FLOW MEDIATED DILATATION (FMD) - ALOKA Prosound α10

Flow Mediated Dilatation (Dòng chảy giãn mạch trung gian):

Một phương pháp đánh giá tình trạng mạch máu bằng kỹ thuật eTRACKING của ALOKA Prosound α 10

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch

TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO

Thành phố Hồ Chí Minh

Từ Flow mediated vasodilatation: A way to evaluate vascular healthiness with eTRACKING technology, Lefthériotis G, MD, PhD, University Hospital, CNRS 6214 & Inserm 771, Angers France.

Dẫn nhập:

Từ sinh l‎í nội mạc đến mảng xơ vữa

Từ những năm 80 nội mạc mạch máu được biết là một hệ thống điều hoà tại chỗ phức tạp trong hiện tượng cầm máu, tạo huyết khối và phân hủy fibrin, miễn dịch và vận mạch. Phần lớn mạch máu (ngọai trừ mao mạch) được kiểm sóat bởi phức hợp nội mạc/ cơ trơn [endothelium/smooth muscle complex] và có thể cả ngoại mạc (adventitia), phức hợp này cho phép điều chỉnh khẩu kính tại chỗ và sức bền và sự phân phối dòng máu đến cơ quan. Sự điều chỉnh tại chỗ của tế bào cơ trơn qua trung gian nội mạc bằng chất tiết các yếu tố giãn mạch (ví dụ nitric oxide hay prostaglandin) hoặc co mạch (như endothelins,...).

Mảng xơ vữa là tiến trình thóai hóa vách mạch máu theo quá trình tích tuổi. Là nguyên nhân chết vì tim mạch cơ bản trong các nước đã phát triển. Hiện nay phần lớn các thực hành lâm sàng và test chẩn đóan đều nhắm đến phát hiện và điều trị các tổn thương mạch máu có triệu chứng, trong khi, nhu cầu phát hiện sớm các tổn thương chưa có triệu chứng và/hoặc mất chức năng mạch máu đang rõ lên trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Hàng nghìn bài báo đã xác lập rằng mất chức năng nội mạc dường như là dấu hiệu phát hiện sớm nhất của mảng xơ vữa từ người trẻ cho đến người lớn. Điều này tương quan với các yếu tố nguy cơ kinh điển (cao huyết áp, thuốc lá, lọan dưỡng mỡ, tiểu đường, v.v..). Nhiều phương pháp phát hiện sớm mảng xơ vữa được đề nghị như đo độ cứng mạch máu [vessel stiffness (tính mềm, compliance)], phản ứng nội mạc với các yếu tố kích thích, tái mô hình hóa thành mạch (bề dày nội mạc - lớp giữa, intimae-media thickness). Nhưng hầu hết là nghiên cứu lâm sàng, dù nhiều hội nghị thống nhất kêu gọi sử dụng như xét nghiệm lâm sàng thường quy. Đến nay đánh giá chức năng nội mạc vẫn còn là thách thức của lâm sàng.

Mất chức năng nội mạc: Dấu ấn sớm của mảng xơ vữa

Báo cáo đầu tiên về mất chức năng mạch máu được báo cáo trong giường mạch vành. Có thể gây ra co mạch một cách nghịch thường bằng cách truyền acetylcholine (một chất chủ vận chế tiết nội mạc trung gian của NO) vào các động mạch không bệnh (qua angiogram). Các phát hiện được trình bày rõ thêm ở các động mạch ngọai biên bằng cách dùng kỹ thuật đo biến thiên thể tích gây tắc tĩnh mạch.

Năm 1992, Celermajer và cs lần đầu tiên báo cáo một kỹ thuật đơn giản không tấn công để đo giãn mạch tùy thuộc và độc lập với nội mạc (dòng chảy trung gian giãn mạch, flow mediated dilation, FMD). Kỹ thuật siêu âm này đo thay đổi khẩu kính động mạch (thường là động mạch cánh tay) bằng cách tăng vận tốc dòng máu từ bàn tay tăng tưới máu sau thiếu máu (hand post-ischemic hyperaemia). Sự tăng tốc độ dòng máu là nguyên nhân của tăng ấn biến dạng (shear stress) trên lớp tế bào nội mạc. Các dữ liệu thực nghiệm cho thấy shear-stress induced-vasodilatation (ấn biến dạng này gây nên giãn mạch) chủ yếu là trung gian cho việc các tế bào nội mạc tạo ra chế phẩm của nội mạc có dẫn xuất từ các yếu tố làm giãn (EDRFs), như là nitric oxide.

Từ nghiên cứu tiên phong này, một số lớn báo cáo đã công bố tìm được vai trò chủ yếu của mất chức năng nội mạc, từ người trẻ đến người lớn, trong nhiều bệnh lý mạch máu rất sớm trước khi tổn thương xuất hiện.

Làm thế nào đánh giá chức năng nội mạc bằng siêu âm ?

Phân tích chức năng nội mạc dựa trên 2 nguyên lý chính

@ tạo ra một đáp ứng nội mạc lệ thuộc bới kích thích cơ học. Bằng cách tăng ấn-biến dạng trong lúc xảy ra tăng tưới máu sau tắc.

@ tạo ra một đáp ứng nội mạc không lệ thuộc bằng kích thích cơ trơn trực tiếp. Bằng cách ngậm dưới lưỡi nitroglycerine, một NO donor.

(Ghi chú= Gây ra đáp ứng endothelial-dependent bằng chất chủ vận cần truyền acetylcholine vào trong động mạch, là phương pháp xâm lấn không thể tíến hành thường quy. Bởi vậy kích thích cơ học nội mạc bằng kỹ thuật tăng tưới máu bàn tay sau thiếu máu [túi hơi] (post-ischemic hand hyperaemia technique) (cuff) được chấp nhận như là phương pháp thích hợp nhất để khảo sát hiện tượng mất chức năng nội mạc).

Đo chức năng nội mạc bằng kỹ thuật siêu âm cần các phương tiện chuyên biệt

- Đầu dò linear 7-10MHz ly giải không gian cao giúp phát hiện các thay đổi khẩu kính hàng micromét (đo thay đổi khẩu kính động mạch quay).

- Dò tín hiệu RF đáng tin cậy và phần mềm phân tích mạnh. Dù có một số nghiên cứu dùng B-mode, M-mode hay echo-tracking (eTRACKING) đề nghị do độ ly giải không gian và thời gian cao hơn có ý nghĩa (cao hơn 0,001 mm).

- Bất động cánh tay/cẳng tay với giá đỡ đầu dò nhằm tăng khả năng đo chính xác.

Phương pháp

1. Tiến hành đo trên đối tượng nghỉ ngơi / bệnh nhân nên nhịn đói.

2. Quét phần phẳng, thẳng của động mạch cánh tay (cắt dọc) với phác họa rõ các mặt phẳng phân cách nội mạc trước và sau. Hạn chế ảnh giả và búp bên (side lobes). Nên tăng khoảng cách tối đa giữa đầu dò và động mạch bằng cách thể hiện hình động mạch xuyên qua cơ nhị đầu cánh tay (xem H.3).

