SIÊU ÂM THÀNH NGỰC SAU MỔ K VÚ

Bs Jasmine Thanh Xuân
Trung tâm Y Khoa Medic- Hòa Hảo TPHCM

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tái phát tại chỗ hoặc di căn sau điều trị ung thư vú các loại (bao gồm kết hợp phẫu, hóa và/hoặc xạ trị) được theo dõi sau điều trị từ 1- 5-10 năm, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15%.
Siêu âm luôn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay được chọn lựa để khảo sát vú bên còn lại và thành ngực sau điều trị, nhằm phát hiện các tổn thương tái phát và/ hoặc di căn do lợi thế không nhiễm tia, dễ sử dụng, giá thành rẻ ..Đầu dò  phẳng có tần số cao (12MHz) và độ phân giải màn hình tốt cho phép phát hiện tổn thương kích thước nhỏ từ vài mm.
Tái khám siêu âm một trường hợp sau mổ ung thư vú (nói chung cho cả 3 phương pháp phẫu thuật: đoạn nhũ + nạch hạch /đoạn nhũ bảo tồn /đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo thành ngực) luôn khác với các bước siêu âm vú trước mổ. Bên cạnh khảo sát mô vú bên lành tìm sang thương, vú sau phẫu thuật luôn được khảo sát một cách kỹ lưỡng, lần lượt: sẹo mổ, da - mô mềm thành ngực, xương ức, các xương sườn, khớp ức sườn, vùng nách, hạ đòn, vùng cổ và các phần mềm lân cận, các nhóm hạch nách-cổ, tìm di căn xa (gan, thượng thận, buồng trứng, tràn dịch màng phổi..).
Vì cấu trúc giải phẫu của vú sau mổ đã thay đổi, do đó cần nắm rõ các loại phẫu thuật vú và tần suất của mô bị di căn để phát hiện tổn thương. Kỹ năng thực hành khám cần tỉ mỉ, các đường cắt cần khảo sát rộng ra các vùng quanh vú.Trong thực hành, luôn kết hợp siêu âm Doppler, siêu âm đàn hồi và khi cần thiết nên chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để xác chẩn. Siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá lan rộng của sang thương.
Phạm vi bài viết xin đề cập vấn đề siêu âm khảo sát chi tiết vú và thành ngực sau mổ ung thư vú.
I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực:
Khi khám siêu âm vú cho bệnh nhân sau mổ ung thư vú, chúng ta thường thấy 3 hình thái ngực sau phẫu thuật như sau:
- Đoạn nhũ - nạo hạch (hình 1a): cắt toàn bộ vú, nạo hạch nách.
- Đoạn nhũ bảo tồn (hình 1b): chỉ cắt rộng phần mô vú mang bướu (kích thước nhỏ dưới 2cm), nạo hạch nách.
- Đoạn nhũ tiết kiệm da, tái tạo thành ngực (hình 1c): lấy toàn bộ mô vú, chừa lại nhiều da trên mô vú để tái tạo lại vú.

 

Đoạn nhũ + nạo hạch (hình 1a) Đoạn nhũ bảo tồn mô vú lành (hình 1b) Đoạn nhũ, tiết kiệm da, tái tạo thành ngực (hình 1c)

1. Giải phẫu siêu âm mặt cắt vú/thành ngực trước và sau mổ:
- Bình thường, tuyến vú từ ngoài vào trong lần lượt qua các lớp: da, mỡ trước vú, khối sợi -tuyến vú, mỡ sau vú, cơ ngực lớn, cơ ngực bé, xương sườn, màng phổi, phổi.
- Khi đoạn nhũ tận gốc, thành ngực chỉ còn da, +/- khối cơ ngực và xương sườn. Siêu âm dễ quan sát các cấu trúc còn lại: cơ ngực xếp thành dãi nằm trước sụn sườn (echo kém) và xương sườn (echo dày).
- Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo thành ngực (gọi tắt là phẫu thuật tái tạo): siêu âm thành ngực lúc này cho thấy: dưới da là cấu trúc mỡ echo kém nằm thành dãi, cơ ngực, không còn mô vú.

