Bệnh gan do rượu trên siêu âm thường tiến triển qua 3 giai đoạn chính với các hình ảnh SA đặc trưng sau:
1. Giai đoạn tích mỡ (fatty change, fatty accumulation) hay Fatty infiltration
Đây là biểu hiện sớm và phổ biến nhất. Trên siêu âm sẽ thấy:
- Nhu mô gan sáng (Hyperechoic): Độ hồi âm (echogenicity) của nhu mô gan tăng lên, sáng hơn hẳn so với nhu mô thận hoặc lách.
- Giảm âm vùng sâu (Deep acoustic attenuation): Do mỡ hấp thụ sóng âm, càng đi xuống sâu tín hiệu âm càng mờ, khó quan sát các cấu trúc ở sâu.
- Mờ các cấu trúc mạch máu: Các đường bờ của hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không rõ do sự tăng âm của nhu mô xung quanh.
- Gan to: Kích thước gan thường tăng lên, bờ gan lôi, góc gan tù.
2. Giai đoạn Viêm gan do rượu (Alcoholic Hepatitis)
Giai đoạn này hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu và có thể đan xen với gan nhiễm mỡ:
- Nhu mô gan có thể tăng âm (nếu nhiễm mỡ chiếm ưu thế) hoặc giảm âm nhẹ và thô do tình trạng phù nề tế bào gan.
- Gan to và đau: Thường kèm theo dấu hiệu lâm sàng là bệnh nhân đau khi ấn đầu dò siêu âm lên vùng gan.
- Phù nề thành túi mật: Thành túi mật có thể dày lên (dạng 2 viền) do phản ứng viêm lan tỏa hoặc giảm albumin máu, dù túi mật không bị viêm.
3. Giai đoạn Xơ gan do rượu (Alcoholic Cirrhosis)
Đây là giai đoạn muộn, cấu trúc gan bị thay đổi hoàn toàn:
- Bờ gan gồ ghề : Đường bờ gan không còn đều đặn mà gợn sóng do các nốt tái tạo và dải xơ. (Dấu hiệu này rõ nhất khi có dịch báng bao quanh).
- Hình thái thay đổi: Phì đại thùy đuôi (Caudate lobe) và phân thùy bên của thùy trái, trong khi thùy phải thường teo nhỏ.
- Nhu mô gan thô, không đều: Cấu trúc hạt thô, có thể quan sát thấy các nốt tái tạo nhỏ (đặc trưng của xơ gan vi nốt do rượu).
-
Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Đường kính tĩnh mạch cửa giãn rộng (> 13mm).
- Lách to (Splenomegaly).
- Có dịch báng (Ascites) trong ổ bụng (vùng hạ sườn, hố chậu hoặc xung quanh gan/lách).
- Xuất hiện các tuần hoàn bàng hệ (như tái thông tĩnh mạch rốn).
- Siêu âm Doppler: Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa giảm, hoặc đảo ngược dòng chảy (hepatofugal flow).
Lưu ý lâm sàng: Siêu âm rất nhạy để phát hiện gan nhiễm mỡ và xơ gan muộn, nhưng không thể phân biệt tuyệt đối giữa gan nhiễm mỡ do rượu và gan nhiễm mỡ không do rượu (ALD/MASLD) nếu chỉ dựa vào hình ảnh. Cần kết hợp với tiền sử uống rượu của bệnh nhân và các xét nghiệm máu (như tỷ lệ AST/ALT > 2, GGT tăng cao).
Siêu âm đàn hồi mô gan (Liver Elastography – bao gồm FibroScan® hay 2D-SWE) có giá trị cao cho bệnh gan do rượu.
Nếu siêu âm 2D thông thường chỉ nhìn thấy "hình thái" (gan sáng hay gan thô) thì siêu âm đàn hồi sẽ "sờ" để đo trực tiếp độ cứng (độ xơ hóa) của gan một cách định lượng bằng đơn vị kiloPascal (kPa).
Dưới đây là những đặc điểm và lưu ý khi làm siêu âm đàn hồi đối với bệnh gan do rượu:
1. Phân độ xơ hóa gan (F0 đến F4)
Thay vì đoán dựa vào độ thô của nhu mô, siêu âm đàn hồi cung cấp các ngưỡng cắt (cut-off) để phân biệt giai đoạn tổn thương cấu trúc gan do rượu:
- F0 - F1 (Không hoặc xơ hóa nhẹ): Thường <6,0 - 7,0 kPa. Gan vẫn còn độ đàn hồi tốt, tổn thương có thể phuc hôi (reversible) nếu ngưng rượu.
- F2 (Xơ hóa có ý nghĩa): Ngưỡng dao động khoảng 7,0 - 7 ,5 kPa. Các dải xơ bắt đầu lan ra từ khoảng cửa.
- F3 (Xơ hóa nặng): Khoảng 8,0 - 9,5 kPa. Mạng lưới xơ dày hơn tiệm cận mức xơ gan.
