ĐO ĐỘ CỨNG LÁCH BẰNG FibroScan Ở CHAI GAN

Spleen stiffness measurement using Fibroscan for the noninvasive assessment of esophageal varices in liver cirrhosis patients, Stefanescu H, Grigorescu M, Lupsor M, Procopet B, Maniu A, Badea R.
J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;26(1):164-70. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06325.x.


Tóm tắt

Mục tiêu: Lách to thường thấy trong chai gan xác định có những thay đổi về mật độ lách vì hiện tượng sung huyết của tĩnh mạch cửa và của lách và/hoặc do tăng sản mô và xơ hóa. Siêu âm đàn hồi có thể định lượng những thay đổi này, nên mục tiêu nghiên cứu là để khảo sát xem độ cứng của lách đo bằng transient elastography có thay đổi không do bệnh gan tiến triển và FibroScan có thể là phương pháp thích hợp không để đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản không xâm lấn.

Đối tượng và phương pháp: 

Gồm 191 bệnh nhân (135 chai gan, 39 viêm gan mạn, và nhóm chứng 17 gan bình thường) được khảo sát bằng transient elastography để đo độ cứng lách và gan. Bệnh nhân chai gan được nội soi tiêu hóa trên để chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản.

Kết quả:

Độ cứng lách có giá trị cao ở bệnh nhân chai gan khi so sánh với viêm gan mạn và nhóm chứng: 60,96 vs 34,49 vs 22,01 KPa (P nhỏ hơn 0,0001). Trong trường hợp chai gan, độ cứng lách ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản cao hơn có ý nghĩa khi so sánh với trường hợp không có giãn tĩnh mạch thực quản (63,69 vs 47,78 KPa, P nhỏ hơn 0,0001); 52,5kPa là giá trị cut-off tốt nhất, với vùng dưới ROC là 0,74. Dùng cả số đo độ cứng gan và lách, chúng tôi hiệu chỉnh tiên đoán có giãn tĩnh mạch thực quản chính xác đến 89,95%.

Kết luận:

Độ cứng lách có thể dùng đánh giá khi dùng transient elastography, giá trị của nó gia tăng khi bệnh gan tiến triển. Ở bệnh nhân chai gan, độ cứng lách có thể tiên đoán có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng không phân độ được. Giãn tĩnh mạch thực quản có thể được tiên đoán tốt hơn nếu số đo độ cứng gan và lách cùng được sử dụng.

BÀN LUẬN

Đánh giá không xâm lấn cao áp tĩnh mạch cửa đã trở thành một vấn đề có tầm quan trọng ngày càng tăng trong những năm qua. Mặc dù đo HVPG và nội soi tiêu hóa được xem là tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, các markers thay thế đang được hình dung để đánh giá mức độ bệnh nghiêm trọng, sự hiện diện của biến chứng hoặc đáp ứng điều trị. Cho đến nay, chỉ số độ cứng gan -kích thước lách - tiểu cầu đếm được đề xuất và được công nhận là dự đoán cho EV.
----------------------------------------------------
Chỉ số độ cứng gan-đường kính lách-tiểu cầu đếm
Liver Stiffness Measurement-Spleen Diameter to Platelet Ratio Score (LSPS): LSM × Spleen Diameter / Platelet Count.

(Xem thêm : Access  A Liver Stiffness Measurement-Based, Noninvasive Prediction Model for High-Risk Esophageal Varices in B-Viral Liver Cirrhosis, The American Journal of Gastroenterology, 19 January 2010, doi:10.1038/ajg.2009.750).
------------------------------------------------------