3. Ghi lại đường kính gốc.

4. Túi hơi cổ tay bơm phồng lên 20mmHg trên áp lực động mạch tâm thu (không quá 200-210 mmHg) trong 4 phút.

5. Sau đó làm xẹp túi hơi và đo khẩu kính động mạch ở 1 phút và 4 phút sau khi túi hơi cổ tay xẹp.

6. Cho Nitro-glycerine ngậm dưới lưỡi (sublingual Natispray, 25μmg x 2).

7. Ghi lại khẩu kính động mạch ở 3 và 5 phút trong khi đo áp lực động mạch cánh tay (H.4)

Với phần mềm của ALOKA (ProSound α10 /ProSound α7) có thể chọn eTRACKING discontinuous mode (e.g. separate sequences trong khoảng 10-20s, H. 5-1) hoặc eTRACKING continuous mode (trên 25 min ghi continuous data, H. 5-2).
FMD (tính % từ giá trị gốc) diễn tả như chỉ số của đường kính tâm trương tối đa sau thiếu máu (post-ischemic maximal diastolic diameter) thay đổi từ đường kính tâm thu gốc tới đường kính tâm trương gốc (baseline systolic diameter to baseline diastolic diameter). Đây là endothelial independent vasodilatation (hiện tượng giãn mạch nội mạc độc lập).

Kết luận

Xác định chức năng nội mạc cho những thông tin không thể bàn cãi trong việc định thời cá nhân về tuổi mạch máu của bệnh nhân.

Dòng giãn mạch trung gian (Flow mediated Dilatation, FMD) là chỉ số chức năng nội mạc có thể đo không xâm lấn.

Các đặc điểm của phân tích FMD bằng kỹ thuật eTRACKING gồm:

1. Đo giãn mạch nhỏ với độ chính xác 0,01mm.

2. Ghi liên tục và hiển thị hình toàn bộ tiến trình như đường gốc, lúc túi hơi làm tắc mạch, giãn mạch và phục hồi.

3. Các thông số tính toán tự động như khẩu kính mạch lúc giãn tối đa và %FMD.

Ứng dụng lâm sàng=

- Phát hiện sớm xơ vữa động mạch.

Mất chức năng nội mạc là giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch. Phát hiện trong giai đoạn này giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch tiến triển.

- Xác định hiệu quả điều trị.

FMD có thể dùng là chỉ số đánh giá sự tăng cường chức năng nội mạc sau lọai trừ các yếu tố nguy cơ như tập luyện, ăn kiêng và dùng thuốc. FMD có thể tăng cường bằng thuốc hạ huyết áp, và giảm mỡ máu, estrogens, vitamin E và C.

Siêu âm dựa trên kỹ thuật echo-tracking, như kỹ thuật eTRACKING của ALOKA cung cấp một phương tiện chính xác, đáng tin cậy và độc nhất để khảo sát FMD. Cần chú ý dữ liệu đo được. Do đó, lợi ích tiềm năng của phương pháp này là vẫn tiếp tục để xác định việc định thời cho cá nhân về xơ vữa động mạch.

Tài liệu tham khảo

- Coretti MC et al: Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow mediated vasodilatation of the brachial artery, J Am Coll Cardiol 39:257-265, 2002.

- De Roos NM et al : Within subject variability of flow-mediated vasodilatation of the brachial artery in healthy men and women: implications for experimental studies, Ultrasound in Med & Biol 29(3): 401-406, 2003.

- Pyke KE et al: The relationship between shear stress and flow mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial function. J Physiol 568:357-369, 2005.

- Celermajer DS et al: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 1992 Nov 7;340(8828):1111-5.

Imaging Shear Waves for Sonoelastography

TẠO HÌNH SÓNG BIẾN DẠNG CHO SIÊU ÂM ĐÀN HỒI (Imaging Shear Waves for Sonoelastography)

từ Imaging Shear Waves for Sonoelastography, David Cosgrove, Imaging Technology News, June 2009 Issue

Shear wave elastography tiếp cận siêu âm độ đàn hồi bằng cách dùng lực bức xạ âm.

Sờ, trong số các kỹ năng lâm sàng cổ nhất, từng được dùng ở Ai cập cổ và được mô tả trong bản thảo Ebers bằng giấy sậy papyrus (khoảng 1.552 trước CN) để cảm nhận khối cứng trong vú như là một tiêu chí ác tính (Sakorafas, G H. 2001).

Siêu âm đo độ đàn hồi hiện nay đã làm được điều cơ bản này. Vùng mô được đè (gọi là ấn [stress]) và độ biến dạng của nó (là căng [strain]) đã đánh giá được. Về nguyên tắc, thì siêu âm đã có kỹ thuật ưu thế -- với lợi thế có ly giải cao trong cả không gian và thời gian và an toàn và có thể lập lại – trong khi MR cũng có vai trò đo độ đàn hồi mô.

Ấn khám mô có thể làm với nhiều cách nhưng thường nhất là ấn với chính đầu dò siêu âm, chỉ với áp lực nhỏ làm mô di chuyển ít milimét. Các lực bên ngoài khác, như các dụng cụ rung cơ học và năng lượng âm, cũng được dùng sao cho kỹ thuật ít lệ thuộc người khám. Cách đơn giản nhất để đo độ căng là dò tìm chuyển động mô cả bằng so sánh các đường dò siêu âm (A-mode tracking) và bằng so sánh các hình B-mode trước và sau khi ấn hay ấn liên tục. Trong thực hành, siêu âm độ đàn hồi tức thì (real time elastography) được thực hiện trong 2 chiều nên có thể đo được sự trượt qua bên (sideslip) càng dài khi càng giữ lâu trong mặt phẳng quét. Nhưng chưa thể phát triển đo độ đàn hồi tức thì trong 3 chiều vì cần phải tính toán nhiều hơn.

Gần đây, một kỹ thuật định lượng độc quyền đã xuất hiện, đó là Shear Wave Elastography.

Shear Wave Elastography dùng lực bức xạ âm của sóng siêu âm để ấn mô, gần giống như một phụt âm (acoustic puff). Điều này đạt được ở các chỉ số cơ học thấp đáng kinh ngạc, khá tốt trong yêu cầu của FDA trên giới hạn khoảng 1,9 được cài đặt trong dòng máy Aixplorer do SuperSonic Imagine giới thiệu. Điều quan trọng là đã loại bỏ sự lệ thuộc người khám của đo độ dàn hồi bằng cách ấn (strain elastography) : không còn việc ấn khám mô bằng tay nữa. Do vậy việc khám trở nên dễ dàng và có thể lập lại.

Sự đẩy âm (acoustic push) đạt được bằng cách gởi các xung tập trung lập lại xuống đường đẩy dự tính (intended push line), mỗi xung có độ dài xung dài hơn xung tạo hình tối ưu; thật vậy, rất giống như xung dùng cho color Dopper và được tạo ra bằng đầu dò quy ước. Các xung đẩy theo phía trên nhau chặt chẽ sao cho tốc độ truyền lực đẩy tạo nên nhanh hơn tốc độ âm trong mô; sức đẩy của âm super (supersonic, siêu thanh) này tạo ra sốc âm làm khuếch đại hiệu quả của chùm sức đẩy (push beam). Chuyển động tới lui (to-and-fro particle motion) kích hoạt sóng biến dạng hình nón (conical shear wave) truyền ngang một bên đường đẩy.

Sóng biến dạng khác với sóng áp lực dọc quen thuộc cả về nghe được và siêu âm. Chúng giống như gợn sóng trên mặt ao. Các lượng gợn sóng nhỏ chuyển động lên xuống trong khi sóng truyền ngang, chuyển động được truyền đi vì lực đàn hồi giữa các gợn sóng nhỏ cạnh nhau. Sóng âm biến dạng đi chậm hơn sóng áp lực (1-10 m/sec so sánh với 1540 m/sec trong mô) và tốc độ của chúng tỉ lệ với giá trị tuyệt đối đàn hồi (Young’s modulus) của mô. Chúng cần môi trường đàn hồi hỗ trợ và như vậy chất dịch không dẫn truyền được. Các gợn sóng nhỏ truyền đi chỉ di chuyển lên xuống vài microns và sự dời chỗ này không thể phát hiện được bằng máy siêu âm quy ước vì chỉ xảy ra trong ít miligiây trong mô, vậy cần mode tạo hình đặc biệt đề thể hiện chúng.


