SÓT GẠC SAU MỔ và CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH / GOSSYPIBOMA and DIAGNOSTIC IMAGING

GOSSYPIBOMA và CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH


BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp

Gossypiboma (còn gọi là textiloma hay cottonoid) là một khối trong cơ thể cấu tạo bởi gạc bông phẫu thuật bỏ sót sau mổ và phản ứng mô. U gạc sót (gossypiboma) do từ chữ latin gossypiium, nghĩa là bông (cotton) và boma từ chữ Kiswahili, nghĩa là nơi cất giấu. Gauzoma và  muslinoma (tên đặt theo vải bông muslin từ thành phố Mosul ở Iraq hiện nay) là các tên khác của u gạc sót. Ngoại vật bỏ sót sau mổ, thường là bông gạc (58%), do yếu tố con người, là một vấn đề pháp lý y khoa nghiêm trọng nhưng ít khi được lập biên bản. Tần suất của u gạc sót đã công bố thay đổi giữa 1/1.000 và 1/10.000 cuộc mổ.

Biểu hiện lâm sàng và thời gian phát hiện u gạc sót sau mổ rất thay đổi và tùy thuộc vào vị trí và loại phản ứng kích hoạt. Có khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng và u gạc sót được phát hiện bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, vì bông gạc không có phản ứng y sinh học hay thoái chất đặc biệt.

Thường u gạc sót có phản ứng viêm tạo sợi vô trùng, tạo vỏ dính vào mạc nối lớn và ở cạnh các tạng. Theo đó, chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn và chậm trễ từ cuộc mổ trước. Bệnh nhân ít có triệu chứng và u gạc sót chỉ được phát hiện tình cờ.

Mặt khác, bông gạc sót có thể gây phản ứng viêm xuất tiết tạo áp xe và lỗ dò, điều này thường xảy ra sớm hơn (sau 4 ngày)  biến chứng sinh sợi (sau 2 năm). Mouhsine và cs đề nghị  phân loại u gạc sót  thành 2 thể: viêm xuất tiết (sớm) và  sinh sợi  (fibrinous) [trễ]. Áp xe và áp lực của ngoại vật có thể tạo lỗ thoát ngoài hoặc mở vào các tạng rỗng bị dính lân cận. Trong quá trình ăn mòn xảy ra nhiều năm, bệnh nhân từ không triệu chứng rồi xuất hiện đau bụng, buồn nôn, ói, thiếu máu, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, mất cân hay tắc ruột và có khối trong bụng. Có khi u gạc sót tự phát thoát ra ngoài qua trực tràng nhờ nhu động ruột sau một giai đoạn từ 10 ngày đến 15 năm mà không có vấn đề nghiêm trọng gì theo sau.

Mặc dù từ những năm 1980 bông gạc được dán nhãn dấu có cản quang để dễ tìm, việc chẩn đoán sót bông gạc cũng không dễ dàng. Nhãn đánh dấu có thể bị biến dạng do gấp nếp, xoắn, và bị phân rã với thời gian. Chỉ với  phim X-quang bụng không chuẩn bị rất khó chẩn đoán. Dù có dấu cản quang u gạc sót rất khó thấy và bị bỏ sót hay chẩn đoán sai.

U gạc sót rất giống u ác tính nên siêu âm, CT hay MRI rất cần thiết trong các trường hợp mạn tính. CT là phương tiện phát hiện ngoại vật có cản quang. U gạc sót có kiểu xốp điển hình trên CT cùng với dấu hiệu không đồng nhất, có thể có hơi hoặc không trong lòng, có mật độ kém với vỏ bao mỏng với mật độ cao được tăng cường bằng chất tương phản. Chính bông gạc trong u có các cấu trúc uốn cong cản quang, uốn sóng, có sọc mật độ cao. Đậm độ dạng đường với xoắn ốc / nan hoa đặc trưng là gợi ý của một miếng gạc lớn. Mặt khác u gạc sót ở gần sẹo mổ có dạng một khối giảm đậm độ như mọt gặm là các đốm hơi.

Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.

                    Hình CT một gossypiboma sau mổ cắt thận trái 7 năm.

          Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.