Mặc dù lách to là phổ biến trong chai gan, dấu hiệu này chỉ chú ý về kích thước, và không xem đó là một thay đổi phức tạp. Lách to phát triển trong bối cảnh chai gan thường được gán cho sung huyết máu (blood congestion), nhưng các nghiên cứu cũ hơn đã chứng minh không thể chỉ được coi như là hậu quả của tăng áp cửa và tăng sức cản outflow của tĩnh mạch lách. Đáng ngạc nhiên, không tìm thấy có quan hệ nào giữa kích thước lá lách và độ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có ứ đọng (pooling) máu trong chồi đỏ của lách, phình động mạch trong chủ mô lách (intraparenchymal arterial aneurysms), và vô số thay đổi về mô bệnh học, mà tiến triển hướng tới xơ hóa lách lan tỏa, nhiều khả năng do endothelin overexpression và những thay đổi trong sự cân bằng của endothelin receptors. Kết hợp với virus chai gan gợi ra có một immunologic pathway (con đường miễn dịch). Ở bệnh nhân ghép gan, mặc dù giảm đáng kể  outflow resistance của tĩnh mạch lách, kích thước lách chỉ giảm nhẹ, có thể do tồn tại các thành phần tăng sinh (hyperplastic components). Vì vậy, theo quan điểm của chúng tôi, tăng kích thước chỉ xác định những thay đổi trong mật độ của lách, và là một thông số sinh lý có thể được định lượng bằng elastography. Chúng tôi sử dụng transient elastography để đo độ cứng của lách và chúng tôi thử chứng minh rằng SSM là một công cụ hữu ích để phân độ bệnh gan mạn tính và so sánh việc tiên đoán có EV ở bệnh nhân chai gan với các phương pháp tiếp cận không xâm lấn khác.

Gần đây độ cứng lách được xác định như một marker thay thế tiềm năng cho cao áp tĩnh mạch cửa. Một nghiên cứu kiểm tra xem MRE có thể đo chính xác cao áp tĩnh mạch cửa ở 35 bệnh nhân gan mạn tính với mức độ khác nhau và 12 người tình nguyện lành mạnh, tìm thấy một tương quan cao có ý nghĩa  giữa độ cứng gan và lách ở bệnh nhân cao áp tĩnh mạch cửa. Còn đo SSM bằng transient elastography, cho đến nay chỉ có hai báo cáo đã được trình bày. Báo cáo đầu tiên cho thấy các giá trị SSM tăng quan trọng ở bệnh nhân LC so với chứng và tương quan mạnh mẽ của SSM với một marker trước đó đã được chứng minh đại diện cho PH (tỷ lệ tiểu cầu/ kích thước lách) trong cùng một nhóm bệnh nhân. Báo cáo khác, thêm SSM vào đánh giá LSM bệnh nhân gan mạn tính và sử dụng hai ngưỡng khác nhau, làm tăng Se và PPV của TE trong phát hiện chai gan và sự hiện diện của EV; nó kết luận rằng SSM độc lập với LSM và đánh giá nó làm tăng độ chính xác của TE như một công cụ chẩn đoán chai gan không xâm lấn và PH. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy rõ trong bệnh sử tự nhiên của bệnh gan mạn tính, bắt đầu từ gan khỏe mạnh và mắc viêm gan mạn tính và cuối cùng chai gan, có gia tăng độ cứng lách có ý nghĩa; hơn nữa, trong trường hợp chai gan chúng tôi tìm giá trị cutoff (46,4 kPa) với AUROC tốt (0,781), mà giá trị này tiên đoán có esophageal varices và có tương quan với các markers không xâm lấn khác cho EV (LSM và PSR). Chúng tôi cũng cho thấy độ cứng lách là một biến số có thể dễ dàng có được ở bệnh nhân gan mạn tính, cung cấp lách đủ lớn để 'phù hợp' với cửa sổ khám. Mặc dù chấp nhận rộng rãi rằng béo phì là một trong những yếu tố kết hợp mạnh với thất bại của đo độ cứng gan, nhóm đối tượng của chúng tôi (chỉ tăng BMI trung bình mức độ vừa), như đã trình bày (bảng 2) rằng đường kính dọc của lách và spleen area đã thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân đo SSM thất bại, gợi ý rằng yếu tố thành công quan trọng nhất là tiếp cận vào lách.