Tốc độ sóng biến dạng được Aixplorer system đo bằng kỹ thuật tạo hình siêu nhanh (Ultra fast imaging), trong đó một xung (phẳng) đơn độc không tập trung hóa được truyền đi thay vì chu kỳ truyền-nhận quy ước. Tập trung hóa được áp dụng cho các hồi âm trở về. Tốc độ tiếp nhận cần có để thấy sóng biến dạng là 5.000 Hz, 200 lần lớn hơn trong máy siêu âm quy ước.

Hình ảnh có được của tốc độ sóng biến dạng được hiển thị tức thì, chồng lên hình B-mode đồng thời, cũng như hình color Doppler quy ước. Vì đo tốc độ sóng biến dạng, thông tin về độ đàn hồi mô có tính định lượng và thang màu được lấy chuẩn thành kilopascals; phương tiện đo cho hiển thị số và đối chiếu kPa của vùng khám ROI trong hình siêu âm.

Lợi ích của shear wave elastography so với strain elastography là bản chất định lượng, không lệ thuộc người khám và có thể lập lại, một biểu tượng hấp dẫn của tiến bộ hình ảnh học siêu âm.

Kết quả lâm sàng

Các phiên bản phát triển của Aixplorer system đã được kiểm chứng trong năm qua và các kết quả ban đầu về khảo sát bệnh lý tuyến vú có giá trị trong đó phần lớn đều có kết quả. Kiểu trống (clear pattern) với nang phần lớn cho thấy khoảng rỗng tín hiệu (signal voids) và fibroadenoma cho giá trị kPa như mô tuyến vú xung quanh (quanh 20). Một chút ngạc nhiên nhưng hài lòng ở các ví dụ về fibrotic tissue thường có biểu hiện đáng ngờ ở B-mode lại có giá trị kPa thấp, nên có khả năng tránh biopsy các ca này thường được cho điểm BI-RADS 3 hoặc ngay cả 4.

Ác tính nói chung có giá trị kPa cao (thường trên 100) nhưng dựa trên mô học và độ đàn hồi do ấn (compression elastography) đã biết, các giá trị cao này thường thấy chỉ ở ngoại biên tổn thương và ở trung tâm thì giá trị thấp hơn một chút. Ở vài ca, vì phần trung tâm hoại tử, và nghĩ rằng các u cứng bằng cách nào đó ngăn không cho khảo sát phần trung tâm, nhưng dường như không thể áp dụng cho tất cả các trường hợp. Một phần của phát hiện này là do ung thư có giá trị kPa không đồng nhất khi so sánh với tổn thương lành tính, và điều này thì không gây ngạc nhiên.

Phát hiện ung thư của compression elastography nhiều hơn B-mode đã được Shear Wave elastography của Aixplorer xác nhận. Mô cứng quanh ung thư do tẩm nhuận các dải tế bào u và phản ứng sinh xơ của các dải tế bào u này.

Có vài loại ung thư không bị cứng như dạng colloid và lobular thường không sờ được rơi vào loại này. Với kết quả ban đầu, một số ung thư dạng colloid cho kết quả kPa trong khoảng ác tính và như vậy không phải là âm tính giả. Invasive lobular carcinomas thì hiếm hơn, nhưng ít nhất có 1 ca âm tính giả với giá trị kPa thấp.

In situ ductal carcinomas (hiện có ít kinh nghiệm với loại này), nói chung cũng có kPa cao và điều này quan trọng trong hướng dẫn sinh thiết vì loại này B-mode thường không phát hiện được .

Các kết quả ban đầu này khuyến khích việc thêm shear wave elastography vào B-mode quy ước và color Doppler grading, qua đó nhiều tổn thương không xác định BI-RADS 3 và 4 được tái phân hạng. Thí dụ, nếu một tổn thương BI-RAD 3 được chuyển sang 2 vì có kPa thấp thì chỉ theo dỏi và tránh được sinh thiết. Tương tự như vậy, khoảng nguy cơ ác tính đáng kinh ngạc của tổn thương BI-RAD 4 (7-94%) làm cho phân loại này khó sử dụng khi khuyến cáo bệnh nhân cách xử lý tối ưu. Nếu có giá trị kPa cao, một số có thể chuyển lên BI-RADS 4 nhóm trên hoặc ngay cả 5, trong đó bao giờ cũng cần biopsy, trong khi với kPa thấp tổn thương sẽ phân hạng lại trong nhóm 3 và nên theo dỏi hơn là biopsy.

Viễn cảnh tương lai

Nghiên cứu bệnh lý vú còn ít và nhắm đến nhập vào dữ liệu cứng 2.300 bệnh nhân để thiết lập các khuyến cáo dùng shear wave elastography để quản lý bệnh nhân. Sẽ tổng kết báo cáo vào đầu 2010.

Về nguyên tắc, cách thức Aixplorer tạo ra sóng biến dạng hình nón (conical shear wave) sẽ dùng trong 3 chiều và cung cấp 3D shear kPa maps. Trong sinh thiết; khó dùng elastography khi đầu dò chuyển sang tạo ra elastogram theo cách thường quy.

Cài đặt của Aixplorer với đầu dò linear ly giải cao có thể dùng nghiên cứu các cấu trúc nông khác. Các nghiên cứu nhỏ về tuyến giáp, hạch và cơ xương khớp đang tiến hành nhưng còn quá sớm để có các ý kiến chuyên môn. Khả năng khác là có thể định lượng độ đàn hồi của mảng xơ vữa động mạch cảnh để tiên lượng nguy cơ tai biến mạch máu não. Chắc chắn rằng cả dòng máu chảy và chuyển động vách động mạch ảnh hưởng đến giá trị của elastography (máu là khoảng rỗng tín hiệu như chất dịch và giá trị kPa có được rất nhanh bởi xung hình ảnh dòng máu mà chuyển động thành mạch không thể can thiệp). Kế hoạch về đầu dò curve cho gan và thận (đặc biệt trong ghép cơ quan) đang ở giai đoạn sau cùng. Các đầu dò intracavitary và endoscopic cũng được quan tâm thực hiện về lâu dài. Còn về cardiac elastography, một khả năng hấp dẫn cần có đầu dò đặc biệt.

Chú thích=

SonicSoftware và Ultrafast Imaging

H.1= SonicSoftware kết hợp với Ultrafast Imaging giúp làm cho có thể có kênh song song đồng thời (simultaneous parallel channel) bằng cách xử lý để tạo ra một hình 2D hoàn toàn chỉ với một âm truyền phẳng (flat insonification). Công nghệ này làm tăng tốc độ tiếp nhận lên đến 20.000 hình mỗi giây, gấp 100 đến 200 lần lớn hơn các máy siêu âm quy ước.



H.2 = Trong tạo hình phân đoạn quy ước (H.2a đến 2c), hình tạo được do các chu kỳ truyền-nhận. Tuy nhiên, với SuperSonic Imagine’s Ultrafast Imaging và SonicSoftware, có thể tạo ra một hình 2D đầy đủ với chỉ một sóng siêu âm phẳng (H.2d).

ShearWave Elastography: A quantifiable technology (công nghệ có thể định lượng)

SuperSonic Imagine đã phát triển một công nghệ độc quyền đo được tốc độ (v) sóng biến dạng truyền trong mô. Tốc độ này tỉ lệ thuận với độ cứng của mô cho bởi Young’s Modulus (E) theo đơn vị kilopascal.








