BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY
(ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG)

NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Taking Ultrasound to the Next Level With Shear Wave Elastography, J. SOUQUET, Diagnostic Journal, Vol V No4, pp 8-9.

Một trong những phương pháp phát hiện và phân loại bệnh học chính là sờ xem cấu trúc bệnh lý có cứng không. 5000 năm trước, thời Pharaon Ai cập, đã biết có một khối cứng trong một cơ quan là dấu hiệu bất thường. Từ đó kỹ năng sờ được dùng để phát hiện và chẩn đoán bệnh và cũng được phẫu thuật viên dùng trong lúc mổ và can thiệp ngoại khoa để tìm vùng cơ thể mắc bệnh.

Ngày nay, Elastography (phương pháp đo độ đàn hồi), một kỹ thuật siêu âm dùng để tìm các chỗ cứng bất thường của mô cơ quan đã làm được điều này. Độ cứng của mô được đo bằng định lượng vật lý gọi là Young’s modulus và trình bày bằng đơn vị áp lực gọi là Pascals hay thường dùng hơn là kiloPascals (kPa).
Cùng với Elastography, Shear Wave Elastography, phương pháp mới dựa vào kỹ thuật MultiWave đã lộ diện, dùng để hình ảnh hóa sóng siêu âm B-mode và loại sóng âm mới, sóng âm biến dạng (shear wave).
Shear Wave Elastography có thể chộp được chuyển động truyền sóng âm biến dạng (shear wave) trong mô mà cho đến nay chưa có kỹ thuật nào khác có thể phát hiện được. Shear Wave Elastography capturing và định lượng tốc độ lan truyền shear wave, và đo được độ đàn hồi mô theo đơn vị kilopascals.

Đo độ đàn hồi là một bước quan trọng trong chẩn đoán vì có liên quan đến bệnh học. Và ShearWave Elastography là kỹ thuật siêu âm thế hệ kế tiếp hứa hẹn nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh và ý nghĩa lâm sàng.

DÙNG SÓNG ÂM BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE) ĐỂ XÁC ĐỊNH ĐỘ CỨNG CỦA MÔ

Dòng máy Aixplorer với kỹ thuật ShearWave Elastography tạo sóng âm biến dạng tần số thấp (low-frequency shear waves) trong cơ thể bằng cách dùng chùm tiêu điểm (focused beams) của năng lượng âm với đầu dò quy ước và hoàn toàn an toàn cho bệnh nhân. Khi shear waves di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô bị cứng, tốc độ sóng âm sẽ thay đổi. Nếu một sóng shear wave đi qua mô bị cứng, tốc độ truyền sẽ tăng lên. Tốc độ truyền của một sóng shear wave trong mô liên quan trực tiếp với độ đàn hồi mô (Young’s modulus).
Shear wave dựa vào Elastography là cách tiếp cận duy nhất để đo được và có thông tin về độ đàn hồi tại chỗ trong thời gian thực (real time). Tuy nhiên cần có kỹ thuật siêu âm cao thích hợp để vận hành. Để có độ ly giải cao, shear waves trong mô cần có tốc độ thu nhận (acquisition rates) ít nhất 5000Hz trong khi siêu âm thường quy chỉ cần khoảng 100Hz.
Dòng máy Aixplorer có thể nhận data ở tốc độ trên 20.000Hz, tức là cao hơn 200 lần và với UltraFast imaging, âm hóa phẳng (flat insonification) được sử dụng, còn hơn cả chu kỳ truyền-nhận quy ước.
ShearWave Elastography không tùy thuộc người sử dụng và không cần ấn bằng tay để đo độ đàn hồi. Nói chung, kết quả có thể lập lại như nhau và bất kỳ lúc nào độ đàn hồi của tổn thương cũng đo được.

