Tổng số lượt xem trang

Thứ Sáu, 5 tháng 10, 2018

Facebook giúp huấn luyện Siêu âm Cấp cứu


October 5, 2018 
Facebook hoạt động không chỉ cho gia đình và bạn bè. Nhờ tính năng tạo nhóm riêng, nền tảng truyền thông xã hội thông dụng cũng có ích cho việc dạy các kỹ năng siêu âm cấp cứu, theo nghiên cứu được công bố trong ấn bản tháng 10 của Chest.
Và bởi vì phương tiện truyền thông xã hội không chỉ phổ biến mà còn có sẵn với nhiều hình thức, nghiên cứu cho thấy có cách khác hơn truyền thống để huấn luyện có  hiệu quả về chi phí và thời gian cho các bác sĩ điều trị.
"Truyền thông xã hội có thể truy cập dễ dàng với nhiều nền tảng để lựa chọn", nhóm nghiên cứu đã viết bởi Tiến sĩ Shiqian Li của Đại học Nam California ở Los Angeles. "Ngoài việc kết nối các đồng nghiệp trong một phương pháp Socrates mới, các lợi ích tiềm năng bao gồm học tập trong khoảng cách, tham gia tích cực, và một môi trường học tập thân mật và cá nhân."
Siêu âm cấp cứu là một kỹ năng quan trọng, nhưng hiện không có cách tiếp cận tiêu chuẩn để giảng dạy, theo nhóm của Li. Các nhà nghiên cứu đã  điều tra tính khả thi của việc đưa chương trình siêu âm cấp cứu vào một nơi qua một nền tảng truyền thông xã hội;  và họ bắt đầu với Facebook (Chest, October 2018, Vol. 154:4, p. 550a).
______________________________________________________________________
Phương pháp Socrates. Những suy nghĩ và cách làm trong Phương pháp Socrates đặt nền móng cho Phương pháp Khoa học (Scientific Method) mà chúng ta sử dụng ngày nay. Theo Phương pháp Socrates, để giải một vấn đề phức tạp, chúng ta chia vấn đề ra thành nhiều câu hỏi nhỏ, đặt ra giả thuyết, rồi tìm câu trả lời cho những câu hỏi đó, sau cùng đúc kết thành một giải đáp toàn diện. Đó cũng chính là cách thức vận hành của khoa học hiện đại, theo cái mà chúng ta vẫn gọi là Scientific Method -- Phương pháp Khoa học [theo Nguyễn văn Tuấn, Hình tượng giáo sư qua Socrates].
 ________________________________________________________________________________
Li và các đồng nghiệp đã cung cấp một chương trình giảng dạy siêu âm phổi truyền thống  và cấp cứu  cho các thành viên chuyên khoa  bao gồm một đánh giá kỹ năng trước khóa [presession] và  theo sau là một khóa học thực hành 2 ngày. Sau đó, họ mời những người tham gia nghiên cứu vào một nhóm Facebook riêng . Thông qua một loạt các bài viết  phân phối trong hơn 20 tuần, nhóm Facebook đã cung cấp 41 bài học kỹ năng cốt lõi trong siêu âm cấp cứu được chia thành năm loại. Bài đăng bao gồm các câu đố, ca bệnh, hình ảnh và liên kết đến các bài viết có liên quan. Sau khi chương trình học Facebook kết thúc, nhóm của Li đã yêu cầu những người tham gia thực hiện một khảo sát, dựa trên thang điểm 5, để đánh giá hiệu quả  huấn luyện.
Mười người tham gia, bao gồm ba người năm thứ nhất, bốn người năm hai, và hai người năm thứ ba. Trong số 41 bài đăng trên Facebook,  bình quân có 24 bài thường được xem.
90% người tham gia nghiên cứu đã trả lời khảo sát sau khóa học. Li và các đồng nghiệp đã tìm thấy những điều sau đây:
• 56% người tham gia nghiên cứu cho rằng Facebook cung cấp nội dung có hiệu quả
• 89% cảm thấy nội dung ở mức vừa phải rất hữu ích.
• 56% cho biết chương trình học qua Facebook đã tăng cường chương trình giảng dạy siêu âm cấp cứu của họ.
• 44% cho biết nhóm Facebook đã thúc đẩy họ tìm hiểu thêm.
• 44% cho biết họ sẽ tham gia lại trong một nhóm học tương tự qua Facebook.
Thực tế là hầu hết các nghiên cứu sinh tin rằng nội dung nhóm Facebook rất hữu ích và cải thiện việc học của họ - thậm chí điều đó thúc đẩy họ học nhiều hơn - cho rằng Facebook và các phương tiện truyền thông xã hội khác là  có ích để truyền đạt nội dung cho nhiều người học, theo Li và các đồng nghiệp.
"Chúng tôi tin rằng Facebook là một phương pháp khả thi để thực hiện một chương trình siêu âm cấp cứu, và hầu hết các nghiên cứu sinh tham gia đồng ý và sẽ tham gia một nhóm tương tự một lần nữa nếu được lựa chọn", các nhà nghiên cứu kết luận.
"Nghiên cứu cần được thực hiện để khám phá tính hiệu quả của các nền tảng truyền thông xã hội khác" trong tương lai, họ lưu ý.
------