H.3 = Để tạo sóng biến dạng trong mô, một sóng xung siêu âm tập trung dài (long focused ultrasound pulse wave) được biết là Sonic Touch technology, được gởi đến mô. Khi các sóng biến dạng giảm nhanh tốc độ, các xung truyền (emitted pulses) được khởi động ở tốc độ siêu thanh (supersonic), lớn hơn tốc độ lan truyền của sóng biến dạng. Mặt đầu sóng biến dạng (shear wave front) tạo nên Mach Cone mà không làm nóng bề mặt đầu dò. Kỹ thuật này cho phép ShearWave Elastography truyền các mức năng lượng âm mà phần còn lại ở dưới giới hạn âm điều chỉnh.
H. 3 a = Nguyên l‎í Sonic Touch technology . H.3 b= Tạo một mặt đầu sóng biến dạng (conical shear wave front) hình nón trong mặt phẳng tạo hình của đầu dò siêu âm.

H.4 = Trong hình 4a và 4b một sóng biến dạng lan truyền đều trong môi trường đồng nhất. Khi gặp một vật lẩn cứng như trong hình 4c và 4d sóng biến dạng truyền nhanh hơn. Cần tốc độ tiếp nhận ít nhất 5.000Hz mới thấy được sóng biến dạng lan truyền. Chỉ SuperSonic Imagine có Ultrafast Imaging mới đạt được tốc độ tiếp nhận này.

H.5 = Sóng biến dạng được đo theo đơn vị m/giây và truyền theo nhiều tốc độ tùy thuộc độ cứng của mô. Hình trên là bản đồ tốc độ màu mã hóa chuyển đổi tốc độ sóng biến dạng thành Young’s Modulus cho độ cứng mô đo bằng kilopascal.

Acoustic Radiation Force Impulse [ARFI] Imaging

Acoustic Radiation Force Impulse [ARFI] Imaging (Tạo hình bằng xung lực bức xạ âm) của SIEMENS ACUSON S2000.
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Kỹ thuật tạo hình bằng xung lực bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Imaging) dùng lực bức xạ âm để tạo thành hình ảnh các đặc tính cơ học của mô mềm. Kỹ thuật này là phần mềm được cài đặt trong dòng máy SIEMENS ACUSON S 2000.

Kỹ thuật tạo hình ARFI kích thích cơ học mô bằng cách dùng xung âm ngắn (xung đè ép) trong vùng khám ROI được chọn, tạo nên sóng âm biến dạng thẳng góc với xung đè ép gây ra dời chỗ mô với tỉ lệ micron (1/1000 mm). Sóng âm biến dạng này cường độ thấp hơn cường độ xung đè ép (1/100).
Xung đè ép dùng vài trăm chu kỳ và điện thế khác khi so sánh với xung B-mode chu kỳ ngắn. Thời khoảng tương tác giữa sóng biến dạng và phát hiện sóng âm đánh dấu giai đoạn trôi qua giữa việc tạo sóng biến dạng và sóng xuyên qua toàn bộ vùng khám ROI. Có thể định lượng được shear wave velocity – SWV (m/s) bằng cách ghi lại mặt sóng biến dạng ở nhiều vị trí và liên hệ các số đo trong thời gian trôi qua; nói chung vùng mô càng cứng tốc độ SWV lan truyền trong vùng mô cứng càng lớn. Nên tốc độ SWV là đặc tính nội tại và có thể lập lại của mô. Máy liệt kê tốc độ SWV và độ sâu lúc đo. Đầu dò tạo nên lực bức xạ và bám sát theo sự dời chỗ gây nên. Vì kỹ thuật này được cài đặt bằng phần mềm kiểm soát tạo hình được thêm vào và thuật toán phát hiện nên có thể cung cấp đồng đăng ký với B-mode, color Doppler và tạo hình ARFI.

Máy siêu âm ACUSON S2000 (Siemens), với đầu dò cong 2-4 MHz được cài đặt kỹ thuật ARFI bằng phần mềm kiểm soát tạo hình và thuật toán phát hiện hình. Ngoài ra để định lượng xơ hóa gan (fibrosis) còn dùng thêm phần mềm định lượng sờ ảo mô [“Virtual Touch (VT) tissue quantifcation”], cho phép đo SWV (m/s) trong vùng chọn ROI theo nguyên lý đã trình bày ở trên, vùng mô càng cứng tốc độ SWV lan truyền trong vùng mô cứng càng lớn.

Đầu dò đặt trên mặt da bệnh nhân, ở hạ sườn P. Vùng chọn ROI để đo SWV ở dưới da 4cm. Khi quét giữa khoảng gian sườn, không đè vào gan và bảo bệnh nhân nín thở một lúc (thay vì hít vào sâu rồi nín thở).

Khi VT tissue quantifcation được cho phép trên ACUSON S 2000, giao diện ở setup mode. Bất cứ khi nào ấn nút update key việc đo của VT tissue quantifcation sẽ được chấp nhận.

Máy liệt kê SWV (m/s) trong vùng ROI và độ sâu đã đo (H.1). Khi không có giá trị đúng được chấp nhận, màn hình sẽ hiển thị biểu tượng “X-X-X-X”, nghĩa là mức tin cậy nội tại được xác định bằng thuật toán đánh giá tốc độ biến dạng (shear velocity) dưới 0,8 trên thang diểm từ 0 đến 1. Điều này có nghĩa là vận tốc cá biệt đó đánh giá giữa các chùm theo dõi (tracking beams) quá thay đổi để đọc đáng tin cậy. Đây là đặc điểm an toàn nhằm đảm bảo số đo không giá trị không bị bỏ sót, một yếu tố chất lượng – như đặc điểm mà trong đó ngưỡng tối thiểu cho kết quả đọc đáng tin.

Lấy số trung bình của 10 số đo SWV được dùng để phân tích thống kê.

H.1= Hình siêu âm dùng định lượng tốc độ sóng biến dạng (shear wave velocity) 4 cm dưới da trong liver fibrosis.

H.2, 3, 4, 5 = ARFI liver focal lesions (Acoustic Radiation Force Impulse Elastography for the Evaluation of Focal Solid Hepatic Lesions: Preliminary Results, Seung Hyun Cho et al, Seoul National University Hospital, Korea, 12th WFUMB 2009 Sydney Australia.).

Chú thích=

Xung lực bức xạ âm (ARFI) [từ Wikipedia]=

Sóng âm tiêu điểm hóa lan truyền qua mô được hấp thụ và tạo nên lực bức xạ.

Lực bức xạ âm là một hiện tượng kết hợp với truyền sóng âm trong môi trường giảm âm. Giảm âm bao gồm cả tán xạ và hấp thu sóng âm. Giảm âm phụ thuộc vào tần số và trong mô mềm chủ yếu là hấp thu. Khi tần số tăng, mô không đáp ứng đủ nhanh với chuyển đổi áp lực dương và âm nên chuyển động lệch pha với sóng âm và năng lượng được lưu giữ trong mô. Năng lượng này gây ra một xung lượng truyền theo hướng âm truyền và làm mô nóng lên. Truyền xung lượng tạo nên lực làm mô dời chỗ và thang thời gian của đáp ứng này chậm hơn thời gian truyền sóng siêu âm. Tương tác âm này với mô có thể dùng để thông tin thêm về mô, nhiều hơn hình siêu âm bình thường cung cấp. Độ lớn, vị trí, không gian choán chỗ và  thời khoảng của lực bức xạ âm có thể kiểm soát được để nghiên cứu các đặc điểm cơ học của mô.
Tạo hình  ARFI dùng lực bức xạ âm để tạo ra hình ảnh của đặc trưng cơ học các mô mềm.

