Đánh giá Vôi hóa của Tổn thương Vú

Sử dụng phương tiện nào trong đánh giá vôi hóa của tổn thương vú: nhũ ảnh, siêu âm hay digital breast tomosynthesis (DBT)?

Đỗ Bình Minh, Bùi Thị Hương Giang, Phan Nguyễn Diễm Phúc,  Phan Thanh Hải, Nguyễn Văn Công, Jasmine Thanh Xuân, Trần Văn Thiệp, Trần Việt Thế Phương.

ĐẶT VẤN  ĐỀ:

1. Đánh giá vôi hóa nhất là vi vôi hóa là một trong những mục tiêu khảo sát của hình ảnh học đặc biệt là tổn thương vú.

2. Hai phương tiện thường quy để đánh giá vôi trong bệnh lý vú là nhũ ảnh và siêu âm. Nhũ ảnh là lựa chọn đầu tiên và là tiêu chuẩn vàng nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác stereotaxy (định vị dưới hướng dẫn của nhũ ảnh) là hướng xử trí kinh điển dành cho những trường hợp vi vôi hóa đơn thuần không kèm mass thì lại không sẵn có.

3. Do đó siêu âm được đề nghị như một phương tiện thay thế  (alternative). Đặc biệt MicroPure^TM được xem như một kỹ thuật tiềm năng giúp phát hiện vôi hóa,  định vị và hướng dẫn sinh thiết.

NỘI DUNG:

1. Định nghĩa vi vôi hóa.

Thuật ngữ vi vôi hóa được được dùng cho những vôi hóa có đường kính nhỏ hơn 1mm. Chúng ta biết rằng với những vật thể có kích thước từ 100- 200 µm có thể được phát hiện mà không cần chụp phóng đại với những máy nhũ ảnh kỹ thuật số.

Những vi vôi hóa có kích thước nhỏ hơn 0.5mm có nguy cơ ác tính nhiều hơn. Một cụm có hơn 10 vi vôi hóa trong 1cm³ có nguy cơ ác tính nhiều hơn một cụm có 5 vi vôi hóa.

2. Tại sao phải quan tâm vi vôi hóa.

Y văn ghi nhận 50% ung thư vú có vôi hóa, hiện nay tỉ lệ này thấp hơn vì ung thư vú đã được phát hiện sớm hơn.Trong DCIS tỉ lệ vôi hóa cao hơn nhiều và số liệu trong các nghiên cứu gần như là không thay đổi. Sau đây là số liệu của Stomper và cs nghiên cứu trên DCIS ghi nhận (bảng 1).

DCIS	Tỉ lệ
Vi vôi hóa  đơn thuần Vi vôi hóa + mass    Mass  đơn thuần Phát hiện tình cờ trên bệnh phẩm sinh thiết	72% 12% 10% 6%

Bảng 1: Kết quả nhũ ảnh của DCIS.

Tuy nhiên vì DCIS hay đi kèm với ung thư xâm lấn nên không có gì ngạc nhiên là tại BV Massachusetts, chỉ 17%  K vú xâm lấn được phát hiện bởi vi vôi hóa.

3. Giả vi vôi hóa.

3.1 Giả vi vôi hóa trên nhũ ảnh.

Giả vi vôi hóa ngoài da: nếp lằn da, lăn khử mùi, phấn thơm, kem và sữa dưỡng thể, kem điều trị có thành phần zinc oxide, băng dán ngoài da,  seborrheic keratose.

Mảnh đạn có độ cản âm hơn vôi, clip trong định vị và phẫu thuật, kim định vị, chỉ phẫu thuật.

Do thiết bị và thao tác: lỗi của thiết bị, cassette, và thao tác cơ học trực tiếp trên phim.

3.2. Giả vi vôi hóa trên siêu âm: được liệt kê gồm OTV trên đường cắt siêu âm vuông góc sẽ tạo hiệu ứng nhấp nháy (scintillation, theo BI-RADS 2003), cặn và hơi. Hơi là nguyên nhân quan trọng nhất sau các thủ thuật can thiệp như FNAC, VABB, sau thủ thuật lượng hơi rất đáng kể.

4. Bảng phân loại vôi hóa theo ACR.

CALCIFICATION
Vôi hóa lành tính      Vôi hóa nghi ngờ

Một bác sĩ đọc nhũ ảnh khi thấy vôi hóa sẽ phải trả lời lần lượt những  câu hỏi sau:

1.     Đây là vôi hóa thật hay giả (artifact).

2.     Vôi hóa này được xếp vào loại hình thái nào? (Theo ACR có 14 loại hình thái với tên quy định).

3.     Cách phân bố của chúng.

4.     Các vôi hóa này ở đâu trong vú: TDLU ống tuyến vú, mô đệm.

5.     Các vôi hóa này có chắc chắn lành tính như vôi hóa của da hay milk of calcium không?

a) Vôi hóa lành tính

         b)  Vôi hóa nghi ngờ

                            

PHÂN BỐ

                                                

                                                  

                                                                                          

                                                             

 5. Không phải tất cả các vi vôi hóa đều là ung thư.

Một nghiên cứu có số liệu thuyết phục là Etude de Montpellier  (bảng 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 400 ca nhũ ảnh có vi vôi hóa đơn thuần không kèm mass, chỉ có 25% là ung thư gồm carcinôm OTV và carcinôm tiểu thùy (tại chỗ, xâm lấn), 75% là tổn thương lành tính gồm bướu- sợi tuyến, bướu nhú, thay đổi sợi bọc và tăng sản OTV không điển hình.

Nguyên nhân	Tỉ lệ
Thay đổi sơi bọc (hóa sợi) Bướu sợi tuyến Bướu nhú Dystrophy Tăng sản OTV Tăng sản OTV không điển hình	4,3% 3,3% 0,5% 28% 33,3% 5,8%	Lành tính 75%
Carcinôm OTV  tại chỗ Carcinôm OTV xâm lấn Carcinôm tiểu thùy tại chỗ Carcinôm tiểu thùy xâm lấn	13,5% 9,5% 0,5% 1,5%	Ác tính 25%

Bảng 2: Kết quả nghiên cứu mối tương quan giữa vi vôi hóa đơn thuần và bệnh lý tuyến vú.