-- Facebook is for more than just keeping up with family and friends. Thanks to its private groups feature, the popular social media platform can also be useful for teaching critical care ultrasound skills, according to research published in the October issue of Chest.
And because social media is not only ubiquitous but also available in a variety of forms, the study findings suggest yet another way to educate physicians in a cost- and time-effective manner.
"Social media is readily accessible with multiple platforms to choose from," wrote a team led by Dr. Shiqian Li of the University of Southern California in Los Angeles. "Beyond connecting colleagues in a novel Socratic method, potential benefits include spaced learning, active participation, and an informal and personal learning environment."
Critical care ultrasound is an important skill, but there is currently no standard approach to teaching it, Li's group wrote. The researchers sought to investigate the feasibility of putting a critical care ultrasound curriculum into place via a social media platform; they started with Facebook (Chest, October 2018, Vol. 154:4, p. 550a).
Li and colleagues offered a traditional ultrasound curriculum to pulmonary and critical care fellows that included a presession skills assessment followed by a two-day, hands-on course. They then invited study participants to join a private Facebook group. Through a series of posts delivered over 20 weeks, the Facebook group offered 41 core skill lessons in critical care ultrasound divided into five categories. Posts included quizzes, cases, images, and links to relevant articles. After the Facebook curriculum ended, Li's team asked the participants to complete a survey, based on a five-point scale, to assess its effectiveness.
Ten fellows participated, including three first-year fellows, four second-year fellows, and two third-year fellows. Of the 41 Facebook posts, the mean number reviewed was 24.
Ninety percent of the study participants responded to the postcurriculum survey. Li and colleagues found the following:
·         56% of study participants stated that Facebook was an effective way to deliver content.
·         89% felt that the content was moderately to very useful.
·         56% said the Facebook curriculum enhanced their critical care ultrasound curriculum.
·         44% said the Facebook group motivated them to learn more.
·         44% said they would participate again in a similar Facebook education group.
The fact that most of the fellows believed the Facebook group content was useful and improved their learning -- even that it motivated them to learn more going forward -- suggests that Facebook and other social media may offer a useful way to teach content to a variety of learners, according to Li and colleagues.
"We believe that Facebook is a viable method for implementing a critical care ultrasound curriculum, and most of the fellows that participated agree and would join a similar group again if given the choice," the researchers concluded.
"Future study needs to be done to explore effectiveness of other [social media] platforms," they noted.



https://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=sup&sub=imc&pag=dis&ItemID=120385&wf=7010

Thứ Tư, 3 tháng 10, 2018

MSK INJURY and US PRACTITIONERS

Huấn luyện Công thái học giúp BS SA tránh đau cơ khớp.
Xem Công thái học https://g.co/kgs/Czgd2S

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer
October 3, 2018 -- A short ergonomic training session can help sonographers learn to reduce their grip force on the ultrasound transducer, which could translate into fewer work-related musculoskeletal (MSK) injuries, according to a study published in the September/October issue of the Journal of Diagnostic Medical Sonography
The findings suggest that a relatively simple intervention could help the up to 90% of sonographers who report work-related musculoskeletal pain, often due to how hard they grip the transducer, wrote a team led by Gill Harrison from City, University of London.
"Some sonographers working in specialized areas of practice, such as vascular or cardiac, are more likely to have wrist pain, which has been attributed to using a higher grip force," Harrison and colleagues wrote.
The researchers offered 13 sonographers a 30-minute ergonomic training session to explore whether this kind of intervention could reduce sonographers' grip force on the transducer. Each participant's maximum grip strength was initially measured using a dynamometer before he or she performed a transabdominal scan of a simulated case of early pregnancy. An ergometer was attached to the person's forearm, with the device making a sound when muscles were stimulated; the sound got louder as muscle strain increased. All participants scanned with their right hand (J Diagn Med Sonogr, September/October 2018, Vol. 34:5, pp. 321-327).
Harrison's group took photographs and video of each participant's hand, wrist, and arm while the person conducted the scan. Afterward, the team measured participants' grip force again by having them hold the dynamometer with the same force with which they had held the transducer.
The participants were then randomized into control (six sonographers) and intervention (seven sonographers) groups. Those in the intervention group reviewed the video or photographs of their hand and wrist to look for signs of tight grip; next, they performed the scan again and were measured again for grip force. Those in the control group did not review photographs or video of their hand and wrist during scanning, but they were also asked to scan again and were measured for grip force.
Twelve of the 13 study participants showed a statistically significant reduction in grip strength after the 30-minute ergonomic training session. However, the video/photo review did not result in further significant reduction in grip strength in the intervention group -- suggesting that the ergonomic session was more effective than a passive review of images.
"The results of this study demonstrated that ergonomic intervention had a significant impact on participants' matched grip force when holding the transducer after training," the group wrote.
A simple intervention could go a long way toward mitigating sonographers' injury risk, Harrison and colleagues concluded.
"Until new equipment developments are introduced to reduce the need for sonographers to use their own force to manipulate the transducer ... sonographers would benefit from some form of education to help them reduce their risk of injury," they wrote.

Thứ Ba, 2 tháng 10, 2018

Clinical Elastography


Clinical Elastography

Ioan Sporea Department of Gastroenterology and Hepatology, “Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy, Timișoara, Romania



Siêu âm đàn hồi [SAĐH] lâm sàng, có nghĩa là gì? Là sử dụng SAĐH ngay sau khi khám siêu âm thường quy, trong cùng một phòng,  với cùng một máy siêu âm. Đây là tiêu chuẩn siêu âm vú, mà hướng dẫn khuyến nghị đánh giá độ cứng ngay lập tức nếu tìm thấy tổn thương [6], nhưng cũng được thực hiện cho các cơ quan như tuyến giáp, gan, tuyến tụy và  cơ quan khác. Việc sử dụng SAĐH lâm sàng cho gan đã gia tăng trong 5-10 năm qua. Ở khu vực địa lý nơi siêu âm được thực hiện bởi các chuyên gia gan / dạ dày, đánh giá lâm sàng của bệnh nhân có bất thường về gan được theo dõi bằng siêu âm (khám siêu âm tiếp cận PoCUS ), có thể phát hiện siêu âm gan bình thường, bệnh gan lan tỏa hoặc khối u gan. Với một kỹ thuật SAĐH có sẵn, bác sĩ có thể thực hiện SAĐH gan trong cùng một lần khám. Mục đích là để loại trừ hoặc để xử trí một bệnh gan nặng. Mặc dù có một số yếu tố gây nhầm lẫn (nhịn ăn hay không, tăng men aminotransferase, vàng da tắc nghẽn, suy tim phải và những yếu tố khác), SAĐH gan là công cụ thích hợp để thực hành cho mục đích mà chúng tôi nhấn mạnh.