Ứng dụng lâm sàng gồm:

Liver Fibrosis Quantification (Định lượng xơ hóa gan)
Breast Mass Imaging (Tạo hình u vú )
Colorectal Tumor Imaging/Staging (Tạo hình u đại trực tràng/Định giai đoạn)
Prostate Imaging (Tạo hình tuyến tiền liệt)

REAL-TIME VIRTUAL SONOGRAPHY

REAL-TIME VIRTUAL SONOGRAPHY
của HITACHI
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) dựa vào tín hiệu siêu âm phản hồi, nên khó có được hình ảnh cơ quan xuyên qua xương và khí trong ống tiêu hóa. Thêm vào đó đầu dò siêu âm vận hành bằng tay lúc khám nên các mặt cắt ngang kém chuẩn so với các kỹ thuật CĐHA khác.
Từ tháng 02/2004, Hitachi Medical Systems thông báo đã phối hợp với đại học KEIO và TOHOKU để phát triển một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, và đã cài đặt vào các dòng máy siêu âm Hitachi EUB-8500 và EUB-6500.

Kỹ thuật siêu âm này có thể hiển thị các hình MPR (Multi-Planar Reconstruction) ảo từ MRI / CT volume data có cùng mặt cắt ngang như hình siêu âm thật trong thời gian thực. Hợp nhất (fusing) hình siêu âm và MRI /CT là phương cách tốt hơn để có nhiều thông tin nhằm chẩn đoán bệnh tốt hơn (Development of Real-time Virtual Sonography, MITAKE TSUYOSHI và ARAI OSAMU ( Hitachi Med. Corp., Tech. Res. Lab.).

H.1= Hệ thống Real-time virtual sonography

Real-time virtual sonography, siêu âm với hình ảo trong thời gian thực, là hệ thống phác họa các hình MPR từ MRI / CT volume scan data tương ứng với các mặt cắt ngang của siêu âm. Kỹ thuật này có ý nghĩa quan trọng là các hình MPR ảo của CT / MRI có thể so sánh với hình siêu âm thật trong thời gian thực. Phương pháp này rất có ích để định hướng mặt cắt giải phẫu trong không gian 3 chiều khi khám siêu âm, xác định tổn thương đã được CT/MRI phát hiện thí dụ như u gan và thương tổn đa ổ (Usefulness of Real-time Virtual Sonography, OKUMA KIYOSHI, OSHIO KOICHI, SHINMOTO HIROSHI (Keiodai I Hoshasenshindanka), MITAKE TSUYOSHI, ARAI OSAMU (Hitachi Med. Corp., Tech. Res. Lab.) .

Hệ thống Real-time virtual sonography (RVS system)

Gồm bộ phận từ hóa dò tìm chuyển động (magnetic motion-tracking device) và máy siêu âm có trữ bộ phận xử lý hình ảnh (image processing workstation) và phần mềm RVS. Bộ phận cảm ứng từ (magnetic sensor) được gắn chặt vào đầu dò siêu âm (3,5-5 MHz) (xem hình 1). RVS có thể hiển thị các hình ảo MPR trong thời gian thực tương ứng với hình siêu âm thật trên màn hình siêu âm.
Sau khi nạp phần mềm RVS và data hình 3DCT-LG của bệnh nhân, đầu scan được đặt bờ trên cán ức và bắt đầu quét.

H.2a= Hình 3DCT lymphogram hạch sentinel (SLN).
H.2b= Hình SA (P) tương ứng với hình ảo CT (T): Dạng oval của SA tương ứng với hình hạch sentinel (SLN) phát hiện bởi 3DCT lymphography.

Trong trường hợp khám tìm hạch nách, hình ảnh siêu âm được đồng bộ hóa với hình ảo của CT/MRI trình bày rõ tĩnh mạch nách bằng cách dùng chức năng "Adjust" của hệ thống.

RVS cung cấp các hình CT / MRI tái tạo trong thời gian thực tương ứng với các hình siêu âm cắt ngang trên monitor máy siêu âm.
Bộ phận xử lý hình có thể sản xuất bất cứ hình tái tạo MPR từ MRI / multidetector - row helical CT. Còn RVS trình bày các hình MPR ảo này kèm theo với hình thật từ máy siêu âm. Các hình minh họa sau lấy từ báo cáo RVS hiển thị các hình MPR ảo từ 3D CT-LG để phát hiện hạch sentinel (canh gác) trước mổ và đánh giá các hạch sentinel này và báo cáo các tổn thương gan lành tính có dùng chất tăng cường âm (Real-time Contrast-enhanced and Real-time Virtual Sonography in the Assessment of Benign Liver Lesions).
.

H.3a=RVS u mạch máu gan (mũi tên) trên SA và CE CT (RLL=thùy P gan, A= ĐMChủ bụng, RK= thận P).
H.3b= Focal nodular hyperplasia (FNH) ở thùy P gan. RVS cho thấy ảnh tương hợp của CE MR hình Power Doppler (ảnh trên). Sau tiêm SonoVue, ghi nhận có tăng cường âm nhanh và tồn tại trong thì động mạch (ảnh dưới).

Tóm lại, RVS là kỹ thuật CĐHA với sự hợp nhất của siêu âm và CT/MRI. Hệ thống RVS có thể hiển thị các hình ảo của CT hay MRI kèm theo các hình siêu âm thật. Các thuận lợi của hệ thống RVS gồm:
- tăng độ tin cậy chẩn đoán.
- so sánh trực tiếp các tổn thương với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau.
- theo dỏi các thủ thuật can thiệp chính xác hơn mà không bị phơi nhiễm xạ thêm.
- tương thích với B-mode, Color Doppler hay dynamic contrast harmonic imaging modes.
- đáng giá và hiệu quả.

HYPERECHOIC MEDULLA of the KIDNEYS

KHI TỦY THẬN CÓ ECHO DÀY
(HYPERECHOIC MEDULLA of the KIDNEYS)

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HOÀ HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Hyperechoic Medulla of the Kidneys, Keiko Toyoda, Yukio Miyamoto, Masahiro Ida, Shimpei Tada, Masanori Utsunomiya, Radiology 1989;173:431-4.

Có 18 bệnh nhân có siêu âm tủy thận echo dày gồm: 07 thống phong (gout), 2 hội chứng Sjogren, 2 bệnh xốp thận (medullary sponge kidney, MSK), 2 cường aldosterone máu nguyên phát, và hội chứng Lesch-Nyhan, cường cận giáp, bệnh tích tụ glycogen type XI, bệnh Wilson, và hội chứng pseudo-Bartter mỗi loại 1 ca. Cơ chế bệnh lý sinh echo được đánh giá bằng cách so sánh với các dấu chứng của CT và X-quang quy ước.
Siêu âm tủy thận có echo dày do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis, và hypokalemia. Siêu âm được đánh giá là có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.

BÀN LUẬN
Thường tủy thận có echo kém hơn vỏ thận.
Siêu âm thận trong bệnh gout và medullary nephrocalcinosis cho thấy tủy thận có echo dày lan toả. Các bệnh kết hợp với medullary nephrocalcinosis gồm cường cận giáp, viêm đài bể thận mạn (chronic pyelonephritis), viêm vi cầu thận mạn (chronic glomerulonephritis), distal renal tubular acidosis, milk-alkali syndrome, các u ác tính, hypervitaminosis D, primary hypercalcemia, sarcoidosis, và bệnh xốp thận. Lắng đọng calci không thường thấy trên phim bụng không cản quang. Trong báo cáo siêu âm về medullary nephrocalcinosis (1978), Cacciarelli và cs ghi nhận có các vùng echo dày trong tủy thận, và sau đó chỉ có rải rác các báo cáo về tủy thận có echo dày.
Tsujimoto và Tada báo cáo siêu âm tủy thận có echo dày ở bệnh gout và nguyên do là lắng đọng urat trong các ống góp và viêm thận mô kẽ kết hợp.

