FATTY PANCREAS and ULTRASOUND

 

Abstract

Here, we use the term fatty pancreas (FP), but more recent terminology includes pancreatic steatosis, nonalcoholic FP disease, pancreatic lipomatosis, and fatty atrophy. The absence of a universally accepted definition and standardized diagnostic criteria continues to hinder progress in both clinical practice and research. This condition is marked by abnormal fat content in pancreatic tissue and is becoming more recognized as clinically significant. The diagnosis has implications for metabolic dysfunction and other pancreatic diseases, including pancreatic ductal adenocarcinoma. This review highlights current evidence on the classification, imaging modalities, histopathologic correlates, and clinical relevance of FP as a disease state. We discuss the utility and limitations of imaging techniques, including magnetic resonance imaging, computed tomography, ultrasound, and endoscopic ultrasound, for quantifying pancreatic fat and examine histological findings and their correlation with imaging features. The emerging association between FP and oncogenesis is critically evaluated, particularly in the context of the influence of intrapancreatic fat on acinar cell atrophy, inflammation, and neoplastic transformation. We also examine the therapeutic potential of weight loss through pharmacologic and bariatric surgical interventions in reversing intrapancreatic fat deposition. The possible assistive capabilities of AI in diagnosing FP are discussed. Finally, we emphasize the need for a unified framework to define, measure, and subclassify FP, which could facilitate its use as a marker of disease risk and inform surveillance strategies.

Keywords: Pancreas Abnormalities, Diagnostic Imaging, Precancerous Conditions, Oncogenesis, Pancreas, Exocrine

Ở đây, sử dụng thuật ngữ tụy nhiễm mỡ (FP), nhưng các thuật ngữ gần đây hơn bao gồm viêm nhiễm mỡ tụy, bệnh tụy nhiễm mỡ không do rượu, u mỡ tụy và teo mỡ tụy. 

Việc thiếu một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi và các tiêu chuẩn chẩn đoán chuẩn gây cản trở  tiến bộ trong cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu. Tình trạng này được đặc trưng bởi hàm lượng mỡ bất thường trong mô tụy và ngày càng được công nhận là có ý nghĩa lâm sàng. Chẩn đoán này có liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa và các bệnh lý tụy khác, bao gồm ung thư biểu mô tuyến tụy. 

Bài đánh giá này nêu bật các bằng chứng hiện tại về phân loại, loại CĐHA, mối tương quan mô bệnh học và tầm quan trọng lâm sàng của FP như một tình trạng bệnh lý. Chúng tôi thảo luận về tính hữu ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh, bao gồm chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm và siêu âm nội soi, để định lượng mỡ tụy và xem xét các phát hiện mô học và mối tương quan với các đặc điểm hình ảnh. Mối liên hệ mới nổi giữa FP và ung thư được đánh giá một cách nghiêm túc, đặc biệt là trong bối cảnh ảnh hưởng của mỡ nội tụy đến teo tế bào nang tuyến, viêm và chuyển dạng tân sinh. Chúng tôi cũng xem xét tiềm năng điều trị của việc giảm cân thông qua các can thiệp dược lý và phẫu thuật bariatric [thu nhỏ dạ đẩy] trong việc đảo ngược sự tích tụ mỡ trong tuyến tụy. Khả năng hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo (AI) trong chẩn đoán FP cũng được thảo luận. Cuối cùng, chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết của một khuôn khổ thống nhất để định nghĩa, đo lường và phân loại FP, điều này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc xem xét như một dấu hiệu của nguy cơ bệnh tật và cung cấp thông tin cho các chiến lược giám sát.

SIÊU ÂM BỤNG và SIÊU ÂM NỘI SOI

Siêu âm thường dùng xác định tình trạng mỡ trong tuyến tụy có hiệu quå và chi phí thấp.

Siêu âm phân loại độ phản âm của tụy so với các cấu trúc  như gan hoặc vỏ thận. Ví dụ, cấp độ 0 dành cho tụy có độ phản âm bình thường, trong khi cấp độ 3 dành cho độ phản âm bằng hoặc vượt quá mỡ sau phúc mạc. Thường, gan và tụy có độ phản âm tương đương trên siêu âm, nhưng khi nhu mô tụy có độ phản âm cao hơn, tụy bị nhiễm mỡ. Tương tự, cũng có thể chẩn đoán FP bằng cách so sánh cấu trúc phản âm của tụy với thận hoặc lách. Khi có độ phản âm cao hơn so với các cơ quan này tuỵ được coi là bị FP.

A. Hyperechoic pancreas was defined as homogeneous echogenicity of pancreatic body that was slightly lower than or equal to the echogenicity of retroperitoneal fat (arrow).

B. Non-hyperechoic pancreas was defined as homogeneous echogenicity of the pancreatic body that was obviously lower than that of retroperitoneal fat (arrow).  