Vì đã sử dụng SAĐH lâm sàng trong hơn 10 năm, có thể nói rằng chiến lược này đã thay đổi cách tiếp cận của tôi về bệnh học gan. Trong tất cả các bệnh nhân có bệnh gan tiềm năng, sau khi khám lâm sàng và siêu âm (tìm kiếm dấu hiệu của bệnh gan tiến triển), chúng tôi thực hiện siêu âm đàn hồi gan. Đối với các máy có mô-đun elastography (point- SWE hoặc 2D-SWE), việc đánh giá kéo dài chỉ dưới năm phút, với 5/10 phép đo hợp lệ, không gây khó chịu cho bệnh nhân. Với hình ảnh siêu âm thời gian thực của gan, chúng ta có thể chọn nơi  đặt khu vực quan tâm (ROI) để đánh giá độ cứng gan, tránh các  nang hoặc các mạch máu lớn. Độ chính xác của SAĐH gan với độ xơ hóa dao động từ 80 đến 95%, tăng với mức độ nghiêm trọng của xơ hóa, với hiệu suất tốt để loại trừ xơ hóa đáng kể. Đối với tất cả các máy, có các giá trị ngưỡng được công bố cho các giai đoạn khác nhau của xơ hóa (mà không may là không giống nhau trong các máy SAĐH khác nhau!). Thông thường, trong thực hành hàng ngày có hai điểm chiến lược cho các bác sĩ: không xơ hóa đáng kể (F0 / F1) hoặc xơ hóa nghiêm trọng / xơ gan (F3 / F4), và điều này được đánh giá khá chính xác bằng cách sử dụng SAĐH gan. Tôi tin vào sự phát triển của SAĐH lâm sàng, ít nhất là trong lĩnh vực gan và điều này có thể đạt được bằng cách tích hợp mô-đun SAĐH trong máy siêu âm loại trung (và có thể, không xa lắm, trong các máy siêu âm nhỏ cầm tay). Kể từ khi SAĐH gan có đường cong học tập ngắn (có thể là 50/100 lần khám), nó có thể được thực hiện bởi mọi chuyên khoa y học và có thể được sử dụng để sàng lọc các bệnh mãn tính gan (như viêm gan nhiễm mỡ). Cuối cùng, SAĐH lâm sàng là một lợi thế trong một số lĩnh vực. Trong lĩnh vực gan học, phương pháp này giúp nhiều bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh chóng, liên quan đến tiên lượng và điều trị. Chiến lược này có thể làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân về mức độ nghiêm trọng của bệnh và làm giảm thời gian khám của bệnh nhân.
--------------------------------------
...
Clinical elastography, what does this mean? It means to use elastography, immediately after the ultrasound evaluation, in the same room, possibly with the same equipment. This is now a standard of care for breast ultrasound, where guidelines recommend immediate stiffness evaluation if a lesion is found [6], but this is also implemented for other organs such as thyroid, liver, pancreatic EUS and others. The use of clinical elastography in hepatology has been increasing during the last 5-10 years. In the geographical area where ultrasound is performed by hepatologists/ gastroenterologists, the clinical evaluation of a patient with liver abnormalities is followed by an ultrasound examination (“point of care” examination), that can reveal a normal ultrasound liver, a diffuse disease or a liver mass. Having an elastographic method available, the physician can perform a liver elastography during the same examination. The aim is to rule-out (to exclude) or to rule-in a severe liver disease. Despite some confounding factors (fasting or not, increased aminotransferases levels, obstructive jaundice, right heart failure and others), liver elastography is an appropriate tool for practice for the purpose that we underlined.
Since I have been using clinical elastography for more than 10 years, I can say that this strategy changed my approach in hepatology. In all patients with potential liver diseases, after clinical and ultrasound examination (searching signs of advanced liver diseases), we perform liver elastography. For systems with elastography modules (point or 2D-SWE), the evaluation lasts less than five minutes, with 5/10 valid measurements, with no discomfort for the patient. With a real-time ultrasound visualization of the liver, we can decide where to place the region of interest (ROI) for liver stiffness evaluation, avoiding the capsule or the large vessels. The accuracy of the elastographic evaluation of fibrosis severity ranges from 80 to 95%, increasing with the severity of fibrosis, with good performance to rule-in or rule-out significant fibrosis. For all the systems, there are published cut-off values for different stages of fibrosis (which unfortunately are not the same in different elastographic systems!). Usually, in daily practice there are two strategical points for the clinician: the absence of significant fibrosis (F0/F1) or the presence of severe fibrosis/cirrhosis (F3/F4), and this can be quite accurately assessed using elastography. I believe in the development of clinical elastography, at least in the field of hepatology and this can be achieved by integrating elastographic module in middle class ultrasound equipment (and maybe, not very far, in small, portable ultrasound equipment). Since liver elastography has a short time learning curve (maybe 50/100 examinations), it can be performed by every medical specialty and it might be used in screening for liver chronic diseases (such as steato-hepatitis). Finally, clinical elastography is an advantage in some areas. In the field of hepatology, this approach helps many clinicians to take a rapid decision, regarding prognosis and therapy. This strategy can reduce the patient’s anxiety regarding disease severity and can reduce the duration of patient’s evaluation.

