Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, 23 tháng 9, 2011

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH: MARKER của CAO ÁP TĨNH MẠCH CỬA

Splenic Elasticity Measured with Real-Time Tissue Elastography Is a Marker of Portal Hypertension





Figure 2a:


Hình RTE của lách ở bệnh nhân có HVPG cao và thấp.Hình B-mode bên P; hình đàn hồi mã màu bên Tchồng lên hình B-mode. Vùng ROI là các hộp chữ nhật chọn trong nhu mô lách (hộp lớn) và mạch máu nhỏ (hộp nhỏ). (a) Các hình của một bệnh nhân nam 65 tuổi bị viêm gan C diển tiến chai gan (Child-Pugh class A) và chưa có giãn tĩnh mạch thực quản. HVPG thấp (6.76 mm Hg). Chỉ số đàn hồi lách và gan (splenic và hepatic elastic ratios) lần lượt là 3,12 and 3,21.

 


Figure 2b:

(b) Các hình của một bệnh nhân nam 48 tuổi bị viêm gan B diển tiến chai gan (Child-Pugh class B) và có giãn tĩnh mạch thực quản. HVPG cao (24,12 mm Hg). Chỉ số đàn hồi lách và gan (splenic và hepatic elastic ratios) lần lượt là 10,10 và 3,41.







Mục tiêu: Để tính tương quan tiền cứu độ đàn hồi lách và mức độ cao áp tĩnh mạch cửa với gradient áp lực tĩnh mạch gan (hepatic venous pressure gradient, HVPG) và để đánh giá độ đàn hồi lách như là một dự báo của giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày (gastroesophageal varices).

Đối tượng và phương pháp: Hội đồng quản trị thể chế phê duyệt nghiên cứu này, và bệnh nhân được cung cấp văn bản thông báo thỏa thuận. Trong một nghiên cứu thí điểm với 60 bệnh nhân tổn thương gan mạn tính, các tác giả đo đàn hồi gan và lách với đo đàn hồi mô thời gian thực (real-time tissue elastography, RTE), thu thập dấu ấn huyết thanh xơ hóa, khám siêu âm Doppler lưu lượng máu ở gan và lách, đánh giá HVPG, và nội soi tiêu hóa.
Sau đó, với việc sử dụng các ngưỡng được xác định trong nghiên cứu thí điểm này, các tác giả tiến hành thử nghiệm xác nhận với 210 bệnh nhân khác, thực hiện tất cả các khảo sát, ngoại trừ việc đo HPVG. Mối quan hệ giữa HVPG và các thông số khác đã được phân tích. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), và giá trị tiên đoán âm tính (NPV) trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày được tính toán bằng cách sử dụng giá trị cutoff thu được từ các đường cong đặc trưng ROC.

Kết quả: Trong số các thông số liên quan đến HVPG, tương quan chặt chẽ nhất là với độ đàn hồi lách (R = 0,854, P nhỏ hơn 0,0001). Khi 8,24 được chọn là giá trị đàn hồi lách cutoff cho dự đoán HVPG lớn hơn 10 mm Hg, tính chính xác của chẩn đoán  giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày là 90% (độ nhạy, 96%; độ đặc hiệu, 85%; PPV, 83%; NPV, 97%). Kết quả xác nhận thử nghiệm cho thấy rằng độ đàn hồi lách cutoff là 8,24 được liên kết với độ chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày chính xác là 94,8% (độ nhạy, 98%; độ đặc hiệu, 93,8%; PPV, 82,1%; NPV 99,4%).

Kết luận: Độ đàn hồi lách xác định bằng RTE là thông số liên kết chặt chẽ nhất để đánh giá HVPG và hữu ích như là một dấu ấn lâm sàng của cao áp tĩnh mạch cửa và tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày.