From  {Liang, Chih-Ming and Wu, Keng-liang and Chou, Yeh-Pin and WC, Tai and Chiu, Yi-Chun and CS, Changchien and TH, Hu and Chuah, Seng-Kee},{2011},{01},pps = {281-288},{Prevalence and Associated Factors of Hyperechoic Pancreas on Sonography.} Volume = {28},journal = {Gastroenterological J Taiwan}

Nhìn chung, siêu âm không thể hiển thị toàn bộ tuyến tụy, lại phụ thuộc vào người thực hiện và bị ảnh hưởng bởi thể trạng. Siêu âm không phải là phương pháp được chọn đơn độc để ước tính lượng mỡ trong tuyến tụy.

Siêu âm nội soi

Một số bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu coi EUS là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ tin cậy cao nhất đối với FP.  Một nghiên cứu hồi cứu gần đây tại một cơ sở y tế duy nhất về dữ liệu EUS cúa FP trong 16 năm từ một chuyên gia siêu âm nói soi có hơn 25 năm kinh nghiệm cho thấy chỉ có 21,4% bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI đồng thời trong vòng 3 tháng có FP được liệt kê là kết quả chẩn đoán hình ảnh cắt ngang. Tuy nhiên, đối với các bệnh lý đường mật tụy, việc sử dụng EUS hiệu quả nhất là kết hợp với chẩn đoán hình ảnh cắt ngang. 

Ưu điểm của EUS đối với FP bao gồm khả năng tạo ảnh toàn bộ tuyến tụy với nhiều chi tiết, có thể kết hợp với siêu âm đàn hồi để đo độ cứng của tuyến tụy, cũng như khả năng sinh thiết tuyến tụy theo thời gian thực. Vì phân bố mỡ  không đồng nhất nhiều vùng quan tâm nên được tính trung bình khi chẩn đoán FP bằng siêu âm nội soi. Nếu cấu trúc âm của tụy trông sáng hơn hồi âm của thận hoặc lách, ống tụy không được phân định rõ và/hoặc các chấm nhu mô đặc trưng mất dạng muối tiêu, thì nghi ngờ có FP trên EUS. 

Song tính đặc hiệu và độ nhạy của các đặc điểm này vẫn chưa được xác định. Siêu âm đàn hồi EUS vẫn được sử dụng rộng rãi để đánh giá độ cứng của tụy, đặc biệt là trong các tình trạng tân sinh.

Nhìn chung, mặc dù được sử dụng rộng rãi, siêu âm nội soi (EUS) vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và tiềm năng chưa được đánh giá đúng mức trong bối cảnh xơ tụy. Cần có các nghiên cứu tiền cứu để xác định rõ hơn mối tương quan giữa hình ảnh siêu âm với độ cứng của tụy và mức độ phân bố mỡ trong các mẫu mô học.

———-

Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas / Pancreatic Steatosis) là tình trạng tích tụ mỡ trong nhu mô tụy. Trên hình ảnh siêu âm  bụng, tình trạng này dựa vào sự thay đổi về độ sáng (độ hồi âm), cấu trúc và độ xuyên thấu của sóng âm qua tuyến tụy.

Dưới đây là sự so sánh chi tiết giữa hình ảnh siêu âm của tuyến tụy bình thường và tuyến tụy nhiễm mỡ:

So sánh tuyến tụy bình thường và tụy nhiễm mỡ trên siêu âm

Đặc điểm	Tuyến tụy bình thường	Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas)
Độ hồi âm (Echogenicity)	Tương đương hoặc chỉ sáng hơn một chút so với gan khỏe mạnh (đồng hồi âm hoặc tăng hồi âm nhẹ).	Tăng hồi âm rõ rệt (tuyến tụy hiển thị sáng hơn nhiều so với nhu mô gan hoặc vỏ thận ở cùng một độ sâu).
Cấu trúc nhu mô	Đồng nhất (homogenous) và mịn.	Thường không đồng nhất (heterogeneous), có thể lốm đốm do mỡ phân bố không đều.
Ranh giới và mạch máu	Bờ tụy rõ ràng, sắc nét. Nhìn rõ các mốc mạch máu xung quanh (như tĩnh mạch lách).	Bờ tụy mờ nhạt, khó phân định ranh giới rõ ràng; các mạch máu lân cận dễ bị che khuất.
Sự cản âm (Attenuation)	Sóng siêu âm truyền tốt, có thể quan sát được toàn bộ bề dày của tụy từ trước ra sau.	Có hiện tượng giảm âm vùng sâu. Lớp mỡ dày hấp thụ và tán xạ sóng âm mạnh, làm cho phần phía sau tụy bị tối hoặc mờ đi.

Các dấu hiệu siêu âm chinh

• Tăng hồi âm (Hyperechogenicity): là dấu hiệu quan trọng nhất. Khi so sánh độ sáng của tụy với gan nếu tụy sáng hơn hẳn nhu mô gan  đó là bằng chứng trực tiếp của thâm nhiễm mỡ.

• Bờ tụy không rõ ràng: Sự tích tụ của các tế bào mỡ xung quanh các tiểu thùy tụy và mô liên kết làm nhòa đi ranh giới tự nhiên của tuyến tụy.

• Hạn chế quan sát mạch máu: Trên siêu âm Doppler, dòng chảy ở các mạch máu nhỏ trong tụy sẽ khó quan sát hơn do bị mô mỡ che khuất.

