BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG và KỸ THUẬT KHÁM SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG TẠI GIƯỜNG

Có khoảng 20-40% nạn nhân bị chấn thương bụng đáng kể không có triệu chứng thực thể lâm sàng ngay sau tai nạn. Ở trẻ em, 31-37% ca chấn thương tạng đặc mà không có xuất huyết nội.

FAST exam bình quân chỉ trong 2-4 phút, nhằm phát hiện nhanh chóng và không xâm lấn dịch màng bụng hay dịch màng tim ngay sau chấn thương. Tất cả nạn nhân đều được đặt nằm theo tư thế Trendelenburg, (và tư thế nghiêng phải).

Chỉ định: Chấn thương kín hay xuyên thấu thân người (torso) cấp tính, chấn thương trong thai kỳ, chấn thương ở trẻ em, và chấn thương thân người bán cấp.
Đặc biệt lưu ý :
- Huyết áp không ổn định
- Tụt huyết áp trong ca tràn dịch màng tim không rõ ràng
- Tràn dịch màng tim có giới hạn
- Sàng lọc trong các trường hợp thảm họa

XUẤT HUYẾT và SIÊU ÂM=
Diển tiến xuất huyết với siêu âm: thoạt đầu sonolucent, máu cục (more echogenic) trong 0-4 giờ, rồi trở nên more sonolucent do fibrinolysis trong 12-24 giờ.

TỤ DỊCH TỰ DO=

- FAST có khả năng phát hiện dịch ổ bụng ít nhất =100-250mL (trong khi CT phát hiện 100mL). Trong ngực, ít nhất =50-100mL

- Dịch tự do có xu hướng tụ lại ở các chỗ kéo dài màng bụng (peritoneal reflection) và chỗ gốc mạc treo (mesenteric attachment)
- Rãnh đại tràng thành P nối ngách Morison với vùng chậu
- Rãnh đại tràng thành T cạn; đường dẫn tới ngách lách thận T bị chặn bởi dây chằng hoành đại tràng, bởi vậy dịch tự do có xu hướng chảy theo rãnh đại tràng thành P
- Dịch tự do ở hạ sườn T có xu hướng kết tụ đầu tiên ở khoang dưới hoành T (không phải ngách lách thận) vì dây chằng hoành đại tràng. Chỉ hản hữu và khi lượng dịch nhiều mới có dịch tự do ở giữa lách và thận T
- Dây chằng hoành đại tràng hạn chế dòng chảy giữa rãnh đại tràng thành T đến hạ sườn T, nên dịch tự do thường vượt đường giữa để đến hạ sườn P.
- Ước tính lượng dịch tự do ổ bụng = 0,5cm dịch ở khoang Morison # 500mL dịch ổ bụng
1,0cm dịch ở khoang Morison # 1000mL dịch ổ bụng

PHÁT HIỆN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
-Không có sliding sign và comet tail artifact
-Kỹ thuật khám: Dùng đầu dò linear hoặc đầu dò khám bụng, đặt đầu dò dọc trên đường giữa đòn và khoảng gian sườn 3-4, rồi di chuyển đầu dò xuống dưới để tìm sliding sign. (Có 1 đường echo dày ở mặt sau các cung sườn có trạng thái trượt do lá thành và lá tạng màng phổi tạo nên; nếu có trạng thái trượt được xem là có sliding sign bình thường và được xem là không có tràn khí màng phổi).

BÍ QUYẾT của FAST Exam:
- Khám đầy đủ ở mỗi cửa sổ khám: dưới mủi ức, RUQ (quanh gan= khoang màng phổi, khoang dưới hoành, gan, ngách Morison, cực dưới thận P), LUQ (quanh lách=khoang màng phổi, khoang dưới hoành, lách, ngách lách thận, cực dưới thận T) và trên xương mu (chậu= cắt dọc và cắt ngang).
- Xác định bệnh lý, không chỉ mô tả.
- Mọi bất thường nên xác định lại với 2 mặt cắt thẳng góc.
- Ghi nhận mọi phát hiện tình cờ; chụp càng nhiều hình càng tốt.

GIỚI HẠN của FAST Exam:
- Không thể phát hiện thủng tạng rỗng.
- Không thể phát hiện dập thành ruột.
- Không thể phát hiện chấn thương tụy.
- Không thể phát hiện tổn thương cuống thận.