BÀN LUẬN

Độ đàn hồi lách có tương quan tuyến tính chặt chẽ với HVPG và giúp tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn. Có vài giải thích sau đây. Cao áp TM Cửa gây cường lách trực tiếp và trước tiên, làm tăng độ đàn hồi lách và phản ánh bằng thay đổi mô học trong lách. Độ đàn hồi lách là kết quả của cao áp TM Cửa, tiến triển khi độ đàn hồi gan làm tăng không chỉ vì gan hóa xơ mà còn do thay đổi cấu trúc và sinh học liên quan đến cao áp TM Cửa. Gồm biến đổi cấu trúc mạch máu chính bằng cách ảnh hưởng sự tân sinh mạch máu và các loại tế bào trải qua co thắt tích cực để đáp ứng với kích thích co mạch chủ yếu trong gan. Cao áp TM Cửa kích thích tăng sản mô bào lách (splenic histiocytes), làm dài thêm động mạch tận (arterial terminal lengthening), tăng thể tích chồi trắng (white pulp volume), và cả hóa xơ giữa các bè lách (splenic trabeculae). Những thay đổi này gây ra cao áp tĩnh mạch Cửa và do đó làm tăng độ đàn hồi lách.


Tại sao lách đàn hồi hơn gan ? Có thể do dạng giải phẫu. Độ đàn hồi gan thường được đo ở thùy P. Merriman và cs thấy có khác biệt mô học giữa thùy P và T ở bệnh nhân gan thấm mỡ không do rượu. Khác biệt này có thể có liên quan xa với HVPG. Ngược lại, lách đồng nhất hơn gan và ít bị phân chia.

Theo chúng tôi biết, đây là nghiên cứu đầu tiên để đo độ đàn hồi lách với RTE. Độ đàn hồi lách cũng được đo không xâm lấn bằng MR elastography hoặc transient elastography (FibroScan; Echosens, Paris, Pháp). Số đo của độ cứng lách không thể so sánh giữa transient elastography định lượng, MR elastography và RTE định tính. Tuy nhiên, RTE dễ làm hơn, kinh tế hơn và nhanh hơn và không cần máy chuyên dụng. Một thử nghiệm của MR elastography đã cho thấy có tương quan chặt chẽ giữa độ đàn hồi lách và gan. Tuy nhiên, không có nghiên cứu tương quan giữa độ đàn hồi lách và áp lực tĩnh mạch Cửa đo bằng HVPG, theo chúng tôi được biết. Yêu cầu cơ sở vật chất cụ thể cho MR elastography phải mất nhiều thời gian hơn. Vì vậy, RTE trong xác định độ đàn hồi lách thực tế hơn so với MR elastography .

Từ thực tế thông tin về siêu âm lách thu được, chúng tôi tin rằng đo độ đàn hồi lách với transient elastography rất khó khăn vì đo mù (không thấy hình lúc đo). Vì vậy, hình thu được với transient elastography không phải trong thời gian thực. Nên nghiên cứu đo thêm bằng phương thức khác để so sánh tính chính xác của đo độ đàn hồi lách bằng RTE. Bởi vì trước đây chúng tôi thấy rằng tính đàn hồi của các mạch máu nhỏ là phù hợp như cứ liệu tham khảo, nên đã sử dụng các mạch máu nhỏ của gan và lách như giá trị tham khảo trong nghiên cứu này. Hơn nữa, tính đàn hồi như vậy không thay đổi theo thời gian và không biến đổi với bệnh (ví dụ như xơ cứng động mạch, arteriosclerosis).

Dòng máu trong gan và lách phản ánh tình trạng cao áp TM Cửa, và cả hai đã được đánh giá bằng siêu âm Doppler (tỷ lệ RHA/RPV), congestion index (chỉ số tắc nghẽn), vận tốc động mạch lách, và pulsatility và resistive index (chỉ số đập và chỉ số cản) của động mạch lách. Chúng tôi cũng đã khảo sát các yếu tố này, nhưng chúng không kết hợp với HVPG nhiều như độ đàn hồi lách xác định bằng RTE. Chúng tôi giả thuyết rằng Doppler US không đáng tin cậy bởi vì shunt có thể làm giảm trở kháng của tĩnh mạch lách. Trong thực tế, một shunt portosystemic lớn làm giảm áp lực TM Cửa bằng cách thay đổi dòng chảy. Ngược lại, dấu ấn huyết thanh (AST/ALT ratio, APRI, FIB-4 index, homeostatis model assessment of insulin resistance) của xơ hóa gan và thể tích lách, tất cả được miêu tả như là dự đoán của cao áp TM Cửa. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại mâu thuẫn với những phát hiện này.

