BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN: tháng 5 2011

Từ Claudia Hagiu, Radu Badea: Applicability of Abdominal Ultrasonography in Inflammatory Bowel Diseases, J Gastrointestin Live Dis, June 2007, Vol.16, N02, 205-209

Viêm ruột là bệnh lý ống tiêu hóa mạn tính, gồm viêm loét đại tràng (ulcerative colitis, UC) và bệnh Crohn (CD). Chẩn đoán thường dựa trên nội soi, chụp đại tràng cản quang và giải phẫu bệnh lý. Hiện nay, siêu âm đươc coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho bệnh nhân có hội chứng IBD với vai trò trực tiếp thăm dò tiếp sau lâm sàng.

Thuận lợi của siêu âm là có thể đánh giá đoạn ruột tổn thương, tìm các dấu hiệu cấu trúc giúp chẩn đoán: mất các lồi đại tràng (dehaustration), giả polyp do viêm (inflammatory pseudopolyps), và loét niêm mạc (mucosal ulcerations) và độ lan rộng của tổn thương. Khi kết hợp với các cách khám khác, siêu âm cung cấp các yếu tố giúp chẩn đoán phân biệt giữa UC và CD. Với siêu âm Doppler các động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, và ở thành ruột viêm, có thể đánh giá hoạt động của tiến trình viêm cũng như đáp ứng với điều trị.

Tuy nhiên siêu âm chỉ là phương pháp thăm dò bổ sung, không thể thay thế cho các phương pháp chẩn đoán quy ước khác.

Giao thức khám siêu âm ống tiêu hóa

Cần làm sạch ruột để loại bỏ các nguồn gây sai lầm do chất chứa trong ruột gây ra. Như khi làm nội soi đai tràng, cho uống 4000ml polyethilenglycol 6,4% (cơ chế osmotic) hoặc thụt tháo.

Thoạt đầu với khám siêu âm quy ước dùng đầu dò convex 2,5-3,5MHz tìm đoạn ruột tổn thương. Rồi dùng đầu dò ly giải cao 7-12MHz và làm tăng contrast trong lòng ruột bằng 1000-1500ml nước ấm cho vào trực tràng : hydrosonography, giúp đánh giá loét, polyp, lồi đại tràng.

Với 5 lớp của thành đại tràng, siêu âm ly giải cao thấy 3 lớp echo dày: mặt phân cách lòng ruột-niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, và thanh mạc, và 2 lớp echo kém: niêm mạc và lớp cơ (Fig.1).

Thành đại tràng dày 3-4mm (Fig.2) lúc giãn và tăng 1mm lúc co; bề dày niêm mạc là 1,5mm, và lớp dưới niêm mạc dày 1,8mm. Lòng ruột khi co có dạng đường echo dày, khi giãn, ruột non có chất chứa hổn hợp còn đại tràng có gas và dạng đặc. Nếp niêm mạc ở ruột non là các valvulae conniventes và ở đại tràng là các haustrae, đó là các cấu trúc echo dày, mỏng và nhiều (valvulae conniventes) hay ít và không nhiều (haustrae). Nhu động ruột non nhiều và chậm đi ở đại tràng.

Fig.1: Các lớp thành ruột bình thường: niêm mạc=0,9mm, dưới niêm mạc=3,8mm, vách trước=3,8mm

Fig.2: Hydrosonography: bề dày bình thường của vách ruột

Fig.3: Hydrosonography: valvulae conniventes

Fig.4: Hydrosonography: haustrae

Đánh giá viêm và lan rộng bệnh lý

Thông số chính gợi ý chẩn đoán viêm của IBD là dày vách ruột hơn 4mm cả ở mặt cắt dọc và ngang (Fig.5,6). Phải dài ít nhất 2-3cm, đồng nhất, tròn và đối xứng.

Hydrosonography, thông qua việc làm căng lòng ruột cho phép xác định loét niêm mạc, giả polyp do viêm, mất lồi đại tràng. Những chi tiết này bổ túc cho dày vách ruột trong chẩn đoán IBD. Loét niêm mạc thường xảy ra trước khi vách ruột dày lên. Trên siêu âm, đó là các vùng echo dày dính vào thành ruột không thay đổi theo tư thế bệnh nhân (Fig.7). Giả polyp là những khối dạng polyp có echo dính vào thành ruột, có cuống hay không (Fig.8). Và mất lồi đại tràng là giảm số hay mất lồi (Fig.9).

Fig.5: Dày vách ruột (cắt ngang) trong viêm loét đại tràng (UC)

Fig.6: Dày vách ruột (cắt dọc) trong viêm loét đại tràng (UC)

Fig.8: Hydrosonography trong UC: L=lòng, x=vách đại tràng, mủi tên nhỏ=bất thường niêm mạc (loét), mủi tên lớn=giả polyp

Fig.9: Hydrosonography trong UC: mất lồi đại tràng

Fig.7: Hydrosonography: Loét niêm mạc ở UC (mủi tên), cắt ngang.

