TRÀN KHÍ PHÚC MẠC (PNEUMOPERITONEUM)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh


Tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) là tình trạng có hơi bất thường trong ổ phúc mạc và là phát hiện bệnh lý cấp cứu của khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm thường quy có thể phát hiện hơi bất thường trong ổ phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng cấp cứu.

Ổ phúc mạc có hơi tự do khi=
- thủng tạng rỗng do bệnh lý viêm loét, do ngoại vật (xương cá, tăm xỉa răng), do chấn thương bụng kín.
- do vỡ nang hơi vách ruột non, ruột già
- do tràn khí màng phổi
- do mới mổ bụng
- do làm thủ thuật nội soi ổ phúc mạc để thám sát, để phẫu thuật, để làm ablation gan bằng RadioFrequency, thẩm phân phúc mạc.
- do khám, thủ thuật qua âm đạo
Trong trường hợp thủng tạng rỗng có thủng dạ dày tá tràng, thủng ruột non, thủng đại tràng, thủng ruột thừa viêm và thủng túi thừa viêm.

Tóm lại, nguyên nhân thường gặp của tràn khí phúc mạc là thứ phát sau thủng do loét, thủ thuật, viêm, thiếu máu hay chấn thương. Như vậy cả thủng bít (4) cũng có hơi tự do ổ phúc mạc.
Hơi tự do sau mổ thường hết sau 7-10 ngày có khi đến 4 tuần, người lớn và người gày lâu hơn trẻ em. Nếu không, phải nghĩ đến biến chứng phẫu thuật như là rò chỗ nối.
Để phát hiện hơi tự do trong ổ phúc mạc người ta chụp X quang bụng đứng tìm liềm hơi dưới cơ hoành hay nằm nghiêng trái tìm hơi ở bờ ngoài gan với chỉ 01cc hơi trong ổ phúc mạc. (Ngoài ra X-quang quy ước còn có Football sign và Rigler sign). Nhưng chụp X-quang sớm sau thủng tạng rỗng có thể là âm tính (11).
Hiện nay thường chụp CT vì nhạy hơn và phải khảo sát từ cửa sổ phổi.

Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện có thể phát hiện rất sớm hơi trong ổ phúc mạc đặc biệt là trong trường hợp X-quang âm tính (8) nhưng vẫn còn rất ít báo cáo được công bố.
Grechenig và cs (1999) (5) đã khảo sát siêu âm tìm hơi tự do trong ổ bụng xác chết = vị trí và lượng hơi tối thiểu. Các tác giả đánh giá siêu âm là phương tiện đáng tin cậy tìm hơi tự do ổ bụng. Tư thế tốt nhất của bệnh nhân là lưng hơi cao so mặt giường 10-12 độ. Vị trí tối ưu đầu dò là mặt cắt dọc trên đường cạnh rốn phải vùng thượng vị.
Dấu hiệu siêu âm có hơi tự do trong ổ phúc mạc là dấu bức màn (curtain sign) (10), do hiện tượng chùm sóng âm bị phản âm nhiều lần khi gặp hơi (reverberation artifact).




Xin minh hoạ 2 ca thủng dạ dày đã mổ, 1 ca (bnh Trần thị Ng.) hơi tụ bờ dưới gan trái trên siêu âm, cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trái, 1 ca (bnh Phan thành D.) hơi tụ mặt trên gan phải cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành phải.
Ca thủng đại tràng sau mổ u đại tràng làm hậu môn ra da sau 11 năm. Tái khám vì đau bụng gồng cứng, siêu âm bụng cấp cứu thấy dịch ổ bụng ở ngách gan thận, di căn gan P và T và hơi tự do mặt trên gan P. Ổ loét ở bờ trong hậu môn nhân tạo.

Nên dùng đầu dò linear vì dễ khám hơn và có thể tránh được các quai ruột ở sát thành bụng. Lưu ý hơi tự do thì không bao giờ nằm trong lòng một quai ruột cả.
Theo JP Deutsch (1991) khi chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng 6 ca với 4 ca X quang âm tính, 1 ca X quang dương tính khi chụp lần 2.
Chẩn đoán hơi tự do lượng ít: dưới gan T, cạnh tá tràng, khoang Morison, thượng vị.
Chẩn đoán thủng bít: vùng tụ dịch và hơi khu trú cạnh tá tràng, dọc thân tĩnh mạch cửa, giữa tá tràng và túi mật.

Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán sớm (8) hơi tự do trong ổ phúc mạc. Cần lưu ý dấu hiệu bức màn, là hơi bất thường trong ổ bụng và vùng tụ dịch khi khám siêu âm bụng cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1: Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB.: The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial.J Trauma. 2001 Aug;51(2):320-5.
2. Deustch JP et coll.: Echotomographie et perforation d'ulcère gastro-duodénaux. Rev Im Med (1991) 3: 587-590
3. Fuentes R et coll. : New ultrasonic finding in perforated ulcer. The Lancet vol 337: March 23, 1991
4: Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M. :Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer.J Clin Ultrasound. 2003, Jan;31(1):55-8.
5: Grechenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M.: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999 Apr;30(3):173-8.
6: Karahan OI, Kurt A, Baykara M, Coskun A. : Detectability of intraperitoneal free air by ultrasonography, Tani Girisim Radyol. 2003 Mar;9(1):60-2.
7: Kern SJ, Smith RS, Fry WR, Helmer SD, Reed JA, Chang FC.: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents.Am Surg. 1997 Aug;63(8):669-74.
8: Lippolis PV, Ghiselli G, Sidoti F, Goletti O.: Ultrasonic diagnosis of gastroduodenal perforation. Radiol Med (Torino). 1992 Dec;84(6):767-9.
9: Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. :Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994.J Trauma. 1999 Jan;46(1):116-21.
10. PHAN THANH HẢI - NGUYỄN CAO CƯƠNG. Bệnh viện Bình dân 1988: Siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng-Triệu chứng bức màn.
11: PHAN THỊ THANH THỦY :Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng.
12: Smith MK, Mutter D, Forbes LE, Mulier S, Marescaux J. :The physiologic effect of the pneumoperitoneum on radiofrequency ablation. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):35-8. Epub 2003 Nov 21.
13: Ulman I, Avanoglu A, Ozcan C, Demircan M, Ozok G, Erdener A.: Gastrointestinal perforations in children: a continuing challenge to nonoperative treatment of blunt abdominal trauma.J Trauma. 1996 Jul;41(1):110-3.

Xem trong Siêu âm ngày nay Số 35(2004)

--------------------------------------------------