6.  Vì không phải tất cả các vi vôi hóa đều là ung thư nên cần đặt vấn đề sinh thiết vi vôi hóa như thế nào là đúng mức: vị trí, số lượng mẫu và chụp bệnh phẩm.

7.  MicroPure^TM được xem như là một phương tiện hỗ trợ sinh thiết.

7.1 Định nghĩa và nguyên lý hoạt động.

MicroPure^TM  là kỹ thuật siêu âm mới được áp dụng chưa đầy 10 năm, là một phần mềm chuyên biệt của công ty Toshiba, được thiết kế nhằm mục đích làm tăng khả năng phát hiện vi vôi hóa của siêu âm.

Nguyên lý hoạt động là kết hợp nonlinear images và kỹ thuật xóa nền (suppression) để làm nổi bật các vi vôi hóa nghi ngờ dưới dạng các đốm trắng trên nền xanh dương đậm. Trong quá trình khám, cả hình ảnh siêu âm B-Mode thường quy và siêu âm với phần mềm MicroPure^TM cùng thể hiện trên màn hình siêu âm được chia đôi.

 

7.2 Mục đích.

MicroPure^TM được thiết kế không nhằm thay thế cho nhũ ảnh, nhũ ảnh cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá vi vôi hóa của tổn thương vú.

MicroPure^TM được đề nghị như là phương tiện thay thế (alternative) cho phương pháp định vị dưới nhũ ảnh hướng dẫn (stereotaxy) vì stereotaxy không sẵn có trong các đơn vị bệnh lý tuyến vú.

Siêu âm với mức độ phổ biến, không nhiễm tia, chi phí thấp và không gây khó chịu cho bệnh nhân dường như có nhiều ưu thế hơn khi cần phải lựa chọn một phương tiện hình ảnh học để dẫn đường cho sinh thiết.

7.3 Cách sử dụng MicroPure^TM

Chỉ định: tổn thương vi vôi hóa đơn thuần (không kèm mass) trên nhũ ảnh và các trường hợp chống chỉ định của stereotaxy (mô tuyến vú quá mỏng, tổn thương quá gần da, gần cơ thành ngực, gần implants).

       
       Trình tự thực hiện:

·        Nhũ ảnh để xác định vị trí (location), cách phân bố, số lượng vi vôi hóa.

·        Siêu âm B-Mode thường quy và MicroPure^TM.

·        Dùng MicroPure^TM để hướng dẫn sinh thiết lõi- kim tổn thương vi vôi hóa.

·        Nhũ ảnh chụp bệnh phẩm để xác định đã lấy hết vi vôi hóa.

7.4 Các lợi ích của MicroPure^TM

MicroPure^TM giúp giảm thiểu hình ảnh giả vi vôi hóa trong siêu âm B-Mode thường quy do khi cắt ngang OTV, siêu âm B-Mode sẽ tạo hiệu ứng nhấp nháy (scintillation).

Thấy rõ vi vôi hóa hơn, đặc biệt là vi vôi hóa ác tính.

Do đặc điểm độ ly giải rất cao nên cũng giúp nhìn thấy tổn thương mô mềm cạnh vi vôi hóa rõ hơn siêu âm B-Mode thường quy.

7.5 Các bất lợi của MicroPure^TM.

MicroPure^TM vẫn có xảo ảnh là dây chằng Cooper, cách giảm thiểu hoặc triệt tiêu xảo ảnh này là thay đổi góc của chùm tia siêu âm (insonation angle).

Để áp dụng MicroPure^TM, bác sĩ siêu âm phải biết đọc nhũ ảnh và đối chiếu vị trí có vôi hóa lên bệnh nhân.

Máy siêu âm có MicroPure^TM thuộc dòng máy cao cấp và chi phí cao khó trang bị phổ biến.

MicroPure^TM là kỹ thuật siêu âm được dẫn đường bằng nhũ ảnh (mammography- guided procedure), nói theo cách thông thường là second look ultrasound. Tên gọi này cho thấy MicroPure^TM không phải là lựa chọn đầu tiên và không thay thế các kỹ thuật hình ảnh căn bản là nhũ ảnh và siêu âm B-Mode thường quy. Giá trị lớn nhất của MicroPure^TM là nhìn rõ vi vôi hóa hơn từ đó hướng dẫn thao tác sinh thiết hiệu quả hơn. Chỉ định của MicroPure^TM là dành cho các trường hợp chọn lọc (vi vôi hóa đơn thuần không kèm theo mass phát hiện trên nhũ ảnh) và không phủ định 7 chỉ định của siêu âm tuyến vú thường quy (Bảng phụ lục số 2).

8. Digital breast tomosynthesis (DBT).

Cũng tương tự như  MicroPure^TM  trong lĩnh vực siêu âm, thì DBT cũng đang được đề xuất là một thay thế (alternative) cho nhũ ảnh kỹ thuật số (FFDM) vì những lợi ích sau đây:

1. Thấy rõ vi vôi hóa hơn.

2. Giới hạn bướu thể hiện bằng đường bờ giới rõ nét hơn.

3. Xác định vị trí luôn luôn rõ ràng.

Tất cả những điều trên đạt được là nhờ DBT giải quyết được tồn tại của nhũ ảnh kỹ thuật số là: hiện tượng chồng mô (superimposed) bằng giải pháp slab slice technique.

4. Cuối cùng DBT làm giảm thiểu tỉ lệ recall trong những chương trình tầm soát.

KẾT LUẬN:

1. Nhũ ảnh cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và mô tả đặc điểm của vi vôi hóa.

2. Tuy nhiên kỹ thuật siêu âm phổ biến hơn. Nhất là nếu bác sĩ siêu âm được đào tạo thêm về nhũ ảnh và có phương tiện tốt thì có thể cải thiện khả năng khả năng chẩn đoán và can thiệp.