Thứ Hai, 17 tháng 9, 2018

PoCUS in Ocular Evaluation



ABSTRACT

Background

Retinal detachment is a true medical emergency. It is a time-critical, vision-threatening disease often first evaluated in the Emergency Department (ED). Diagnosis can be extremely challenging and confused with other ocular pathology. Several entities can mimic retinal detachment, including posterior vitreous detachment and vitreous hemorrhage. Ocular ultrasound can assist the emergency physician in evaluating intraocular pathology, and it is especially useful in situations where fundoscopic examination is technically difficult or impossible. Accurate and rapid diagnosis of retinal detachment can lead to urgent consultation and increase the likelihood of timely vision-sparing treatment.

Objectives

This case demonstrates both the utility of ocular ultrasound in the accurate and timely diagnosis of retinal detachment and potential pitfalls in the evaluation of intraocular pathology in the ED.

Case Report

A 38-year-old woman presented with acute onset of bilateral visual loss that was concerning for retinal detachment. Rapid evaluation of the intraocular space was performed using bedside ocular ultrasound. Bedside ocular ultrasound correctly diagnosed retinal detachment in the right eye. Posterior vitreous detachment in the left eye was incorrectly diagnosed as retinal detachment.

Conclusion

This case illustrates the importance of bedside ocular ultrasound and highlights some of the pitfalls that can occur when evaluating for retinal detachment. Following is a discussion regarding methods to distinguish retinal detachment from vitreous hemorrhage and posterior vitreous detachment.

Thứ Bảy, 15 tháng 9, 2018

APPENDICITIS SEVERITY SCORE INDEX [APSI]



An appendicitis severity index (APSI) is an accurate and simple prediction of complicated appendicitis in adults, according to a study published in the journal European Radiology.
Researchers from Germany sought to determine a routinely applicable severity index for the management of acute appendicitis in adults using combined clinical and radiological parameters and retroperitoneal space planes (RSP).
The researchers retrospectively analyzed data from 200 adults with histologically proven acute appendicitis and available presurgical CT scans. Two radiologists assessed all CT scans for morphologic sings of appendicitis and six RSP.

Clinical parameters included:
• Age
• Body temperature
• C-reactive protein (CRP)
• White blood cell count
• Duration of symtoms

Radiological parameters included:
• Appendix diameter and wall thickness
• Periappendiceal fat stranding and fluid
• Intraluminal and extraluminal air
• Thinning of appendiceal wall
• Caecal wall thickening
• Appendicolith
• Abscess formation
The results showed that 103 of the 200 patients, 51 percent, had histologically proven complicated appendicitis. The APSI was developed using regression coefficients of multivariate logistic regression analyses with a maximum of 10 points based on three clinical (age 52 years or older, body temperature of 37.5°C or higher, duration of symptoms for 48 hours or longer,) and four CT findings (appendix diameter of 14 mm or larger, presence of periappendiceal fluid, extraluminal air, perityphlitic abscess).
A score of four or more points predicted complicated appendicitis with a positive predictive value of 92 percent and a negative predictive value of 83 percent. Substantial to excellent interobserver agreement was found for the four radiological parameters of the APSI. The RSP evaluation presented no added value for the diagnosis of complicated appendicitis.

The researchers concluded that using APSI allowed for accurate and simple prediction of complicated appendicitis in adults. The RSP count was not useful for the diagnosis of complicated appendicitis.

NHẬN XÉT VỀ CÁC MÁY SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG Ở GAN


Ultrasound Shear Wave Elastography for Liver Disease. A Critical Appraisal of the Many Actors on the Stage
2016; 37(01): 1-5
DOI: 10.1055/s-0035-1567037
Editorial
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
F. Piscaglia,V. SalvatoreL. Mulazzani,V. Cantisani, C. Schiavone


