BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Trích từ Doppler US of the Liver Made Simple, Dean Alexander McNaughton, Monzer M. Abu-Yousef, Radiographics 2011.

Dạng sóng của tĩnh mạch cửa phức tạp sau động mạch gan và trước các tĩnh mạch trên gan. Để hiểu kiểu dòng chảy tĩnh mạch cửa cần chấp nhận 2 điểm như sau. Thứ nhất, dòng chảy bình thường luôn hướng về trước (antegrade), tức là hướng đến đầu dò và có dạng sóng trên đường gốc (baseline). Thứ hai, phổ đập của các tĩnh mạch trên gan lan truyền một phần đến tĩnh mạch cửa qua các xoang gan nhằm giúp thấy được biến đổi hoạt động tim ở dạng sóng tĩnh mạch cửa. Nên luôn nhớ rằng tốc độ lưu lượng tĩnh mạch cửa tương đối chậm (16-40cm/s) khi so sánh với động mạch gan chạy cạnh bên.

Dạng sóng bình thường của tĩnh mạch cửa (H.23) hơi uốn lượn và thường ở trên đường gốc. Tốc độ đỉnh của tĩnh mạch cửa (V1) tương ứng với thì tâm thu, và tốc độ thấp (V2), với thì tâm trương.

Thoạt tiên, có một lý lẽ có thể không đúng cho rằng thì tâm thu có thể gây sức ép và tạo ra vùng áp lực thấp; tuy nhiên điều này không như thế. Biến đổi ban đầu trên thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa là co thắt tâm nhĩ xảy ra ở cuối tâm trương. Co thắt tâm nhĩ, hướng về cuối tâm trương, truyền sức ép trước nhất qua các tĩnh mạch trên gan, rồi đến các xoang gan và sau cùng đến tuần hoàn cửa, nơi mà do hậu quả này dòng chảy (tốc độ) tĩnh mạch cửa hướng về trước bị giảm đi (chỗ áp lực thấp). Thật vậy, những nghiên cứu trước đây ở bệnh nhân có tăng phổ đập tĩnh mạch cửa thứ phát do phụt ngược van 3 lá (tricuspid regurgitation) ghi nhận rằng dạng sóng tĩnh mạch cửa giống như dạng sóng đảo ngược ở tĩnh mạch trên gan. Do đó, ở cuối tâm trương, tâm nhĩ co thắt và dạng sóng tĩnh mạch cửa tới điểm thấp (chỗ áp lực thấp). Mức độ uốn lượn thay đổi rất nhiều nhưng có thể định lượng bằng chỉ số đập PI (H.24). Cần nhấn mạnh là việc tính PI của tĩnh mạch cửa khác với PI động mạch gan (arterial PI = (V1–V2)/Vmean). Ở tĩnh mạch cửa, PI được tính bằng V2/V1, với V1 bình thường lớn hơn 0,5. Điểm cần nhấn mạnh khác là PI thấp tương ứng với độ đập cao hơn.

Dòng chảy bình thường của tĩnh mạch cửa được diễn tả theo nhiều cách. Dựa vào hướng dòng chảy, thuật ngữ antegrade (hướng về trước) và hepatopetal (hướng gan) là đồng nghĩa và chỉ dùng cho tĩnh mạch cửa và nghĩa là bình thường. Còn hepatofugal (xa gan) là bệnh lý. Nếu dựa vào hình thái, dạng sóng tĩnh mạch cửa là uốn sóng nhẹ. Nên tránh dùng chữ gây lẫn lộn như biphasic (2 pha). Nói chung dạng sóng tĩnh mạch cửa bình thường là hướng về trước và có pha (phasic).