3. MicroPure^TM được kỳ vọng  là phương tiện thay thế (alternative) nhũ ảnh để hướng dẫn sinh thiết. Nhưng nếu không được trang bị MicroPure^TM, bác sĩ  siêu âm được đào tạo chuyên sâu về chẩn hình ảnh vú vẫn có thể phối hợp siêu âm B-Mode và nhũ ảnh để xử lý tốt phần lớn tổn thương vi vôi hóa.

5. Khi nhũ ảnh có hạn chế trong những trường hợp vú đặc và nhỏ (là đặc điểm thường gặp ở tuyến vú phụ nữ châu Á) thì hai phương tiện còn lại là siêu âm và DBT được dùng để bổ sung hạn chế của nhũ ảnh (Bảng phụ lục số 2).

Bảng phụ lục 1: Bảng hướng dẫn đọc nhũ ảnh theo ACR

Bảng phụ lục 2: Chỉ định siêu âm vú.

1. Chọn lựa đầu tiên. Đánh giá khối sờ thấy ở người trẻ tuổi (nhỏ hơn 30 tuổi) hoặc mang thai và cho con bú. Xác định áp xe ở người bị viêm tuyến vú. 2. Bổ sung cho nhũ ảnh. Xác định đặc điểm của khối sờ thấy hay nhìn thấy trên nhũ ảnh là dạng đặc hay nang. Đánh giá các cấu trúc bất thường không sờ thấy và chẩn đoán nhũ ảnh không chắc chắn. Giúp chẩn đoán loại trừ một khối u nghi ngờ là nguyên nhân của một vùng mật độ không đối xứng trên nhũ ảnh. Khẳng định hoặc quan sát rõ hơn thương tổn được nhìn thấy không hoàn toàn hay chỉ thể hiện trên một chiều thế của nhũ ảnh (như gần thành ngực). 3. Hướng dẫn thủ thuật can thiệp. Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp như chọc hút nang, sinh thiết bằng kim lõi lớn, sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ, dẫn lưu áp xem định vị trước mổ và chụp ống sữa.

Bảng phụ lục số 3: Các biểu hiện của K vú trên siêu âm và nhũ ảnh.

	Siêu âm	Nhũ ảnh
1.     Khối. 2.     Vôi. 3.     Rối loạn cấu trúc. 4.     Dãn OTV khu trú. 5.     Bất thường da da. 6.     Bất thường núm vú.	+++ ± ± ++ + +	++ ( Nhũ ảnh hạn chế do vú đặc). +++ +++ ± ± (nhũ ảnh chỉ thấy khi chụp tiếp tuyến). ±

Bảng phụ lục 4: So sánh giữa siêu âm và nhũ ảnh.

	Siêu âm	Nhũ ảnh
1. Thuật ngữ 2. Ưu thế 3. Vi vôi hóa đơn thuần 4. K dạng mass 5. Phân biệt nang- đặc 6. Hạch nách nhóm I 7. Hạch nách nhóm II, III, Rotter 8. Hạch vú trong 9. Hạch thượng đòn 10. Panoramic view 11. Hướng dẫn FNAC hay core biopsy 12. Operator dependant 13. Nhiễm xạ 14. Phổ biến	Sonographic mammography Phụ nữ trẻ (dense breast) ±, rõ hơn với MicroPureTM +++ +++ +++ +++ ± +++ ± + ++ - +++	Radiographic mammography Phụ nữ lớn tuổi (fatty breast) +++ ++ Hạn chế khi mô vú đặc → giải thích tỉ lệ (-) giả 10-30% - +++ ( thế MLO) - - - +++ + + + ±

venous pulsatility index VPI and nonalcoholic steatohepatitis

New ultrasound measure helps diagnose nonalcoholic steatohepatitis

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

November 5, 2018 --

Monday, November 26 | 3:10 p.m.-3:20 p.m. | SSE07-02 | Room S402AB

In this Monday afternoon session, researchers will discuss how a new ultrasound measure called the venous pulsatility index performs comparably to clinical and lab-based scoring systems for diagnosing high-risk nonalcoholic steatohepatitis.

Presenter Dr. Masoud Baikpour from Massachusetts General Hospital in Boston will share results from a study that included 123 patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). All patients had undergone duplex Doppler ultrasound assessment of the main portal vein between January 2014 and February 2018, either within a year before or after liver biopsy.

Baikpour's group reviewed the ultrasound images and used the spectral waveform to measure the blood velocity maximum (Vmax) and minimum (Vmin) in the portal vein to calculate the venous pulsatility index (Vmax-Vmin/Vmax).

The researchers then measured the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) to assess the value of the venous pulsatility index (VPI) for diagnosing high-risk nonalcoholic steatohepatitis, comparing VPI results with four common clinical scoring systems and evaluating how adding it to these scoring systems affected their diagnostic performance.

They found that 33 of the 123 patients had high-risk nonalcoholic steatohepatitis. The AUC of the venous pulsatility index for diagnosing high-risk nonalcoholic steatohepatitis was higher than the four scoring systems, at 0.84; adding it significantly improved the diagnostic value of the scoring systems.

"VPI analysis may be useful for high-risk nonalcoholic steatohepatitis diagnosis, which is important for liver-specific mortality NAFLD risk assessment," the group concluded

Multiple elastography techniques effective for diagnosing liver disease

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

November 5, 2018 --

Monday, November 26 | 10:30 a.m.-10:40 a.m. | SSC06-01 | Room N229

Several different elastography techniques -- including shear-wave, MR, and transient elastography -- are all effective methods for diagnosing advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease, according to researchers from the University of Pittsburgh.

In this Monday morning scientific session, Dr. Alessandro Furlan will present results from a study that included 62 patients, all of whom had biopsy-proven nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). The patients underwent ultrasound shear-wave elastography (SWE), MR elastography (MRE), and transient elastography (TE) within one year of the biopsy. Furlan's group evaluated the performance of each type of imaging exam using area under the receiver operating characteristic (ROC) curve analysis.