Hình ảnh siêu âm u gạc sót là các khối tạo nang chứa các cấu trúc uốn sóng có echo trong lòng, có vành echo kém và bóng lưng sau mạnh. Có 3 dạng: (1) vùng có echo với bóng lưng sau mạnh, "umbrella sign" (Dr  Phan Thanh Hải, 1988) ; (2) khối dạng nang có vỏ bao rõ chứa cấu trúc uốn sóng và có sọc; (3) dạng không đặc biệt với khối echo kém hay hỗn hợp.

               Hình siêu âm một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.

 Hình siêu âm một gossypiboma với "umbrella sign" sau mổ cắt thận trái 7 năm.

 Hình siêu âm  một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.

                                          Hình siêu âm và CT một gossypiboma sau mổ 23 năm.




Nhưng cấu trúc u hạt đặc trưng do bông gạc phải do MRI phát hiện. Về lý thuyết MRI phân biệt được u giả viêm với u ác tính. Với PET (positron emission tomography), u gạc sót là tổn thương tăng cường dạng vành (rim) không bình thường nên có khả năng phân biệt được với u ác tính.

Chẩn đoán u gạc sót trước mổ rất khó, cần có kỹ năng và kinh nghiệm. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u gạc sót rất thay đổi và không đặc hiệu; chỉ có thể chẩn đoán đúng trước mổ khoảng 1/3 các trường hợp. Các chẩn đoán phân biệt của u gạc sót là u phân, máu tụ, ổ áp xe đang thành lập và khối u thật.

U gạc sót sau mổ là một lỗi lầm y khoa không mong muốn nhưng có thể tránh được. U gạc sót nên được coi là một chẩn đoán phân biệt của bất kỳ trường hợp sau mổ nào có một khối trong ổ bụng.
----------
Chú thích= Ngoại vật ngoại khoa bỏ sót (retained surgical foreign objects) theo kinh nghiệm của Minnesota gồm: bông gạc (sponge/gauze) 58%, dây dẫn (guidewire) 14%, đầu gãy dụng cụ (device tip) 11%, và khác 17%.

Tài liệu tham khảo chính:

1/ A Malik, P Jagmohan: Gossypiboma: US and CT Appearance, Abdominal Imaging 2002, 12 :503-504, India.

2/ K Shahi, B Geeta, P Rajput: Forget Me Not - Gossypiboma in Pregnancy: Report of a Case, The Internal Journal of Surgery, 2009, Vol 19 Number 2, India.

3/ SP Stawicki, DC Evans, J Cipolla, MJ Seamon, JJ Lukaszczyk, MP Prosciak, DA Torigian, VA Doraiswamy, NP Yazzie, OL Gunter Jr, SM Steinberg: Retained Surgical Foreign Bodies,A Comprehensive Review of Risks and Preventive Strategies, Scandinavian J of Surgery 98: 8-17, 2009.

4/ TC Cheng, AS Chou, CM Jeng,PY Chang, CC Lee: Computed Tomography Findings of Gossypiboma, J Chin Med Assoc, December 2007,Vol 70, Number 12, 565-569, Taiwan.
5/ The Minnesota Experience: Retained Surgical Foreign Objects.

TWINKLING ARTIFACTS, USEFUL SONOGRAPHIC SIGNS

XẢO ẢNH LẤP LÁNH (TWINKLING ARTIFACTS)
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Từ Color Doppler Twinkling Artifacts in Various Conditions During Abdominal and Pelvic Sonography, Hyun Cheol Kim et al, J Ultrasound Med 2010; 29:621-632.

Xảo ảnh lấp lánh là một dấu hiệu chẩn đoán có ích của siêu âm, được mô tả như là những tín hiệu đỏ và xanh thay phiên phía sau những cấu trúc có phản âm mạnh và có thể giống như dòng chảy. Phổ Doppler của nó là tín hiệu dải rộng không đồng nhất không có dạng phổ rõ.
Xảo ảnh lấp lánh thường chủ yếu có liên quan đến sỏi hệ niệu nhưng cũng có thể gặp ở các vôi hóa trong khi khám siêu âm bụng chậu như sỏi mật, stent dùng trong hệ niệu, u tuyến cơ túi mật hay hamartoma đường mật. Tuy vậy, có các xảo ảnh lấp lánh có kết quả âm tính giả và dương tính. Xảo ảnh lấp lánh tùy thuộc vào focal zone, gray scale gain, color write priorities, và pulse repetition frequencies.