Trong 12 - 18 tháng qua [từ 2016], gần như tất cả các hãng sản xuất máy siêu âm đã cài đặt kỹ thuật  siêu âm sóng đàn hồi biến dạng trong máy siêu âm để đánh giá bệnh gan mãn tính; số còn lại còn lại dự kiến ​​sẽ làm theo trong năm 2016.
Khi tất cả các nhà sản xuất đổ xô vào một công nghệ mới cùng một lúc, rõ ràng là nhu cầu lâm sàng cho thông tin này có giá trị tối đa. Khoảng năm 1990, có nhu cầu tương tự về siêu âm Doppler màu; nhu cầu cao về siêu âm tăng cường tương phản [CEUS] là điều hiển nhiên vào đầu thế kỷ này, và vào khoảng năm 2010, nhu cầu tăng lên đối với strain elastography. Tuy nhiên, một số vấn đề liên quan sóng đàn hồi biến dạng mới cần được lưu ý để tránh sử dụng sai các  kết quả cho quyết định lâm sàng. Khi các bài báo mới dự kiến ​​in trong năm 2016 báo cáo kết quả của các công nghệ mới từ các công ty khác nhau, chúng tôi cảm thấy rằng đầu năm nay là thời điểm thích hợp để trình bày một đánh giá về những vấn đề này. Chúng tôi cũng hy vọng rằng trong khi chờ đợi EFSUMB sẽ phát hành một bản cập nhật mới của các hướng dẫn hiện hành [1] [2].
Kỹ thuật siêu âm elastography đầu tiên đã có từ 13 năm trước ở dạng elastography thoáng qua với Fibroscan® [3]. Đây là kỹ thuật đầu tiên cung cấp thông tin định lượng không xâm lấn về độ cứng của gan và do đó liên quan đến lượng hóa xơ trong bệnh gan mãn tính [3].  Cái mới này rất lớn, vì cuối cùng đã có một kỹ thuật không xâm lấn có sẵn cung cấp các phát hiện mà sinh thiết gan không đạt được. Trong thực tế, trước siêu âm đàn hồi, kết hợp  thông số siêu âm và Doppler thường quy đã được sử dụng để thông báo cho lâm sàng về sự hiện diện của xơ gan và cao áp tĩnh mạch Cửa [4]. Tuy nhiên, yêu cầu cần có các người khám có kỹ năng, độ chính xác lập lại và chẩn đoán không tối ưu, và không thể phân biệt các giai đoạn gan hoá xơ trước xơ gan. Tất cả những hạn chế này đã được cải thiện đáng kể bằng elastography thoáng qua,  thực hiện với Fibroscan®, một công nghệ dành riêng cho elastography gan. Kể từ đó, hơn 1.300 bài báo liên quan đến đàn hồi thoáng qua đã được liệt kê trong PubMed, với một số kết quả mô tả trên hơn 10.000 bệnh nhân [5]. Kỹ thuật này đã được thử nghiệm trong hầu hết các nguyên nhân gây bệnh gan, với sinh thiết mô học  là tiêu chuẩn tham khảo. Phân tích tổng hợp dữ liệu [meta analysis] có trong nhiều nguyên nhân [6], cho thấy hiệu suất tốt và khả năng  lập lại cũng như một số tình huống làm hạn chế độ tin cậy [5]. Ngưỡng cho các giai đoạn xơ hoá khác nhau (F0 đến F4) đã được công bố bởi nhiều nghiên cứu quy mô lớn có sử dụng mô học như là chuẩn tham chiếu [7]. Kỹ thuật nhanh thoáng qua theo dõi vận tốc của sóng biến dạng được tạo ra bởi sự chạm nhẹ của piston đầu dò trên da, với kết quả sóng biến dạng di chuyển trong gan dọc theo trục dọc của nó. Phép đo được thực hiện trong một chiều dài gan khoảng 4 cm, do đó có thể tính trung bình mô xơ không đồng nhất.
Năm 2008, có một kỹ thuật mới, định lượng xung lực bức xạ âm (ARFI), và được phân loại bởi EFSUMB [1]  là sóng biến dạng đàn hồi điểm (pSWE), vì tốc độ của sóng biến dạng (vuông góc với trục sóng âm) được đo bằng một vùng nhỏ (một “điểm”, vài milimét) ở độ sâu tự do chọn lựa trong vòng 8 cm từ da. Kỹ thuật này là công nghệ đầu tiên được thực hiện trong máy  siêu âm thường quy của Siemens® [8]. Một số bài báo đã được công bố về kỹ thuật này, với các tiêu chuẩn tham khảo tốt nhất [9], một số bao gồm phát hiện trên hơn 1.000 bệnh nhân viêm gan C [10] hoặc báo cáo từ phân tích tổng hợp dữ liệu [11]. Mặc dù có tương quan cao giữa pSWE của Siemens và elastography thoáng qua [12] [13], ngưỡng tính toán cho các giai đoạn xơ hóa có khác nhau và các khoảng độ cứng giữa hai kỹ thuật lại không trùng nhau.
Đáng chú ý là pSWE dường như có khả năng ứng dụng cao hơn so với elastography thoáng qua để đo toàn bộ gan [13] và độ cứng lách, là một ứng dụng mới của elastography [14], nhằm dự đoán mức độ cao áp tinh mạch Cửa [15] [16] .
Hiện các hãng khác đã bắt đầu sản xuất máy siêu âm với kỹ thuật pSWE, nhưng cho đến nay  có rất ít bài báo đã được xuất bản, ví dụ mô tả việc sử dụng máy siêu âm Philips®, thiết bị thứ hai cung cấp pSWE. Những bài báo này cho thấy kết quả sơ bộ tốt  cũng so với TE [17] [18]. Không đủ bằng chứng đang có trong các tài liệu về hiệu suất đàn hồi của các máy gần đây nhất được đưa ra thị trường. Hơn nữa, với một số máy, vận tốc sóng biến dạng được tạo ra bởi một xung đẩy siêu âm đơn, đo trong một khu vực hai chiều (một hộp trong phạm vi 2 - 3 cm mỗi chiều) thay vì  một điểm  tạo ra được gọi là 2D-SWE [1]. Độ cứng được mô tả bằng màu trong khu vực khám và số đo có được sau mỗi 1 - 2 giây cập nhật. Sau khi có được hình ảnh tốt nhất, ta chọn vùng quan tâm (ROI) trong hộp màu, rồi tính độ cứng trung bình sau đó. 2D-SWE có thể được thực hiện như một kỹ thuật “one shot [một phát]” hoặc như một kỹ thuật semi real-time [bán thời gian thực] trong vài giây (khoảng 1 khung hình / giây) để có được một bản đồ đàn hồi [elastogram] ổn định. Với một trong hai kỹ thuật, sẽ không có chuyển động / hơi thở trong khi bắt lấy hình ảnh. Vùng hai chiều vượt qua giới hạn của pSWE để khảo sát các vùng nhỏ có độ cứng lớn hơn hoặc thấp hơn mức trung bình. Chỉ báo chất lượng [shear wave quality indicator] đo sóng biến dạng giúp cung cấp phản hồi thời gian thực và tối ưu hóa vị trí của ROI lấy mẫu, một công nghệ mới được Toshiba® trình bày, với ngưỡng xác định dựa vào kết quả mô học, như trong một số bài báo.
Supersonic Imagine củai Aixplorer® hoạt động theo một phương thức khác  về phát sóng âm và phân tích video so với ba kỹ thuật đã đề cập trước đây (i. e, elastography thoáng qua, pSWE và 2D-SWE), dẫn đến đánh giá giá trị độ cứng gan ở thời gian thực lên đến 5 Hz và ở các khu vực lớn hơn; do đó kỹ thuật này cũng được gọi là thời gian thực 2 D SWE. Nó đã có  trên thị trường  vài năm nay [19] [20], và nhiều bài báo đã được xuất bản cho thấy các giá trị độ cứng khá giống với các giá trị của Fibroscan® [21]; tương tự , các ngưỡng xác định dựa trên kết quả mô học đã xuất hiện trong một số bài báo [19] [20] [21].
Sau tóm tắt ngắn gọn về tình trạng công nghệ, chúng tôi muốn đề cập đến các vấn đề quan trọng sau đây mà chúng tôi tin rằng nên lưu ý trước khi cung cấp các báo cáo độ cứng gan.
1. Các ngưỡng kết quả thu được từ các kỹ thuật “cũ nhất” cho các giai đoạn xơ hóa khác nhau dựa trên hàng trăm bệnh nhân có sinh thiết mô học như tiêu chuẩn tham chiếu không thể được áp dụng đơn giản cho các kỹ thuật đàn hồi mới, ngay cả khi dựa trên cùng một nguyên tắc (như là pSWE ). Trên thực tế, các hãng khác nhau có các cách tính được cấp bằng sáng chế độc quyền, có thể có các giá trị khác nhau một ít. Cần lưu ý rằng phạm vi cho các giai đoạn xơ hóa trung gian (F1 đến F3) là khá hẹp, theo thứ tự 2 - 3 kilopascal (trên tổng phạm vi trải dài từ 2 đến 75 kPa với Fibroscan), do đó khác biệt đôi chút về kết quả  có thể làm thay đổi đánh giá từ giai đoạn này sang giai đoạn khác. Các nghiên cứu so sánh sử dụng các phantoms và tình nguyện viên khỏe mạnh, cũng như bệnh nhân, đang được chờ đợi. Trên thực tế, thiết bị có thể có tương quan tuyến tính giữa các phép đo ở các mức độ xơ hóa khác nhau. Như một ví dụ lý thuyết, một số máy có thể có giá trị đo có tương quan tốt  với một kỹ thuật cũ hơn, chẳng hạn như elastography thoáng qua ở giai đoạn thấp của xơ hóa gan, nhưng không tốt trong  trường hợp xơ hóa tiến triển nặng hơn hoặc ngược lại. Do đó, khi báo cáo dữ liệu elastography , loại máy được sử dụng nên được xác định rõ  và kết luận về giai đoạn xơ hóa nên được giữ lại nếu không có đủ các nghiên cứu so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu chắc chắn.
2. Các nghiên cứu trong tương lai sử dụng mô học như một tham chiếu có thể thiên vị so với các nghiên cứu trước đây, vì ngày nay ít bệnh nhân viêm gan C mãn tính hoặc viêm gan B trải qua sinh thiết. Trên thực tế, do có các loại thuốc có hiệu quả cũng như việc sử dụng các phương pháp elastography cho bệnh nhân bị viêm gan siêu vi, hầu hết các trường hợp sinh thiết hiện nay đều do có nguyên nhân bệnh không chắc chắn hoặc dữ liệu lâm sàng không nhất quán và không thuyết phục. Do đó, các ngưỡng ngoại suy từ những quần thể không đồng nhất như vậy lại được áp dụng cho nhiều bệnh nhân mắc phải viêm gan siêu vi có thể trở nên có vấn đề trong tương lai, mặc dù hiện tại không có giải pháp nào tốt hơn. Tình huống này có thể dẫn đến việc áp dụng một kỹ thuật đàn hồi đã được phê chuẩn chuẩn hóa làm tài liệu tham khảo, nhưng điều này phải được thỏa thuận ở cấp độ quốc tế.
3. Siêu âm elastography nhúng trong máy siêu âm quy ước thường cho phép lựa chọn nơi để đặt ROI trong color stiffness box [hộp độ cứng màu] và có xác nhận hoặc loại trừ từng phép đo đơn lẻ khi xác định giá trị cuối cùng. Do đó, người khám có ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng so với Fibroscan®, vốn  không có sẵn tính năng lựa chọn này.  Điều này phải được lưu ý để tránh khả năng  người khám có thể, thậm chí vô tình, có xu hướng xác nhận một giả định về bệnh nhân cụ thể đó hoặc để xác nhận sự mong đợi của bệnh nhân.
4. Không có chỉ báo chất lượng [shear wave quality indicator] đối với các công nghệ mới theo elastography thoáng qua (tùy thuộc vào hãng máy) hoặc chưa được xác định thỏa đáng, do đó thông tin đưa vào báo cáo hiện không được lâm sàng đánh giá  tin cậy.
5. Cuối cùng, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng và tỷ lệ  lập lại trong và ngoài lúc khám như mức độ transaminase, mức độ nhiễm mỡ, tuổi của bệnh nhân, v.v.., chưa được báo cáo đầy đủ cho nhiều máy như  kết quả trái ngược với các phương pháp có sẵn cho 5 hoặc nhiều năm. Vì vậy, giá trị thực sự của báo cáo số liệu để xác định sự tiến triển hoặc phục hồi của xơ hóa trong bệnh gan mãn tính vẫn phải được chứng minh.