The area under the ROC curve was 0.80 for ultrasound shear-wave elastography, 0.85 for MR elastography, and 0.77 for transient elastography -- which suggests that physicians have a variety of tools at their disposal for diagnosing fibrosis in patients with NAFLD, the group wrote.

"2D SWE, MRE, and TE showed high accuracy for the diagnosis of advanced fibrosis in NAFLD with no significant difference at pairwise comparison," Furlan and colleagues concluded.

US ELASTOGRAPHY: REVIEW of TECHNIQUES and CLINICAL APPLICATIONS

Conclusion

Evaluation of diffuse liver disease is the best validated  application of USE and has been widely adopted for non-invasive detection and staging of liver fibrosis as well as monitoring liver treatment response. Focal breast lesion USE has also been well studied and has been incorporated as an associated feature in the 2nd edition of the BI-RADS US lexicon.

There is encouraging data that USE may also be used to assess malignancy of focal liver lesions, thyroid nodules, focal renal masses, and lymph nodes, grade renal fibrosis, and guide TRUS-directed prostate biopsies, but further research with unbiased large scale studies are still required. Also, technique standardization to allow comparison of values between studies and development of new solutions for current technical limitations and biologic/physiologic confounders need to be pursued. USE holds immense potential for various clinical applications, and continued development will lead to widespread clinical adoption in the upcoming years.

SIÊU ÂM THÀNH NGỰC SAU MỔ K VÚ

Bs Jasmine Thanh Xuân
Trung tâm Y Khoa Medic- Hòa Hảo TPHCM

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tái phát tại chỗ hoặc di căn sau điều trị ung thư vú các loại (bao gồm kết hợp phẫu, hóa và/hoặc xạ trị) được theo dõi sau điều trị từ 1- 5-10 năm, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15%.
Siêu âm luôn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay được chọn lựa để khảo sát vú bên còn lại và thành ngực sau điều trị, nhằm phát hiện các tổn thương tái phát và/ hoặc di căn do lợi thế không nhiễm tia, dễ sử dụng, giá thành rẻ ..Đầu dò  phẳng có tần số cao (12MHz) và độ phân giải màn hình tốt cho phép phát hiện tổn thương kích thước nhỏ từ vài mm.
Tái khám siêu âm một trường hợp sau mổ ung thư vú (nói chung cho cả 3 phương pháp phẫu thuật: đoạn nhũ + nạch hạch /đoạn nhũ bảo tồn /đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo thành ngực) luôn khác với các bước siêu âm vú trước mổ. Bên cạnh khảo sát mô vú bên lành tìm sang thương, vú sau phẫu thuật luôn được khảo sát một cách kỹ lưỡng, lần lượt: sẹo mổ, da - mô mềm thành ngực, xương ức, các xương sườn, khớp ức sườn, vùng nách, hạ đòn, vùng cổ và các phần mềm lân cận, các nhóm hạch nách-cổ, tìm di căn xa (gan, thượng thận, buồng trứng, tràn dịch màng phổi..).
Vì cấu trúc giải phẫu của vú sau mổ đã thay đổi, do đó cần nắm rõ các loại phẫu thuật vú và tần suất của mô bị di căn để phát hiện tổn thương. Kỹ năng thực hành khám cần tỉ mỉ, các đường cắt cần khảo sát rộng ra các vùng quanh vú.Trong thực hành, luôn kết hợp siêu âm Doppler, siêu âm đàn hồi và khi cần thiết nên chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để xác chẩn. Siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá lan rộng của sang thương.
Phạm vi bài viết xin đề cập vấn đề siêu âm khảo sát chi tiết vú và thành ngực sau mổ ung thư vú.
I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực:
Khi khám siêu âm vú cho bệnh nhân sau mổ ung thư vú, chúng ta thường thấy 3 hình thái ngực sau phẫu thuật như sau:
- Đoạn nhũ - nạo hạch (hình 1a): cắt toàn bộ vú, nạo hạch nách.
- Đoạn nhũ bảo tồn (hình 1b): chỉ cắt rộng phần mô vú mang bướu (kích thước nhỏ dưới 2cm), nạo hạch nách.
- Đoạn nhũ tiết kiệm da, tái tạo thành ngực (hình 1c): lấy toàn bộ mô vú, chừa lại nhiều da trên mô vú để tái tạo lại vú.

 

Đoạn nhũ + nạo hạch (hình 1a) Đoạn nhũ bảo tồn mô vú lành (hình 1b) Đoạn nhũ, tiết kiệm da, tái tạo thành ngực (hình 1c)

1. Giải phẫu siêu âm mặt cắt vú/thành ngực trước và sau mổ:
- Bình thường, tuyến vú từ ngoài vào trong lần lượt qua các lớp: da, mỡ trước vú, khối sợi -tuyến vú, mỡ sau vú, cơ ngực lớn, cơ ngực bé, xương sườn, màng phổi, phổi.
- Khi đoạn nhũ tận gốc, thành ngực chỉ còn da, +/- khối cơ ngực và xương sườn. Siêu âm dễ quan sát các cấu trúc còn lại: cơ ngực xếp thành dãi nằm trước sụn sườn (echo kém) và xương sườn (echo dày).
- Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo thành ngực (gọi tắt là phẫu thuật tái tạo): siêu âm thành ngực lúc này cho thấy: dưới da là cấu trúc mỡ echo kém nằm thành dãi, cơ ngực, không còn mô vú.

 

Vú bình thường: da, mỡ dưới da, khối sợi- tuyến, mỡ sau vú, cơ ngực, xương sườn, màng phổi. Thành ngực sau mổ tái tạo: từ ngoài vào trong gồm da, mô mỡ, khối cơ ngực, xương sườn, màng phổi.



