Tổng số lượt xem trang

Thứ Hai, 22 tháng 1, 2018

TƯƠNG LAI SIÊU ÂM ĐÀN HỒI GAN trong GAN HỌC




Bài báo đầu tiên về đàn hồi gan với nhiều kết quả khả quan được công bố hơn 10 năm. Bài báo đầu tiên này từ Âu châu và  theo đó của Á châu, đặc biệt dựa vào đàn hồi thoáng qua (TE, transient elastography). So sánh TE với sinh thiết gan, vốn và đang là  tiêu chuẩn vàng đánh giá gan. Trong giai đoạn này việc điều trị viêm gan mạn do hạn chế của thuốc [đặc biệt là pegylated interferon]  với kết quả không được tốt. Quyết định điều trị dựa vào đa số ca được sinh thiết gan. Mới, là gần đây có nhiều thuốc trị viêm gan mạn có hiệu quả  như direct acting agents (interferon-free treatment) cho viêm gan  C mạn  hay  nucleoside/nucleotide analogs (cho viêm gan  B mạn).
Vấn đề khởi phát hiện nay là khi nào cần sinh thiết gan trước khi điều trị. Hầu hết bệnh nhân được điều trị sẽ lành bệnh hay sạch siêu vi mà không cần đặt nặng việc sinh thiết gan. Viễn cảnh đánh giá xơ hóa gan đã thay đổi trong gan học hiện nay: từ sinh thiết gan tất cả đến chỉ sinh thiết giới hạn những ca không rõ ràng. Kỹ thuật siêu âm đàn hồi hay test sinh học [đơn giản hay phức tạp] đã được dùng đánh giá xơ hóa gan trước và sau điều trị. Chiến lược này khởi sự ở Âu châu, nhưng mới đây, theo sau chuẩn y máy siêu âm của FDA, cũng được áp dụng ở Mỹ.
Vấn đề khác là khi nào sinh thiết gan trong thực hành hàng ngày. Câu trả lời của nhiều bác sĩ [và con số đang gia tăng] là  khi không rõ ràng. Không rõ ràng có nghĩa là khi tham khảo các phương pháp không xâm lấn đánh giá độ nặng của xơ hóa gan, chủ yếu là kết quả không tương hợp giữa sinh học và siêu âm đàn hồi. Các trường hợp khác cần phải sinh thiết gan là các trường hợp đặc biệt như viêm gan tự miễn, bệnh lý gan không do rượu, v.v..
Test sinh học giúp thông tin về  độ nặng xơ hóa gan , hoạt động / và hoặc gan thấm mỡ. Bằng cách kết hợp với siêu âm đàn hồi, có thể biết độ nặng của gan thấm mỡ và độ cứng gan như chỉ dấu [marker] của giai đoạn gan hóa xơ. Quyết định ra sao giữa kết quả  sinh học và đàn hồi ? Điều này tùy thuộc vào chuyên gia tại chỗ, khả năng máy siêu âm thực hiện được siêu âm đàn hồi và giá cả của các kỹ thuật tại chỗ.
Hiên thời có nhiều dòng máy siêu âm đàn hồi. Kỹ thuật đàn hồi được phân thành đàn hồi sóng biến dạng (shear wave elastography (SWE) [transient elastography (TE), point SWE và 2-dimensional SWE (2D-SWE)]) và đàn hồi căng [strain elastography]. Các kỹ thuật SWE hiện đang sẵn để sử dụng lâm sàng.
Ngoài ra cộng hưởng từ đàn hồi [magnetic resonance elastography (MRE)] được Mỹ sử dụng mạnh. Do có nhiều kết quả rất tốt, MRE được sử dụng thường ngày [ít nhất tại Mỹ]. Làm sao chọn giữa siêu âm đàn hồi hay MRE ?. Giá cả có thể là yếu tố quyết định. Đối với bác sĩ siêu âm thì siêu âm đàn hồi SWE đủ hiện đại nên thường sử dụng. Với kỹ thuật này việc trả lời kết quả gan thấm mỡ [ít nhất trung bình hoặc nặng] chỉ dưới 5 phút. Radiologist có thể khó quyết định siêu âm hay MRE. Tuy nhiên các nhà bệnh học gan dùng máy siêu âm  và có máy siêu âm SWE thì lựa chọn dễ dàng hơn. Họ sẽ dùng sóng âm.
Lợi ích của chiến lược là gì? Là chẩn đoán tiếp cận [“point of care” diagnosis]. Bệnh nhân đến khám với vấn đề [như là gan tôi có hư hoại nặng không?] và nhận ngay kết quả định thời [staging] bệnh lý gan chính xác đầy đủ  trong ít phút. Đừng quên, nếu phát hiện có khối trong gan, siêu âm có chất tương phản [contrast-enhanced ultrasound (CEUS)] giúp chẩn đoán với xác suất cao.