Mối quan hệ giữa độ cứng gan và cao áp tĩnh mạch cửa và/hoặc esophageal varices là chủ đề của nhiều nghiên cứu phân tích LSM như marker cho độ dãn tĩnh mạch thực quản. Các nghiên cứu này cho thấy một số trường hợp có tương quan tốt, hoặc không có tương quan nào cả, hoặc nhìn về LSM từ quan điểm HVPG. LSM là một dự báo tốt, có diện tích dưới đường cong ROC khác nhau từ 0,76 đến 0,84 trong một số nghiên cứu, tùy thuộc vào giá trị cutoff được sử dụng (lần lượt là 13,9 kPa, 17,6 kPa hoặc 21,3 kPa) , độ nhạy với dự đoán sự hiện diện của EV giảm từ 95% xuống 79%, và độ chuyên biệt tăng từ 43% lên đến 70%. Với giá trị cutoff cao (30,5 kPa), có thể dự đoán EV nặng (≥ độ 2) với độ nhạy và đặc trưng chấp nhận được (lần lượt 76% và 80%), nhưng giá trị tiên đoán dương không vượt quá 54%. Các kết quả này được phê bình phân tích trong một tổng quan (review), ghi nhận một số khía cạnh quan trọng: đánh giá mức độ EV là chủ quan, và không có nghiên cứu nào trích dẫn ở trên đã đề cập dữ liệu về chất lượng của việc đánh giá nội soi tiêu hóa; giá trị cutoff của LS dự đoán EV vẫn là vấn đề tranh luận vì các kết quả đã không được đánh giá tiền cứu xác nhận các nghiên cứu cohorts độc lập; và độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán dương được báo cáo cho đến nay là quá thấp để cho phép sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Dữ liệu của chúng tôi về vấn đề này thậm chí gây khó hiểu. Đối với một giá trị cutoff cao hơn (28 kPa), AUROC trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 0,749. Tuy nhiên, tính chính xác chẩn đoán là chấp nhận được (71,73%) và Se và Sp cũng vậy (74,36% và 64,29%, lần lượt). Đáng nói đến PPV là 92,1% cho sự hiện diện của EV, nhưng tiếc là chúng tôi đã không phân biệt giữa các độ EV khác nhau. Việc không đạt yêu cầu của chúng tôi có thể được giải thích bởi ba yếu tố : (i) việc đánh giá chủ quan của nội soi về kích thước esophageal varices; (ii) phân phối không đều của bệnh nhân theo mức độ EV, dẫn đến kích thước phụ nhóm bệnh nhân khác nhau ; và (iii) thực tế nội soi và đánh giá LSM đã không luôn luôn đồng thời, vì một số bệnh nhân chai gan theo dõi, đã không được nội soi. Với các dữ liệu có sẵn đến nay, có thể kết luận độ cứng gan đơn độc không đáng tin cậy đủ để được sử dụng như một phương pháp sàng lọc để phát hiện mức độ EV ở bệnh nhân chai gan. Như vậy để tránh nội soi tiêu hóa không cần thiết, là một lý luận mạnh mẽ cho việc khởi xướng của nghiên cứu mới về chủ đề này.

Tỷ lệ số tiểu cầu -đường kính lách cao hơn 909 đã được chứng minh là một dự báo tốt của sự hiện diện của esophageal varices ở bệnh nhân LC. Những dữ liệu này đã được xác nhận thêm trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy giá trị cutoff đề xuất có độ nhạy rất tốt và độ chính xác (91,5% và 86%, lần lượt) nhưng độ chuyên biệt khiêm tốn (67%). Tuy nhiên, một nghiên cứu độc lập gần đây sử dụng cùng một giá trị cutoff tìm thấy một giá trị tiên đoán âm tính chỉ 73% và giá trị tiên đoán dương tính là 74%, kết luận rằng PSR với  giá trị cutoff = 909 có thể không đủ chính xác trong dự đoán sự hiện diện của esophageal varices. Những phát hiện của chúng tôi dường như hỗ trợ cho kết luận sau này, vì mặc dù AUROC tương đối tốt và chẩn đoán chính xác (xem hình 2 và bảng 4) NPV chỉ đạt 33%. Tuy nhiên, giá trị cutoff tốt nhất của chúng tôi là 1068 (Se = 77.78% và Sp = 70%) trong khi giá trị được đề xuất (909) trong các bệnh nhân của chúng tôi cho thấy Se chỉ 66,67% và một Sp tương tự.