Tóm lại, tiến triển kỹ thuật của các phương pháp siêu âm đàn hồi gan đã diễn ra nhanh chóng và đáng chú ý. Tuy nhiên, cần thận trọng khi mô tả những phát hiện của các kỹ thuật siêu âm sóng biến dạng gần đây nhất và quan trọng hơn, phải có thêm bằng chứng khoa học trước khi chấp nhận kết quả  để thay đổi các lựa chọn lâm sàng, như bắt đầu giám sát siêu âm trong bệnh gan mãn tính hoặc sàng lọc cho dãn tĩnh mạch thực quản [varices] bằng nội soi. Điều này tương tự như  khi  áp dụng để bắt đầu điều trị kháng virus đắt tiền hoặc dự đoán tiên lượng. Các kỹ thuật khác nhau không nhất thiết  loại trừ lẫn nhau và liệu sự kết hợp của nhiều kỹ thuật đàn hồi trên cùng một bệnh nhân có thể  đánh giá chính xác hơn một kỹ thuật duy nhất hay không. Trả lời tất cả các vấn đề quan trọng nêu trên sẽ cần nghiên cứu trung tâm độc lập, đánh giá đa trung tâm, sự đồng thuận mới của chuyên gia  và cập nhật hướng dẫn thực hành [updated guidelines].