Ở các bệnh nhân hội chứng Lesch-Nyhan không phát hiện bất thường trên phim X-quang bụng. Nhưng trên CT có vùng tăng đậm độ ở tủy thận tuy CT numbers của tủy chỉ có 80HU (H.1).



H.1= Lesch-Nyhan syndrome: a. Siêu âm tủy thận echo dày. b. CT thấy các vùng tăng đậm độ trong tủy thận.
Segal và cs thấy tổn thương tăng đậm độ với CT numbers ít hơn 100HU ở bệnh nhân có sỏi x-ray-permeable như sỏi acid uric. Bệnh nhân này có hyperuricemia như bệnh nhân bị gout và lắng đọng urat trong ống góp và thay đổi mô kẽ là nguyên nhân của tủy thận có echo dày. Allopurinol, chất ức chế tổng hợp acid uric, đã thường dùng để trị tăng acid uric máu lại có tác dụng ngoại ý là tăng lắng đọng tinh thể xanthine trong thận. Các tinh thể xanthine cũng có thể gây tăng echo tủy thận.

Ở 2 bệnh nhân hội chứng Sjogren có các tổn thương vôi hoá mỏng trong tủy thận thấy được cả phim X-quang bụng và CT (H.2); do đó tủy thận echo dày trên siêu âm là medullary nephrocalcinosis.

H.2= Sjogren syndrome: a. SA tủy thận echo dày với bóng lưng. b. X-quang với các chuổi vôi hoá trong tủy thận. c. CT với các vùng tăng đậm độ tương ứng với vôi hoá tủy thận.

Ở bệnh nhân bị tích tụ glycogen type XI và bệnh Wilson, CT numbers của tủy thận là 80HU và không có vôi hóa chủ yếu. Tủy thận có đậm độ cao hơn vỏ (H.3,4) .
H.3= Glycogen storage disease type XI: a. SA cho thấy tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm độ tủy thận, không thấy vôi hoá trên X-quang bụng.

Ở các bệnh nhân này calcinosis trong tủy thận được coi là nguyên do làm tăng CT numbers và chẩn đoán medullary nephrocalcinosis được nghĩ đến. Về lâm sàng, distal tubular acidosis đã được phát hiện trên 2 bệnh nhân Sjogren syndrome và tích tụ glycogen này.

Distal tubular acidosis được biết là nguyên nhân của medullary nephrocalcinosis. Ở bệnh nhân Sjogren syndrome, bệnh tự miễn làm cho ống xa gây nên renal tubular acidosis. Còn bệnh nhân tích tụ glycogen cũng có thể bị nephrocalcinosis do thái quá vitamin D trong thuốc điều trị cho bệnh còi xương (rickets) của người bệnh này đã mắc phải.

H.4: Bệnh Wilson= a. SA tủy thận echo dày. b. CT với các vùng tăng đậm độ tủy thận.

Trong bệnh Wilson đã có báo cáo là có vôi hoá thận nhưng cơ chế chưa rõ. Vì bệnh nhân Wilson có hội chứng Fanconi, medullary nephrocalcinosis có thể do distal tubular acidosis.

Ở 2 bệnh nhân có primary aldosteronism thì không thấy tổn thương trên phim X-quang bụng và CT và không có medullary nephrocalcinosis nhưng siêu âm có tuỷ thận echo dày (H.5) .
H.5= Primary aldosteronism: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không có vùng tăng đậm độ tủy thận.

Ở bệnh nhân pseudo Bartter syndrome, siêu âm có tuỷ thận echo dày nhưng không thấy tổn thương trên CT và X-quang bụng (H.6).
H.6= Pseudo-Bartter syndrome: a. SA tủy thận echo dày. b. CT không thấy tổn thương.

Tuy nhiên 2 bệnh nhân này bị hypokalemia gây nên rối loạn chức năng cô đặc nước tiểu và làm tổn thương ống thận do tẩm nhuận tế bào lympho mô kẽ và xơ hoá. Tuỷ thận echo dày ở bệnh nhân primary aldosteronism do biến đổi ống thận, các ống góp và mô kẽ do hypokalemia.
Ở bệnh nhân pseudo-Bartter syndrome, về lâm sàng có thể medullary nephrocalcinosis xảy ra do cường cận giáp, nhưng khả năng có tủy thận echo dày được gây ra do cùng cơ chế như trong primary aldosteronism không thể loại trừ.

Như vậy hyperechoic medulla chủ yếu do hyperuricemia, medullary nephrocalcinosis và hypokalemia. Siêu âm có khả năng phát hiện tổn thương thận trong các bệnh đã nêu.

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY
(ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG)

NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh
Từ Taking Ultrasound to the Next Level With Shear Wave Elastography, J. SOUQUET, Diagnostic Journal, Vol V No4, pp 8-9.

Một trong những phương pháp phát hiện và phân loại bệnh học chính là sờ xem cấu trúc bệnh lý có cứng không. 5000 năm trước, thời Pharaon Ai cập, đã biết có một khối cứng trong một cơ quan là dấu hiệu bất thường. Từ đó kỹ năng sờ được dùng để phát hiện và chẩn đoán bệnh và cũng được phẫu thuật viên dùng trong lúc mổ và can thiệp ngoại khoa để tìm vùng cơ thể mắc bệnh.

Ngày nay, Elastography (phương pháp đo độ đàn hồi), một kỹ thuật siêu âm dùng để tìm các chỗ cứng bất thường của mô cơ quan đã làm được điều này. Độ cứng của mô được đo bằng định lượng vật lý gọi là Young’s modulus và trình bày bằng đơn vị áp lực gọi là Pascals hay thường dùng hơn là kiloPascals (kPa).
Cùng với Elastography, Shear Wave Elastography, phương pháp mới dựa vào kỹ thuật MultiWave đã lộ diện, dùng để hình ảnh hóa sóng siêu âm B-mode và loại sóng âm mới, sóng âm biến dạng (shear wave).
Shear Wave Elastography có thể chộp được chuyển động truyền sóng âm biến dạng (shear wave) trong mô mà cho đến nay chưa có kỹ thuật nào khác có thể phát hiện được. Shear Wave Elastography capturing và định lượng tốc độ lan truyền shear wave, và đo được độ đàn hồi mô theo đơn vị kilopascals.

Đo độ đàn hồi là một bước quan trọng trong chẩn đoán vì có liên quan đến bệnh học. Và ShearWave Elastography là kỹ thuật siêu âm thế hệ kế tiếp hứa hẹn nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh và ý nghĩa lâm sàng.