Như là hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi và là một kết luận sơ bộ về đo độ cứng của lách, chúng tôi phải tuyên bố rằng các kết quả chúng tôi có được dường như bị ảnh hưởng bởi các đặc tính nội tại của máy (FibroScan). Như đã trình bày, giá trị SSM đạt giới hạn cao nhất của máy (75 kPa) trong mỗi nhóm bệnh nhân LC, bất kể tình trạng varice hoặc mức độ varice. Vì vậy, chúng ta phải đối mặt với một nội suy (interpolation) đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân. Nếu FibroScan đo giá trị vượt ra ngoài 75 kPa, chúng tôi sẽ có thể đã thu được con số tốt hơn sau khi phân tích các dữ liệu.

Chúng tôi tin rằng bằng cách sử dụng TE để đo độ cứng cả gan và lách sẽ đảm bảo một dự đoán tốt hơn cho esophageal varices. Chúng tôi đề xuất một thuật toán TE đơn giản: đầu tiên thực hiện đo độ cứng gan; nếu cao hơn 19 kPa, coi như có chai gan với PH có ý nghĩa lâm sàng (có EV). Tiếp theo đo độ cứng lách cũng vậy; nếu cao hơn 55 kPa, có thể tìm esophageal varices bằng nội soi (độ chính xác chẩn đoán là 88,5%). Bảng 4 rõ ràng cho thấy PPV cao của cách tiếp cận này (94,54%) và LR (0,178), gợi ý rằng với một bệnh nhân có LSM < 19 kPa và SSM < 55 kPa dường như không có esophageal varices. Tất nhiên, vẫn có trường hợp bệnh nhân với LSM > 19 kPa và SSM < 55 kPa, không thể dự đoán được tình trạng esophageal varices đủ chính xác và những bệnh nhân này có chỉ định làm nội soi tiêu hóa. Tuy nhiên, trước khi thực hiện bất cứ đề nghị nào những phát hiện này cần được xác nhận trong và ngoài sâu rộng thêm.

Đây là báo cáo rộng rãi đầu tiên về vấn đề này, mặc dù thực hiện trên một số các trường hợp giới hạn. Tuy nhiên, chúng tôi có thể kết luận một cách an toàn rằng độ cứng lách có thể được đánh giá bằng cách sử dụng transient elastography, yếu tố chính gây ảnh hưởng tới các phép đo là kích thước lách. Độ cứng lách tăng khi bệnh gan nặng hơn, phát triển từ gan bình thường đến viêm gan mạn và chai gan. Ở bệnh nhân chai gan, SSM, tương tự với LSM, có thể dự đoán có, nhưng không phân độ esophageal varices, với độ chính xác chẩn đoán tốt. Bằng cách tiếp cận phối hợp (đo độ cứng gan và lách) chúng tôi có thể phân biệt tốt hơn và độ chính xác chẩn đoán cao hơn trong dự đoán có esophageal varices trong loại bệnh nhân này .

------------------------------------------------------
Liver and spleen stiffness measurement



Đo độ cứng lách và gan bằng TE (FibroScan, Echosens, Paris, France)với đầu dò trung bình. Độ cứng gan dùng kỹ thuật đo như đã mô tả trước, kết quả trình bày theo đơn vị kilopascals (kPa). Mỗi bệnh nhân được đo thành công 10 lần. Chỉ số được tính bằng tổng số đo chia cho số lần đo. Giá trị trung bình của 10 lần đo thành công là độ cứng gan theo khuyến cáo của hãng; interquartile range (IQR)nhỏ hơn 30% giá trị trung bình và tỉ lệ thành công ít nhất là 60%.


Để đo độ cứng lách (spleen stiffness,SSM) chúng tôi đổi kỹ thuật đo chuẩn bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa, dạng tay T tối đa, đầu dò đặt trong khoảng gian sườn T trên đường nách sau. Ngưỡng chất lượng như khi đo độ cứng gan LSM  được dùng (IQR nhỏ hơn 30%, success rate ≥ 60%). Tất cả do cùng một người đo có kinh nghiệm với trên 500 lượt khám bệnh nhân viêm gan mạn.


Chúng tôi cũng dùng siêu âm để tìm mô lách và chọn đúng chỗ để đo độ cứng, kích thước lách cho mỗi bệnh nhân.