- F4 (Xơ gan): Chỉ số tăng cao (thường > 11 - 12,5 kPa, thậm chí có nghiên cứu ghi nhận trên 16-19 kPa tùy dòng máy). Cấu trúc gan mất tính đàn hồi hoàn toàn.
2. Ưu điểm SA đàn hồi đối với gan rượu
Độ nhạy US Elasto gan rượu- Độ nhạy cao với xơ gan vi nốt: Tổn thương gan do rượu giai đoạn đầu tạo ra các nốt tái tạo rất nhỏ (vi nốt), siêu âm 2D thông thường rất dễ bỏ sót hoặc chỉ đọc là "nhu mô thô nhẹ". Siêu âm đàn hồi phát hiện ra độ cứng tăng lên từ rất sớm.
- Theo dõi sự phục hồi: Khi bệnh nhân cai rượu hoàn toàn, chỉ số kPa giảm xuống qua các lần kiểm tra định kỳ (6 tháng - 1 năm) là minh chứng rõ nhất cho thấy tế bào gan đang phục hồi và giảm phản ứng viêm.
Cạm bẫy : Hiện tượng "Tăng giả tạo" do viêm cấp
Đối với bệnh gan do rượu, cần đặc biệt lưu ý bối cảnh lâm sàng vì rất dễ đọc sai kết quả do hiện tượng gan tăng độ cứng giả:
Độ cứng của gan (kPa) = Xơ hóa thực thể + Tình trạng viêm phù nề cấp tính.
- Nếu bệnh nhân đang trong một đợt Viêm gan do rượu cấp (men gan AST, ALT tăng gấp vài lần bình thường, vùng gan đau tức), áp lực nội tại trong gan tăng lên do các tế bào bị phù nề và ứ mật.
- Lúc này, máy SA sẽ ghi nhận gan rất cứng và cho ra chỉ số kPa rất cao (đến F4 - xơ gan). Tuy nhiên, đây là "cứng do phù nề” chứ không phải "cứng do sẹo xơ".. Không nên làm siêu âm đàn hồi gan ngay lúc bệnh nhân đang cấp cứu vì viêm gan rượu cấp hoặc men gan đang quá cao. Nên điều trị ổn định đợt cấp, hạ men gan và yêu cầu bệnh nhân ngưng rượu vài tuần rồi mới thực hiện đo đàn hồi để có kết quả xơ hóa phù hợp nhất.
Phân biệt GNM do rượu và không do rượu
Gần như không có sự khác biệt nào trên hình ảnh siêu âm giữa gan nhiễm mỡ do rượu và gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD - trước đây gọi là NAFLD).
Dưới đây là lý do tại sao siêu âm không thể phân biệt được hai bệnh lý này và cách thực sự chẩn đoán phân biệt chúng trên thực tế.
1. Tại sao siêu âm không thể phân biệt?
Dù nguyên nhân là do lạm dụng cồn hay do rối loạn chuyển hóa (kháng insulin, béo phì, tiểu đường), cơ chế tổn thương tại chỗ đều dẫn đến một kết quả chung: sự tích tụ các giọt mỡ (lipid) bên trong tế bào gan.
Đối với sóng siêu âm bất kỳ nguồn gốc, mỡ đều tương tác với sóng siêu âm theo cùng một nguyên lý vật lý:
Trên siêu âm hình thái (B-mode): Cả hai đều tạo ra hình ảnh "gan sáng" (tăng âm) do mỡ làm dội lại sóng siêu âm nhiều hơn bình thường. Cả hai đều gây hiện tượng suy giảm âm ở vùng sâu, làm mờ các mạch máu và cơ hoành.
Trên siêu âm định lượng (như ATI, UGAP, CAP): Cả hai đều làm tăng độ suy giảm năng lượng của sóng âm (tăng giá tri dB/m).
Ngay cả khi áp dụng các thuật toán phân tích dữ liệu hình ảnh, việc phân biệt nguồn gốc của mỡ chỉ dựa trên cấu trúc siêu âm (acoustic texture) vẫn còn là một giới hạn lớn.
2. Sự khác biệt (nếu có) ở giai đoạn muộn
Sự khác biệt trên siêu âm chỉ có thể xuất hiện mang tính chất gợi ý khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn xơ gan (Cirrhosis):
Xơ gan do rượu: Thường có xu hướng tạo ra xơ gan hạt nhỏ (micronodular), bề mặt gan có thể gồ ghề nhẹ nhưng tương đối đều. Gan có thể teo lại hoặc đôi khi vẫn to do viêm gan rượu đi kèm.
Xơ gan do MASLD: Thường tạo ra xơ gan hạt to (macronodular) ở giai đoạn muộn, bề mặt gan có thể có các nốt không đều rõ rệt hơn.