Dòng chảy bệnh lý của tĩnh mạch cửa thường có 4 kiểu:

1. Dạng phổ đập (pulsatile waveform) (H.25) : Xuất hiện khi có khác biệt lớn của tốc độ dòng chảy giữa đỉnh tâm thu và cuối tâm trương. Nhớ rằng các xoang gan thông nối với tĩnh mạch cửa bằng động mạch gan và các tĩnh mạch trên gan. Bình thường, động mạch không làm tăng độ đập, mà là do các tĩnh mạch trên gan góp phần làm tăng độ đập như đã nói ở trên. Bất kỳ áp lực bất thường nào truyền đến các xoang gan đều gây ra dạng phổ đập của tĩnh mạch cửa. Ở tĩnh mạch trên gan, phụt ngược van 3 lá và suy tim phải truyền áp lực và làm tăng độ đập. Ở động mạch, nối tắt động tĩnh mạch (arteriovenous shunting) như trong chai gan nặng hoặc dò động tĩnh mạch (như trong hereditary hemorrhagic telangiectasia) có thể có tác động này (Bảng 8).

Trong thực hành, không khó phân biệt nguyên nhân làm tăng độ đập. Hereditary hemorrhagic telangiectasia thì hiếm gặp và thường có biểu hiện lâm sàng. Phụt ngược van 3 lá và suy tim phải có thể phân biệt bằng cách phân tích dạng sóng tĩnh mạch trên gan và phân biệt dễ dàng với chai gan, vì suy tim phải có giãn tĩnh mạch trên gan ở siêu âm thang xám, trong khi các tĩnh mạch trên gan bị chèn ép trong chai gan.

2. Dòng chảy chậm của tĩnh mạch cửa (H.26): Xảy ra bất thường khi áp lực tốc độ hướng về trước. Được chẩn đoán cho cao áp tĩnh mạch cửa, khi tốc độ đỉnh dưới 16cm/s (Bảng 9). Cao áp tĩnh mạch cửa phần lớn do chai gan. Tuy nhiên các nguyên nhân được phân ra thành 3 loại: trước gan (vd. huyết khối tĩnh mạch cửa), trong gan (vd. chai gan do bất cứ nguyên nhân nào), và sau gan (suy tim phải, phụt ngược van 3 lá, Budd-Chiari syndrome). Dấu hiệu cao áp tĩnh mạch cửa chuyên biệt nhất là nối tắt động tĩnh mạch (vd. tái thông tĩnh mạch rốn) và dòng chảy chậm và đảo ngược (dòng xa gan). Lách to và dịch báng bụng là dấu hiệu không chuyên biệt có thể gặp trong bệnh lý này.

3. Dòng xa gan (đảo ngược): Xảy ra khi áp lực trội quá áp lực hướng về trước, với dòng đảo ngược tiếp sau. Dòng đảo ngược có dạng sóng bên dưới đường gốc. Vì với dòng chảy chậm dấu hiệu này được dùng để chẩn đoán cao áp tĩnh mạch cửa do bất kỳ nguyên nhân nào.

4. Mất dòng chảy tĩnh mạch cửa [Absent (aphasic) portal venous flow] (H. 28, Bảng 10) Có thể do dòng chảy trì trệ (cao áp tĩnh mạch cửa) hoặc do bệnh lý tắc nghẽn thường do huyết khối lành hay ác tính. Mặc dù mất dòng chảy tĩnh mạch cửa là sine qua non (điều kiện tối cần thiết) của huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch cửa, phải nhớ rằng các trường hợp lấp lòng mạch cũng có thể không gây tắc nếu chưa choán đầy toàn bộ lòng mạch. Trong trường hợp như thế có vài mức độ như dòng chảy tăng ở chỗ hẹp, chảy rối ngay dưới chỗ tắc, hoặc giảm ở hạ lưu xa sau hẹp. Không phải tất cả các trường hợp mất dòng chảy là bệnh lý tắc nghẽn. Trong cao áp tĩnh mạch cửa nặng, có một giai đoạn dòng chảy không hướng gan hoặc xa gan, mà chảy trì trệ. Điều này gây ra tình trạng mất dòng chảy tĩnh mạch cửa (ở siêu âm Doppler) và làm tăng nguy cơ ở HCC và tạo u huyết khối (tumor thrombus). HCC là nguyên nhân nhiều nhất của huyết khối ác tính, mặc dù còn có nguyên nhân khác như pancreatic carcinoma, cholangiocarcinoma, metastatic disease, và primary portal venous leiomyosarcoma.