Những thách thức khi siêu âm tụy

Tụy nằm sâu ở khoang sau phúc mạc nên siêu âm qua thành bụng thường gặp khó khăn do:

• Hơi đường ruột: Khí trong dạ dày và đại tràng có thể cản trở hoàn toàn sóng siêu âm, khiến khó quan sát tụy đầy đủ.

• Thể trạng người bệnh: Ở những người thừa cân, béo phì (có nguy cơ cao bị tụy nhiễm mỡ), lớp mỡ bụng dày cũng làm giảm chất lượng hình ảnh đáng kể.

  
  

Nếu hình ảnh siêu âm thông thường không rõ ràng nhưng nghi ngờ có bệnh lý,  có thể chỉ định thêm Siêu âm nội soi (EUS) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) để định lượng chính xác mức độ nhiễm mỡ.

Ứng dụng Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng (Shear Wave Elastography - SWE) :

Ứng dụng kỹ thuật SWE  trong bệnh lý Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas / Pancreatic Steatosis) – giúp thêm nhiều giá trị mói.

1. SWE thay đổi thế nào khi Tụy nhiễm mỡ?

Trái  với suy nghĩ "mỡ làm mô mềm đi", các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Tụy nhiễm mỡ làm tăng độ cứng của tụy trên hình ảnh SWE.

• Tăng vận tốc sóng biến dạng (m/s): Tụy nhiễm mỡ có vận tốc sóng biến dạng và chỉ số độ cứng (kPa)  cao hơn rõ rệt so với tụy không nhiễm mỡ.

• Cơ chế :

• Sự lắng đọng các tế bào mỡ dần thay thế các tế bào nang tuyến tụy (acinar cells) vốn có cấu trúc lỏng lẻo và mềm, làm tăng độ cứng tổng thể của nhu mô tụy.

• Sự tích tụ mỡ kéo dài kích hoạt quá trình viêm mạn tính mức độ thấp (low-grade chronic inflammation) và kích thích xơ hóa vi thể (micro-fibrosis) trong mô tụy, dẫn đến tăng độ cứng mô.

2. Các vai trò lâm sàng chính của SWE trong Tụy nhiễm mỡ

Khách quan hóa và định lượng mức độ nhiễm mỡ

 SWE  định lượng  mức độ tổn thương tụy và theo dõi chính xác sự tiến triển hoặc thoái lui của bệnh sau quá trình điều trị/thay đổi lối sống.

Phát hiện sớm xơ hóa và nguy cơ Viêm tụy mạn

Tụy nhiễm mỡ kéo dài có liên quan mật thiết đến suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy và xơ hóa tụy. SWE phát hiện các sợi xơ hóa ở giai đoạn rất sớm (ngay cả trước khi các cấu trúc vôi hóa xuất hiện trên ảnh chụp CT hoặc siêu âm thường qui), từ đó giúp can thiệp sớm ngăn ngừa viêm tụy mạn tính.

Phân biệt tụy nhiễm mỡ khu trú với các khối u ác tính

Đôi khi, mỡ tích tụ không đều tạo thành các đám nhiễm mỡ khu trú (focal fatty infiltration), dễ bị nhầm lẫn với các khối u tụy trên siêu âm thường qui. SWE giúp phân biệt rõ mô tụy nhiễm mỡ lành tính có độ cứng tăng nhẹ hoặc vừa phải, trong khi các khối u ác tính (ung thư tụy) có độ cứng vượt hẳn (tri số m/s cao).

Đánh giá nguy cơ tim mạch và hội chứng chuyển hóa

Độ cứng của tụy trên SWE có mối tương quan thuận rất mạnh với các chỉ số của Hội chứng chuyển hóa (béo phì, tiểu đường type 2, tăng huyết áp) và tình trạng gan nhiễm mỡ. Chỉ số SWE của tụy là một "dấu ấn sinh học" (biomarker) giúp  đánh giá toàn diện sức khỏe chuyển hóa của bênh nhân.

3. Cách thực hiện SWE ở tuyến tụy

Tùy vào thể trạng người bệnh và trang thiết bị , SWE tuyến tụy có thể được thực hiện qua 2 phương pháp:

• SWE qua thành bụng (Transabdominal SWE): Thực hiện như siêu âm bụng thường qui. Phương pháp này dễ triển khai nhưng khó khăn nếu người bệnh béo bụng hoặc có nhiều hơi trong dạ dày/đại tràng (do hơi cản trở sóng siêu âm truyền tới tụy).

• Siêu âm nội soi đàn hồi mô sóng biến dạng (EUS-SWE): 

EUS-SWE khắc phục hoàn toàn nhược điểm cản âm của hơi đường ruột và lớp mỡ bụng, mang lại kết quả đo độ cứng tụy có độ chính xác và độ lặp lại cao.

Tóm lại: SWE giúp định lượng hóa tình trạng tụy nhiễm mỡ, hỗ trợ tầm soát sớm các biến chứng xơ hóa tuyến tụy và là một chỉ báo quan trọng cho tình trang chuyển hóa tổng thể của cơ thể.