DÙNG SÓNG ÂM BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE) ĐỂ XÁC ĐỊNH ĐỘ CỨNG CỦA MÔ

Dòng máy Aixplorer với kỹ thuật ShearWave Elastography tạo sóng âm biến dạng tần số thấp (low-frequency shear waves) trong cơ thể bằng cách dùng chùm tiêu điểm (focused beams) của năng lượng âm với đầu dò quy ước và hoàn toàn an toàn cho bệnh nhân. Khi shear waves di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô bị cứng, tốc độ sóng âm sẽ thay đổi. Nếu một sóng shear wave đi qua mô bị cứng, tốc độ truyền sẽ tăng lên. Tốc độ truyền của một sóng shear wave trong mô liên quan trực tiếp với độ đàn hồi mô (Young’s modulus).
Shear wave dựa vào Elastography là cách tiếp cận duy nhất để đo được và có thông tin về độ đàn hồi tại chỗ trong thời gian thực (real time). Tuy nhiên cần có kỹ thuật siêu âm cao thích hợp để vận hành. Để có độ ly giải cao, shear waves trong mô cần có tốc độ thu nhận (acquisition rates) ít nhất 5000Hz trong khi siêu âm thường quy chỉ cần khoảng 100Hz.
Dòng máy Aixplorer có thể nhận data ở tốc độ trên 20.000Hz, tức là cao hơn 200 lần và với UltraFast imaging, âm hóa phẳng (flat insonification) được sử dụng, còn hơn cả chu kỳ truyền-nhận quy ước.
ShearWave Elastography không tùy thuộc người sử dụng và không cần ấn bằng tay để đo độ đàn hồi. Nói chung, kết quả có thể lập lại như nhau và bất kỳ lúc nào độ đàn hồi của tổn thương cũng đo được.

SO SÁNH ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI BIẾN DẠNG (STRAIN ELASTOGRAPHY) VÀ ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG (SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY)

Với siêu âm đo độ đàn hồi quy ước, vùng khám được ấn (gọi là stress) và độ biến dạng (gọi là strain) do bị đè xuất hiện. Dù có nhiều phương pháp khác để có strain reading hay strain elastography, cách thường áp dụng nhất là dùng chính đầu dò siêu âm ấn nhẹ lên vùng mô có hình ảnh siêu âm thấy được. Mô dời chỗ ít milimet. Đo độ di chuyển của mô cả bằng A-mode tracking (đường siêu âm đơn độc [single ultrasound line]) hay so sánh hình B-mode trước và sau khi ấn hoặc liên tục ấn đi ấn lại là cách đơn giản nhất để đo độ biến dạng (strain). Real time strain elastography được thực hiện trong 2 chiều do đó đo được sự trượt qua bên (sideslip) trong mặt khảo sát. Với hệ thống tĩnh (static elastography), độ biến dạng mô (tissue strain) được biểu hiện trong thời gian thực, nhưng độ đàn hồi cần được trích ra bằng protocol chính xác của người khám. Thường có nhiều hình biến dạng trong thời gian thực (real time strain) khi người khám ấn đầu dò, chuỗi hình này khi được xem lại và có một hình được chọn coi như diễn tả đầy đủ đặc trưng đàn hồi mô. Chất lượng hình thường được người khám chọn, nhưng chọn lựa tối ưu lại tùy thuộc vào đối tượng khám có hình biến dạng (strain image).

ShearWave Elastography (đo độ đàn hồi sóng biến dạng) khác biệt nhiều với strain elastography (đo độ đàn hồi biến dạng).
Kỹ thuật ShearWave không cần đè ấn bằng tay trên mô ghi hình nên không lệ thuộc người khám. Và vì không cần ấn, ai cũng có thể có được cùng hình mô được khám với cùng kết quả. Nói chung, ShearWave Elastography dựa trên tốc độ truyền của shear waves mà không cần đo độ dời chỗ của mô, nên là kỹ thuật đo thực sự. Vì mỗi điểm của tổn thương đo được có một giá trị bằng kilopascals, kết quả khám có thể lập lại và như vậy theo dõi được khi mô biến đổi.
Gía trị các số đo độ đàn hồi mô tại chỗ là công dụng chính của ShearWave Elastography. Độ biến dạng (strain) tác động lên mô do đè ấn từ ngoài không chỉ tùy thuộc người khám mà còn tùy thuộc vào mô được khảo sát. Cùng một lực ấn, mô biến dạng khác nhau tùy vào vị trí và sự hiện diện của vùng quanh mô bị cứng. Nói cách khác, hình biến dạng (strain image) do kỹ thuật đo độ đàn hồi tĩnh (static elastography) không cung cấp chính xác độ đàn hồi mô tại chỗ. Trái lại, vận tốc truyền shear wave liên quan trực tiếp tới độ đàn hồi tại chỗ của mô. Do đó ShearWave Elastography cung cấp các số đo của độ đàn hồi tại chỗ của mô với độ ly giải từng milimet, nên có thể biết độ cứng và phân biệt ngay cả những tổn thương rất nhỏ, giúp phát hiện tổn thương và hình thái bệnh lý.

 

Tổn thương vú ác tính cho thấy mô bệnh tăng độ cứng (đỏ) khi sử dụng Supersonic Imagine 's Aixplorer. Vùng ROI trong tổn thương (trên) và mô bình thường (dưới) được định lượng trong lúc đo áp lực tính bằng đơn vị kiloPascals (hình do SuperSonic Imagine cung cấp).

Gom lại, các kỹ thuật mới của Shear Wave Elastography cho lâm sàng là=
- Định lượng và cung cấp thông tin mô tại chỗ bằng kilopascals.
- Có khả năng phát hiện độ đàn hồi các tổn thương nhỏ với độ ly giải từng milimet.
- Tạo shear waves tự động từ đầu dò siêu âm, không tùy thuộc kỹ năng người khám và có thể lập lại kết quả.
- Khám real time, giảm phức tạp và kéo dài cuộc khám đo độ đàn hồi, không gián đoạn công việc.

ShearWave của Aixplorer, Supersonic Imagine đo và biểu hiện độ đàn hồi mô tại chỗ theo đơn vị kilopascals.




ỨNG DỤNG TƯƠNG LAI


Đầu dò cong (curved array) thích hợp cho việc khám gan và thận đang được chuẩn bị.

LITTORAL CELL ANGIOMA of the SPLEEN

LITTORAL CELL ANGIOMA of the SPLEEN

Từ Incidental littoral cell angioma of the spleen, May Tee, Patrick Vos, Peter Zetler and Sam M Wiseman,
World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:87doi:10.1186/1477-7819-6-87.
TỔNG QUÁT=
Littoral Cell Angioma (LCA), angiôm tế bào viền của lách mới được Falk và cộng sự mô tả năm 1991. Nhóm này hồi cứu 200 bệnh phẩm u mạch máu lành tính và tìm thấy 17 u tương tự có liên hệ đến các tế bào lót những red pulp splenic sinuses (xoang lách mô đỏ). U duy nhất có nguồn gốc là các tế bào viền (littoral cell) của lách với các đặc điểm của cả tế bào thượng bì và mô bào (histiocyte). Từ nhận xét trên nhóm u này thiết kế lọai u mạch máu mới của lách, angiôm tế bào viền, LCA.
Từ mô tả ban đầu này đã có nhiều case reports và một ít chuỗi nhóm ca về LCA. Biểu hiện lâm sàng của LCA thay đổi từ hòan tòan không triệu chứng được phát hiện tình cờ cho đến các hội chứng đau bụng, lách to và cường lách. Mặc dù được quan niệm ban đầu lành tính, mới đây LCA cho thấy có khả năng ác tính và có thể cũng có kết hợp với tình trạng ác tính các tạng khác.

BÀN LUẬN=

U mạch máu nguyên phát của lách không thường gặp nhưng là các u non-hematolymphoid của lách. Các chẩn đóan phân biệt u mạch máu lách rất rộng và có thể lành (hemangioma, hamartoma, lymphangioma), không xác định (littoral cell angioma, hemangioendothelioma, hemangiopericytoma), hoặc ác (angiosarcoma). Do là lọai u mạch máu mới của lách được xếp lọai có biểu hiện sinh học không chắc chắn, có một số case reports đã xác định khả năng ác tính của LCA.