ĐO ĐỘ CỨNG LÁCH BẰNG FIBROSCAN VÀ THUẬT TOÁN CẢI TIẾN LÀM TĂNG KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN NẶNG Ở BỆNH NHÂN CHAI GAN
SPLEEN STIFFNESS MEASUREMENT USING FIBROSCAN and A MODIFIED CALCULATION ALGORITHM INCREASES the DIAGNOSIS PERFORMANCE of LARGE ESOPHAGEAL VARICES in CIRRHOTIC PATIENTS

H. Stefanescu1*, C. Bastard2, M. Lupsor1, D. Feier1, V. Miette2, L. Sandrin2, R. Badea1

13rd Medical Clinic, Iuliu Hatieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania, 2Echosens, Paris, France. *hstefanescu@umfcluj.ro



Mục tiêu: Đo độ cứng lách (spleen stiffness measurement, SSM) bằng transient elastography có liên quan với giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chưa khảo sát liên quan với độ giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices, EV)  ở bệnh nhân chai gan (liver cirrhosis, LC). Tuy nhiên các kết quả chịu ảnh hưởng của đặc điểm nội tại của máy (FibroScan), vì giá trị  SSM lên đến giới hạn trên của thang đo (75KPa), mà không chú ý đến độ giãn của EV. Mục tiêu nghiên cứu nhằm test ứng dụng thuật toán mới thiết kế chuyên biệt cho đo SSM trong việc phân biệt độ giãn EV ở bệnh nhân chai gan.

Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân được chẩn đoán chai gan (53,8%-nam, tuổi trung bình -54,03) được khảo sát.  Tất cả được đo SSM bằng TE  và nội soi tiêu hóa đánh giá EV. Khi có giãn tĩnh mạch thực quản , EV được phân theo thang 3 độ: V0-không giãn; V1-grade 1 EV; V2-grade 2 EV; V3-grade 3 EV. Dữ liệu của mỗi elastogram được đánh giá thêm bằng thuật toán tính toán mới (calculation algorithm, CA), chưa có trên thị trường, cho phép đo độ cứng lên đến 150KPa. Dùng SPSS15.0  để đối chiếu 2 cách đo trong chẩn đoán sự hiện diện của EV và phân độ EV.

Kết quả: Giá trị SSM trung bình mỗi loại EV được trình bày trong bảng 1.

[Table1]



Thuật toán CA nguyên thủy chỉ phân biệt được giữa V0 và các độ  EV khác (P nhỏ hơn  0,005) và không thể phân loại bệnh nhân với  V3 (V012vsV3 = 56,19vs67,28 kPa, p=0,078). Thuật toán CA mới  phân biệt được bất kỳ độ giãn EV nào, ngoại trừ V1vsV2 (P nhỏ hơn  0,005) và có thể chọn ra bệnh nhân với  V3 (V012vsV3 = 63,49vs116,08 kPa, p nhỏ hơn 0,005). AUROC để chẩn đoán V3 là 0,699 của CA nguyên thủy cutoff =73,5 kPa, (Se-66,67%, Sp-71,83%, PPV-23,1% and NPV-94,4%). Đố̀i với thuật toán CA mới, AUROC là 0,903, cho cutoff value = 75 kPa để chẩn đoán V3 (Se-100%, Sp-69,01%, PPV-29% and NPV-100%). Giá trị thêm vào (increment) = 0,204 ở AUROC có ý nghĩa cao (p=0,004).

Kết luận: Thuật toán CA cải tiến để đo độ cứng lách bằng FibroScan có độ chính xác tốt hơn trong  phân biệt  giữa các độ của EV ở bệnh nhân chai gan và thực hiện phân loại tốt nhất trong bệnh nhân có nguy cơ cao của xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản (grade 3 EV). Những phát hiện này cần được hợp thức hóa trong nghiên cứu cohort tiền cứu lớn hơn.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH: MARKER của CAO ÁP TĨNH MẠCH CỬA

Splenic Elasticity Measured with Real-Time Tissue Elastography Is a Marker of Portal Hypertension

Figure 2a:

Hình RTE của lách ở bệnh nhân có HVPG cao và thấp.Hình B-mode bên P; hình đàn hồi mã màu bên Tchồng lên hình B-mode. Vùng ROI là các hộp chữ nhật chọn trong nhu mô lách (hộp lớn) và mạch máu nhỏ (hộp nhỏ). (a) Các hình của một bệnh nhân nam 65 tuổi bị viêm gan C diển tiến chai gan (Child-Pugh class A) và chưa có giãn tĩnh mạch thực quản. HVPG thấp (6.76 mm Hg). Chỉ số đàn hồi lách và gan (splenic và hepatic elastic ratios) lần lượt là 3,12 and 3,21.