------------
In the last 1218 months nearly all ultrasound manufacturers have arrived to implement ultrasound shear wave elastography modality in their equipment for the assessment of chronic liver disease; the few remaining players are expected to follow in 2016.
When all manufacturers rush to a new technology at the same time, it is evident that the clinical demand for this information is of utmost value. Around 1990, there was similar demand for color Doppler ultrasound; high demand for contrast-enhanced ultrasonography was evident at the beginning of this century, and around 2010 demand increased for strain elastography. However, some issues regarding the new shear wave ultrasound technologies must be noted to avoid misuse of the resulting information for clinical decisions. As new articles are expected to appear in 2016 reporting the findings of the new technologies from various companies, we felt that the beginning of this year was the right time to present an appraisal of these issues. We likewise expect that in the meantime EFSUMB will release a new update of the existing guidelines [1] [2].
The first ultrasound elastography method became available 13 years ago in the form of transient elastography with Fibroscan® [3]. It was the first technique providing non-invasive quantitive information about the stiffness of the liver and hence regarding the amount of fibrosis in chronic liver disease [3]. The innovation was enormous, since a non-invasive modality was finally available to provide findings otherwise achievable only by liver biopsy. In fact, prior to ultrasound elastography, a combination of conventional and Doppler ultrasound parameters were utilized to inform the physician about the presence of cirrhosis and portal hypertension [4]. However, skilled operators were required, reproducibility and diagnostic accuracy were suboptimal, and it was not possible to differentiate the pre-cirrhotic stages of fibrosis. All these limitations were substantially improved by transient elastography, performed with Fibroscan®, a technology dedicated exclusively to liver elastography. Since then, more than 1300 articles dealing with transient elastography have been listed in PubMed, some describing results with more than 10,000 patients [5]. The technique has been tested in nearly all liver disease etiologies, with histology as the reference standard. Meta-analysis of data, available in many etiologies [6], showed good performance and reproducibility as well as some situations limiting reliability [5]. Thresholds for the different fibrosis stages (F0 to F4) have been provided by many large-scale studies utilizing histology as the reference standard [7]. Transient elastography tracks the velocity of shear waves generated by the gentle hit of a piston on the skin, with the resulting compression wave traveling in the liver along its longitudinal axis. The measurement is made in a 4cm long section of the liver, thus able to average slightly inhomogeneous fibrotic deposition.
In 2008 a new modality became available, Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) quantification, and classified by EFSUMB [1] as point shear wave elastography (pSWE), since the speed of the shear wave (perpendicular to the longitudinal axis) is measured in a small region (a “point”, few millimeters) at a freely-choosen depth within 8cm from the skin. This technology was the first to be implemented in a conventional ultrasound scanner by Siemens® [8]. Several articles have been published regarding this technology, most with the best reference standards [9], some including findings on more than 1000 hepatitis C patients [10] or reporting meta-analysis of data [11]. Although the correlation between Siemens pSWE and transient elastography appeared high [12] [13], the calculated thresholds for the different fibrosis stages and the stiffness ranges between the two techniques are not superimposable.
Interestingly, pSWE appears to provide greater applicability than transient elastography for measuring both liver [13] and spleen stiffness, which is a new application of elastography [14], of interest for the prediction of the degree of portal hypertension [15] [16].
Nowadays other companies have started producing equipment with pSWE technology, but only very few articles have been published so far, for instance describing the use of Philips® equipment, which was the second to provide pSWE. These articles show preliminary good results also in comparison with TE [17] [18]. Not enough evidence is currently available in the literature about the elastographic performance of the products most recently introduced to the market. Furthermore, with some products the shear wave velocities generated by a single ultrasound acoustic push pulse can be measured in a bidimensional area (a box in the range of 23cm per side) rather than in a single small point, producing a so-called bidimensional 2D-SWE [1]. The stiffness is depicted in color within the area and refreshing of the measurement occurs every 12 seconds. Once the best image is acquired, the operator chooses a Region Of Interest (ROI) within the color box, where the mean stiffness is then calculated. 2D-SWE can be performed as a “one shot” technique or as a semi-“real-time” technique for a few seconds (at about 1 frame per second) in order to obtain a stable elastogram. With either technique, there should be no motion/breathing during image acquisition. A bidimensional averaged area should overcome the limitation of pSWE to inadvertently investigate small regions of greater or lesser stiffness than average. A shear wave quality indicator could be useful to provide real-time feedback and optimize placement of the sampling ROIs, a technology recently presented by Toshiba®, but which is still awaiting validation in the literature.
Supersonic Imagine by Aixplorer® which works with a different modality of insonation and video analysis compared to the the previously-mentioned three techniques (i.e., transient elastography, pSWE and 2D-SWE), leading to a bidimensional assessment of liver stiffness in real time up to 5Hz and in larger regions; thus this technique is also termed real-time 2D SWE. It has been available on the market for a few years [19] [20], and many articles have been published showing stiffness values quite similar to those of Fibroscan® [21]; likewise, defined thresholds based on histological findings have appeared in several articles [19] [20] [21].
After this brief summary of the technological state of the art we would like to mention the following critical issues that we believe every user should note prior to providing liver stiffness reports.
1.     The thresholds obtained from the “oldest” techniques for the various fibrosis stages based on hundreds of patients with histology as reference standard cannot be straightforwardly applied to the new ultrasound elastography techniques, even if based on the same principle (e.g. pSWE). In fact, the different manufacturers apply proprietary patented calculation modes, which might result in slightly to moderately different values. It should be kept in mind that the range for intermediate fibrosis stages (F1 to F3) is quite narrow, in the order of 23 kilopascal (over a total range spanning 2 to 75 kPa with Fibroscan), so that slightly different differences in outputs could shift the assessment of patients from one stage to another. Comparative studies using phantoms and healthy volunteers, as well as patients, are eagerly awaited. In fact, the equipment might not produce linear correlations of measurements at different degrees of severity of fibrosis. As a theoretical example, some equipment might well correlate in their values with an older technique, such as transient elastography, at low levels of liver fibrosis, but not as well in cases of more advanced fibrosis or vice versa. Consequentely, when elastography data are included in a report, the equipment utilized for the measurement should be clearly specified, and conclusions about the fibrosis stage should be withheld if an insufficient number of comparative studies with solid reference standards are available for that specific equipment.
2.     Future studies using histology as a reference might be biased in comparison to previous studies, since nowadays fewer patients with chronic hepatitis C or hepatitis B undergo biopsy. In fact, due to wide availability of effective drugs as well as the use of established elastography methods for patients with viral hepatitis, most cases submitted to biopsy today have uncertain etiology or inconsistent and inconclusive clinical data. Therefore, extrapolated thresholds from such inhomogeneous populations applied to more ordinary patients with viral hepatitis might become problematic in the future, although no better solution is currently anticipated. This situation might lead to the adoption of a standard validated elastographic method as reference, but this has to be agreed-upon at an international level.
3.     Ultrasound elastography embedded in conventional scanners usually allows the choice of where to place the ROI within the color stiffness box and whether to confirm or exclude each single measurement when determining the final value. Thus, the operator has a greater potential to influence the final findings than with Fibroscan®, where these choices are not available. This has to be kept in mind to avoid the possibility that an operator could, even inadvertently, tend to confirm an assumption about that specific patient or to confirm the patient’s expectations.
4.     Quality criteria for the new technologies following transient elastography are absent (depending on the manufacturer) or have not been satisfactorily defined, so that the information potentially inserted in a report cannot currently be judged for its reliability by the clinician.
5.     Finally, factors affecting the final results and the rate of intra- and inter-operator reproducibility such as the level of transaminases, the degree of steatosis, the patient’s age, etc., have not yet been fully reported for many of the latest equipments, as opposed to the methods available for 5 or more years. Thus their real validity to define the progression or regression of fibrosis in chronic liver disease must still be proven.
In conclusion, the technological progression of ultrasound methods in hepatology has been rapid and exciting. However, caution should be applied when describing the findings of the most recent shear wave ultrasound technologies and, even more importantly, more scientific evidence must be produced before their results are adopted to modify clinical choices, such as initiating ultrasound surveillance in chronic liver disease or screening for varices by endoscopy. This likewise applies to starting expensive antiviral treatments or predicting prognosis. Different technologies might not necessarily be mutually exclusive and whether the combination of multiple elastographic methods with the same patient might produce a more accurate assessment than a single optimal method appears worth to be investigated. Answering all the above mentioned critical issues will require solid single-center research, multicenter evaluations, new expert consensus and updated guidelines.