Tuy nhiên, những dấu hiệu này không đặc hiệu và không thể dùng làm tiêu chuẩn để chẩn đoán nguyên nhân.
3. Làm thế nào để phân biệt Gan nhiễm mỡ do rượu và MASLD?
Vì hình ảnh siêu âm là như nhau, việc phân biệt bắt buộc phải dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu:
Lịch sử tiêu thụ cồn (Yếu tố quyết định):
Do rượu: Bệnh nhân nam uống > 30g cồn/ngày, hoặc nữ > 20g cồn/ngày trong thời gian dài.
MASLD: Bệnh nhân uống rất ít hoặc không uống rượu (dưới ngưỡng trên), nhưng có kèm theo ít nhất một yếu tố của hội chứng chuyển hóa (thừa cân/béo phì, tiểu đường type 2, cao huyết áp, rối loạn mỡ máu).
Xét nghiệm máu (Men gan):
Do rượu: Chỉ số AST thường tăng cao hơn ALT. Tỷ lệ AST/ALT thường lớn hơn 2 (đôi khi >3). Chỉ số GGT (Gamma-GT) cũng thường tăng rất cao.
MASLD: Chỉ số ALT thường tăng cao hơn AST. Tỷ lệ AST/ALT thường nhỏ hơn 1 (cho đến khi bệnh tiến triển thành xơ gan thì tỷ lệ này mới đảo ngược).
Thể tích hồng cầu (MCV): Bệnh nhân gan do rượu thường có hồng cầu to (MCV tăng), trong khi MASLD thường có MCV bình thường.
Siêu âm (cả hình thái và định lượng) có vai trò trong việc xác định có mỡ trong gan hay không và đo lượng mỡ đó. Tuy nhiên, để trả lời câu hỏi "Tại sao lại có mỡ?", không thể chi nhìn vào màn hình siêu âm mà phải hỏi tiền sử bệnh và xem kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân.
-------------
Trong lâm sàng siêu âm đàn hồi mô gan, việc đưa ra một bảng giá trị cắt (cut-off value) cố định cho từng giai đoạn Metavir luôn đi kèm với một lưu ý quan trọng: Giá trị này dao động tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (Viêm gan B, Viêm gan C, hay Gan nhiễm mỡ MASLD/MASH) và hãng máy siêu âm.
Tuy nhiên, dựa trên các hướng dẫn đồng thuận quốc tế lớn hiện nay (như WFUMB 2024, EFSUMB, và SRU - Society of Radiologists in Ultrasound), dưới đây là bảng tổng hợp giá trị cut-off trung bình mang tính quy đổi hệ thống giúp định hướng nhanh các giai đoạn xơ gan từ F1 đến F4 bằng hai kỹ thuật pSWE (ARFI) và 2D-SWE.
Bảng Giá Trị Cut-off Định Hướng Giai Đoạn Xơ Gan (Metavir)
Giá trị được hiển thị song song ở hai đơn vị: Kilopascal (kPa) và Mét trên giây (m/s) để thuận tiện tra cứu theo cấu hình hiển thị của từng dòng máy.
Giai đoạn METAVIR | Mức độ xơ hóa gan | Kỹ thuật pSWE / ARFI (Đo điểm) | Kỹ thuật 2D-SWE (Đo bản đồ màu) |
F0 - F1 | Không xơ hóa hoặc Xơ hóa nhẹ | < 6.0 kPa ( < 1.35 - 1.40 m/s) | < 7.0 kPa ( < 1.50 m/s) |
F2 | Xơ hóa đáng kể (Significant) | 6.0 - 7.5 kPa (1.40 - 1.58 m/s) | 7.0 - 8.5 kPa (1.50 - 1.68 m/s) |
F3 | Xơ hóa nặng (Advanced) | 7.5 - 9.5 kPa (1.58 - 1.78 m/s) | 8.5 - 11.0 kPa (1.68 - 1.91 m/s) |
F4 | Xơ gan (Cirrhosis) | > 9.5 - 10.0 kPa ( > 1.78 - 1.82 m/s) | > 11.0 - 11.5 kPa ( > 1.91 m/s) |
Xu Hướng Lâm Sàng : "4 Quy tắc" (Rule of 4) cho ARFI/SWE
Vì các khoảng giá trị Metavir có sự chồng lấp rất lớn (overlap) giữa các giai đoạn gần nhau, Hiệp hội các nhà Chẩn đoán hình ảnh siêu âm (SRU) khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng nên áp dụng " 4 Quy tắc" (Rule of 4) đối với các kỹ thuật dùng xung lực ARFI (bao gồm cả pSWE và 2D-SWE) để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân viêm gan virus và gan nhiễm mỡ:
Tiêu Chuẩn Chất Lượng Đo (bắt buộc)
Một kết quả đo chỉ có giá trị phân loại Metavir khi đạt các thông số nhiễu ảnh tối thiểu:
Không có nhận xét nào :
Đăng nhận xét