 

Figure 2b:

(b) Các hình của một bệnh nhân nam 48 tuổi bị viêm gan B diển tiến chai gan (Child-Pugh class B) và có giãn tĩnh mạch thực quản. HVPG cao (24,12 mm Hg). Chỉ số đàn hồi lách và gan (splenic và hepatic elastic ratios) lần lượt là 10,10 và 3,41.

Mục tiêu: Để tính tương quan tiền cứu độ đàn hồi lách và mức độ cao áp tĩnh mạch cửa với gradient áp lực tĩnh mạch gan (hepatic venous pressure gradient, HVPG) và để đánh giá độ đàn hồi lách như là một dự báo của giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày (gastroesophageal varices).

Đối tượng và phương pháp: Hội đồng quản trị thể chế phê duyệt nghiên cứu này, và bệnh nhân được cung cấp văn bản thông báo thỏa thuận. Trong một nghiên cứu thí điểm với 60 bệnh nhân tổn thương gan mạn tính, các tác giả đo đàn hồi gan và lách với đo đàn hồi mô thời gian thực (real-time tissue elastography, RTE), thu thập dấu ấn huyết thanh xơ hóa, khám siêu âm Doppler lưu lượng máu ở gan và lách, đánh giá HVPG, và nội soi tiêu hóa.
Sau đó, với việc sử dụng các ngưỡng được xác định trong nghiên cứu thí điểm này, các tác giả tiến hành thử nghiệm xác nhận với 210 bệnh nhân khác, thực hiện tất cả các khảo sát, ngoại trừ việc đo HPVG. Mối quan hệ giữa HVPG và các thông số khác đã được phân tích. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), và giá trị tiên đoán âm tính (NPV) trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày được tính toán bằng cách sử dụng giá trị cutoff thu được từ các đường cong đặc trưng ROC.

Kết quả: Trong số các thông số liên quan đến HVPG, tương quan chặt chẽ nhất là với độ đàn hồi lách (R = 0,854, P nhỏ hơn 0,0001). Khi 8,24 được chọn là giá trị đàn hồi lách cutoff cho dự đoán HVPG lớn hơn 10 mm Hg, tính chính xác của chẩn đoán  giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày là 90% (độ nhạy, 96%; độ đặc hiệu, 85%; PPV, 83%; NPV, 97%). Kết quả xác nhận thử nghiệm cho thấy rằng độ đàn hồi lách cutoff là 8,24 được liên kết với độ chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày chính xác là 94,8% (độ nhạy, 98%; độ đặc hiệu, 93,8%; PPV, 82,1%; NPV 99,4%).

Kết luận: Độ đàn hồi lách xác định bằng RTE là thông số liên kết chặt chẽ nhất để đánh giá HVPG và hữu ích như là một dấu ấn lâm sàng của cao áp tĩnh mạch cửa và tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày.

BÀN LUẬN

Độ đàn hồi lách có tương quan tuyến tính chặt chẽ với HVPG và giúp tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn. Có vài giải thích sau đây. Cao áp TM Cửa gây cường lách trực tiếp và trước tiên, làm tăng độ đàn hồi lách và phản ánh bằng thay đổi mô học trong lách. Độ đàn hồi lách là kết quả của cao áp TM Cửa, tiến triển khi độ đàn hồi gan làm tăng không chỉ vì gan hóa xơ mà còn do thay đổi cấu trúc và sinh học liên quan đến cao áp TM Cửa. Gồm biến đổi cấu trúc mạch máu chính bằng cách ảnh hưởng sự tân sinh mạch máu và các loại tế bào trải qua co thắt tích cực để đáp ứng với kích thích co mạch chủ yếu trong gan. Cao áp TM Cửa kích thích tăng sản mô bào lách (splenic histiocytes), làm dài thêm động mạch tận (arterial terminal lengthening), tăng thể tích chồi trắng (white pulp volume), và cả hóa xơ giữa các bè lách (splenic trabeculae). Những thay đổi này gây ra cao áp tĩnh mạch Cửa và do đó làm tăng độ đàn hồi lách.


