Tổng số lượt xem trang

Thứ Ba, 13 tháng 4, 2010

SÓT GẠC SAU MỔ và CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH / GOSSYPIBOMA and DIAGNOSTIC IMAGING

GOSSYPIBOMA và CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH


BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp

Gossypiboma (còn gọi là textiloma hay cottonoid) là một khối trong cơ thể cấu tạo bởi gạc bông phẫu thuật bỏ sót sau mổ và phản ứng mô. U gạc sót (gossypiboma) do từ chữ latin gossypiium, nghĩa là bông (cotton) và boma từ chữ Kiswahili, nghĩa là nơi cất giấu. Gauzoma và  muslinoma (tên đặt theo vải bông muslin từ thành phố Mosul ở Iraq hiện nay) là các tên khác của u gạc sót. Ngoại vật bỏ sót sau mổ, thường là bông gạc (58%), do yếu tố con người, là một vấn đề pháp lý y khoa nghiêm trọng nhưng ít khi được lập biên bản. Tần suất của u gạc sót đã công bố thay đổi giữa 1/1.000 và 1/10.000 cuộc mổ.

Biểu hiện lâm sàng và thời gian phát hiện u gạc sót sau mổ rất thay đổi và tùy thuộc vào vị trí và loại phản ứng kích hoạt. Có khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng và u gạc sót được phát hiện bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, vì bông gạc không có phản ứng y sinh học hay thoái chất đặc biệt.

Thường u gạc sót có phản ứng viêm tạo sợi vô trùng, tạo vỏ dính vào mạc nối lớn và ở cạnh các tạng. Theo đó, chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn và chậm trễ từ cuộc mổ trước. Bệnh nhân ít có triệu chứng và u gạc sót chỉ được phát hiện tình cờ.

Mặt khác, bông gạc sót có thể gây phản ứng viêm xuất tiết tạo áp xe và lỗ dò, điều này thường xảy ra sớm hơn (sau 4 ngày)  biến chứng sinh sợi (sau 2 năm). Mouhsine và cs đề nghị  phân loại u gạc sót  thành 2 thể: viêm xuất tiết (sớm) và  sinh sợi  (fibrinous) [trễ]. Áp xe và áp lực của ngoại vật có thể tạo lỗ thoát ngoài hoặc mở vào các tạng rỗng bị dính lân cận. Trong quá trình ăn mòn xảy ra nhiều năm, bệnh nhân từ không triệu chứng rồi xuất hiện đau bụng, buồn nôn, ói, thiếu máu, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, mất cân hay tắc ruột và có khối trong bụng. Có khi u gạc sót tự phát thoát ra ngoài qua trực tràng nhờ nhu động ruột sau một giai đoạn từ 10 ngày đến 15 năm mà không có vấn đề nghiêm trọng gì theo sau.

Mặc dù từ những năm 1980 bông gạc được dán nhãn dấu có cản quang để dễ tìm, việc chẩn đoán sót bông gạc cũng không dễ dàng. Nhãn đánh dấu có thể bị biến dạng do gấp nếp, xoắn, và bị phân rã với thời gian. Chỉ với  phim X-quang bụng không chuẩn bị rất khó chẩn đoán. Dù có dấu cản quang u gạc sót rất khó thấy và bị bỏ sót hay chẩn đoán sai.

U gạc sót rất giống u ác tính nên siêu âm, CT hay MRI rất cần thiết trong các trường hợp mạn tính. CT là phương tiện phát hiện ngoại vật có cản quang. U gạc sót có kiểu xốp điển hình trên CT cùng với dấu hiệu không đồng nhất, có thể có hơi hoặc không trong lòng, có mật độ kém với vỏ bao mỏng với mật độ cao được tăng cường bằng chất tương phản. Chính bông gạc trong u có các cấu trúc uốn cong cản quang, uốn sóng, có sọc mật độ cao. Đậm độ dạng đường với xoắn ốc / nan hoa đặc trưng là gợi ý của một miếng gạc lớn. Mặt khác u gạc sót ở gần sẹo mổ có dạng một khối giảm đậm độ như mọt gặm là các đốm hơi.

Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.



                    Hình CT một gossypiboma sau mổ cắt thận trái 7 năm.


          Hình CT một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.