CƠ CHẾ
Có 2 giả thuyết về xảo ảnh lấp lánh. Rahmouni và cs cho là một xảo ảnh được tạo ra từ một vật phản âm mạnh với diện phân cách thô ráp. Khi chùm siêu âm bất kỳ dội từ một diện phân cách phẳng, sóng âm sẽ được phản hồi từ diện phân cách cùng lúc và tạo ra tín hiệu sóng âm ngắn (short-wave sound signals). Tuy nhiên, khi chùm siêu âm tác động lên diện phân cách thô ráp gồm nhiều bộ phản xạ riêng biệt, sóng âm sẽ bị chẻ nhỏ thành kiểu chùm phức tạp tạo nên nhiều phản xạ trong vật có phản âm, đánh giá thời khoảng kéo dài xung của tín hiệu âm truyền đi. Điều này được bộ phận Doppler hiểu như là một chuyển động và do vậy gán cho nhiều màu khác nhau. Giả thuyết khác của Kamaya và cs cho rằng xảo ảnh lấp lánh được tạo bởi dải hẹp của nhiễu máy siêu âm nội tại, gọi là phase jitter (pha biến động tạp), có thể do dao động thời gian ngẫu nhiên (random time fluctuation) trong các chiều dài đường truyền và phản xạ sóng âm. Giả định rằng với một phản xạ mạnh với diện phân cách thô ráp các dao động thời gian được khuếch đại và tạo nên các độ dịch chuyển Doppler bị aliasing.


XẢO ẢNH LẤP LÁNH với CÁC THÔNG SỐ MÁY 

Xảo ảnh lấp lánh tùy thuộc nhiều vào việc chỉnh máy. Lee và cs cho rằng vị trí của local zone có ảnh hưởng đến sự xảy ra và cường độ của xảo ảnh lấp lánh. Khi focal zone ở dưới mặt phản xạ thô ráp, xảo ảnh lấp lánh xảy ra rất rõ (Fig. 2A), và khi ở trên, xảo ảnh yếu đi (Fig. 2B).

Fig 2: Hiệu ứng của focal zone (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Xảo ảnh lấp lánh rõ trên bóng của sonde Foley khi focal zone ở dưới bóng. B, Khi focal zone ở trên bóng, xảo ảnh yếu đi.

Tín hiệu siêu âm màu còn chịu ảnh hưởng của color write priority (ưu tiên ghi màu), gray scale gain (độ khuếch đại thang xám), và pulse repetition frequency (tần số lặp xung). Color write priority quyết định khi nào một điểm ảnh (pixel) nên được mô tả màu hoặc thang xám, và khi tăng color write priority sẽ làm tăng thêm hiển thị thông tin màu và do đó làm tăng xảo ảnh lấp lánh (Fig 3).

Fig 3. Hiệu ứng của color write priority (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Ở mức trên của color write priority xảo ảnh lấp lánh của u tuyến cơ túi mật rất rõ. B, Khi giảm color write priority, xảo ảnh biến mất.

Tương tự, nhưng ngược lại, tăng gray scale gain sẽ làm giảm lượng màu của hình (Fig 4).

Fig 4: Hiệu ứng của gray scale gain (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Xảo ảnh lấp lánh ở bóng sonde Foley rõ ở gray scale gain 49% . B, Xảo ảnh yếu khi tăng gray scale gain đến 75%.

Do đó, xảo ảnh lấp lánh thường tăng khi khi tăng color write priority và giảm xảo ảnh khi tăng gray scale gain. Tuy nhiên điều này không luôn xảy ra trong mọi lúc. Còn về pulse repetition frequency, khi giảm sẽ làm tăng cường độ xảo ảnh lấp lánh và gây ra tín hiệu dải rộng mạnh (Fig 5).

Fig 5: Hiệu ứng của pulse repetition frequency (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Với pulse repetition frequency 1100Hz. B, Với pulse repetition frequency tăng đến 5500Hz xảo ảnh lấp lánh giảm nhẹ.

Tuy nhiên tại các vùng xảo ảnh lấp lánh mạnh phổ rộng ra xảy ra trong tất cả các pulse repetition frequencies.


Xảo ảnh lấp lánh là dấu hiệu siêu âm có ích trong chẩn đoán tổn thương vôi hóa, sỏi niệu và sỏi mật, u tuyến cơ túi mật và các trường hợp khác.