Tại sao lách đàn hồi hơn gan ? Có thể do dạng giải phẫu. Độ đàn hồi gan thường được đo ở thùy P. Merriman và cs thấy có khác biệt mô học giữa thùy P và T ở bệnh nhân gan thấm mỡ không do rượu. Khác biệt này có thể có liên quan xa với HVPG. Ngược lại, lách đồng nhất hơn gan và ít bị phân chia.

Theo chúng tôi biết, đây là nghiên cứu đầu tiên để đo độ đàn hồi lách với RTE. Độ đàn hồi lách cũng được đo không xâm lấn bằng MR elastography hoặc transient elastography (FibroScan; Echosens, Paris, Pháp). Số đo của độ cứng lách không thể so sánh giữa transient elastography định lượng, MR elastography và RTE định tính. Tuy nhiên, RTE dễ làm hơn, kinh tế hơn và nhanh hơn và không cần máy chuyên dụng. Một thử nghiệm của MR elastography đã cho thấy có tương quan chặt chẽ giữa độ đàn hồi lách và gan. Tuy nhiên, không có nghiên cứu tương quan giữa độ đàn hồi lách và áp lực tĩnh mạch Cửa đo bằng HVPG, theo chúng tôi được biết. Yêu cầu cơ sở vật chất cụ thể cho MR elastography phải mất nhiều thời gian hơn. Vì vậy, RTE trong xác định độ đàn hồi lách thực tế hơn so với MR elastography .

Từ thực tế thông tin về siêu âm lách thu được, chúng tôi tin rằng đo độ đàn hồi lách với transient elastography rất khó khăn vì đo mù (không thấy hình lúc đo). Vì vậy, hình thu được với transient elastography không phải trong thời gian thực. Nên nghiên cứu đo thêm bằng phương thức khác để so sánh tính chính xác của đo độ đàn hồi lách bằng RTE. Bởi vì trước đây chúng tôi thấy rằng tính đàn hồi của các mạch máu nhỏ là phù hợp như cứ liệu tham khảo, nên đã sử dụng các mạch máu nhỏ của gan và lách như giá trị tham khảo trong nghiên cứu này. Hơn nữa, tính đàn hồi như vậy không thay đổi theo thời gian và không biến đổi với bệnh (ví dụ như xơ cứng động mạch, arteriosclerosis).

Dòng máu trong gan và lách phản ánh tình trạng cao áp TM Cửa, và cả hai đã được đánh giá bằng siêu âm Doppler (tỷ lệ RHA/RPV), congestion index (chỉ số tắc nghẽn), vận tốc động mạch lách, và pulsatility và resistive index (chỉ số đập và chỉ số cản) của động mạch lách. Chúng tôi cũng đã khảo sát các yếu tố này, nhưng chúng không kết hợp với HVPG nhiều như độ đàn hồi lách xác định bằng RTE. Chúng tôi giả thuyết rằng Doppler US không đáng tin cậy bởi vì shunt có thể làm giảm trở kháng của tĩnh mạch lách. Trong thực tế, một shunt portosystemic lớn làm giảm áp lực TM Cửa bằng cách thay đổi dòng chảy. Ngược lại, dấu ấn huyết thanh (AST/ALT ratio, APRI, FIB-4 index, homeostatis model assessment of insulin resistance) của xơ hóa gan và thể tích lách, tất cả được miêu tả như là dự đoán của cao áp TM Cửa. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại mâu thuẫn với những phát hiện này.