Hình ảnh siêu âm u gạc sót là các khối tạo nang chứa các cấu trúc uốn sóng có echo trong lòng, có vành echo kém và bóng lưng sau mạnh. Có 3 dạng: (1) vùng có echo với bóng lưng sau mạnh, "umbrella sign" (Dr  Phan Thanh Hải, 1988) ; (2) khối dạng nang có vỏ bao rõ chứa cấu trúc uốn sóng và có sọc; (3) dạng không đặc biệt với khối echo kém hay hỗn hợp.



               Hình siêu âm một gossypiboma sau mổ lấy thai 5 tháng.



 Hình siêu âm một gossypiboma với "umbrella sign" sau mổ cắt thận trái 7 năm.





 Hình siêu âm  một gossypiboma sau mổ lấy sỏi thận phải 13 năm.


                                          Hình siêu âm và CT một gossypiboma sau mổ 23 năm.




Nhưng cấu trúc u hạt đặc trưng do bông gạc phải do MRI phát hiện. Về lý thuyết MRI phân biệt được u giả viêm với u ác tính. Với PET (positron emission tomography), u gạc sót là tổn thương tăng cường dạng vành (rim) không bình thường nên có khả năng phân biệt được với u ác tính.

Chẩn đoán u gạc sót trước mổ rất khó, cần có kỹ năng và kinh nghiệm. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u gạc sót rất thay đổi và không đặc hiệu; chỉ có thể chẩn đoán đúng trước mổ khoảng 1/3 các trường hợp. Các chẩn đoán phân biệt của u gạc sót là u phân, máu tụ, ổ áp xe đang thành lập và khối u thật.



U gạc sót sau mổ là một lỗi lầm y khoa không mong muốn nhưng có thể tránh được. U gạc sót nên được coi là một chẩn đoán phân biệt của bất kỳ trường hợp sau mổ nào có một khối trong ổ bụng.
----------
Chú thích= Ngoại vật ngoại khoa bỏ sót (retained surgical foreign objects) theo kinh nghiệm của Minnesota gồm: bông gạc (sponge/gauze) 58%, dây dẫn (guidewire) 14%, đầu gãy dụng cụ (device tip) 11%, và khác 17%.

Tài liệu tham khảo chính:

1/ A Malik, P Jagmohan: Gossypiboma: US and CT Appearance, Abdominal Imaging 2002, 12 :503-504, India.

2/ K Shahi, B Geeta, P Rajput: Forget Me Not - Gossypiboma in Pregnancy: Report of a Case, The Internal Journal of Surgery, 2009, Vol 19 Number 2, India.

3/ SP Stawicki, DC Evans, J Cipolla, MJ Seamon, JJ Lukaszczyk, MP Prosciak, DA Torigian, VA Doraiswamy, NP Yazzie, OL Gunter Jr, SM Steinberg: Retained Surgical Foreign Bodies,A Comprehensive Review of Risks and Preventive Strategies, Scandinavian J of Surgery 98: 8-17, 2009.

4/ TC Cheng, AS Chou, CM Jeng,PY Chang, CC Lee: Computed Tomography Findings of Gossypiboma, J Chin Med Assoc, December 2007,Vol 70, Number 12, 565-569, Taiwan.
5/ The Minnesota Experience: Retained Surgical Foreign Objects.

Chủ Nhật, 11 tháng 4, 2010

TWINKLING ARTIFACTS, USEFUL SONOGRAPHIC SIGNS

XẢO ẢNH LẤP LÁNH (TWINKLING ARTIFACTS)
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Từ Color Doppler Twinkling Artifacts in Various Conditions During Abdominal and Pelvic Sonography, Hyun Cheol Kim et al, J Ultrasound Med 2010; 29:621-632.

Xảo ảnh lấp lánh là một dấu hiệu chẩn đoán có ích của siêu âm, được mô tả như là những tín hiệu đỏ và xanh thay phiên phía sau những cấu trúc có phản âm mạnh và có thể giống như dòng chảy. Phổ Doppler của nó là tín hiệu dải rộng không đồng nhất không có dạng phổ rõ.
Xảo ảnh lấp lánh thường chủ yếu có liên quan đến sỏi hệ niệu nhưng cũng có thể gặp ở các vôi hóa trong khi khám siêu âm bụng chậu như sỏi mật, stent dùng trong hệ niệu, u tuyến cơ túi mật hay hamartoma đường mật. Tuy vậy, có các xảo ảnh lấp lánh có kết quả âm tính giả và dương tính. Xảo ảnh lấp lánh tùy thuộc vào focal zone, gray scale gain, color write priorities, và pulse repetition frequencies.