SO SÁNH ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI BIẾN DẠNG (STRAIN ELASTOGRAPHY) VÀ ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY)

Với siêu âm đo độ đàn hồi quy ước, vùng khám được ấn (gọi là stress) và độ biến dạng (gọi là strain) do bị đè xuất hiện. Dù có nhiều phương pháp khác để có strain reading hay strain elastography, cách thường áp dụng nhất là dùng chính đầu dò siêu âm ấn nhẹ lên vùng mô có hình ảnh siêu âm thấy được. Mô dời chỗ ít milimet. Đo độ di chuyển của mô cả bằng A-mode tracking (đường siêu âm đơn độc [single ultrasound line]) hay so sánh hình B-mode trước và sau khi ấn hoặc liên tục ấn đi ấn lại là cách đơn giản nhất để đo độ biến dạng (strain). Real time strain elastography được thực hiện trong 2 chiều do đó đo được sự trượt qua bên (sideslip) trong mặt khảo sát. Với hệ thống tĩnh (static elastography), độ biến dạng mô (tissue strain) được biểu hiện trong thời gian thực, nhưng độ đàn hồi cần được trích ra bằng protocol chính xác của người khám. Thường có nhiều hình biến dạng trong thời gian thực (real time strain) khi người khám ấn đầu dò, chuỗi hình này khi được xem lại và có một hình được chọn coi như diễn tả đầy đủ đặc trưng đàn hồi mô. Chất lượng hình thường được người khám chọn, nhưng chọn lựa tối ưu lại tùy thuộc vào đối tượng khám có hình biến dạng (strain image).

ShearWave Elastography (đo độ đàn hồi sóng biến dạng) khác biệt nhiều với strain elastography (đo độ đàn hồi biến dạng).
Kỹ thuật ShearWave không cần đè ấn bằng tay trên mô ghi hình nên không lệ thuộc người khám. Và vì không cần ấn, ai cũng có thể có được cùng hình mô được khám với cùng kết quả. Nói chung, ShearWave Elastography dựa trên tốc độ truyền của shear waves mà không cần đo độ dời chỗ của mô, nên là kỹ thuật đo thực sự. Vì mỗi điểm của tổn thương đo được có một giá trị bằng kilopascals, kết quả khám có thể lập lại và như vậy theo dõi được khi mô biến đổi.
Gía trị các số đo độ đàn hồi mô tại chỗ là công dụng chính của ShearWave Elastography. Độ biến dạng (strain) tác động lên mô do đè ấn từ ngoài không chỉ tùy thuộc người khám mà còn tùy thuộc vào mô được khảo sát. Cùng một lực ấn, mô biến dạng khác nhau tùy vào vị trí và sự hiện diện của vùng quanh mô bị cứng. Nói cách khác, hình biến dạng (strain image) do kỹ thuật đo độ đàn hồi tĩnh (static elastography) không cung cấp chính xác độ đàn hồi mô tại chỗ. Trái lại, vận tốc truyền shear wave liên quan trực tiếp tới độ đàn hồi tại chỗ của mô. Do đó ShearWave Elastography cung cấp các số đo của độ đàn hồi tại chỗ của mô với độ ly giải từng milimet, nên có thể biết độ cứng và phân biệt ngay cả những tổn thương rất nhỏ, giúp phát hiện tổn thương và hình thái bệnh lý.

Tổn thương vú ác tính cho thấy mô bệnh tăng độ cứng (đỏ) khi sử dụng Supersonic Imagine 's Aixplorer. Vùng ROI trong tổn thương (trên) và mô bình thường (dưới) được định lượng trong lúc đo áp lực tính bằng đơn vị kiloPascals (hình do SuperSonic Imagine cung cấp).

Gom lại, các kỹ thuật mới của Shear Wave Elastography cho lâm sàng là=
- Định lượng và cung cấp thông tin mô tại chỗ bằng kilopascals.
- Có khả năng phát hiện độ đàn hồi các tổn thương nhỏ với độ ly giải từng milimet.
- Tạo shear waves tự động từ đầu dò siêu âm, không tùy thuộc kỹ năng người khám và có thể lập lại kết quả.
- Khám real time, giảm phức tạp và kéo dài cuộc khám đo độ đàn hồi, không gián đoạn công việc.

ShearWave của Aixplorer, Supersonic Imagine đo và biểu hiện độ đàn hồi mô tại chỗ theo đơn vị kilopascals.