 

Vú bình thường: da, mỡ dưới da, khối sợi- tuyến, mỡ sau vú, cơ ngực, xương sườn, màng phổi. Thành ngực sau mổ tái tạo: từ ngoài vào trong gồm da, mô mỡ, khối cơ ngực, xương sườn, màng phổi.



2. Các biến đổi thành ngực khi có tái phát- di căn:
- Da: sang thương tái phát có thể là các nốt nhỏ dưới da có màu hồng, đỏ, d# 0,5-1cm. Siêu âm cho thấy nốt echo kém nằm sát bề mặt da, có thể vài nốt hoặc thành chùm ở thành ngực, nách và cánh tay, thường liên quan bên vú bệnh. Cần phóng to màn hình và chỉnh tần số cao nhất của đầu dò để khảo sát da.
- Mô mềm thành ngực: tổn thương tái phát tại chỗ hầu hết có echo kém, bờ không đều, hình sao hoặc bờ đa cung, có thể có vi vôi, có thể tăng sinh mạch máu rất nhiều,… giống sang thương ung thư vú. Cần loại trừ những vùng tụ dịch (seroma) hoặc nang dầu do hoại tử mỡ thành ngực sau mổ.
- Tổn thương di căn đến cơ ngực, khớp ức sườn, xương ức, xương sườn… luôn làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng mà nó xâm lấn và có echo kém, mạch máu tăng sinh nhiều. Có thể xâm lấn xương gây hủy xương, làm nham nhở màng xương, tăng sinh mạch máu. Bệnh nhân thường than đau ở các vùng xương có di căn, gợi ý cho bác sĩ siêu âm tìm kỹ tái phát ở các vùng này.

 
55F, sau mổ tái tạo K vú P # 5 năm
2 nốt echo kém dạng đặc, kém hơn mô mỡ bên trên, kích thước rất nhỏ, d= 4mm và d= 4 x 6mm, bờ không đều, nằm trong cân cơ ngực, sau lớp mỡ.
B-mode: BI-RADS 3
Siêu âm đàn hồi SE: Tsukuba score (4), Ratio(B/A)= 3,59 và 4,28
FNAC= Carcinome tuyến 63F, tái phát u thành ngực P sau mổ 7 năm.
Kết quả sinhh thiết: Ung thư vú di căn.


II. Khảo sát xương ức và các xương sườn, khớp ức sườn.
1. Giải phẫu học siêu âm xương ức, xương sườn và khớp ức sườn:
- Xương ức là một ống xương dẹt và dài, nằm giữa phía trước ngực, gồm ba phần chính:
o Cán ức: Cán ức là phần rộng và dày nhất của xương ức, có hõm khớp để khớp với xương đòn, sụn sườn1 và một phần sụn sườn 2. Các sụn sườn khác khớp với thân xương ức.
o Thân ức: Thân xương ức hai bên có diện khớp để khớp với các sụn sườn.
o Mũi ức: là phần cuối của xương ức, dẹt, mảnh, nhọn, thường cấu tạo bằng sụn.
- Xương sườn và các khớp ức-sườn:
 Có 12 đôi xương sườn: 7 đôi xương sườn thật nối với xương ức bằng các sụn sườn riêng. 5 đôi xương sườn giả, trong đó: các xương sườn 8- 9 -10 nối với xương ức qua sụn sườn 7. Các xương sườn 11 và 12 có sụn sườn ngắn, không nối với xương ức mà lơ lửng tự do trong các cơ thành bụng, nên còn gọi là các xương sườn cụt.

2. Giải phẫu Siêu âm mặt cắt dọc - ngang ương ức và các xương sườn.
- Xương ức: siêu âm cắt ngang qua xương ức từ trên xuống cho thấy cán xương ức có hơi lõm, bờ xương echo dày (vùng khớp ức đòn), nhô lên hình vòng cung (nơi tiếp giáp của sụn sườn 1 và khe khớp nối cán ức và thân xương ức) và nằm ngang (khớp sụn sườn 2-3-4-5). Đường cắt dọc xương ức cho thấy thân xương là một đường thẳng, có khe khớp hơi nhô lên giữa cán và thân xương, là nơi tiếp giáp của sụn sườn 2 (còn gọi là góc Louis).