CƠ CHẾ
Có 2 giả thuyết về xảo ảnh lấp lánh. Rahmouni và cs cho là một xảo ảnh được tạo ra từ một vật phản âm mạnh với diện phân cách thô ráp. Khi chùm siêu âm bất kỳ dội từ một diện phân cách phẳng, sóng âm sẽ được phản hồi từ diện phân cách cùng lúc và tạo ra tín hiệu sóng âm ngắn (short-wave sound signals). Tuy nhiên, khi chùm siêu âm tác động lên diện phân cách thô ráp gồm nhiều bộ phản xạ riêng biệt, sóng âm sẽ bị chẻ nhỏ thành kiểu chùm phức tạp tạo nên nhiều phản xạ trong vật có phản âm, đánh giá thời khoảng kéo dài xung của tín hiệu âm truyền đi. Điều này được bộ phận Doppler hiểu như là một chuyển động và do vậy gán cho nhiều màu khác nhau. Giả thuyết khác của Kamaya và cs cho rằng xảo ảnh lấp lánh được tạo bởi dải hẹp của nhiễu máy siêu âm nội tại, gọi là phase jitter (pha biến động tạp), có thể do dao động thời gian ngẫu nhiên (random time fluctuation) trong các chiều dài đường truyền và phản xạ sóng âm. Giả định rằng với một phản xạ mạnh với diện phân cách thô ráp các dao động thời gian được khuếch đại và tạo nên các độ dịch chuyển Doppler bị aliasing.


XẢO ẢNH LẤP LÁNH với CÁC THÔNG SỐ MÁY 

Xảo ảnh lấp lánh tùy thuộc nhiều vào việc chỉnh máy. Lee và cs cho rằng vị trí của local zone có ảnh hưởng đến sự xảy ra và cường độ của xảo ảnh lấp lánh. Khi focal zone ở dưới mặt phản xạ thô ráp, xảo ảnh lấp lánh xảy ra rất rõ (Fig. 2A), và khi ở trên, xảo ảnh yếu đi (Fig. 2B).

Fig 2: Hiệu ứng của focal zone (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Xảo ảnh lấp lánh rõ trên bóng của sonde Foley khi focal zone ở dưới bóng. B, Khi focal zone ở trên bóng, xảo ảnh yếu đi.
Tín hiệu siêu âm màu còn chịu ảnh hưởng của color write priority (ưu tiên ghi màu), gray scale gain (độ khuếch đại thang xám), và pulse repetition frequency (tần số lặp xung). Color write priority quyết định khi nào một điểm ảnh (pixel) nên được mô tả màu hoặc thang xám, và khi tăng color write priority sẽ làm tăng thêm hiển thị thông tin màu và do đó làm tăng xảo ảnh lấp lánh (Fig 3).

Fig 3. Hiệu ứng của color write priority (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Ở mức trên của color write priority xảo ảnh lấp lánh của u tuyến cơ túi mật rất rõ. B, Khi giảm color write priority, xảo ảnh biến mất.


Tương tự, nhưng ngược lại, tăng gray scale gain sẽ làm giảm lượng màu của hình (Fig 4).

Fig 4: Hiệu ứng của gray scale gain (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Xảo ảnh lấp lánh ở bóng sonde Foley rõ ở gray scale gain 49% . B, Xảo ảnh yếu khi tăng gray scale gain đến 75%.


Do đó, xảo ảnh lấp lánh thường tăng khi khi tăng color write priority và giảm xảo ảnh khi tăng gray scale gain. Tuy nhiên điều này không luôn xảy ra trong mọi lúc. Còn về pulse repetition frequency, khi giảm sẽ làm tăng cường độ xảo ảnh lấp lánh và gây ra tín hiệu dải rộng mạnh (Fig 5).

Fig 5: Hiệu ứng của pulse repetition frequency (hình bầu dục) trên xảo ảnh lấp lánh. A, Với pulse repetition frequency 1100Hz. B, Với pulse repetition frequency tăng đến 5500Hz xảo ảnh lấp lánh giảm nhẹ.