Fig.10: Bệnh Crohn: dày vách ruột hơn 6mm (mủi tên)

Fig.11: Viêm loét đại tràng: dày vách ruột ít hơn 6mm (mủi tên)

Fig.12: Bệnh Crohn: F= xơ hóa quanh hồi tràng (periileal fibrosis)

Fig.13: Sung huyết vách ruột trong bệnh Crohn

Siêu âm phân biệt UC và CD

Gồm: 1/ dày vách ruột (quá 4mm). 2/ dày niêm mạc và dưới niêm mạc. 3/sinh echo của vách: bình thường hay echo kém. 4/ xơ hóa quanh ruột (periintestinal fibrosis). 5/ sung huyết vách ruột.

Ở bệnh nhân CD, vách ruột thường dày quá 6mm (Fig.10), ngược lại trong UC hiếm khi quá 6mm (Fig.11) được giải thích là trong CD có hiện tượng viêm xuyên vách (transparietal) còn ở UC chỉ giới hạn trong lớp niêm mạc. Trong CD, vách dày song song trong niêm mạc và dưới niêm mạc là do phù nề vách ruột. Trong CD vách ruột viêm có echo kém rõ do phù và viêm xuyên thành.
Dấu hiệu siêu âm của xơ hóa quanh ruột là đường viền ngoại biên của vách không đều và mô mỡ quanh ruột có echo dày (Fig.12), thường xảy ra trong CD do bệnh lý có gia tăng yếu tố tăng trưởng trong mô liên kết. Hiện tượng nhiễm cứng đoạn ruột viêm khi ấn đầu dò và giảm nhu động ruột là bằng chứng.
Hiện tượng sung huyết vách ruột thường có ở CD hơn là UC (Fig.13) và thường có hạch quanh ruột.

Fig.14: Viêm loét đại tràng giai đoạn lui bệnh: động mạch mạc treo tràng dưới với tốc độ thấp và RI cao.

Fig.15: Bệnh Crohn giai động hoạt động: động mạch mạc treo tràng trên với tốc độ cao và PI thấp.

Fig.16: Bệnh Crohn: tăng tưới máu vách ruột và chỉ số cản RI thấp

Đánh giá hoạt động viêm và đáp ứng với điều trị

Siêu âm màu giúp đánh giá hoạt động của IBD và đáp ứng điều trị qua các thông số huyết động của động mạch mạc treo tràng trên (nuôi tá tràng, hổng tràng, hồi tràng, đại tràng lên và một phần đại tràng ngang) và mạc treo tràng dưới (nuôi phần giữa và phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống và trực tràng).

Trong bệnh lý UC giai đoạn hoạt động, tốc độ đỉnh tâm thu, cuối tâm trương và tốc độ trung bình của động mạch mạc treo tràng dưới gia tăng, và giảm dần đến bình thường khi bệnh lui (Fig.14). Thay đổi này cũng tương tự đối với động mạch mạc treo tràng trên, đặc biệt trong CD (Fig.15).

Chỉ số đập PI không tăng khi bệnh lui, cho thấy đây là chỉ số diễn tả sớm bệnh nặng.
Trong giai đoạn bệnh hoạt động, chỉ số cản RI hạ thấp (Fig.16). Khi RI thay đổi, bệnh nhân lui bệnh hay có đáp ứng với điều trị.

Thông số bổ túc cho siêu âm Doppler khi đánh giá lui bệnh là bề dày vách ruột và các lớp của vách, giá trị giảm xuống là bằng chứng của đáp ứng tốt.

Kết luận

Siêu âm gợi ý có bệnh lý viêm ruột khi được sử dụng như phương tiện khám đầu tay. Siêu âm có độ nhạy và độ chuyên biệt trong đánh giá viêm ruột với các tiêu chí hình thái và siêu âm Doppler các động mạch mạc treo. Khảo sát mạch máu vách ruột là bổ sung có ý nghĩa của chẩn đoán viêm và đáp ứng điều trị trong bệnh lý viêm ruột.

Tăng áp lực nội sọ - Siêu âm đo đường kính dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu.

Từ Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR: Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med. 2003 Apr;10(4):376-81.

Đo đường kính dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu bằng siêu âm là cách thức đơn giản, không xâm lấn và có hiệu quả trong phát hiện tăng áp lực nội sọ. Blaivas và cs (2003) đã dùng siêu âm nhãn cầu để đánh giá tăng áp lực nội sọ ở người lớn tại khoa cấp cứu. Bệnh nhân mất tri giác nhiều mức độ có thể bị tăng áp lực nội sọ do nhiều nguyên nhân. Tăng áp lực nội sọ ở khoa cấp cứu thường xảy ra ở bệnh nhân chấn thương đầu hoặc bị xuất huyết nội sọ tự phát.

Phù gai thị thường xảy ra muộn nhiều giờ sau tăng áp nội sọ. Có một phương tiện khám nhanh chóng, tại giường và không xâm lấn là yêu cầu cần thiết để phát hiện tăng áp nội sọ khi không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh quy ước hữu hiệu.