Lách to là do tắc nghẽn bởi cao áp TM Cửa. Hepatofugal và splanchnic venous blood được nối tắt (shunted) qua mạch cửa chủ bên (portosystemic collateral vessels) với tuần hoàn chủ (systemic circulation) trong cao áp TM Cửa nặng để tránh áp lực cao trong tĩnh mạch Cửa. Chúng tôi đo thể tích lách với CT, trong khi Berzigotti và cs đo với  siêu âm 2 D. Mặc dù thể tích lách có tương quan với HVPG lớn hơn 10 mm Hg ở phân tích một biến (univariate analysis), chúng tôi không thể xác định tương quan giữa HVPG và kích thước lách ở phân tích đa biến (multivariate analysis). Điều này có thể do mối quan hệ giữa thể tích lách và độ đàn hồi lách; tuy nhiên, không có tương quan giữa các tham số này (r = 0,229).

Chúng tôi xác nhận rằng độ đàn hồi lách được đo bằng RTE có thể là một dự báo tốt của giãn tĩnh mạch thực quản. 2005 Baveno Consensus Workshop (hội thảo đồng thuận Baveno năm 2005) và American Association for the Study of Liver Diseases 2007 Single Topic Symposium on Portal Hypertension đều đề nghị nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản, có chú ý đến phân loại Child-Pugh và nguyên nhân. Bệnh nhân chai gan và giãn tĩnh mạch thực quản có HVPG ít nhất là 10–12 mm Hg. Hơn nữa, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản không xảy ra khi HVPG giảm đến 12 mm Hg. Vì vậy, chúng tôi khảo sát HVPG ở 10 đến 12 mm Hg như giá trị cutoffs. Kết quả của chúng tôi chứng minh rằng có thể tiên lượng có giãn tĩnh mạch thực quản từ độ đàn hồi lách. Điều này có nghĩa rằng có thể làm giảm tần suất nội soi  tiêu hóa kiểm tra giãn tĩnh mạch thực quản. Mặt khác, độ đàn hồi lách cao sẽ cảnh báo người khám cần thực hiện nội soi tiêu hóa. Độ đàn hồi lách có thể là một dấu ấn lâm sàng hữu ích để tiên lượng các bệnh nhân như vậy. Điều này cần được đánh giá thêm trong một nghiên cứu theo dõi lâu dài các bệnh nhân tổn thương gan mạn tính.

Nghiên cứu này có một số hạn chế. Chúng tôi không ước tính inter - and intraobserver variability khi đo độ đàn hồi lách. Hơn nữa, chúng tôi không so sánh trực tiếp độ đàn hồi lách và gan. Chúng tôi loại trừ bệnh nhân béo phì nặng, bởi vì trước đó chúng tôi cho thấy độ đàn hồi đo với RTE chính xác với chỉ số khối cơ thể = 25 (béo phì vừa phải). Hơn nữa, độ đàn hồi lách đo với RTE sẽ bị ảnh hưởng bởi bất thường mạch máu như tuần hoàn bàng hệ và shunts. Nghiên cứu thêm là cần thiết để giải quyết những hạn chế này, và MR elastography có thể được xem xét cho bệnh nhân béo phì nặng.

Tóm lại, độ đàn hồi lách đo bằng  RTE  không xâm lấn cho thấy mối tương quan chặt chẽ với HVPG. Độ đàn hồi lách là marker tiên đoán hữu ích của giãn tĩnh mạch thực quản và có tiềm năng để tiên lượng bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính.

Tiến bộ trong kiến thức

• tương quan giữa độ đàn hồi lách đánh giá bằng RTE và mức độ cao áp TM Cửa với gradient áp suất tĩnh mạch gan (HVPG) là cao (R = 0,855; 95% confidence interval, CI: 0,767, 0,911; P nhỏ hơn 0,0001).

• khi sử dụng độ đàn hồi lách cutoff = 8,24 giá trị HVPG dự đoán lớn hơn 10 mm Hg, tính chính xác của chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản là 90%; độ nhạy, 96%; độ đặc trưng, 85%; giá trị tiên đoán dương, 83%; và giá trị tiên đoán âm, 97%.

Ứng dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân

• Độ đàn hồi lách có thể được sử dụng như một dự báo chính xác không xâm lấn của mức độ nặng của cao áp TM Cửa và giãn tĩnh mạch thực quản; ngoài ra, nó có thể giúp xác định các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

Không có nhận xét nào :