ỨNG DỤNG TƯƠNG LAI

Đầu dò cong (curved array) thích hợp cho việc khám gan và thận đang được chuẩn bị.

LITTORAL CELL ANGIOMA of the SPLEEN

Từ Incidental littoral cell angioma of the spleen, May Tee, Patrick Vos, Peter Zetler and Sam M Wiseman,
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:87doi:10.1186/1477-7819-6-87.
TỔNG QUÁT=
Littoral Cell Angioma (LCA), angiôm tế bào viền của lách mới được Falk và cộng sự mô tả năm 1991. Nhóm này hồi cứu 200 bệnh phẩm u mạch máu lành tính và tìm thấy 17 u tương tự có liên hệ đến các tế bào lót những red pulp splenic sinuses (xoang lách mô đỏ). U duy nhất có nguồn gốc là các tế bào viền (littoral cell) của lách với các đặc điểm của cả tế bào thượng bì và mô bào (histiocyte). Từ nhận xét trên nhóm u này thiết kế lọai u mạch máu mới của lách, angiôm tế bào viền, LCA.
Từ mô tả ban đầu này đã có nhiều case reports và một ít chuỗi nhóm ca về LCA. Biểu hiện lâm sàng của LCA thay đổi từ hòan tòan không triệu chứng được phát hiện tình cờ cho đến các hội chứng đau bụng, lách to và cường lách. Mặc dù được quan niệm ban đầu lành tính, mới đây LCA cho thấy có khả năng ác tính và có thể cũng có kết hợp với tình trạng ác tính các tạng khác.

BÀN LUẬN=

U mạch máu nguyên phát của lách không thường gặp nhưng là các u non-hematolymphoid của lách. Các chẩn đóan phân biệt u mạch máu lách rất rộng và có thể lành (hemangioma, hamartoma, lymphangioma), không xác định (littoral cell angioma, hemangioendothelioma, hemangiopericytoma), hoặc ác (angiosarcoma). Do là lọai u mạch máu mới của lách được xếp lọai có biểu hiện sinh học không chắc chắn, có một số case reports đã xác định khả năng ác tính của LCA.

Tần suất của LCA không rõ dù tần suất của u mạch máu lách thay đổi từ 0,03% đến 14% theo một báo cáo autopsy. LCA không có giới tính hay độ tuổi mặc dù tuổi trung bình theo báo cáo gốc của Falk và cs là 49 tuổi.
LCA có thể có các triệu chứng và hội chứng như lách to có đau bụng hoặc không, cường lách với thiếu máu và / hoặc giảm tiểu cầu, có sốt cách hồi. Có báo cáo LCA với vỡ lách và xuất huyết ổ bụng.

LCA được cho là có nguồn gốc từ littoral cells, lọai tế bào lót các xoang lách mô đỏ. Từ các nghiên cứu trước đây trong những năm 1930, các tế bào nội mô lót các xoang mạch máu của lách được coi như duy nhất có các đặc tính cả thực bào (phagocytic) và tạo máu (hematopoietic). Tăng sản các tế bào này sinh ra u LCA với các đặc điểm mô học và bệnh học phân tử với cả 2 lọai tế bào thượng mô và mô bào (histiocyte).
Sinh bệnh học của LCA chưa rõ nhưng kết hợp với rối lọan tự miễn và mất chức năng miễn dịch có thể là giả thuyết quan trọng về cơ chế sinh bệnh. Hỗ trợ cho giả thuyết này, các báo cáo khác gợi ý‎‎ rằng nhiễm trùng mạn tính và suy giảm miễn dịch hệ thống có thể góp phần làm LCA phát triển.