2. Các biến đổi thành ngực khi có tái phát- di căn:
- Da: sang thương tái phát có thể là các nốt nhỏ dưới da có màu hồng, đỏ, d# 0,5-1cm. Siêu âm cho thấy nốt echo kém nằm sát bề mặt da, có thể vài nốt hoặc thành chùm ở thành ngực, nách và cánh tay, thường liên quan bên vú bệnh. Cần phóng to màn hình và chỉnh tần số cao nhất của đầu dò để khảo sát da.
- Mô mềm thành ngực: tổn thương tái phát tại chỗ hầu hết có echo kém, bờ không đều, hình sao hoặc bờ đa cung, có thể có vi vôi, có thể tăng sinh mạch máu rất nhiều,… giống sang thương ung thư vú. Cần loại trừ những vùng tụ dịch (seroma) hoặc nang dầu do hoại tử mỡ thành ngực sau mổ.
- Tổn thương di căn đến cơ ngực, khớp ức sườn, xương ức, xương sườn… luôn làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng mà nó xâm lấn và có echo kém, mạch máu tăng sinh nhiều. Có thể xâm lấn xương gây hủy xương, làm nham nhở màng xương, tăng sinh mạch máu. Bệnh nhân thường than đau ở các vùng xương có di căn, gợi ý cho bác sĩ siêu âm tìm kỹ tái phát ở các vùng này.

 
55F, sau mổ tái tạo K vú P # 5 năm
2 nốt echo kém dạng đặc, kém hơn mô mỡ bên trên, kích thước rất nhỏ, d= 4mm và d= 4 x 6mm, bờ không đều, nằm trong cân cơ ngực, sau lớp mỡ.
B-mode: BI-RADS 3
Siêu âm đàn hồi SE: Tsukuba score (4), Ratio(B/A)= 3,59 và 4,28
FNAC= Carcinome tuyến 63F, tái phát u thành ngực P sau mổ 7 năm.
Kết quả sinhh thiết: Ung thư vú di căn.


II. Khảo sát xương ức và các xương sườn, khớp ức sườn.
1. Giải phẫu học siêu âm xương ức, xương sườn và khớp ức sườn:
- Xương ức là một ống xương dẹt và dài, nằm giữa phía trước ngực, gồm ba phần chính:
o Cán ức: Cán ức là phần rộng và dày nhất của xương ức, có hõm khớp để khớp với xương đòn, sụn sườn1 và một phần sụn sườn 2. Các sụn sườn khác khớp với thân xương ức.
o Thân ức: Thân xương ức hai bên có diện khớp để khớp với các sụn sườn.
o Mũi ức: là phần cuối của xương ức, dẹt, mảnh, nhọn, thường cấu tạo bằng sụn.
- Xương sườn và các khớp ức-sườn:
 Có 12 đôi xương sườn: 7 đôi xương sườn thật nối với xương ức bằng các sụn sườn riêng. 5 đôi xương sườn giả, trong đó: các xương sườn 8- 9 -10 nối với xương ức qua sụn sườn 7. Các xương sườn 11 và 12 có sụn sườn ngắn, không nối với xương ức mà lơ lửng tự do trong các cơ thành bụng, nên còn gọi là các xương sườn cụt.

2. Giải phẫu Siêu âm mặt cắt dọc - ngang ương ức và các xương sườn.
- Xương ức: siêu âm cắt ngang qua xương ức từ trên xuống cho thấy cán xương ức có hơi lõm, bờ xương echo dày (vùng khớp ức đòn), nhô lên hình vòng cung (nơi tiếp giáp của sụn sườn 1 và khe khớp nối cán ức và thân xương ức) và nằm ngang (khớp sụn sườn 2-3-4-5). Đường cắt dọc xương ức cho thấy thân xương là một đường thẳng, có khe khớp hơi nhô lên giữa cán và thân xương, là nơi tiếp giáp của sụn sườn 2 (còn gọi là góc Louis).

 
- Xương sườn: cắt dọc thân xương: gồm phần sụn echo kém nằm ngang khớp vào xương ức ở các khớp ức- sườn, phần xương có echo dày, màng xương thẳng rõ. Từ mặt cắt dọc thân xương ức ra hai bên khoảng 1- 1,5cm sẽ thấy các sụn sườn echo kém hình tròn hoặc oval, cách nhau bằng các cơ liên sườn, bên dưới là động mạch vú trong.
Các di căn nhóm hạch vú trong sẽ thấy các cấu trúc hạch echo kém nằm giữa hai sụn sườn trên đường cắt này.

 
Đường cắt dọc theo động mạch ngực trong, bên trên là sụn sườn 2- 3, có cấu trúc dạng ovale, echo kém. Hạch ngực trong, echo kém, dạng ovale, nằm giữa sụn sườn 2- 3.
GPBL: Carcinome di căn hạch.


3. Các hình thái di căn xương và mô mềm vùng  ngực.
Di căn xương sau điều trị ung thư vú đứng thứ 3 sau di căn gan và phổi. Thường nhất là di căn đốt sống ngực, hiếm hơn là di căn xương ức và xương sườn. Thường kết hợp di căn xương ức với di căn khớp ức sườn. Cần khảo sát xương ức bằng các đường cắt ngang ,dọc theo xương ức và các khe khớp ức- sườn. Bệnh nhân thường rất đau khi thay đổi tư thế từ ngồi sang nằm và ngược lại. Đôi khi bệnh nhân tự sờ thấy u hay vùng nhô cao bất thường ở thành ngực.
Các tổn thương thứ phát thành ngực luôn có cấu trúc echo kém hoặc hỗn hợp, bờ không đều, tăng sinh mạch máu nhiều, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu (khe khớp, mô mềm thành ngực, hủy xương làm bờ xương nhấp nhô, nham nhở, lồi lõm không đều và tăng sinh mạch máu nhiều…).

 

58F, tái phát thành ngực T sau đoạn nhũ tận gốc 4 năm. Sang thương echo kém, bờ đa cung không đều, phát triển xuống khối cơ ngực. 40F, tái phát thành ngực Trái vùng khớp ức sườn, cơ ức sườn dày lên, echo kém, sang thương xâm lấn vào phần sụn sườn, tăng sinh mạch máu bất thường vùng sụn sườn.