KẾT QUẢ của FAST Exam:
- Dương tính = cả 3 cửa sổ bụng và cửa sổ màng tim đều có dịch.
- Âm tính=cả 3 cửa sổ bụng và cửa sổ màng tim đều có không dịch.
- Không xác định= Nếu khó quan sát ở bất kỳ cửa sổ nào hoặc không có dịch quan sát được.

TISSUE HARMONIC IMAGING / SIÊU ÂM HÒA ÂM MÔ (tissue harmonic ultrasonography)

Siêu âm hòa âm mô (tissue harmonic ultrasonography) dựa trên hiện tượng biến dạng không tuyến tính (nonlinear distortion) của tín hiệu siêu âm khi truyền qua cơ thể (H.1).

H.1: Thứ tự thời gian (time sequence) minh họa sự hình thành các tần số hòa âm. Time step 1 có 1 sóng tần số đơn. Khi truyền qua mô (time step 2) sóng bị biến dạng. Các thành phần của sóng thêm vào được tạo ra sao cho tích hợp nhiều lần tần số khởi điểm. Các thành phần này được gọi là các tần số hòa âm (harmonic frequencies). Khi sóng truyền đi tiếp sẽ biến dạng nhiều hơn (time step 3) và có nhiều tần số hòa âm hơn. Ghi nhận là các tần số hòa âm được tạo và tích tụ khi sóng truyền qua trong mô. Mặc dù các tần số hòa âm được tạo với nonlinear wave propagation hòa âm cao hơn lại cho biên độ cực nhỏ. Do đó kỹ thuật hiện nay chỉ dùng second harmonic (2f), gấp đôi tần số truyền danh nghĩa (nominal).

Sóng hòa âm được tạo trong mô từ một độ sâu có cường độ tối đa trước khi suy giảm vì hiện tượng giảm âm. Còn sóng siêu âm quy ước được hình thành từ bề mặt đầu dò và cường độ giảm dần khi truyền qua cơ thể (H.2).

H.2: Sơ đồ mô tả cường độ tương đối và thay đổi tần số của chùm sóng hòa âm và sóng truyền căn bản với tăng độ sâu trong mô.

Các tần số sóng hòa âm được tích hợp cao hơn nhiều lần tần số truyền, giống như các họa âm cao (overtones) của một nốt nhạc. Công nghệ hiện tại chỉ dùng second harmonic (gấp đôi tần số truyền) để tạo hình. Tiến trình tạo hình hình thành bằng cách dùng harmonic-frequency bandwidth (độ rộng dải tần số hòa âm) sau khi phổ tần số truyền được lọc (H.3).

H.3: Phổ tần số của của sóng truyền và sóng nhận. Sóng căn bản (f) dược tạo ra ở bề mặt đầu dò và suy giảm tuyến tính khi truyền qua cơ thể. Sóng hòa âm (2f) được hình thành khi sóng căn bản truyền qua cơ thể. Sóng hòa âm tăng nhanh cường độ trước khi suy giảm trong độ sâu của mô. Tạo hình hòa âm chỉ dùng tần số hòa âm trong tín hiệu echo nhận lại bằng cách lọc đi phổ tần số truyền trong tín hiệu.

Ích lợi của tạo hình hòa âm gồm tăng cường ly giải theo trục (axial resolution) do độ dài sóng ngắn hơn, ly giải bên (lateral resolution) tốt hơn do chùm âm hẹp hơn vì tăng cường tập trung với tần số cao hơn, và ít xảo ảnh hơn siêu âm quy ước.

Giảm xảo ảnh trong tạo hình hòa âm do biên độ nhỏ tương đối của sóng hòa âm, qua đó làm giảm phát hiện phản âm từ các tán xạ. Ngoài ra giảm nhiễu ồn từ xảo ảnh búp bên (side lobes artifact) làm tăng signal-to-noise ratios và làm giảm xảo ảnh. Đặc biệt tạo hình hòa âm giúp dễ phát hiện đường viền và bóng âm tổn thương. THI giúp phân biệt nang với tổn thương đặc echo kém, và thành phần mô bên trong nang có echo như mỡ, vôi hoặc khí , cũng như giúp phân biệt xảo ảnh với các cấu trúc có echo thật sự như cặn, máu hay vách ngăn. Tuy nhiên THI có giá trị giới hạn khi phân biệt tổn thương lành tính và ác tính.