Tuy nhiên tại các vùng xảo ảnh lấp lánh mạnh phổ rộng ra xảy ra trong tất cả các pulse repetition frequencies.


Xảo ảnh lấp lánh là dấu hiệu siêu âm có ích trong chẩn đoán tổn thương vôi hóa, sỏi niệu và sỏi mật, u tuyến cơ túi mật và các trường hợp khác.

Thứ Bảy, 10 tháng 4, 2010

SHEARWAVE ELASTOGRAPHY (SWE) IN BREAST DISEASES: OUR INITIAL EXPERIENCE

SHEARWAVE ELASTOGRAPHY (SWE) IN BREAST DISEASE: OUR INITIAL EXPERIENCE
Dr NGUYỄN DUY THƯ-Dr PHAN THANH HẢI, MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM

ABSTRACT : Purpose: Applying shear wave elastography (SWE) to examine the breast diseases in routine of an outpatient clinic, Medic Medical Center, HCMC, Vietnam. Materials and Methods : A cross-sectional descriptive and prospective study with color Doppler ultrasound (MEDISON Accuvix), shear wave elastography (Multiwave SUPERSONIC IMAGINE) in compare to fine needle aspiration of cytology(FNAC) and core biopsy on 30 cases in 5 months from November 2009 to March 2010 in Breast Clinic of Medic Medical Center. Results : With all 30 cases we have 12 cases benign tumors (group I) , 15 cases malignant tumors (group II) and 3 cases of tuberculosis (group III) with elastic values (elastographic ratio, ER and elastic score kPa): group I (ER :1.3- 4.6/ kPa : 11 - 81), group II (ER : 4.2 - 26.4/ kPa : 44 - 251), and group III (ER : 06 - 9.4 / kPa : 97 - 139). On evaluating the elastograms we have group I with elastogram in the middle of the color scale; the elastogram of group II in the red score; and the elastogram of group III with marginal part in red, central part in blue and the loss signal regions (necrotic fluid). Discussions: It is necessary to compare the kPa, ER and elastogram with B-mode images to characterize the malignancy and differentiate a tumor from a tuberculosis. On SWE we pay more attention to the ER, if a tumor has a low score of stiffness (kPa) in comparison to the surroundings in high score of stiffness (high ER), it will have a probable malignancy. For a successful biopsy, it should make a choice in the red region on elastogram and avoid the blue and the loss signal region (fluid). With breast tumors in BIRADS III and lower have high ER and kPA (possible malignant) performing a core biopsy is reasonnable. Of BIRADS IV and higher tumors with low kPa and ER (possible benign) we make a choice to do a FNAC or a follow-up in 6 months. Conclusions: Shear wave elastography is a new potential tool which helps realizing easily the hard region of a lesion for biopsy and also facilitating to manage patients in the breast disease. Our initial experience on SWE in the breast disease is a first step of breast screening programs and we will publish later this topic with more numbers of patient in Vietnam.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG TRONG BỆNH LÝ TUYẾN VÚ: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU


Bs Nguyễn Duy Thư – Bs Phan Thanh Hải

TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC - Thành phố Hồ Chí Minh

I.Giới Thiệu:

-Bệnh lý tuyến vú là bệnh lý phức tạp, liên quan đến thẩm mỹ, nội tiết, và cuộc sống. Vì vậy việc tìm ra nhiều phương tiện chẩn đoán ngày càng chính xác, ngày càng sớm là cần thiết. Để đi đến quan điểm chẩn đoán và điều trị ít xâm lấn cho bệnh nhân, gần đây đã ra đời thế hệ máy siêu âm đàn hồi đo độ cứng của khối u, đã góp phần tích cực cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến vú.

-Chúng tôi có 30 ca, được thực hiện siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (shear wave elastography, SWE) trên máy Multiwave SUPERSONIC IMAGINE trong 5 tháng tại MEDIC.

II.Phương Pháp :

Chúng tôi chọn bệnh nhân đến khám tại phòng khám nhũ và siêu âm B-mode có bệnh lý tuyến vú .

