Doppler US of the Liver Made Simple, Dean Alexander McNaughton, MD • Monzer M. Abu-Yousef, MD

Doppler ultrasonography (US) is usually the first-line modality for evaluating flow in native liver vessels and transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS). Waveforms, which represent flow in each of the major vessels and in TIPS, have been well described. The appearance of these waveforms should be recognized, and the mechanisms behind their generation should be understood by those interpreting these examinations. Understanding how waveforms are formed—that is, their mechanisms for generation—is predicated on knowing basic vascular Doppler concepts and established nomenclature. This article is a review of these basic concepts and nomenclature as applied to the interpretation of liver Doppler US waveforms.

©RSNA, 2011 • radiographics.rsna.org

LEARNING OBJECTIVES FOR TEST
After reading this article and taking the test, the reader will be able to:

■■Discuss the basic concepts and terminology for vascular Doppler US.

■■Recognize the characteristic appearances of normal and abnormal liver Doppler waveforms.

■■Describe the US manifestations of both normally functioning and malfunctioning TIPS.

Abbreviations: CHF = congestive heart failure, IVC = inferior vena cava, PI = pulsatility index, RI = resistive index, TIPS = transjugular intrahepatic portosystemic shunt

RadioGraphics 2011; 31:161–188

QUANTITATIVE ELASTOGRAPHY with SUPERSONIC SHEAR IMAGING of 69 LIVER TUMORS at MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM.

Dr LÊ ĐÌNH VĨNH PHÚC, Dr NGUYỄN DUY THƯ, Dr NGUYỄN THIỆN HÙNG and Dr PHAN THANH HẢI, MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM

ABSTRACT:


PURPOSES: To compare the stiffness of malignant liver tumors to benign liver tumors by a new technique of ultrasound, quantitative shear wave elastography (SWE). MATERIALS and METHOD: A descriptive, cross-sectional, prospective study was carried out on 69 liver tumors at MEDIC MEDICAL CENTER, HCMC, VIETNAM from April to December 2010. We had 2 groups of liver tumors which were noted with conventional ultrasound some morphological criteria (numbers, dimensions, margins, echogeneicity, homogeneity, halo sign, vascular invasion) and tumoral hemodynamics (vascularization, spectral pattern, velocity) and then, the stiffness by SWE. U test was used for statistical analysis. RESULTS: Group 1 (n=36 cases), average of age =42, average of dimension =28mm, single tumor (92%), hyperechoic, homogeneous (85%), well-limited (90%), negative halo sign (100%), no Doppler signal (95%), with the average of stiffness (elastic score) = 07.88kPa. Group 2 (n=33 cases), average of age 56, average of dimension=46mm, single tumor (82%), multiple tumor (18%), hypoechoic (60%), mixed echogeneicity (30%), hyperechoic (10%), positive halo sign (65%), vascular bending (30%), hypervascular (80%), with the average of stiffness (elastic score) = 84.34kPa. 2 groups of liver tumors are distinctively different in the u-test (α = 0.01). CONCLUSIONS: SWE of Supersonic Imagine provides quantitatively the stiffness, a new sonographic criteria for charactization of the malignancy of liver tumor and others. It makes a reliable difference in diagnosing the benign liver tumors and the malignant ones and may become a potential method to characterize liver tumors.

               Fig.1A,B: Malignant tumor, Elastic Score=41.76kPa.


Fig.2 A : Multifocal HCC, ES=118.02kPa. B: CT scan : Multifocal HCC.

                      Fig.3 A,B: Hemangioma, Elastic Score=17.31kPa

Fig.4 A,B: Benign tumor, ES=11.67kPa.

ĐO ĐỘ CỨNG CỦA U GAN BẰNG SIÊU ÂM  ĐÀN HỒI ĐỊNH LƯỢNG SÓNG BIẾN DẠNG (SWE)




BS LÊ ĐÌNH VĨNH PHÚC, BS NGUYỄN DUY THƯ, BS NGUYỄN THIỆN HÙNG và BS PHAN THANH HẢI


TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TÓM TẮT:


- Đặt vấn đề:


Trong xu hướng ngày càng nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ra đời nhằm tìm cách đo độ cứng của khối tổn thương u ở gan từ đó gợi ý đến tính chất lành hay ác của khối u, ngoài siêu âm Doppler và sinh thiết gan còn có kỹ thuật siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (shear wave elastography, SWE). Nguyên lý của SWE là dựa trên tương tác của sóng dọc B – mode và sóng biến dạng vuông góc với chùm siêu âm đo được tốc độ lan truyền sóng biến dạng trong u, từ đó định lượng độ cứng của u. Người khám không cần ấn khám đầu dò mà sóng biến dạng phát hiện vị trí u gan và định lượng độ cứng của u chỉ trong 2 phút, rồi thể hiện trên bản đồ sóng biến dạng (elastogram), với mã hóa màu từ xanh dương (mềm=lành tính), lục, cam, vàng và đỏ (cứng=ác tính).