Thêm vào đó, chùm hòa âm được tạo ra xa khỏi thành cơ thể, do đó làm giảm hiệu ứng làm mất tiêu điểm hóa (defocusing) của thành cơ thể. Điều này có lợi khi khám bệnh nhân béo phì.

Tạo hình hòa âm tốt hơn siêu âm quy ước về phương diện khảo sát hình ảnh tổn thương (lesion visibility) và độ tin cậy chẩn đoán ở người béo có body mass index (BMI) khoảng 30 hoặc lớn hơn. Cường độ sóng hòa âm tùy thuộc vào nonlinearity coefficient [B/A coefficient] (hệ số không tuyến tính) của mô. Cường độ sóng hòa âm tăng trong mô cơ thể với tỉ lệ thành phần mỡ cao có hệ số không tuyến tính cao nhất. Hiện tượng tăng cường độ này là một trong những yếu tố làm tăng khả năng phát hiện tổn thương ở bệnh nhân béo phì. Sóng hòa âm hình thành trong mô cơ thể chứa mỡ có tần số hiệu quả cao nên có xuyên thấu sâu hơn.

Cùng với compound imaging, THI gần đây được thêm vào khám tuyến vú tiêu chuẩn, và có các báo cáo THI là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay khám bụng người lớn nhất là ở người béo phì.
_____________________________

Differential Tissue Harmonic Imaging (D-THI)

Siêu âm hòa âm mô biệt hóa có xuyên thấu tuyệt hảo với ly giải cao nhất

D-THI sử dụng độ rộng dải hiệu quả có tăng cường để cung cấp đồng thời ly giải không gian, ly giải tương phản và tăng xuyên thấu.

Ích lợi lâm sàng

• Xác định mô và đường viền rõ
• Tiếp cận nhanh khối u, tổn thương, nang và mô bình thường
• Xác định rõ cấu trúc trong mô cơ quan
• Tăng xuyên thấu nhưng vẫn giữ ly giải không gian
• Dễ ghi hình các bệnh khó

Nguyên lý

• Truyền đồng thời 2 xung có tần số khác nhau
• Nhận các tín hiệu hòa âm ở tần số khác nhau
• Dùng Pulse Subtraction để loại bỏ các tín hiệu cơ bản. [ Pulse Subtraction là kỹ thuật tương tự như kỹ thuật đảo pha (pulse inversion), một loại siêu âm harmonic với chất contrast. Pulse inversion từng dược dùng hỗ trợ làm giảm tín hiệu cơ bản trong các mode tạo hình không tuyến tính như THI mà không cần chất contrast].

D-THI được thiết kế bằng cách kết hợp các lợi điểm của siêu âm thang xám cơ bản và siêu âm THI quy ước, đặc biệt ở độ sâu hơn [ hơn 8cm]).

H.4: Nguyên lý của siêu âm hòa âm mô biệt hóa (D-THI)

Differential THI được cài trong các dòng máy Toshiba Aplio XG, Aplio MX and Xario XG (có tại Trung tâm MEDIC TP HCM).

Tài liệu tham khảo chính:

1. Sabrina Choudhry , Brian Gorman, J. William Charboneau, Donald J. Tradup, Rebecca J. Beck, James M. Kofler, Debra S. Groth: Comparison of Tissue Harmonic Imaging with Conventional US in Abdominal Disease, RadioGraphics 2000;20:1127-1135.

2. Benoit Mesurolle, Tarek Helou, Mona El-Khoury, Michael Edwardes, Elizabeth J. Sutton, Ellen Kao: Tissue Harmonic Imaging, Frequency Compound Imaging and Conventional Imaging: J Ultrasound Med 2007; 26:1041-1051.
3. See-Ying Chiou, Flemming Forsberg, Traci B. Fox, and Laurence Needleman: Comparing Differential Tissue Harmonic Imaging With Tissue Harmonic and Fundamental Gray Scale Imaging of the Liver, J Ultrasound Med 2007: 26:1557-1563

BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Tổng số lượt xem trang

Chủ Nhật, 22 tháng 8, 2010

FAST Exam / SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG TẠI GIƯỜNG BỆNH

Thứ Năm, 19 tháng 8, 2010

SIÊU ÂM HÒA ÂM MÔ (TISSUE HARMONIC IMAGING)

Giới thiệu về tôi