 
- Xương sườn: cắt dọc thân xương: gồm phần sụn echo kém nằm ngang khớp vào xương ức ở các khớp ức- sườn, phần xương có echo dày, màng xương thẳng rõ. Từ mặt cắt dọc thân xương ức ra hai bên khoảng 1- 1,5cm sẽ thấy các sụn sườn echo kém hình tròn hoặc oval, cách nhau bằng các cơ liên sườn, bên dưới là động mạch vú trong.
Các di căn nhóm hạch vú trong sẽ thấy các cấu trúc hạch echo kém nằm giữa hai sụn sườn trên đường cắt này.

 
Đường cắt dọc theo động mạch ngực trong, bên trên là sụn sườn 2- 3, có cấu trúc dạng ovale, echo kém. Hạch ngực trong, echo kém, dạng ovale, nằm giữa sụn sườn 2- 3.
GPBL: Carcinome di căn hạch.


3. Các hình thái di căn xương và mô mềm vùng  ngực.
Di căn xương sau điều trị ung thư vú đứng thứ 3 sau di căn gan và phổi. Thường nhất là di căn đốt sống ngực, hiếm hơn là di căn xương ức và xương sườn. Thường kết hợp di căn xương ức với di căn khớp ức sườn. Cần khảo sát xương ức bằng các đường cắt ngang ,dọc theo xương ức và các khe khớp ức- sườn. Bệnh nhân thường rất đau khi thay đổi tư thế từ ngồi sang nằm và ngược lại. Đôi khi bệnh nhân tự sờ thấy u hay vùng nhô cao bất thường ở thành ngực.
Các tổn thương thứ phát thành ngực luôn có cấu trúc echo kém hoặc hỗn hợp, bờ không đều, tăng sinh mạch máu nhiều, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu (khe khớp, mô mềm thành ngực, hủy xương làm bờ xương nhấp nhô, nham nhở, lồi lõm không đều và tăng sinh mạch máu nhiều…).

 

58F, tái phát thành ngực T sau đoạn nhũ tận gốc 4 năm. Sang thương echo kém, bờ đa cung không đều, phát triển xuống khối cơ ngực. 40F, tái phát thành ngực Trái vùng khớp ức sườn, cơ ức sườn dày lên, echo kém, sang thương xâm lấn vào phần sụn sườn, tăng sinh mạch máu bất thường vùng sụn sườn.

Di căn khớp ức sườn, cơ vùng này sưng dày, echo kém kèm dấu hủy xương ức, bờ nham nhở không đều. Di căn mô mềm vùng khớp ức sườn, phản âm kém, nhiều mạch máu tăng sinh, có dấu hủy xương ức đi kèm.
 

Hình cắt dọc xương ức: mất hình ảnh đường thẳng bình thường của thân xương. Bờ xương nham nhở, hủy xương, mạch máu tăng sinh. Di căn xương ức sau phẫu thuật đoạn nhũ 7 năm Hình cắt ngang vùng chỗ nối giữa cán và thân xương ức (góc Louis): bờ xương nham nhở, lồi lõm, có dấu hủy xương/ K vú đã phẫu thuật 7 năm.

Di căn xương ức: dấu hủy xương, bờ nham nhở, lồi lõm. Di căn hủy xương và thâm nhiễm mô mềm vùng ức sườn, mạch máu tăng sinh nhiều.

Di căn hủy xương ức trên siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy bờ xương ức nham nhở không đều, có dấu hủy xương ức +xương sườn 2 và xâm lấn mô mềm cạnh ức (mũi tên).

Siêu âm cho thấy khối echo kém ở mô mềm vùng khớp ức sườn và hủy xương ức. Hình chụp cắt lớp vi tính (cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô) cho thấy hủy xương ức kèm tổn thương đa nốt trong hai phổi, phì đại hạch trung thất /đoạn nhũ 5 năm.