Lách to là do tắc nghẽn bởi cao áp TM Cửa. Hepatofugal và splanchnic venous blood được nối tắt (shunted) qua mạch cửa chủ bên (portosystemic collateral vessels) với tuần hoàn chủ (systemic circulation) trong cao áp TM Cửa nặng để tránh áp lực cao trong tĩnh mạch Cửa. Chúng tôi đo thể tích lách với CT, trong khi Berzigotti và cs đo với  siêu âm 2 D. Mặc dù thể tích lách có tương quan với HVPG lớn hơn 10 mm Hg ở phân tích một biến (univariate analysis), chúng tôi không thể xác định tương quan giữa HVPG và kích thước lách ở phân tích đa biến (multivariate analysis). Điều này có thể do mối quan hệ giữa thể tích lách và độ đàn hồi lách; tuy nhiên, không có tương quan giữa các tham số này (r = 0,229).

Chúng tôi xác nhận rằng độ đàn hồi lách được đo bằng RTE có thể là một dự báo tốt của giãn tĩnh mạch thực quản. 2005 Baveno Consensus Workshop (hội thảo đồng thuận Baveno năm 2005) và American Association for the Study of Liver Diseases 2007 Single Topic Symposium on Portal Hypertension đều đề nghị nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản, có chú ý đến phân loại Child-Pugh và nguyên nhân. Bệnh nhân chai gan và giãn tĩnh mạch thực quản có HVPG ít nhất là 10–12 mm Hg. Hơn nữa, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản không xảy ra khi HVPG giảm đến 12 mm Hg. Vì vậy, chúng tôi khảo sát HVPG ở 10 đến 12 mm Hg như giá trị cutoffs. Kết quả của chúng tôi chứng minh rằng có thể tiên lượng có giãn tĩnh mạch thực quản từ độ đàn hồi lách. Điều này có nghĩa rằng có thể làm giảm tần suất nội soi  tiêu hóa kiểm tra giãn tĩnh mạch thực quản. Mặt khác, độ đàn hồi lách cao sẽ cảnh báo người khám cần thực hiện nội soi tiêu hóa. Độ đàn hồi lách có thể là một dấu ấn lâm sàng hữu ích để tiên lượng các bệnh nhân như vậy. Điều này cần được đánh giá thêm trong một nghiên cứu theo dõi lâu dài các bệnh nhân tổn thương gan mạn tính.

Nghiên cứu này có một số hạn chế. Chúng tôi không ước tính inter - and intraobserver variability khi đo độ đàn hồi lách. Hơn nữa, chúng tôi không so sánh trực tiếp độ đàn hồi lách và gan. Chúng tôi loại trừ bệnh nhân béo phì nặng, bởi vì trước đó chúng tôi cho thấy độ đàn hồi đo với RTE chính xác với chỉ số khối cơ thể = 25 (béo phì vừa phải). Hơn nữa, độ đàn hồi lách đo với RTE sẽ bị ảnh hưởng bởi bất thường mạch máu như tuần hoàn bàng hệ và shunts. Nghiên cứu thêm là cần thiết để giải quyết những hạn chế này, và MR elastography có thể được xem xét cho bệnh nhân béo phì nặng.

Tóm lại, độ đàn hồi lách đo bằng  RTE  không xâm lấn cho thấy mối tương quan chặt chẽ với HVPG. Độ đàn hồi lách là marker tiên đoán hữu ích của giãn tĩnh mạch thực quản và có tiềm năng để tiên lượng bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính.

Tiến bộ trong kiến thức

• tương quan giữa độ đàn hồi lách đánh giá bằng RTE và mức độ cao áp TM Cửa với gradient áp suất tĩnh mạch gan (HVPG) là cao (R = 0,855; 95% confidence interval, CI: 0,767, 0,911; P nhỏ hơn 0,0001).

• khi sử dụng độ đàn hồi lách cutoff = 8,24 giá trị HVPG dự đoán lớn hơn 10 mm Hg, tính chính xác của chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản là 90%; độ nhạy, 96%; độ đặc trưng, 85%; giá trị tiên đoán dương, 83%; và giá trị tiên đoán âm, 97%.

Ứng dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân

• Độ đàn hồi lách có thể được sử dụng như một dự báo chính xác không xâm lấn của mức độ nặng của cao áp TM Cửa và giãn tĩnh mạch thực quản; ngoài ra, nó có thể giúp xác định các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.