(5):257-9.
8.Valiakhmetov RZ, Gafarov AI,Memkhes VS, Galimzianov VZ.:Spontaneous rupture of the kidneys in hemorrhagic fever with renal syndrome. Urol Nefrol (Mosk) 1990 Nov-Dec;(6):50-3.
9.Van Troys H, Gras C, Coton T, Deparis X, Tolou H, Durand JP. :Imported dengue hemorrhagic fever: a propos of 1 case presenting with signs of acute alithiasic cholecystitis. Med Trop (Mars) 2000;60(3):278-80
10. Melani: Early diagnosis of atypical Dengue heamorrhagic fever. Ultrasound International 7/ 1995.
11. Ngô Minh Đức: Hình ảnh siêu âm trong Sốt xuất huyết.
12. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân: Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng, Phác đồ điều trị nhi khoa 2000, BV Nhi Đồng I: 179- 189.

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN (Fasciola sp)

Xem : ULTRASOUND and FASCIOLIASIS at MEDIC CENTER theo link cuối bài trong phần References.


CUTANEOUS FASCIOLIASIS: A CASE REPORT IN VIETNAM, LE THI XUAN, NGUYEN THIEN HUNG, and JITRA WAIKAGUL,  Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(5), 2005, pp. 508-509. Copyright © 2005 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene.

A 40 year-old woman living in Gialai, Kontum, Vietnam, developed a red solid mass in the epigastric region. From ultrasound investigation, liver abscess and myositis of the intercostal muscle was diagnosed. Two weeks after treatment with antibiotics, the mass disappeared, but a migratory track developed in the right upper quadrant of the abdomen. An aspiration of the vesicular end of the serpiginous track showed a light brown, living worm that was later identified as an immature Fasciola sp. This is the first case report of cutaneous fascioliasis in the form similar to creeping eruption

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN (Fasciola sp)

NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHẠM THỊ THU THỦY
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

TÓM TẮT:

Với 44 ca có hình ảnh siêu âm gan được các tác giả miêu tả là dạng thâm nhiễm gan khu trú cùng các huyết thanh chẩn đoán Fasciola dương tính và bạch cầu ái toan máu ngoại biên tăng cao, các tác giả tán thành thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy và đề nghị biện pháp phát hiện và chẩn đoán nhiễm Fasciola ở tại miền trung Việt nam.

ABSTRACT:

Authors did agree with an announcement of CHO RAY Hospital’s colleagues on Fasciola infection in men in the central of Vietnam while presented 44 cases of liver focal infiltrating scanning by ultrasound with positive serodiagnostics of Fasciola and high elevated rate of eosinophil white blood cells. Authors also proposed the ways to detect Fasciola infection in men in Vietnam.

I- ĐẶT VẤN ĐỀ:

Từ năm 1996, một số trường hợp bệnh nhân từ các tỉnh miền trung Việt nam, nhất là Khánh Hòa, có các tổn thương chủ mô gan khá đặc biệt trên siêu âm. Các bệnh nhân này được điều trị dài ngày như áp xe gan tại địa phương mà không đáp ứng về lâm sàng, và hầu như không thay đổi hình ảnh siêu âm. Huyết thanh chẩn đoán amíp các trường hợp này thường âm tính hoặc yếu (hiệu giá 1/128-1/800) và dịch chọc hút thường là mủ vàng đục, lượng ít và có tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Với chất dịch chọc hút được lâm sàng không nghĩ do vi trùng. Theo thông báo ban đầu của bệnh viện Chợ Rẫy (3) những bệnh nhân này được cho là nhiễm Sán lá gan lớn Fasciola sp. Cơ sở chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm, kết quả huyết thanh chẩn đoán Fasciola gigantica), và tìm đưọc trứng Fasciola trong phân (02/20 trường hợp).

Hiện nay trong khi có các báo cáo về các trường hợp nhiễm Schistosomia và Clonorchis vẫn chưa có thông báo nào về bệnh lý Sán lá gan lớn Fasciola ở người tại Việt nam.
Từ khi có thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cho làm các xét nghiệm máu, phân… để tìm Fasciola ở các bệnh nhân có tổn thương gan khu trú nghi ngờ thì đến nay thu thập thêm được 44 lượt khám siêu âm có dấu vết của Fasciola qua xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ELISA (do bộ môn Ký sinh trùng, Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thực hiện).

Đây là một công trình cắt ngang, mô tả và tiền cứu với siêu âm giữ vai trò sàng lọc nhằm góp phần tìm hiểu bản chất tổn thương gan trên siêu âm và nguyên nhân của một dạng bệnh lý khu trú chủ mô gan tương đối đặc biệt mới xuất hiện tại Việt nam.

II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP :

•Đối tượng :
Là các bệnh nhân tự đến khám siêu âm hoặc do khoa Bệnh lý Gan của Trung tâm Y khoa MEDIC, Trung tâm Bệnh Nhiệt đới… yêu cầu khám siêu âm. Tiêu chuẩn chọn bệnh là có tổn thương gan nghi ngờ, huyết thanh chẩn đoán Fasciola > 1/3200 và bạch cầu đa nhân ái toan cao. Gồm 44 lượt khám bệnh nhân.