III. Khảo sát các nhóm hạch vùng ngực - cổ
1. Giải phẫu hạch và các dẫn lưu bạch huyết vùng ngực.
Khoảng 97% dẫn lưu bạch huyết từ vú về nhóm hạch nách (nhóm hạch ngoài cơ ngực bé- nhóm 1/giữa cơ ngực bé và cơ ngực lớn- hạch Rotter- nhóm 2/ hạch phía trong cơ ngực bé –nhóm 3), vùng đỉnh vú, hạch trên và dười đòn và 3% sẽ dẫn lưu về nhóm hạch vú trong. Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng cạnh xương ức, gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và siêu âm có thể thấy rõ các hạch này. Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng. Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota). Trong đó, con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc.
2. Hình thái hạch nghi ngờ ác tính- ác tính:
- Hạch tròn, trục dọc nhỏ/=10mm.
- Rốn hạch biến dạng, mất rốn hạch.
- Vỏ hạch dày dưới 3mm
- Vỏ hạch không đồng nhất, có viền halo xung quanh gợi ý tế bào ung thư đã xâm nhiễm ra ngoài vỏ hạch. Trên siêu âm đàn hồi cho thấy vỏ hạch cứng.
- Có thể kết hợp sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ ( FNAC) để xác chẩn.

 
Sơ đồ phân bố hạch nách (nhóm 1-2-3), nhóm hạch ngực trong Đường dẫn lưu bạch huyết Hạch trên đòn (nhóm V) trong ung thư vú giai đoạn trễ.
 
Di căn hạch cổ cạnh động mạch cảnh cổ ở bệnh nhân tái phát sau đoạn nhũ.
Hình chụp CT (cửa sổ nhu mô): di căn hạch cổ / tái phát sau mổ đoạn nhũ Hình chụp CT (cửa sổ xương): di căn hủy xương cùng / tái phát sau mổ đoạn nhũ.

IV. Khảo sát di căn xa vùng bụng, màng phổi.
Dùng đầu dò convex tần số thấp khảo sát các tổn thương di căn thường gặp ở bụng: gan, buồng trứng, thượng thận, tràn dịch màng phổi, …

 
V. Kết luận
Di căn sau mổ ung thư vú chiếm tỷ lệ 10-15 % tùy giai đoạn bệnh theo dõi điều trị 1- 5- 10 năm, trong đó di căn xương chiếm hàng thứ 3 sau gan, phổi. Do đó, ngoài khảo sát mô mềm thành ngực sau mổ, cần khảo sát kỹ xương ức, xương sườn, các khớp ức sườn, các vị trí hạch tái phát (nách, cổ, dưới đòn, nhóm hạch vú trong..), đồng thời đánh giá các di căn xa như gan, buồng trứng, thượng thận, màng phổi…Kết hợp chụp CT ngực, bụng và sinh thiết để xác chẩn.

Tài liệu tham khảo
1. Giải phẫu hạch vùng ngực và đầu mặt cổ.
Nguồn: http://ydvn.net/contents/view/30969.cac-mach-va-hach-bach-huyet-cua-tuyen-vu.html
2. Giải phẫu học xương lồng ngực.
Nguồn: https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-xuong-long-nguc/
3. Huỳnh Đỗ Quyên. Giá trị tiên đoán dương các đặc điểm siêu âm hạch nách trên bệnh nhân ung thư vú.
Nguồn:  https://www.youtube.com/watch?v=uWx8ui63hK4
4. Võ Nguyễn Hoàng Khôi. Hạch đầu mặt cổ.
Nguồn: file:///E:/8.%20VSUM%203-Hanoi%201.2919/SA%20sau%20mo%20k%20vu/TLTK%20cho%20b%C3%A0i%20vi%E1%BA%BFt/hach-daumatco-51753417.htm
5. Marco Colleoni, Zhuoxin Sun, Karen N. Price, Per Karlsson, John F. Forbes, Beat Thurlimann, Lorenzo Gianni, ¨ Monica Castiglione, Richard D. Gelber, Alan S. Coates, and Aron Goldhirsch. Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results From the International Breast Cancer Study Group Trials I to V. J Clin Oncol. 2016 Mar 20;34(9):927-35. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3504. Epub 2016 Jan 19.
6. Tsuda M, Satou S, Ichiki K. Sternal metastasis of breast cancer; report of a case. Article in Japanese,  2005 Apr;58(4):341-3.
7. Tenpaku H, Maze Y, Sato T.. Recurrent breast cancer to the sternum 15 years after radical mastectomy and primary lung cancer; report of a case. Kyobu Geka 2004 Nov; 57(12):1165-7.