Di căn khớp ức sườn, cơ vùng này sưng dày, echo kém kèm dấu hủy xương ức, bờ nham nhở không đều. Di căn mô mềm vùng khớp ức sườn, phản âm kém, nhiều mạch máu tăng sinh, có dấu hủy xương ức đi kèm.
 

Hình cắt dọc xương ức: mất hình ảnh đường thẳng bình thường của thân xương. Bờ xương nham nhở, hủy xương, mạch máu tăng sinh. Di căn xương ức sau phẫu thuật đoạn nhũ 7 năm Hình cắt ngang vùng chỗ nối giữa cán và thân xương ức (góc Louis): bờ xương nham nhở, lồi lõm, có dấu hủy xương/ K vú đã phẫu thuật 7 năm.

Di căn xương ức: dấu hủy xương, bờ nham nhở, lồi lõm. Di căn hủy xương và thâm nhiễm mô mềm vùng ức sườn, mạch máu tăng sinh nhiều.

Di căn hủy xương ức trên siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy bờ xương ức nham nhở không đều, có dấu hủy xương ức +xương sườn 2 và xâm lấn mô mềm cạnh ức (mũi tên).

Siêu âm cho thấy khối echo kém ở mô mềm vùng khớp ức sườn và hủy xương ức. Hình chụp cắt lớp vi tính (cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô) cho thấy hủy xương ức kèm tổn thương đa nốt trong hai phổi, phì đại hạch trung thất /đoạn nhũ 5 năm.

III. Khảo sát các nhóm hạch vùng ngực - cổ
1. Giải phẫu hạch và các dẫn lưu bạch huyết vùng ngực.
Khoảng 97% dẫn lưu bạch huyết từ vú về nhóm hạch nách (nhóm hạch ngoài cơ ngực bé- nhóm 1/giữa cơ ngực bé và cơ ngực lớn- hạch Rotter- nhóm 2/ hạch phía trong cơ ngực bé –nhóm 3), vùng đỉnh vú, hạch trên và dười đòn và 3% sẽ dẫn lưu về nhóm hạch vú trong. Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng cạnh xương ức, gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và siêu âm có thể thấy rõ các hạch này. Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng. Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota). Trong đó, con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc.
2. Hình thái hạch nghi ngờ ác tính- ác tính:
- Hạch tròn, trục dọc nhỏ/=10mm.
- Rốn hạch biến dạng, mất rốn hạch.
- Vỏ hạch dày dưới 3mm
- Vỏ hạch không đồng nhất, có viền halo xung quanh gợi ý tế bào ung thư đã xâm nhiễm ra ngoài vỏ hạch. Trên siêu âm đàn hồi cho thấy vỏ hạch cứng.
- Có thể kết hợp sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ ( FNAC) để xác chẩn.

 
Sơ đồ phân bố hạch nách (nhóm 1-2-3), nhóm hạch ngực trong Đường dẫn lưu bạch huyết Hạch trên đòn (nhóm V) trong ung thư vú giai đoạn trễ.
 
Di căn hạch cổ cạnh động mạch cảnh cổ ở bệnh nhân tái phát sau đoạn nhũ.
Hình chụp CT (cửa sổ nhu mô): di căn hạch cổ / tái phát sau mổ đoạn nhũ Hình chụp CT (cửa sổ xương): di căn hủy xương cùng / tái phát sau mổ đoạn nhũ.

IV. Khảo sát di căn xa vùng bụng, màng phổi.
Dùng đầu dò convex tần số thấp khảo sát các tổn thương di căn thường gặp ở bụng: gan, buồng trứng, thượng thận, tràn dịch màng phổi, …

 
V. Kết luận
Di căn sau mổ ung thư vú chiếm tỷ lệ 10-15 % tùy giai đoạn bệnh theo dõi điều trị 1- 5- 10 năm, trong đó di căn xương chiếm hàng thứ 3 sau gan, phổi. Do đó, ngoài khảo sát mô mềm thành ngực sau mổ, cần khảo sát kỹ xương ức, xương sườn, các khớp ức sườn, các vị trí hạch tái phát (nách, cổ, dưới đòn, nhóm hạch vú trong..), đồng thời đánh giá các di căn xa như gan, buồng trứng, thượng thận, màng phổi…Kết hợp chụp CT ngực, bụng và sinh thiết để xác chẩn.

Tài liệu tham khảo
1. Giải phẫu hạch vùng ngực và đầu mặt cổ.
Nguồn: http://ydvn.net/contents/view/30969.cac-mach-va-hach-bach-huyet-cua-tuyen-vu.html
2. Giải phẫu học xương lồng ngực.
Nguồn: https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-xuong-long-nguc/
3. Huỳnh Đỗ Quyên. Giá trị tiên đoán dương các đặc điểm siêu âm hạch nách trên bệnh nhân ung thư vú.
Nguồn:  https://www.youtube.com/watch?v=uWx8ui63hK4
4. Võ Nguyễn Hoàng Khôi. Hạch đầu mặt cổ.
Nguồn: file:///E:/8.%20VSUM%203-Hanoi%201.2919/SA%20sau%20mo%20k%20vu/TLTK%20cho%20b%C3%A0i%20vi%E1%BA%BFt/hach-daumatco-51753417.htm
5. Marco Colleoni, Zhuoxin Sun, Karen N. Price, Per Karlsson, John F. Forbes, Beat Thurlimann, Lorenzo Gianni, ¨ Monica Castiglione, Richard D. Gelber, Alan S. Coates, and Aron Goldhirsch. Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results From the International Breast Cancer Study Group Trials I to V. J Clin Oncol. 2016 Mar 20;34(9):927-35. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3504. Epub 2016 Jan 19.
6. Tsuda M, Satou S, Ichiki K. Sternal metastasis of breast cancer; report of a case. Article in Japanese,  2005 Apr;58(4):341-3.
7. Tenpaku H, Maze Y, Sato T.. Recurrent breast cancer to the sternum 15 years after radical mastectomy and primary lung cancer; report of a case. Kyobu Geka 2004 Nov; 57(12):1165-7.

