TRÀN KHÍ PHÚC MẠC (PNEUMOPERITONEUM)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh


Tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) là tình trạng có hơi bất thường trong ổ phúc mạc và là phát hiện bệnh lý cấp cứu của khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm thường quy có thể phát hiện hơi bất thường trong ổ phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng cấp cứu.

Ổ phúc mạc có hơi tự do khi=
- thủng tạng rỗng do bệnh lý viêm loét, do ngoại vật (xương cá, tăm xỉa răng), do chấn thương bụng kín.
- do vỡ nang hơi vách ruột non, ruột già
- do tràn khí màng phổi
- do mới mổ bụng
- do làm thủ thuật nội soi ổ phúc mạc để thám sát, để phẫu thuật, để làm ablation gan bằng RadioFrequency, thẩm phân phúc mạc.
- do khám, thủ thuật qua âm đạo
Trong trường hợp thủng tạng rỗng có thủng dạ dày tá tràng, thủng ruột non, thủng đại tràng, thủng ruột thừa viêm và thủng túi thừa viêm.

Tóm lại, nguyên nhân thường gặp của tràn khí phúc mạc là thứ phát sau thủng do loét, thủ thuật, viêm, thiếu máu hay chấn thương. Như vậy cả thủng bít (4) cũng có hơi tự do ổ phúc mạc.
Hơi tự do sau mổ thường hết sau 7-10 ngày có khi đến 4 tuần, người lớn và người gày lâu hơn trẻ em. Nếu không, phải nghĩ đến biến chứng phẫu thuật như là rò chỗ nối.
Để phát hiện hơi tự do trong ổ phúc mạc người ta chụp X quang bụng đứng tìm liềm hơi dưới cơ hoành hay nằm nghiêng trái tìm hơi ở bờ ngoài gan với chỉ 01cc hơi trong ổ phúc mạc. (Ngoài ra X-quang quy ước còn có Football sign và Rigler sign). Nhưng chụp X-quang sớm sau thủng tạng rỗng có thể là âm tính (11).
Hiện nay thường chụp CT vì nhạy hơn và phải khảo sát từ cửa sổ phổi.

Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện có thể phát hiện rất sớm hơi trong ổ phúc mạc đặc biệt là trong trường hợp X-quang âm tính (8) nhưng vẫn còn rất ít báo cáo được công bố.
Grechenig và cs (1999) (5) đã khảo sát siêu âm tìm hơi tự do trong ổ bụng xác chết = vị trí và lượng hơi tối thiểu. Các tác giả đánh giá siêu âm là phương tiện đáng tin cậy tìm hơi tự do ổ bụng. Tư thế tốt nhất của bệnh nhân là lưng hơi cao so mặt giường 10-12 độ. Vị trí tối ưu đầu dò là mặt cắt dọc trên đường cạnh rốn phải vùng thượng vị.
Dấu hiệu siêu âm có hơi tự do trong ổ phúc mạc là dấu bức màn (curtain sign) (10), do hiện tượng chùm sóng âm bị phản âm nhiều lần khi gặp hơi (reverberation artifact).




Xin minh hoạ 2 ca thủng dạ dày đã mổ, 1 ca (bnh Trần thị Ng.) hơi tụ bờ dưới gan trái trên siêu âm, cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trái, 1 ca (bnh Phan thành D.) hơi tụ mặt trên gan phải cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành phải.
Ca thủng đại tràng sau mổ u đại tràng làm hậu môn ra da sau 11 năm. Tái khám vì đau bụng gồng cứng, siêu âm bụng cấp cứu thấy dịch ổ bụng ở ngách gan thận, di căn gan P và T và hơi tự do mặt trên gan P. Ổ loét ở bờ trong hậu môn nhân tạo.

Nên dùng đầu dò linear vì dễ khám hơn và có thể tránh được các quai ruột ở sát thành bụng. Lưu ý hơi tự do thì không bao giờ nằm trong lòng một quai ruột cả.
Theo JP Deutsch (1991) khi chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng 6 ca với 4 ca X quang âm tính, 1 ca X quang dương tính khi chụp lần 2.
Chẩn đoán hơi tự do lượng ít: dưới gan T, cạnh tá tràng, khoang Morison, thượng vị.
Chẩn đoán thủng bít: vùng tụ dịch và hơi khu trú cạnh tá tràng, dọc thân tĩnh mạch cửa, giữa tá tràng và túi mật.

Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán sớm (8) hơi tự do trong ổ phúc mạc. Cần lưu ý dấu hiệu bức màn, là hơi bất thường trong ổ bụng và vùng tụ dịch khi khám siêu âm bụng cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1: Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB.: The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial.J Trauma. 2001 Aug;51(2):320-5.
2. Deustch JP et coll.: Echotomographie et perforation d'ulcère gastro-duodénaux. Rev Im Med (1991) 3: 587-590
3. Fuentes R et coll. : New ultrasonic finding in perforated ulcer. The Lancet vol 337: March 23, 1991
4: Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M. :Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer.J Clin Ultrasound. 2003, Jan;31(1):55-8.
5: Grechenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M.: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999 Apr;30(3):173-8.
6: Karahan OI, Kurt A, Baykara M, Coskun A. : Detectability of intraperitoneal free air by ultrasonography, Tani Girisim Radyol. 2003 Mar;9(1):60-2.
7: Kern SJ, Smith RS, Fry WR, Helmer SD, Reed JA, Chang FC.: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents.Am Surg. 1997 Aug;63(8):669-74.
8: Lippolis PV, Ghiselli G, Sidoti F, Goletti O.: Ultrasonic diagnosis of gastroduodenal perforation. Radiol Med (Torino). 1992 Dec;84(6):767-9.
9: Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. :Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994.J Trauma. 1999 Jan;46(1):116-21.
10. PHAN THANH HẢI - NGUYỄN CAO CƯƠNG. Bệnh viện Bình dân 1988: Siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng-Triệu chứng bức màn.
11: PHAN THỊ THANH THỦY :Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng.
12: Smith MK, Mutter D, Forbes LE, Mulier S, Marescaux J. :The physiologic effect of the pneumoperitoneum on radiofrequency ablation. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):35-8. Epub 2003 Nov 21.
13: Ulman I, Avanoglu A, Ozcan C, Demircan M, Ozok G, Erdener A.: Gastrointestinal perforations in children: a continuing challenge to nonoperative treatment of blunt abdominal trauma.J Trauma. 1996 Jul;41(1):110-3.

Xem trong Siêu âm ngày nay Số 35(2004)

--------------------------------------------------

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 BS LÊ VĂN TÀI-BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC

TỔNG QUAN

I. BỆNH SINH:

Do virút Dengue. Có 4 typeS.
- Gặp ở trẻ em, quanh năm cao điểm vào mùa mưa. Dễ phát thành dịch.
- Người lớn cũng nhiễm bệnh sốt xuất huyết (SXH), suất độ ít hơn.

II. LÂM SÀNG

- Sốt cao liên tục. Sung huyết da niêm, kết mạc mắt, chảy máu răng, xuất huyết tiêu hoá (ói ra máu, tiêu máu).
- Theo WHO:
- SXH nhẹ: độ I-II.
- SXH nặng: độ III- IV: sốc.
- Độ 1: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+).
- Độ 2: Độ I + xuất huyết tự phát.
- Độ 3: Sốc: chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp, hoặc tụt HA.
- Độ 4: Sốc sâu: mạch, HA không đo được.

III. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NẶNG

1. Sốc kéo dài.
2. SXH có biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
3. SXH có biến chứng suy hô hấp.
4. SXH có biến chứng quá tải.
5. SXH dạng não (Dengue Encephalopathy).
6. SXH biến chứng viêm gan tối cấp (Fulminant Hepatitis).

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, sung huyết da niêm, xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hoá. Gan lách to.
- Đau bụng, có trường hợp giả bụng ngoại khoa:Viêm ruột thừa.
2. Xét nghiệm:
- Dung tích hồng cầu Hct tăng hơn 20%.
- Tiểu cầu thấp hơn 100.000/mm3.
- Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM, IgG. Trong trường hợp nhiễm, IgG : dương tính từ ngày thứ 4.
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) tìm RNA virus Dengue trong máu để định type.

3. Chẩn đoán phân biệt: trong những trường hợp xuất huyết Hct không cao, và tiểu cầu không giảm: Nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát, bệnh ác tính.

V. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:

Hình ảnh siêu âm trong sốt xuất huyết qua y văn:

Bảng 1 : Bảng kê triệu chứng siêu âm sốt xuất huyết theo 2 nhóm bệnh (theo Setiawan 1998).

1.Dày vách túi mật:
Có tác giả gọi là viêm túi mật không sỏi (Van Troys 2000), là yếu tố tiên lượng dự hậu.

Theo Setiawan, dày vách túi mật 3-5 mm là tiêu chuẩn chỉ định nhập viện và theo dõi, dày trên 5mm là tiêu chuẩn cho bệnh nhân nguy cơ cao vào sốc giảm thể tích. Kim YO và cs nhận thấy dày vách túi mật thường liên quan đến hội chứng thận (renal syndrome) trong sốt xuất huyết do Hantavirus.
2. Gan to, lách to.
3. Dịch ổ bụng thường xảy ra trong sốt xuất huyết (Pramuljo 1991). Trong nhóm độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trường hợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan).
4. Tràn dịch màng phổi phải và trái hoặc chỉ bên phải, không có tràn dịch màng phổi đơn độc bên trái (Pramuljo 1991). Tràn dịch màng phổi phải và tụ dịch dưới bao gan là yếu tố tiên lượng chuyển độ vào sốc.
5. Thay đổi echo tụy và tụy lớn ra 29% trường hợp nhóm độ I-II và 44% trường hợp nhóm độ III-IV.
Tụy có echo dày hơn gan 25% trường hợp, đồng echo 69% trường hợp và echo kém 6% trường hợp. Thay đổi echo tụy với gia tăng men tụy thường gặp trong sốt xuất huyết không là nguyên do duy nhất gây đau thượng vị.
6. Vỡ thận tự phát (29 ca trong 5 năm theo Vallakhmetov 1990) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm.

