Tổng số lượt xem trang

Thứ Ba, 13 tháng 4, 2010

SÓT GẠC SAU MỔ và CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH / GOSSYPIBOMA and DIAGNOSTIC IMAGING

GOSSYPIBOMA và CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH


BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp

Gossypiboma (còn gọi là textiloma hay cottonoid) là một khối trong cơ thể cấu tạo bởi gạc bông phẫu thuật bỏ sót sau mổ và phản ứng mô. U gạc sót (gossypiboma) do từ chữ latin gossypiium, nghĩa là bông (cotton) và boma từ chữ Kiswahili, nghĩa là nơi cất giấu. Gauzoma và  muslinoma (tên đặt theo vải bông muslin từ thành phố Mosul ở Iraq hiện nay) là các tên khác của u gạc sót. Ngoại vật bỏ sót sau mổ, thường là bông gạc (58%), do yếu tố con người, là một vấn đề pháp lý y khoa nghiêm trọng nhưng ít khi được lập biên bản. Tần suất của u gạc sót đã công bố thay đổi giữa 1/1.000 và 1/10.000 cuộc mổ.

Biểu hiện lâm sàng và thời gian phát hiện u gạc sót sau mổ rất thay đổi và tùy thuộc vào vị trí và loại phản ứng kích hoạt. Có khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng và u gạc sót được phát hiện bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, vì bông gạc không có phản ứng y sinh học hay thoái chất đặc biệt.

Thường u gạc sót có phản ứng viêm tạo sợi vô trùng, tạo vỏ dính vào mạc nối lớn và ở cạnh các tạng. Theo đó, chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn và chậm trễ từ cuộc mổ trước. Bệnh nhân ít có triệu chứng và u gạc sót chỉ được phát hiện tình cờ.

Mặt khác, bông gạc sót có thể gây phản ứng viêm xuất tiết tạo áp xe và lỗ dò, điều này thường xảy ra sớm hơn (sau 4 ngày)  biến chứng sinh sợi (sau 2 năm). Mouhsine và cs đề nghị  phân loại u gạc sót  thành 2 thể: viêm xuất tiết (sớm) và  sinh sợi  (fibrinous) [trễ]. Áp xe và áp lực của ngoại vật có thể tạo lỗ thoát ngoài hoặc mở vào các tạng rỗng bị dính lân cận. Trong quá trình ăn mòn xảy ra nhiều năm, bệnh nhân từ không triệu chứng rồi xuất hiện đau bụng, buồn nôn, ói, thiếu máu, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, mất cân hay tắc ruột và có khối trong bụng. Có khi u gạc sót tự phát thoát ra ngoài qua trực tràng nhờ nhu động ruột sau một giai đoạn từ 10 ngày đến 15 năm mà không có vấn đề nghiêm trọng gì theo sau.

Mặc dù từ những năm 1980 bông gạc được dán nhãn dấu có cản quang để dễ tìm, việc chẩn đoán sót bông gạc cũng không dễ dàng. Nhãn đánh dấu có thể bị biến dạng do gấp nếp, xoắn, và bị phân rã với thời gian. Chỉ với  phim X-quang bụng không chuẩn bị rất khó chẩn đoán. Dù có dấu cản quang u gạc sót rất khó thấy và bị bỏ sót hay chẩn đoán sai.

U gạc sót rất giống u ác tính nên siêu âm, CT hay MRI rất cần thiết trong các trường hợp mạn tính. CT là phương tiện phát hiện ngoại vật có cản quang. U gạc sót có kiểu xốp điển hình trên CT cùng với dấu hiệu không đồng nhất, có thể có hơi hoặc không trong lòng, có mật độ kém với vỏ bao mỏng với mật độ cao được tăng cường bằng chất tương phản. Chính bông gạc trong u có các cấu trúc uốn cong cản quang, uốn sóng, có sọc mật độ cao. Đậm độ dạng đường với xoắn ốc / nan hoa đặc trưng là gợi ý của một miếng gạc lớn. Mặt khác u gạc sót ở gần sẹo mổ có dạng một khối giảm đậm độ như mọt gặm là các đốm hơi.

Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.



                    Hình CT một gossypiboma sau mổ cắt thận trái 7 năm.


          Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.



Hình ảnh siêu âm u gạc sót là các khối tạo nang chứa các cấu trúc uốn sóng có echo trong lòng, có vành echo kém và bóng lưng sau mạnh. Có 3 dạng: (1) vùng có echo với bóng lưng sau mạnh, "umbrella sign" (Dr  Phan Thanh Hải, 1988) ; (2) khối dạng nang có vỏ bao rõ chứa cấu trúc uốn sóng và có sọc; (3) dạng không đặc biệt với khối echo kém hay hỗn hợp.



               Hình siêu âm một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.



 Hình siêu âm một gossypiboma với "umbrella sign" sau mổ cắt thận trái 7 năm.





 Hình siêu âm  một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.


                                          Hình siêu âm và CT một gossypiboma sau mổ 23 năm.




Nhưng cấu trúc u hạt đặc trưng do bông gạc phải do MRI phát hiện. Về lý thuyết MRI phân biệt được u giả viêm với u ác tính. Với PET (positron emission tomography), u gạc sót là tổn thương tăng cường dạng vành (rim) không bình thường nên có khả năng phân biệt được với u ác tính.

Chẩn đoán u gạc sót trước mổ rất khó, cần có kỹ năng và kinh nghiệm. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u gạc sót rất thay đổi và không đặc hiệu; chỉ có thể chẩn đoán đúng trước mổ khoảng 1/3 các trường hợp. Các chẩn đoán phân biệt của u gạc sót là u phân, máu tụ, ổ áp xe đang thành lập và khối u thật.



U gạc sót sau mổ là một lỗi lầm y khoa không mong muốn nhưng có thể tránh được. U gạc sót nên được coi là một chẩn đoán phân biệt của bất kỳ trường hợp sau mổ nào có một khối trong ổ bụng.
----------
Chú thích= Ngoại vật ngoại khoa bỏ sót (retained surgical foreign objects) theo kinh nghiệm của Minnesota gồm: bông gạc (sponge/gauze) 58%, dây dẫn (guidewire) 14%, đầu gãy dụng cụ (device tip) 11%, và khác 17%.

Tài liệu tham khảo chính:

1/ A Malik, P Jagmohan: Gossypiboma: US and CT Appearance, Abdominal Imaging 2002, 12 :503-504, India.

2/ K Shahi, B Geeta, P Rajput: Forget Me Not - Gossypiboma in Pregnancy: Report of a Case, The Internal Journal of Surgery, 2009, Vol 19 Number 2, India.

3/ SP Stawicki, DC Evans, J Cipolla, MJ Seamon, JJ Lukaszczyk, MP Prosciak, DA Torigian, VA Doraiswamy, NP Yazzie, OL Gunter Jr, SM Steinberg: Retained Surgical Foreign Bodies,A Comprehensive Review of Risks and Preventive Strategies, Scandinavian J of Surgery 98: 8-17, 2009.

4/ TC Cheng, AS Chou, CM Jeng,PY Chang, CC Lee: Computed Tomography Findings of Gossypiboma, J Chin Med Assoc, December 2007,Vol 70, Number 12, 565-569, Taiwan.
5/ The Minnesota Experience: Retained Surgical Foreign Objects.
Đăng nhận xét