Sau đó tiến hành làm SWE và sinh thiết + Gỉai phẫu bệnh đối chiếu (core biopsy)

III.Kết Quả:

Trong tổng số 30 ca:

12 ca u lành tính (FA và FC) # 40 %

03 ca lao vú 10 %

15 ca ung thư vú 50 %



Bảng 1 :



Bảng 2:






Chú thích:

*kPa :độ cứng được đo bằng đơn vị kiloPascal

*ER (Elasto Ratio) :tỉ lệ độ cứng của mô u so với mô lành bên cạnh

U Lành Tính : ER : 1.3- 4,6

kPa : 11 - 81



U Ác Tính : ER : 4,2 - 26,4

kPa : 44 -251



Lao Vú : ER : 06 - 9,4

kPa : 97 - 139





Hình 1: FC ( 19 kPa và ER :2,7 )
Hình 2: Adenocarcinoma (44 kPa , ER : 19,2)***B-mode bờ không đều, không thấy co rút hay thâm nhiễm rõ.



Hình 3: Tuberculosis of Breast ( 97 kPa , ER :9,4 ) B-mode echo kém dạng lan tỏa, phù nề thâm nhiễm viền, bên trong echo kém dạng mô đặc.



IV.Bàn Luận:

1. kPa thấp + ER thấp : chẩn đoán ngay u lành tính

2. kPa cao + ER cao : chẩn đoán u có xu hướng ác tính hay lao? Chúng ta cần phân tích bản đồ màu, hình ảnh B-mode và kết hợp lâm sàng để đưa ra chẩn đoán lao hay ung thư vú.

3. Mối liên quan giữa giá trị kPa và ER : giá trị kPa hay ER quan trọng hơn,yếu tố nào cũng quan trọng. Theo quan sát của chúng tôi thì giá trị ER có phần quan trọng hơn. Nếu u có độ cứng thấp (kPa) mà so với mô bên cạnh cao (ER cao) thì khả năng ác tính cao.

4. Phân tích bản đồ màu  (elastogram) trên hình SWE

-U lành tính : thông thường bản đồ màu nằm khoảng giữa thang màu ( từ mềm đến cứng) phân bố màu trung gian khá đồng đều.

-U ác tính : bản đồ màu lệch về phía màu đỏ (cứng) và phân bố khá đồng đều từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới.

-Lao vú : bản đồ màu vùng rìa thì lệch lên trên hướng màu đỏ (cứng) vùng trung tâm tổn thương lại lệch về phía trung gian (xanh) và có vùng mất tín hiệu (dịch hoại tử) .

@ Vì vậy chúng ta phải phối hợp tất cả những yếu tố ( kPa, ER và bản đồ màu) để có một chẩn đoán elastography chính xác.



Hình minh họa:



Hình 1: FA với bản đồ màu trung gian và dàn đều.


Hình 2: Ung thư vú với bản đồ màu lệch về thang màu đỏ (cứng) và dàn đều.



Hình 3: Lao vú, với vùng rìa lệch về màu đỏ (cứng), bên trong màu xanh và có vùng mất tín hiệu.

V.Kết Luận:

Để giảm can thiệp quá mức hoặc can thiệp không tới làm chậm trể chẩn đoán và điều trị, chúng ta nên đặt vấn đề ứng dụng SWE như sau :

1. Siêu âm B-mode : BIRADS III trở xuống :

a. ER và kPa đều thấp. Cho bệnh nhân theo dõi không can thiệp gì hết.

b. ER và kPa đều cao : Nghi ngờ ác tính, chỉ định sinh thiết (core biopsy)

2. Siêu âm B-mode : BIRADS IV trở lên:

a. kPa và ER đều cao : Ác tính. Cho bệnh nhân làm sinh thiết + GPB ngay.

b. kPa và ER thấp : Nghĩa là xu hướng lành tính : có thể chỉ chọn lựa làm tế bào học hoặc chỉ tiếp tục theo dõi (6 tháng).

3. Khi siêu âm B-mode khó phân định BIRADS III hay IV : dùng SWE để phân định và sau đó chọn lựa sinh thiết giải phẫu bệnh (GPB) hay tế bào học (TB) hoặc theo dõi bệnh nhân.

4. Chúng ta nên phân tích bản đồ màu : để góp phần chẩn đoán phân biệt, chọn lựa cách làm sinh thiết (TB hay GPB) và vị trí sinh thiết. Nên lấy sinh thiết tại những vị trí cứng (màu đỏ) vì nếu lấy nhằm những vị trí hoại tử hay những ổ dịch (màu xanh dương hoặc mất tín hiệu) thì sẽ không đạt kết quả.