•Phương pháp :
Các bệnh nhân dược cùng một người khám siêu âm, sử dụng máy KONTRON SIGMA 1, đầu dò sector 5.0 MHz, và ALOKA 1400, đầu dò convex 3.5 MHz. Bác sĩ khám siêu âm không được thông báo trước bệnh lý gan, các xét nghiệm, biện pháp điều trị và theo dõi. Hồ sơ được lưu trữ theo từng cá nhân và thống kê lại theo các phương pháp thông thường.

III- KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Gồm 44 ca (30 nữ và 14 nam), trong số này chúng tôi trực tiếp theo dõi và điều trị 11ca có tổn thương gan 2 vùng, 1 ca 3 vùng. Đa số (14/43 ca = 31,81%) ở Khánh Hòa (Nha Trang), Qui Nhơn 6 ca (13,64%, Daklak (KonTum) và Thành phố Hồ Chí Minh 4 ca (9,09%), Cam Ranh 1 ca (2,27%). Đa số bệnh nhân có ăn rau sống với gỏi cá sống và ruột mắm lóc kiểu miền trung. Những bệnh nhân ở TP Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam thường có lúc công tác hoặc cư trú tạm thời vùng duyên hải miền trung



Hình ảnh siêu âm của 44 lượt khám siêu âm, xem bảng 1


Theo y văn, ở người bị nhiễm Fasciola có tổn thương về gan (hepatic fascioliasis) và tổn thương về đường mật (biliary fasciolasis). Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa từng thấy được tổn thương đường mật bằng siêu âm, và biểu hiện tổn thương đường mật cũng hiếm gặp.

Cơ chế gây bệnh của Fasciola hepatica
•Có gây hoại tử áp xe
•Có gây xơ hóa chủ mô
•Có gây viêm gan khoảng cửa
•Có gây thương tổn đường mật, nơi định cư

Đặc điểm tổn thương chủ mô gan thấy trên siêu âm : dạng thâm nhiễm là phổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do sán lá gan lớn. Các tổn thương gọi là áp-xe thiết nghĩ là các tổn thương thâm nhiễm dạng nang, phù hợp với hình ảnh chụp cắt lớp điện toán. CT-scan cho kiểu tổn thương gan ở siêu âm đa dạng hơn. Dấu hiệu dãn và dày vách đường mật hiếm gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tổn thương hãy còn ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu tích tụ dịch dưới bao gan không thường gặp, và tổn thương ở phân thùy 5-6 cũng không phải là qui luật.
Nguyên nhân tổn thương : Kích thước Fasciola trung bình 3,0 x 1,8 cm, vậy về lý thuyết có thể quan sát được trên siêu âm như ngoại vật trong gan, nhưng chưa phát hiện được lần nào. Dù sao cần tìm được sán lá gan trong tổn thương gan để chẩn đoán xác định.

Diễn tiến điều trị : Với điều trị (như phác đồ điều trị áp-xe gan với Emetin và Praziquantel, vì không có Bithionol hay Triclabendazol tại Việt Nam) trong khi về lâm sàng có cải thiện (cắt sốt, giảm đau) hình ảnh tổn thương trên siêu âm rất chậm thay đổi, không thấy thêm có hiện tượng tạo nang, không có vôi hóa, chỉ thu nhỏ kích thước thương tổn.

IV. KẾT LUẬN:

Tiếp sau thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy, với 44 ca thu nhập trong vòng 1 năm, chúng tôi xin xác nhận lại và mô tả một dạng tổn thương gan xuất hiện tại vùng duyên hải miền trung Việt nam, đặc biệt là Khánh Hòa, có thể tình cờ thấy được lúc khám siêu âm. Khi gặp, có thể cho đếm bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên để định hướng chẩn đoán nếu không thể làm thêm các xét nghiệm để tìm Fasciola (trứng trong phân, huyết thanh chẩn đoán Fasciola, tốc độ lắng máu, dịch hút tá tràng….). Hoặc khi điều trị các áp-xe gan chậm đáp ứng có thể nghĩ tới Fasciola, và các nguyên nhân khác như lao, nấm nội tạng… Do chưa có kinh nghiệm nhiều trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị loại bệnh lý này, việc tiếp tục nghiên cứu và thu thập dữ kiện là cần thiết để hiểu rõ thêm bệnh lý nhiễm Fasciola ở người tại Việt nam.

Poster tại RSNA 1999 (Chicago, USA)

Tài liệu tham khảo:

•A.ATA, MOHAMMED N.ELKHASHAB – A.MOURAD, S.EHS, S.ESH, S.ESH, S.TELEP: Ultrasonographic Findings in Patients with Hepatic Fasciola, 2878P, CDRom of the World Congresses of Gastroenterology, Los Angeles,USA, 1994.
•FRIEDMAN, AC, DACHMAN, AH : Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, pp. 144-145, Mosby, 1994.
•VÕ XUÂN QUANG : Hình ảnh siêu âm của bệnh gan do Fasciola, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 2, số 1, tr.32-39, 1998.
Xem thêm:

ultrasound-and-fascioliasis-at-medic-center