Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, 27 tháng 11, 2009

LOW-FREQUENCY SONOTHROMBOLYSIS


SIÊU ÂM LÀM TAN CỤC MÁU VỚI TẦN SỐ THẤP

(LOW-FREQUENCY SONOTHROMBOLYSIS)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Trong điều trị tai biến mạch máu não cấp (acute ischemic stroke), làm tan cục máu có tăng cường siêu âm (ultrasound-enhanced thrombolysis) là một lãnh vực nghiên cứu đầy hứa hẹn. Hiện nay, nghiên cứu đang ở giai đoạn phase II đa trung tâm và việc dùng siêu âm Doppler xuyên sọ làm tan cục máu cho nhiều kết quả an tòan đáng khích lệ và đang ở điểm cuối cùng của việc tái thông mạch. Áp dụng thêm chất vi bọt trong siêu âm làm tan cục máu dường như làm tăng hiệu quả tái thông (mà không làm tăng nguy cơ chảy máu).

Dùng máy siêu âm xuyên sọ mã hóa màu TCCS (transcranial colored-coded sonography) liên tục trong suốt 1 giờ (1-hour transcranial continuous isonation) với đầu dò 1,8MHz pulsed wave xuyên sọ trên các bệnh nhân điều trị tan cục máu chuẩn (standard thrombolytic therapy) với tPA tái tổ hợp [recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA)] truyền tĩnh mạch. Việc tái thông mạch bắt đầu sau 20 phút và không có tái lập tắc nghẽn sau mỗi giờ theo dõi.

Cơ chế của làm tan cục máu có siêu âm xuyên sọ  tăng cường chưa được rõ, và trong một nghiên cứu in vitro không cho thấy tác dụng của đầu dò 1,8MHz xuyên sọ. Tuy nhiên, hiệu quả của đầu dò 1,0MHz thì thấy được trong các báo cáo  in vitro độc lập khác. Ngoài ra các tác động thêm vào của siêu âm trên nội mạc cũng được ghi nhận.

Các nghiên cứu ban đầu cho thấy transcranial 1,8MHz pulsed wave kết hợp với rt-PA làm tăng tốc độ tái thông mạch hoàn toàn hay một phần các động mạch não giữa bị tắc do cục máu, điều này có thể có kết hợp với tỉ lệ tăng khả năng xuất huyết não. Các kết quả ban đầu này vào ngày 1 và ngày 4 sau tai biến và sau 3 tháng cũng như tác động vào việc điều trị thêm sau 90 ngày cần được xác nhận thêm trong các nghiên cứu khác.


Trong hơn 30 năm qua in vitro và nghiên cứu trên súc vật đã có nhiều bằng chứng cho thấy siêu âm có thể tăng cường tPA làm tan cục máu. Mặc dù cơ chế chưa rõ, người ta biết rằng siêu âm tăng tốc ly giải fibrin bằng enzym qua cơ chế không nhiệt bằng cách tăng chuyển vận phân tử thuốc vào bên trong cục máu. Tác động cơ học của lực bức xạ âm có ảnh hưởng việc chuyển vận thuốc. Nói chung siêu âm có thể thúc đẩy dịch chuyển động xuyên qua và quanh cục máu, tác động này gọi là streaming (làm trôi ra).





H.a= Huyết khối động mạch. H.b= Với cường độ thấp siêu âm chống lại các dãi fibrin trong khi lực bức xạ âm làm trôi ra (streaming) chất kích hoạt plasminogen của mô (tissue plasminogen activator) được tạo ra bởi các tế bào thành mạch trong cục máu đông. Nói chung là làm tăng các chỗ gắn receptor. H.c= Khi tăng cường độ âm lên hiện tượng tạo hốc ổn định xuất hiện, điều này giúp làm tăng kháng cự và quá trình thay đổi cấu trúc không thể đảo ngược. H.d= Với sự tạo hốc ban đầu lực cơ học đã đủ làm tiêu cục máu đông độc lập với việc ly giải fibrin. Ghi nhận rằng chất vi bọt tác động như là nhân tạo hốc đẩy mạch thêm tiến trình tạo hốc.

Cơ chế gây chảy máu còn chưa rõ nhưng tổng hợp các sóng phản âm có thể gây ra các hot spots (điểm nóng) của tích lũy năng lượng siêu âm. Multibeam configuration (sắp xếp đa chùm sóng âm) của não và phơi nhiễm siêu âm mạch máu não (vessel exposure to ultrasound) cần được thiết kế và test trong các nghiên cứu về thang liều siêu âm (ultrasound dose-escalation) để tránh việc tạo ra các sóng đứng (standing waves). Xuất huyết dưới màng nhện, đặc biệt do nhiều sóng đứng tạo ra từ tần số lặp xung (high repetition frequency) có thể làm căng các mạch máu nhỏ và gây rò rỉ máu. Các hiệu ứng sinh học khác có thể góp phần làm tăng xuất huyết não là siêu âm gây giãn mạch và mở hàng rào máu-não (blood-brain barrier). Các phát hiện mới đây của Reinhard và cs (2006) cho thấy tính thấm bất thường của hàng rào máu-não có thể do wide-field low-frequency insonation (truyền âm tần số thấp trường rộng) với giả thuyết trước đây và cũng chứng minh rằng việc tăng xuất huyết não với low-frequency thrombolysis là do siêu âm làm gián đoạn hàng rào máu-não.

Tóm lại, vì kỹ thuật siêu âm duplex  được dùng rộng rãi, sonothrombolysis với duplex cần được đánh giá cẩn thận trong các nghiên cứu tiền cứu lâm sàng khác. Tuy nhiên các nghiên cứu chuẩn khác cần xét đến sự an toàn, định liều cường độ (intensity dosage) và tần số tối hảo cho việc điều trị tái tưới máu bằng siêu âm tăng cơ học để có thể mang kỹ thuật mới này đến giường bệnh.


Tài liệu tham khảo=

1. EGGERS J. et al: Sonothrombolytic with Transcranial Color-coded Sonography and Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator in Acute Middle Cerebral Artery Main Stem Occlusion: Results from a Randomized Study. Stroke 2008;39;1470-5.

2. MEDEL, R et al:SonoThrombolysis: An Emerging Modality for the Management of Stroke, Neurosurgery: November 2009 - Volume 65 - Issue 5 - p 979-993

3. TSIVGOULIS G and ALEXANDROV A: Ultrasound – Enhanced Thrombolysis From Bedside to Bench. Stroke 2008;39;1404-5.

Đăng nhận xét