Dây thần kinh thị giác ở sau nhãn cầu và được bọc bằng một bao chứa dịch, bao này tiếp giáp với màng cứng và khoang dưới nhện trong có dịch não tủy lưu thông. Tương quan giữa đường kính bao dây thần kinh thị giác và áp lực nội sọ đã được công nhận. Đo đường kính dây thần kinh thị giác có thể phát hiện tăng áp lực nội sọ.

Trên siêu âm, với đầu dò linear 7,5-10MHz, đường kính dây thần kinh thị giác bình thường khoảng 5mm. Bao dây thần kinh thị giác được đo sau nhãn cầu 3mm cả 2 bên mắt. Yêu cầu của vị trí 3mm sau nhãn cầu do tại đây sự tương phản của siêu âm là rõ nhất, và kết quả có thể lập lại. Trung bình nên đo 2 kích thước. Khi đường kính bao dây thần kinh thị giác lớn hơn 5mm có thể xem như bất thường và chẩn đoán tăng áp lực nội sọ có thể đặt ra.

Bao dây thần kinh thị giác giãn 5,3mm ở bệnh nhân tăng áp nội sọ. Đo khoảng cách sau nhãn cầu 3mm và kích thước đo lần sau là đường kính bao dây thần kinh thị giác = 5,3mm (Hình của Michael Blaivas, M.D.)

Báo cáo của Blaivas và cs phát hiện 14/35 bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ bằng siêu âm và xác chẩn bằng CT. Đường kính bao dây thần kinh thị giác trong tăng áp lực nội sọ là 6,27mm (95% CI =5,6-6,89). Số còn lại, không có tăng áp lực nội sọ, là 4,42 mm (95% CI = 4,15 to 4,72). Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100% và 95%, giá trị tiên đoán dương và âm tính là 93 và 100%.

ASC20110868

Title Ultrasound Measurement Of Optic Nerve Sheath Diameter Estimation Of Intracranial Pressure In Adult Trauma Patients
L. Yeung- R. Kwan- A. Strumwasser-- E. Cureton- K. Dozier- E. Miraflor- J. Sadjadi- G. Victorino
UCSF-East Bay Department Of Surgery - Alameda County Medical Center- 1411 E. 31st Street #OA2 -Oakland, CA USA

Abstract

Introduction: Ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter (ONSD) can be used as a rapid non-invasive assessment tool for evaluating intracranial pressure (ICP). We hypothesized that ultrasound measurement of ONSD accurately predicts ICP before and after therapeutic efforts to control ICP are performed. The aims of this study were
1) to correlate ultrasound measurement of ONSD to subsequent invasive ICP measurement, and
2) to correlate the side of head injury with ipsilateral and contralateral ONSD and invasive ICP measurement.
Methods: A blinded, prospective, clinical study of adult trauma patients with blunt or penetrating head trauma requiring an intracranial pressure monitor was performed at a University-based urban trauma center. Left and right optic nerve sheath diameters were measured by optic ultrasound before and after invasive placement of an ICP monitor (Camino bolt or ventriculostomy).
Results: 54 independent evaluations of ONSD in 9 trauma patients (8 blunt, 1 penetrating) requiring an intracranial pressure monitor for head trauma were enrolled. Pre-ONSD diameter (3 recordings per patient = 27 assessments) and post-ONSD diameter (3 recordings per patient = 27 assessments) were assessed and correlated with side of injury in the presence of an ICP monitor. There was no difference between left (mean pre-ONSD = 0.64 ± 0.07cm vs. mean post-ONSD = 0.60 ± 0.04cm, p=0.7), right (mean pre-ONSD = 0.62 ± 0.07cm vs. mean post-ONSD = 0.60 ± 0.04cm, p= 0.8), pre- and post-intervention ONSD measurements. No correlation was observed between invasive ICP measurements and pre-intervention ONSD (pre-intervention left vs. ICP R2 = 0.42, pre-intervention right vs. ICP R2 = 0.43), regardless of the side of traumatic head injury, pressure monitor location, or presence or absence of elevated intracranial pressure (P over 0.11 for each). Moreover, there was no correlation observed between invasive ICP measurements and post-intervention ONSD (post-intervention left vs. ICP R2 = 0.52, post-intervention right vs. ICP R2 = 0.52), regardless of the side of traumatic head injury, pressure monitor location, or presence or absence of elevated intracranial pressure (P over 0.15 for each). Ultrasound ONSD had a sensitivity of 50% and an accuracy of 37.5% for predicting elevated ICP.
Conclusions: Despite the expanding use of ultrasound in evaluating trauma patients, the clinical utility of ocular ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter to predict ICP in head injured patients prior to invasive monitoring is not a reliable test due to variability and lack of correlation.

BÀI SOẠN VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Tổng số lượt xem trang

Thứ Năm, 26 tháng 5, 2011

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG BỆNH LÝ VIÊM RUỘT (IBD)

Chủ Nhật, 8 tháng 5, 2011

Tăng áp lực nội sọ- Siêu âm đo đường kính dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu.

Giới thiệu về tôi