Should the BI-RADS 3 ultrasound category be revised?

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

October 19, 2018 -- Should the current BI-RADS 3 ultrasound category -- covering breast lesions that are "probably benign" -- be revised? It appears so, according to research published online October 17 in Ultrasound in Medicine and Biology.

Although studies have shown that lesions in the ultrasound BI-RADS 3 category pose a malignancy risk of less than 2% -- and therefore can be safely followed in the short term with further imaging -- not everyone agrees that this is the best way to track them, wrote a team led by Dr. Chiara Pistolese from the University of Rome Tor Vergata. In fact, some practices recommend that women with BI-RADS 3 lesions undergo core-needle or surgical biopsy, just to be sure.

"Breast ultrasound, in daily practice, is an indispensable and irreplaceable method in breast nodule detection and characterization," the group wrote. "The introduction of the BI-RADS system helped radiologists to describe the sonographic characteristics and to assign lesions to a category associated with the most appropriate clinical treatment. Despite the help offered by this classification system, the BI-RADS 3 category includes probably benign lesions whose management has been widely debated in the literature."

Pistolese and colleagues sought to evaluate the validity of the BI-RADS 3 category in ultrasound by using cytologic and histologic results as the reference standard. The researchers included 122 patients with 122 nodular lesions found on breast ultrasound and classified as BI-RADS 3, all of which were biopsied percutaneously (Ultrasound Med Biol, October 17, 2018).

In 86 cases (70.5%), the biopsies showed benign results; 29 cases (23.7%) had uncertain results and seven (5.7%) had malignant results. Some of these malignant lesions had cysts or small anechoic components that have typically been associated with benign lesions, according to Pistolese's team.

The presence of these typically benign characteristics in malignant lesions -- as well as the higher than expected malignancy rate -- surprised the researchers and led them to believe that the BI-RADS 3 category for ultrasound may need to be revised.

"The management of probably benign nodular lesions should not only be guided by BI-RADS classification; it is also necessary to include clinical ... data and apply a multidisciplinary approach to select cases that require histologic verification instead of the usual follow-up," the group wrote.

"Despite the small cohort, our data seem to indicate the need to revise the current BI-RADS 3 category," the authors concluded. "It could be useful to evaluate as suspicious the presence of nonhomogeneous echoes within the corpuscular cyst and solid nodular lesions with cystic components."

Ultrasound helps identify dementia risk factor

By AuntMinnie.com staff writers

October 17, 2018 -- Ultrasound can help researchers identify a dementia risk factor among older adults that could be treated, therefore putting off the onset of the disease, according to a study published online October 16 in the Journal of Alzheimer's Díease.

A team led by Rachel Mackey, PhD, of the University of Pittsburgh found that the arterial stiffness of the heart can predict who will go on to develop dementia. And since arterial stiffness can be reduced with antihyperintensive medication, it could be possible to delay dementia's onset.

"As the large arteries get stiffer, their ability to cushion the pumping of blood from the heart is diminished, and that transmits increased pulsing force to the brain, which contributes to silent brain damage that increases dementia risk," Mackey noted in a statement released by the university.

The researchers used pulse wave velocity ultrasound to measure the heart's arterial stiffness in 356 adults without dementia when the study started in 1998. This ultrasound technique measures the speed of the blood pressure pulse as it travels through the arteries. Study participants also underwent MRI to identify any signs of brain disease.

Mackey and colleagues found that subjects with high pulse wave velocity readings were 60% more likely to develop dementia during the following 15 years compared with those with lower values.

"What's exciting to think about is that the strong association of arterial stiffness to dementia in old age suggests that even at age 70 or 80, we might still be able to delay or prevent the onset of dementia," Mackey stated.

BIRADS-5 GIẢI PHẪU BỆNH KHÔNG UNG THƯ

BIRADS-5 GIẢI PHẪU BỆNH KHÔNG UNG THƯ
Hương Giang-Bình Minh soạn, 17 trang.

Download
https://www.slideshare.net/hungnguyenthien/birads-5-non-cancer-dr-bnh-minh-dr-hng-giang

  Kể từ năm 2003 các tổn thương vú được mô tả và xếp loại theo BIRADS^® bao gồm BIRADS^® - Mammography, BIRADS^® - Ultrasound và BIRADS^® - MRI. Theo qui ước thì sẽ chọn xếp loại nặng nhất cho tới lúc có được đánh giá cuối cùng . Tuy nhiên ngay cả khi đánh giá cuối cùng là BIRADS^®  5 [ung thư] thì vẫn còn khả năng lành tính, khoảng 5% . Một số  bệnh lý lành tính có hình ảnh học giống ung thư được trình bày chi tiết dưới đây , bao gồm sẹo nan hoa (radial scar), bệnh tuyến xơ hóa (sclerosing adenosis), bệnh vú xơ hóa do đái tháo đường (diabetic fibrous breast disease), viêm vú mạn tính gồm hoại tử mỡ (fat necrosis) và lao vú.

KẾT LUẬN CHUNG 

             1/ Như vậy tổn thương vú có đặc điểm hình ảnh học điển hình ung thư cũng không chắc là ung thư. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hoặc chứng cứ y học là giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, cách lấy mẫu sẽ quyết định độ chính xác của kết quả giải phẫu bệnh. Phương pháp nào sẽ được lựa chọn: sinh thiết lõi-kim, VABB, sinh thiết một phần, sinh thiết trọn. Lựa chọn phương pháp nào còn phụ thuộc vào trang thiết bị sẵn có của từng đơn vị và nguồn nhân lực được đào tạo chuyên sâu của từng đơn vị.

             2 / BIRADS- 5 không ung thư  cho thấy chẩn đoán ung thư dựa trên quan sát đại thể không còn được chấp nhận. RS, bệnh lý vú xơ hóa do tiểu đường và lao vú về mặt đại thể rất giống ung thư, và để chẩn đoán xác định thì không nhất thiết phải cắt rộng.