Phân biệt huyết khối lành và ác tính là công việc thường ngày. Trong y văn có đầy mẹo và kỹ thuật phân biệt của siêu âm, CT và MRI.

Với siêu âm thang xám, các dạng huyết khối lành và ác tính điển hình có biểu hiện là lấp lòng mạch có echo. Không thể dùng độ sinh echo để phân biệt huyết khối lành và ác tính, vì các lấp lòng mạch có echo đều được quan sát bằng tần số như nhau trong điều kiện cả hai nhóm. Độ sinh echo của huyết khối tĩnh mạch cửa rất thay đổi tùy theo tuổi của nó. Huyết khối mới có thể là echo kém hoặc ngay cả không có echo.
Loại sau này nhấn mạnh ích lợi của siêu âm màu và Doppler phổ. Nói chung về sinh echo của huyết khối, tĩnh mạch cửa dãn đã thấy được với siêu âm thang xám. Tuy nhiên u huyết khối cũng gặp được trong trường hợp kích thước tĩnh mạch cửa bình thường; cấp tính đôi khi làm dãn tĩnh mạch cửa. Do vậy, đường kính tĩnh mạch cửa không được xem là yếu tố phân biệt đáng tin cậy. Dấu hiệu tin cậy của siêu âm thang xám về huyết khối ác tính là huyết khối tĩnh mạch cửa kèm theo khối u gan. Siêu âm Doppler màu hiển thị mất dòng chảy tĩnh mạch cửa khi có huyết khối gây tắc, và không có dạng sóng tĩnh mạch cửa bình thường. Một số trường hợp huyết khối ác tính, có tín hiệu màu trong huyết khối ; dấu hiệu này ở CT angio và siêu âm Doppler màu đều gọi là [dấu dòng chảy có sọc], “thread and streak sign”. Khi đánh giá phổ của huyết khối ác tính, các tín hiệu màu này có dạng sóng động mạch (đập, pulsatile), là dấu hiệu đặc trưng của u huyết khối (H.29).

Đặc điểm khác của huyết khối tĩnh mạch cửa gây tắc (đặc biệt trong tình trạng không cấp tính) là có tuần hoàn bàng hệ trong hay cạnh tĩnh mạch cửa bị tắc; gọi là cavernous transformation / chuyển dạng hóa hang. Dấu hiệu này có xu hướng được dùng để chỉ huyết khối lành tính, vì các mạch máu tuần hoàn bàng hệ phát triển cần có thời gian dài (nhiều tháng đến nhiều năm). Trong khi với u huyết khối bệnh nhân không sống đủ lâu để phát triển tuần hoàn bàng hệ này. Tuy vậy có trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa gây tắc có chuyển dạng hóa hang chỉ trong nhiều tuần lễ đã được ghi nhận.

CHỈ SỐ HÓA XƠ: CHỈ SỐ DOPPLER GIÚP PHÂN BIỆT CHAI GAN và VIÊM GAN MẠN

Fibrosis Index: A New Doppler Index for Differentiation of Cirrhosis from Chronic Hepatitis, H. Mazaher, Sh. Sharif Kashani, H. Sharifian, Iran. J. Radiol., Autumn 2006.

Tình hình nghiên cứu/Mục tiêu

Cho đến nay, nhiều tác giả đã thực hiện nhiều nghiên cứu siêu âm Doppler nhằm phân biệt chai gan và viêm gan mạn. Tuy nhiên, chưa có công trình nào đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng. Chúng tôi đề nghị dùng một chỉ số Doppler, gọi là chỉ số hóa xơ (Fibrosis Index, FI) dựa vào chỉ số cản RI của động mạch gan của chai gan cao hơn viêm gan mạn và tốc độ đỉnh của tĩnh mạch cửa ở chai gan thấp hơn viêm gan mạn, và thực hiện một nghiên cứu tiền cứu nhằm đánh giá hiệu quả chỉ số này khi phân biệt chai gan và viêm gan mạn.