Siêu âm SWE đã được ứng dụng đo độ cứng của u gan tại Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa Hảo từ tháng 4/ 2010.


Mục tiêu của chúng tôi là so sánh độ cứng của u gan đo bằng siêu âm SWE ở nhóm bệnh nhân u gan khả năng lành tính và nhóm bệnh nhân u gan khả năng ác tính qua các các đặc điểm mô tả trên siêu âm Doppler.


- Đối tượng và phương pháp:


Mẫu được chọn ngẫu nhiên, mô tả, cắt ngang 69 trường hợp chẩn đoán u gan trên siêu âm Doppler.


Dựa trên các đặc điểm hình thái của khối u (số lượng, kích thước, đường bờ, độ hồi âm, tính chất đồng nhất, dấu hiệu halo, dấu hiệu xô đẩy, xâm lấn mạch máu) và huyết động học của khối u (phân bố mạch máu trong u, phổ mạch máu, vận tốc mạch máu), chia thành 2 nhóm:


+ Nhóm 1: u gan có khả năng lành tính;


+ Nhóm 2: u gan có khả năng ác tính.


SWE được thực hiện trên máy Aixplorer của hãng Supersonic Imagine với cả 2 nhóm trên.


Thu thập và xử lý số liệu, so sánh hai số trung bình bằng phép kiểm u.


- Kết quả:


+ Nhóm 1: 36 ca, tuổi trung bình 42 tuổi, kích thước u gan trung bình 28mm, một u (92%), cấu trúc u phản âm dày, đồng nhất (85%), bờ ngoài giới hạn rõ (90%), dấu hiệu halo âm tính (100%), không thấy tín hiệu Doppler (95%).


Độ cứng trung bình của u gan nhóm 1 là 07,88 KPa.


+ Nhóm 2: 33 ca, tuổi trung bình 56 tuổi, kích thước u gan trung bình 46mm, một ổ (82%), đa ổ (18%), phản âm kém (60%), phản âm hỗn hợp (30%), phản âm dày (10%), dấu halo dương tính (65%), dấu hiệu xô đẩy mạch máu (30%), tăng sinh mạch máu nhiều (80%).


Độ cứng trung bình của u gan nhóm 2 là 84,34 KPa.


*Sự khác biệt về độ cứng của khối u gan ở nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê rất rõ (α = 0,01).


- Kết luận:


Kỹ thuật siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) đã cung cấp thêm một yếu tố nữa để đánh giá khối u gan, đó là độ cứng, góp phần vào việc chẩn đoán toàn diện hơn khối u gan, từ đó định hướng khả năng tính chất lành tính hay ác tính của khối u đầy đủ hơn.


Ưu điểm nổi bật của SWE là, ngoài tính nhanh chóng, dễ thực hiện, chính xác, không xâm lấn, còn có thể lập lại và không lệ thuộc người khám.

OBTURATOR HERNIA: A VIEW of SURGICAL ANATOMY, DJ DU PLESSIS

Thoát vị bịt là loại thoát vị hiếm gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân nữ già gầy ốm (hầu như mất hết mỡ). Một phần phúc mạc bị đẩy ra khỏi chậu qua lỗ bịt theo các mạch máu và thần kinh Bịt. 

Thoát vị bịt có thể xảy ra theo một trong 3 kiểu=

1. ở lại giữa cơ Bịt ngoài và màng bịt.

2. theo lộ trình xuyên qua cơ Bịt ngoài và cơ này tạo nên vòng thắt quanh cổ khối thoát vị.

(From medicallecturenotes.com)

3. theo nhánh trước của thần kinh Bịt qua trên cơ Bịt ngoài.

                          Hướng thoát vị bịt qua ống bịt (Maingot's Abdominal Operations).

Khối thoát vị đươc bao bọc bởi cơ Lược và cơ Khép đùi ngắn. Động mạch và thần kinh thường ở phía ngoài khối thoát vị và phần gần của thần kinh dễ bị chèn ép, do đó gây đau phía trong đùi và có thể cả ở khớp gối, dọc theo phân bố thần kinh. Xoay trong đùi đang ở tư thế dạng sẽ gây đau vì động tác này làm căng cơ Bịt ngoài.

(SURGICAL ANATOMY, DJ DU PLESSIS, 11ed., P G PUBLISHING PTE LTD, 1984, pp.691-692).

Parametric Imaging Using Subharmonic Signals From Ultrasound Contrast Agents in Patients With Breast Lesions

TẠO HÌNH THAM SỐ CÁC TỔN THƯƠNG VÚ VỚI TÍN HIỆU HẠ HÒA ÂM CỦA CHẤT TƯƠNG PHẢN

Parametric Imaging Using Subharmonic Signals From Ultrasound Contrast Agents in Patients With Breast Lesions, John R. Eisenbrey, PhD, Jaydev K. Dave, MS, Daniel A. Merton, RDMS, Juan P. Palazzo, MD, Anne L. Hall, PhD and Flemming Forsberg, PhD, J Ultrasound Med 30:85-92 • 0278-4297.  