             3 / Đôi khi câu trả lời cho những thắc mắc của chẩn đoán hình ảnh không nằm trong sách hình ảnh học mà trong sách giải phẫu bệnh. Như vậy bác sỹ CĐHA cần có thêm kiến thức giải phẫu bệnh.

             4/  Ngay cả khi kết quả hình ảnh học là BIRADS -5 nhưng vẫn có 5% là lành tính.

             5 / BIRADS- 5 là một cách trốn tránh của bác sỹ để cho bệnh nhân khỏi thắc mắc. Phần lớn , nguyên nhân rơi vào thay đổi sợi bọc. Bệnh lý thay đổi sợi bọc là một phức hợp có nhiều dạng hình ảnh, nhiều kiểu triệu chứng , trên thực hành  có rất nhiều trường hợp là lá chắn khi bác sỹ chưa chẩn đoán được  chính xác bệnh.

             6/ Chẩn đoán thay đổi sợi bọc tại một thời điểm là thùng rác hay lá chắn nếu mình chưa chẩn đoán chính xác, chưa biết phân loại vào nhóm nào.

             7 / Như vậy qua bệnh lý này bác sỹ CĐHA luôn dùng tripple test (lâm sàng- hình ảnh học- giải phẫu bệnh) để chẩn đoán bệnh.

Is ultrasound needed for thyroid cancer follow-up?

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

October 12, 2018 -- Is follow-up ultrasound effective for tracking the recurrence of papillary thyroid cancer -- especially in patients with undetectable serum thyroglobulin (Tg) levels? Not necessarily, according to a study published in the October issue of the Journal of Ultrasound in Medicine.

The findings indicate that eliminating follow-up ultrasound could serve patients in the long run by relieving anxiety prompted by false positives, wrote a team led by Samantha Epstein from the University of Virginia. Previous research has shown that using follow-up ultrasound exams to monitor thyroid cancer recurrence can lead to false-positive results in up to 67% of patients.

"[An] important aspect of patient care to consider is anxiety related to false-positive results from neck ultrasound examinations performed when the serum Tg is undetectable," Epstein and colleagues noted.

Papillary thyroid cancer is the most common cancer of the thyroid gland. The standard of care for patients with lesions larger than 4 cm or metastatic disease is surgical removal, the group wrote.

After surgery, patients often undergo radioactive iodine-131 (RAI) ablation therapy, which destroys any residual thyroid tissue; they then have repeat neck ultrasound exams and Tg blood tests to monitor for cancer recurrence, usually six to 12 months after the ablation therapy and thereafter at six- to 12-month intervals. Up to 20% of patients with thyroid cancer have recurrences (J Ultrasound Med, October 2018, Vol. 37:10, pp. 2325-2331).

Epstein and colleagues sought to assess whether neck ultrasound identified recurrent disease in 76 patients with undetectable serum Tg levels after total thyroidectomy and RAI ablation for thyroid cancer. They used pathologic results from ultrasound-guided fine-needle aspiration or follow-up for at least a year as the reference standard for recurrence.

The patients collectively had a total of 257 neck ultrasound exams between April 2010 and April 2017. This included 19 exams in 18 patients in which ultrasound indicated the possibility of disease recurrence. However, none of these 18 patients actually had recurrent disease as measured by fine-needle aspiration or one-year follow-up.

The researchers also assessed 65 patients with elevated serum Tg levels, indicating the possibility of disease recurrence. They performed 24 ultrasound exams on 22 patients; 12 of these patients underwent fine-needle aspiration, and nine of them had results indicating cancer. Seven patients had follow-up ultrasound scans that did not change the initial findings, and three were lost to follow-up.

Because the diagnostic yield of neck ultrasound for thyroid cancer recurrence was significantly lower in patients with undetectable serum Tg levels than in those with elevated levels (p = 0.001), the researchers concluded that ultrasound isn't necessary.

"The results of this retrospective study support the elimination of neck ultrasound as part of routine surveillance of patients with [papillary thyroid cancer] and an undetectable serum Tg level. ... Nearly all (91.2%) neck ultrasound examinations in this subgroup yielded negative findings for abnormalities, and although 19 examinations raised the possibility of recurrence, no recurrences were identified by fine-needle aspiration or follow-up of at least one year," they wrote.

The G Scale

• Jason Birnholz, MD

Sep 27, 2018

• Ultrasound, DI Executive

Figure 1 Courtesy of the Boston GlobeFigure

Figure 2 A bistable image of an industrial sponge with cutout holes, 1970. Courtesy of J. Birnholz, MD













Figure 3 10mm pseudo-nodule with 5mm nucleus in a commercial elastography phantom (Sonoscanner U-Lite, 38mm linear array, 10MHz center freq.) Courtesy of Jason Birnholz, MD

http://www.diagnosticimaging.com/ultrasound/g-scale?rememberme=1&elq_mid=3721&elq_cid=894206

Medicine is conservative, because safety comes from sticking with what is established and works. Ultrasound is a powerful diagnostic resource that has provided actionable information throughout its history. The problem is that a lot of policies and practices were solidified when equipment performance was less, general medical sophistication and knowledge were less, and societal needs were different. A lot of the world is playing sonic, sandlot baseball. It’s time to move into digital stadia, where smart ultrasound adjusts the playing field for the application game we are playing.

Comet Tail Artefact CTA and RingDown Artefact RDA

The term comet tail artefact [CTA ] in LUS has caused confusion simply because it is used to describe any vertical artefact, in particular B-lines, which is an ringdown artefact [RDA]. CTA and RDA are generated by distinct mechanisms; while reverberation due to acoustic impedance difference is the mechanism of generating CTA, RDA are caused by resonant vibration due to bubble tetrahedral complexes or their equivalents.

Their appearance in LUS will depend on the state of the lung to provide the right acoustic environment for their generation, in both healthy and diseased patients. Using pneumothorax and interstitial syndrome as examples, we illustrated that the lung comets (CTAs) and B-lines (RDA) have distinct roles in disease diagnosis and the potential pitfalls if they are simply lumped together and called CTAs.