Đối tượng và Phương pháp

30 bệnh nhân (BN) được sinh thiết chứng minh là chai gan và 30 bệnh nhân viêm gan mạn do siêu vi gan (HBV hoặc HCV) được khám siêu âm và sinh thiết. Siêu âm Doppler do một người làm siêu âm và mô học do một người làm giải phẫu bệnh lý (GPBL), cà hai đều mù với kết quả của người khác. Nhiều chỉ số Doppler về tuần hoàn gan như tốc độ đỉnh tĩnh mạch cửa (peak portal flow velocity, PPFV), chỉ số cản ( resistive index, RI) của động mạch gan, và chỉ số hóa xơ (fibrosis index, FI), đang được giới thiệu ở đây; chỉ số này được định nghĩa như là RI động mạch gan chia cho tốc độ đỉnh tĩnh mạch cửa PPFV rồi nhân cho 100. Các chỉ số này được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân trên.

Kết quả

Kết quả của GPBL cho thấy 6 bệnh nhân của nhóm viêm gan mạn cũng là chai gan, vậy có 24 BN chai gan và 36 BN viêm gan mạn. Có khác biệt có ý nghĩa giữa RI động mạch gan, PPFV và chỉ số FI giữa 2 nhóm BN. Dựa vào kết quả phân tích thống kê, chúng tôi thiết lập giá trị ngưỡng cho chỉ số FI: lớn hơn 3,6 là chai gan, [nhỏ hơn 3,6 (và lớn hơn 1,8) là viêm gan mạn, do người dịch thêm vào]. Độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác của chỉ số FI lần lượt là 94,4%, 100%, and 96%.

Kết luận

Chỉ số hóa xơ FI, một chỉ số dẫn xuất từ Doppler, là phương pháp không xâm lấn thích hợp giúp phân biệt chai gan với viêm gan mạn, và có thể giúp làm giảm nhu cầu sinh thiết cho các bệnh nhân nghi ngờ.
_________________________________________________________

VÀI NHẬN XÉT KHI ÁP DỤNG:
(Bs Nguyễn Thiện Hùng)
Như vậy, chỉ số Fibrosis Index được đề nghị dựa vào 2 biến số: RI của động mạch gan và tốc độ đỉnh của tĩnh mạch cửa PPVF. Trong báo cáo trên, chai gan chủ yếu dựa vào giá trị tăng của RI và giá trị giảm của PPFV.
Thường giá trị bình thường của PPFV trong khoảng 16-40cm/sec và giá trị bình thường của RI=0,55-0,7.

FI lớn hơn 3,6 được đề nghị để chần đoán phân biệt giữa chai gan và viêm gan mạn. Tuy nhiên thực tế có phức tạp trong đánh giá nguyên nhân tăng giảm chỉ số RI (xem bài riêng). Và tình trạng cao áp lực tĩnh mạch cửa xuất hiện khi tốc độ đỉnh của tĩnh mạch cửa PPVF giảm dưới 16cm/s (xem bài riêng).

Nếu RI=0,7 và PPFV=16cm/s, FI sẽ là 4,3 xếp loại chai gan;
Nhưng với RI=0,7 mà PPFV=20cm/sec, FI là =3,5 xếp loại viêm gan mạn.
Lại chọn RI=0,65 và PPFV=16cm/sec, chỉ số FI lại là = 4 xếp loại chai gan.
Còn RI=0,55 và PPFV= 16cm/sec, chỉ số FI= 3,4 viêm gan mạn.

Do đó chỉ số này có hạn chế nhất định khi áp dụng, có vẻ không phù hợp khi cơ thể có đáp ứng bù trừ để sửa chữa hay thích nghi. Vì như chúng ta đã biết, giảm tốc độ đỉnh tĩnh mạch cửa PPFV chỉ là một yếu tố của cao áp tĩnh mạch cửa, hoặc tăng RI động mạch gan thì không đặc hiệu cho chai gan.

BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Tổng số lượt xem trang

Chủ Nhật, 13 tháng 2, 2011

DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA

Thứ Tư, 9 tháng 2, 2011

Fibrosis Index: A New Doppler Index for Differentiation of Cirrhosis from Chronic Hepatitis

Giới thiệu về tôi