Do đó, nhìn về tương lai của đàn hồi gan, chẳng bao lâu các nhà bệnh học gan có thể siêu âm đàn hồi gan cho bệnh nhân [đánh giá gan thấm mỡ, cấu trúc gan, bề mặt gan, dấu hiệu cao áp tĩnh mạch cửa, báng bụng, khối u, v.v..], theo dỏi bằng SWE để đánh giá độ cứng gan như là chỉ dấu của độ nặng hoá xơ gan. Nếu phát hiện u gan thì trong cùng lần khám sẽ thực hiện siêu âm với chất tương phản.

-----------------------------------------------------------------------------------------------
More than 10 years ago, the first papers on liver elastography were published, showing its good results. The first publications were European followed by Asian ones, and were focused especially on transient elastography (TE). They compared TE to liver biopsy which was, and still is, considered to be the “gold standard” of liver evaluation. During that time, the treatment of chronic hepatitis was limited to drugs with rather poor results (especially pegylated interferon). Decision for treatment was based in the vast majority of cases on liver biopsy. New, very potent drugs became available in recent years for viral chronic hepatitis: direct acting agents (interferon-free treatment) for chronic hepatitis C or nucleoside/nucleotide analogs (for chronic hepatitis B).
The question that arises now is whether it is necessary to perform a liver biopsy before treatment. Almost all patients that are treated will be healed or will become aviremic, with no regard to liver fibrosis severity.
The perspective regarding the assessment of liver fibrosis severity has changed in modern hepatology: from liver biopsy in all cases, to only a limited number of biopsies in unclear cases. Ultrasound-based elastographic methods or biological tests (simple or complex) are used to assess fibrosis before and after treatment  . This strategy started in Europe, but very recently, with the FDA approval of elastographic systems, it began to be used also in the USA.
Another question that arises is when to perform liver biopsy in daily practice. For many clinicians (and the number is increasing) the answer is: when something is unclear. What does unclear mean when referring to noninvasive techniques to evaluate liver fibrosis severity: Mainly discordant results between biological and elastographic methods. Another situation in which liver biopsy is recommended is special cases of autoimmune hepatitis, non-alcoholic liver diseases, etc.
Biological tests can provide information regarding the severity of fibrosis, activity/and or steatosis. By combining ultrasound evaluation with liver elastography, we can obtain information regarding steatosis severity and regarding liver stiffness as a marker of fibrosis stage. How is a decision between biological tests and elastography made? This probably depends on the local expertise, the availability of ultrasound machines able to perform elastography, and on the local cost of the available methods.
At present, there are many ultrasound systems that can perform liver elastography. Ultrasound-based elastography techniques can be divided into shear wave elastography (SWE) [transient elastography (TE), point SWE and 2-dimensional SWE (2D-SWE)] and strain elastography   . SWE methods are probably currently ready to be used in clinical practice    .
On the other hand, magnetic resonance elastography (MRE) is strongly promoted by radiologists from the USA. As a result of the very good results of this method, it will soon be used in daily practice (at least in the USA). How is a selection between ultrasound-based elastography and MRE made? The cost will probably be the deciding factor. For clinicians using an ultrasound machine that is modern enough to have an SWE module, they will always use ultrasound-based elastography. With this technique, answers regarding steatosis (at least moderate and severe) and liver stiffness can be obtained in less than 5 min. For radiologists it will probably be more difficult to decide between MRE and ultrasound-based elastography. However, for hepatologists using ultrasound and having modern machines (with SWE), the choice is not difficult at all. They will use ultrasound waves.
What is the advantage of this strategy? The advantage is “point of care” diagnosis. The patient comes with a problem (such as “is my liver severely damaged?”) and receives an answer in only a few minutes with sufficiently accurate staging of his/her liver disease. Don’t forget that if a mass is discovered in the liver by ultrasound examination, contrast-enhanced ultrasound (CEUS) will be able to provide a diagnosis with high probability.
Thus, with respect to the future of liver elastography, I believe that very soon every hepatologist will perform clinical ultrasound for his/her patients (assessing steatosis, liver structure, liver surface, signs of portal hypertension, ascites, masses, etc.), followed by SWE for the evaluation of liver stiffness as a marker of fibrosis severity. If a mass is discovered, a CEUS evaluation can be performed in the same session.

Footnotes

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

References

1. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015. 63:199–236. [PubMed]
2. Bamber J, Cosgrove D, Dietrich C F et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall in Med. 2013;34:169–184.[PubMed]
3. Shiina T, Nightingale K R, Palmeri M L et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology. Ultrasound Med Biol. 2015;41:1126–1147. [PubMed]
4. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall in Med. 2013;34:238–253. [PubMed]
5. Ferraioli G, Filice C, Castera L et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 3: Liver. Ultrasound Med Biol. 2015;41:1161–1179. [PubMed]
6. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol. 2015;63:237–264. [PubMed]

Articles from Ultrasound International Open are provided here courtesy of Thieme Medical Publishers
Đăng nhận xét