Thứ Tư, 12 tháng 9, 2018

PoC Ocular US: Can emergency physicians accurately distinguish retinal detachment from posterior vitreous detachment.


Original Contribution
Can emergency physicians accurately distinguish retinal detachment from posterior vitreous detachment with point-of-care ocular ultrasound?



Abstract

Study objective

There is significant overlap between the symptoms of patients presenting with retinal detachment (RD) and posterior vitreous detachment (PVD). Urgency to obtain consultation and treatment are dependent on the ability to accurately distinguish these two conditions. The objective of this study was to determine the ability of emergency physicians to differentiate RDs from PVDs using point-of-care (POC) ocular ultrasound.

Methods

Single blinded cross-sectional study at an academic medical center. Emergency physicians with varying ultrasound experience completed a brief tutorial on the sonographic findings of RD and PVD. Thirty POC ocular ultrasound clips obtained from ED patients with ocular symptoms were presented to emergency physicians. The sonographic findings in these clips were in agreement with the final diagnosismade by consultant ophthalmologists. There were 14 ultrasound videos showing PVD, 13 videos showing RD, and 3 normal ocular ultrasound videos. The subjects independently reviewed POC ocular ultrasound video clips and submitted their final interpretations.

Results

A total of 390 ocular video clips were reviewed by 13 emergency physicians. Overall, physicians were able to accurately diagnose the presence of a RD 74.6% (95%CI, 69.8–79.4) of the time, PVD 85.7% (95%CI, 77.6–93.8) of the time, and normal ultrasounds 94.9% (95%CI 87.3–100.0) of the time. There was no statistically significant relationship between correct diagnoses for ocular abnormalities or normal ultrasound images and number of previous ocular ultrasounds performed by emergency physicians.

Conclusion

Emergency physicians were modestly accurate in distinguishing RD from PVD on POC ultrasound.