Như vậy triệu chứng siêu âm của sốt xuất huyết và dấu hiệu chuyển độ tương đối rõ và ổn định dù không đặc hiệu, cần lưu ý phát hiện đầy đủ khi khám siêu âm trong mùa dịch và vùng dịch tể sốt xuất huyết.

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP SIÊU ÂM (MEDIC):

- Tổng số 38 bệnh nhân (29 nam, 9 nữ ). Tuổi 12 -40. Trong đó có 2 bệnh nhân mang thai, 1 trường hợp thai 6 tháng, 1 trường hợp thai 7 tháng.
- Lâm sàng: sốt kèm xuất huyết: da niêm sung huyết, xuất huyết dạng chấm, chảy máu răng. Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải. Đặc biệt 2 trường hợp có thai đau hông lưng, một trường hợp đau hông lưng phải, 1 trường hợp đau hông lưng trái.

*Xét nghiệm:
- Công thức máu NGFL: 38 trường hợp, đa số bạch cầu giảm, tăng lympho bào, tăng Hct, giảm tiểu cầu.
- Chức năng gan: Vài trường hợp có tăng men gan.
- Huyết thanh chẩn đoán: 6 trường hợp.

BÀN LUẬN



- Trong 38 trường hợp trên, 37 người lớn và 1 trẻ em. Bước đầu, chúng ta chỉ mới chẩn đoán kịp thời SXH, nhập viện điều trị. Chưa ghi nhân được trường hợp nào có chuyển độ hay không?
- Y văn trong nước và nước ngoài chỉ nghiên cứu trên trẻ em. Gần đây chỉ mới ghi nhận có gặp ở người lớn. Chưa có trường hợp mang thai mắc bệnh SXH nào được báo cáo.
- Theo y văn, các tác giả dựa trên độ dầy vách túi mật, mức độ tràn dịch màng phổi,  dịch ổ bụng, dịch tụ dưới bao gan để đánh giá độ nặng và chuyển độ nặng vào sốc.
- Y văn trong nước chưa có công bố về thay đổi mô tuỵ, tăng men tuỵ gây đau vùng thượng vị.
- Vỡ thận tự phát cũng chưa có trường hợp nào được báo cáo.
- Cần tiếp tục tổng kết với số lượng bệnh nhân nhiều hơn.

KẾT LUẬN

Siêu âm khảo sát tốt dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch màng bụng. Do đó, trong mùa dịch, trước những bệnh nhân có sốt kéo dài khi siêu âm thấy những dấu hiệu trên cần kết hợp lâm sàng để có định hướng chẩn đoán và cho làm thêm xét nghiệm máu để chẩn đoán chính xác SXH. Đặc biệt, đối với bệnh nhi, những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ vào sốc (độ II và độ III), đánh giá dựa trên các dấu hiệu dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tụ dịch dưới bao gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM.: Gall bladder wall edema in serology proven pediatric dengue hemorrhagic fever: a useful diagnostic finding which may help in prognostication. J Trop Pediatr 2000 Jun;46(3):179-81
2. Kim YO, Chun KA, Choi JY, Yoon SA, Yang CW, Kim KT, Bang BK.:Sonographic evaluation of gallbladder-wall thickening in hemorrhagic fever with renal syndrome:prediction of disease severity. J Clin Ultrasound 2001 Jun;29(5):286-9
3. Pramuljo HS, Harun SR.:Ultrasound findings in dengue haemorrhagic fever. Pediatr Radiol 1991;21(2):100-2
4.Sehgal A, Gupta S, Tyagi V, Bahl S, Singh SK, Puliyel JM :Gall bladder wall edema is not pathogenic of dengue iinfection.. J Trop Pediatr 2002 Oct;48(5):315-6.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1995 Jul-Aug;23(6):357-62
6.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.: Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998 Jan;28(1):1-4
7.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.Epigastric pain and sonographic assessment of the pancreas in dengue hemorrhagic fever. J Clin Ultrasound 1998 Jun;26(5):257-9.
8.Valiakhmetov RZ, Gafarov AI,Memkhes VS, Galimzianov VZ.:Spontaneous rupture of the kidneys in hemorrhagic fever with renal syndrome. Urol Nefrol (Mosk) 1990 Nov-Dec;(6):50-3.
9.Van Troys H, Gras C, Coton T, Deparis X, Tolou H, Durand JP. :Imported dengue hemorrhagic fever: a propos of 1 case presenting with signs of acute alithiasic cholecystitis. Med Trop (Mars) 2000;60(3):278-80
10. Melani: Early diagnosis of atypical Dengue heamorrhagic fever. Ultrasound International 7/ 1995.
11. Ngô Minh Đức: Hình ảnh siêu âm trong Sốt xuất huyết.
12. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân: Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng, Phác đồ điều trị nhi khoa 2000, BV Nhi Đồng I: 179- 189.