Tóm tắt:

Bản đồ tham số chất tương phản có thể là phương tiện có ích để chẩn đoán các tổn thương ở vú. Trong nghiên cứu này chúng tôi chứng minh tính khả thi của tạo hình tham số hạ hòa âm (parametric subharmonic imaging, SHI) giúp tạo hình dấu ấn mạch máu trong lúc xóa hình gần như toàn bộ mô với các clips SHI của 16 tổn thương vú của 14 bệnh nhân nữ. Bệnh nhân được khám bằng máy siêu âm cải biên LOGIQ 9 (GE Healthcare, Waukesha, WI) truyền/nhận ở 4,4/2,2MHz. Bằng cách sử dụng trình tự cường độ tích lũy tối đa bù trừ chuyển động (motion-compensated cumulative maximum intensity (CMI) sequences), bản đồ tham số của mỗi tổn thương trình bày thời gian đạt đỉnh (time to peak, TTP), đánh giá tưới chất tương phản (estimated perfusion, EP), và vùng dưới đường cong cường độ theo thời gian (area under the time-intensity curve, AUC). Kết quả phân loại các biểu hiện và so sánh với kết quả sinh thiết gồm lành tính (n=12, bao gồm 5 u sợi tuyến và 3 nang) và carcinomas (n = 4). Mỗi tổn thương đều có hình ảnh tham số CMI, TTP, EP, và AUC. Không có khác biệt có ý nghĩa với CMI (P = 0,80), TTP (P = 0,35), hoặc AUC (P = 0,65). Có khác biệt có ý nghĩa thống kê cho bình quân pixel EP (P = 0,002). Đặc biệt có khác biệt giữa carcinoma và tổn thương lành tính (mean ± SD, 0,10 ± 0,03 so với 0,05 ± 0,02 đơn vị cường độ [IU]/s; P = 0,0014) và giữa carcinoma và u sợi tuyến (0,10 ± 0,03 so với 0,04 ± 0,01 IU/s; P = 0,0044), trong khi khác biệt giữa carcinoma và nang không có ý nghĩa. Kết luận, phương pháp tạo hình tham số để chẩn đoán tổn thương vú bằng cách dùng chất tương phản cao do SHI tạo tín hiệu trong mô đang được phát triển. Kết quả cho thấy tiềm năng của chẩn đoán tổn thương vú dựa vào tham số dòng chảy tưới chất tương phản dù cỡ mẫu nghiên cứu ban đầu còn ít.

GHI CHÚ:

CMI (cumulative maximum intensity)= Cường độ tối đa tích lũy là tỉ lệ khác biệt giữa tối thiểu và tổng bình quân tuyệt đối để đánh giá sự chính xác của bù trừ chuyển động. Do đó dùng mức ngưỡng 85% của thông số tin cậy bình quân để loại bỏ các khung hình quá nhiễu hay quá chuyển động.

TTP (time to peak)= Thời gian đạt đỉnh được định nghĩa như là thời gian từ lúc tiêm chất tương phản cho đến khi mỗi điểm ảnh đạt đến cường độ tối đa.

EP (estimated perfusion)= Đánh giá tưới chất tương phản là độ dốc đường biểu diễn cường độ theo thời gian từ lúc chất tương phản đến trong mặt phẳng (cần thiết cho bù trừ chuyển động) cho tới cường độ đỉnh. Điều này cũng cần cho điểm ảnh trong lòng động mạch hay tĩnh mạch, trong trường hợp như vậy đó không phải là tưới chất tương phản trong mô thực sự. Vì lẽ đó chúng tôi gợi ý EP có tương quan nhiều với tưới chất tương phản thực sự.

AUC (area under the time-intensity curve)= là vùng bên dưới đường biểu diễn cường độ theo thời gian từ khi chất tương phản đạt đến cường độ đỉnh (một trình tự thời gian có giá trị cho toàn bộ tập dữ liệu).

ROI (region of interest) tương ứng với các vị trí tổn thương thấy ở khảo sát B-mode và Doppler được chọn và đánh giá bằng thuật ngữ các thông số tưới chất tương phản trung bình.

Các giá trị bình quân của CMI, TTP, EP, và AUC được xác định cho mỗi tổn thương, phân nhóm theo kết quả bệnh lý và được so sánh. Giá trị các thông số mỗi tổn thương được xác định như bình quân toàn bộ các
điểm ảnh không bị lọc trong vùng ROI đã xác định trước đó. Các hình ảnh sau cùng được chuyển thành thang màu trong MATLAB, qui định tối thiểu của thang màu là 0 (giá trị đã lọc) và tối đa là mức trên của giá trị điểm ảnh đỉnh.

Tạo hình tham số bằng tín hiệu hạ hòa âm có thể là giải pháp thích hợp hơn tạo hình hòa âm (harmonic imaging, HI), Doppler, hoặc các phương pháp tạo hình khác.