Thật vậy, mất điều hòa hệ miễn dịch có thể giải thích sự kết hợp LCA với các lọai ung thư khác. Các lọai ung thư khác kết hợp với LCA bao gồm: giáp, hậu môn đại tràng, thận, tụy, huyết học (lymphoma), buồng trứng, và tinh hòan. Các báo cáo này khuyên đánh giá và theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân LCA xem có phát triển các ung thư khác không. Ngược lại, sự kết hợp LCA với các ung thư khác cũng là kết quả của chẩn đóan tình cờ LCA trong khi mở rộng chẩn đóan hình ảnh các bệnh l‎ý khác.
Hơn nữa theo dõi chặt chẽ LCA có thể bảo đảm phát hiện khả năng hóa ác. 2 lọai LCA với khả năng ác tính được mô tả là littoral cell angiosarcoma và littoral cell hemangioendothelioma. Những biến dị LCA có thể có di căn xa vài tháng sau khi cắt lách; mô học cho thấy có đặc điểm của LCA cũng như bất thường cấu trúc, nhân không điển hình và họai tử.
Chẩn đóan hình ảnh LCA có thể bằng nhiều kỹ thuật như siêu âm, CT, MRI hay y học hạt nhân (Tc-99m labelled RBC scintigraphy).

Siêu âm phát hiện lách to với các nốt hỗn hợp (cả echo kém hoặc echo dày), đơn độc hay nhiều nốt.

Trên CT không cản quang, LCA giảm đậm độ, do bản chất mạch máu có xu hướng đồng nhất.

Trên MRI, số ít có giảm tín hiệu cả T1- weighted và T2-weighted vì có tăng nhiễm sắt dự trữ (hemosiderin) trong u. Tuy nhiên vì ứ sắt (significant siderosis) có ít hơn 50% ca LCA, tổn thương có xu hướng tăng tín hiệu trong các hình T2-weighted.

Y học hạt nhân với Tc-99m labelled RBC scintigraphy giúp phân biệt tổn thương lách với u mạch máu lách. Tuy nhiên, LCA hiếm khi chẩn đóan được vì hemartomas, hemangiomas, lymphomas, di căn và tình trạng nhiễm trùng cũng có các đặc điểm tương tự.

Đại thể GPBL của LCA là nốt đơn lẻ hay thường thấy là nhiều nốt sắc tố phân biệt rõ trên nhu mô lách. Màu các nốt đỏ sậm, nâu hoặc đen chứa máu hay vật phẩm của máu ở nhiều thời điểm. Hiếm hơn, LCA có sắc trắng trên đại thể. Kích thước thay đổi từ 0,1 cm đến 11 cm đường kính. Lách có thể lớn hoặc to không đáng kể.
Có nhiều cách phân biệt về mô học và bệnh lý phân tử của LCA. LCA khác về mô học của các u mạch máu nguyên phát khác gồm cả angiosarcoma. LCA được cấu tạo bởi các kênh mạch máu thông nối như xoang lách và có lòng không đều với các gai và khỏang trống giống nang. Các tế bào nội mô với đặc điểm mô bào (histiocyte) thường tróc vào trong lòng mạch vì không có các tế bào không điển hình và có họat động phân bào chậm.

Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u có endothelial và histiocyte antigens phản ánh khả năng biệt hóa kép của LCA. Gồm endothelial markers (factor VIII Ag và CD 31/BMA 120) cũng như histiocytic markers (CD 68/KP 1 và lysozyme).
Cắt lách là tiêu chuẩn vàng cho điều trị các u mạch máu lách, đối với LCA, cắt lách là biện pháp vừa chẩn đóan vưà điều trị.

KẾT LUẬN=
LCA là u mạch máu nguyên phát của lách mới được mô tả, có thể kết hợp với các ác tính khác và tự thân cũng có khả năng ác tính. Mặc dù phần lớn LCA là lành tính, chẩn đóan phân biệt nhất thiết phải bao gồm ác tính nguyên phát và thứ phát, cân nhắc kết hợp với các ung thư khác cũng như khả năng ác tính chưa chắc chắn của LCA. Cắt lách và theo dõi lâu dài để phát hiện các ung thư khác và khả năng di căn là điều cần làm.

BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, 4 tháng 9, 2009

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

Chủ Nhật, 19 tháng 7, 2009

LITTORAL CELL ANGIOMA of the SPLEEN

Giới thiệu về tôi