Tần suất của LCA không rõ dù tần suất của u mạch máu lách thay đổi từ 0,03% đến 14% theo một báo cáo autopsy. LCA không có giới tính hay độ tuổi mặc dù tuổi trung bình theo báo cáo gốc của Falk và cs là 49 tuổi.
LCA có thể có các triệu chứng và hội chứng như lách to có đau bụng hoặc không, cường lách với thiếu máu và / hoặc giảm tiểu cầu, có sốt cách hồi. Có báo cáo LCA với vỡ lách và xuất huyết ổ bụng.

LCA được cho là có nguồn gốc từ littoral cells, lọai tế bào lót các xoang lách mô đỏ. Từ các nghiên cứu trước đây trong những năm 1930, các tế bào nội mô lót các xoang mạch máu của lách được coi như duy nhất có các đặc tính cả thực bào (phagocytic) và tạo máu (hematopoietic). Tăng sản các tế bào này sinh ra u LCA với các đặc điểm mô học và bệnh học phân tử với cả 2 lọai tế bào thượng mô và mô bào (histiocyte).
Sinh bệnh học của LCA chưa rõ nhưng kết hợp với rối lọan tự miễn và mất chức năng miễn dịch có thể là giả thuyết quan trọng về cơ chế sinh bệnh. Hỗ trợ cho giả thuyết này, các báo cáo khác gợi ý‎‎ rằng nhiễm trùng mạn tính và suy giảm miễn dịch hệ thống có thể góp phần làm LCA phát triển.

Thật vậy, mất điều hòa hệ miễn dịch có thể giải thích sự kết hợp LCA với các lọai ung thư khác. Các lọai ung thư khác kết hợp với LCA bao gồm: giáp, hậu môn đại tràng, thận, tụy, huyết học (lymphoma), buồng trứng, và tinh hòan. Các báo cáo này khuyên đánh giá và theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân LCA xem có phát triển các ung thư khác không. Ngược lại, sự kết hợp LCA với các ung thư khác cũng là kết quả của chẩn đóan tình cờ LCA trong khi mở rộng chẩn đóan hình ảnh các bệnh l‎ý khác.
Hơn nữa theo dõi chặt chẽ LCA có thể bảo đảm phát hiện khả năng hóa ác. 2 lọai LCA với khả năng ác tính được mô tả là littoral cell angiosarcoma và littoral cell hemangioendothelioma. Những biến dị LCA có thể có di căn xa vài tháng sau khi cắt lách; mô học cho thấy có đặc điểm của LCA cũng như bất thường cấu trúc, nhân không điển hình và họai tử.
Chẩn đóan hình ảnh LCA có thể bằng nhiều kỹ thuật như siêu âm, CT, MRI hay y học hạt nhân (Tc-99m labelled RBC scintigraphy).

Siêu âm phát hiện lách to với các nốt hỗn hợp (cả echo kém hoặc echo dày), đơn độc hay nhiều nốt.

Trên CT không cản quang, LCA giảm đậm độ, do bản chất mạch máu có xu hướng đồng nhất.

Trên MRI, số ít có giảm tín hiệu cả T1- weighted và T2-weighted vì có tăng nhiễm sắt dự trữ (hemosiderin) trong u. Tuy nhiên vì ứ sắt (significant siderosis) có ít hơn 50% ca LCA, tổn thương có xu hướng tăng tín hiệu trong các hình T2-weighted.



Y học hạt nhân với Tc-99m labelled RBC scintigraphy giúp phân biệt tổn thương lách với u mạch máu lách. Tuy nhiên, LCA hiếm khi chẩn đóan được vì hemartomas, hemangiomas, lymphomas, di căn và tình trạng nhiễm trùng cũng có các đặc điểm tương tự.

Đại thể GPBL của LCA là nốt đơn lẻ hay thường thấy là nhiều nốt sắc tố phân biệt rõ trên nhu mô lách. Màu các nốt đỏ sậm, nâu hoặc đen chứa máu hay vật phẩm của máu ở nhiều thời điểm. Hiếm hơn, LCA có sắc trắng trên đại thể. Kích thước thay đổi từ 0,1 cm đến 11 cm đường kính. Lách có thể lớn hoặc to không đáng kể.
Có nhiều cách phân biệt về mô học và bệnh lý phân tử của LCA. LCA khác về mô học của các u mạch máu nguyên phát khác gồm cả angiosarcoma. LCA được cấu tạo bởi các kênh mạch máu thông nối như xoang lách và có lòng không đều với các gai và khỏang trống giống nang. Các tế bào nội mô với đặc điểm mô bào (histiocyte) thường tróc vào trong lòng mạch vì không có các tế bào không điển hình và có họat động phân bào chậm.



Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u có endothelial và histiocyte antigens phản ánh khả năng biệt hóa kép của LCA. Gồm endothelial markers (factor VIII Ag và CD 31/BMA 120) cũng như histiocytic markers (CD 68/KP 1 và lysozyme).
Cắt lách là tiêu chuẩn vàng cho điều trị các u mạch máu lách, đối với LCA, cắt lách là biện pháp vừa chẩn đóan vưà điều trị.

KẾT LUẬN=
LCA là u mạch máu nguyên phát của lách mới được mô tả, có thể kết hợp với các ác tính khác và tự thân cũng có khả năng ác tính. Mặc dù phần lớn LCA là lành tính, chẩn đóan phân biệt nhất thiết phải bao gồm ác tính nguyên phát và thứ phát, cân nhắc kết hợp với các ung thư khác cũng như khả năng ác tính chưa chắc chắn của LCA. Cắt lách và theo dõi lâu dài để phát hiện các ung thư khác và khả năng di căn là điều cần làm.

PSOAS HEMATOMA

MÁU TỤ CƠ THẮT LƯNG ( Psoas Hematoma )

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG- BS NGÔ TẤN HÙNG
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO
Thành phố Hồ Chí Minh

Bênh nhân nữ 62 tuổi ở Q.10 TP HCM, đến khám vì đau lưng và đau chân phải 3 ngày. Khám thấy có gấp háng P tự phát (spontaneous flexion of the right hip).

H.1: Háng P gấp tự phát.


Bệnh nhân đang điều trị kháng đông 4 năm vì rung nhĩ kịch phát ( paroxysmal atrial fibrillation). Không có bầm máu da nhưng các xét nghiệm đông máu đều giảm (Prothrombin=6,5%, TQ=90,1sec, Alpha PTT(TCK)=116,6% , Fibrinogen= 0,61g/L) và INR tăng=8,5(0,85-1,2) .
Siêu âm bụng=Cơ thắt lưng P có echo kém, phồng to, dày bao cơ, không tín hiệu mạch máu nghĩ đến máu tụ toàn bộ cơ thắt lưng P =16x5cm và 8x4cm. Thận P bị cơ thắt lưng P chèn đẩy lên cao.

H.2: Cơ thắt lưng P có echo kém, phồng to, dày bao cơ, không tín hiệu mạch máu =16x5cm và 8x4cm. Thận P bị cơ thắt lưng P chèn đẩy lên cao.

Chụp MRI thấy có tổn thương cơ thắt lưng P, giới hạn rõ, tăng tín hiệu trên T2W1. Tổn thương kéo dài toàn bộ cơ thắt lưng P.

Tổn thương kéo dài trọn cơ thắt lưng P

Bàn luận=
1/ Bệnh nhân dùng kháng đông uống có trường hợp bị xuất huyết sau phúc mạc, đặc biệt là xuất huyết trong cơ thắt lưng.
2/ Khi cơ thắt lưng bị tổn thương cấp tính (do viêm, xuất huyết ) thường có dấu hiệu gấp háng tự phát. Không có hiện tượng gấp háng tự phát ở các trường hợp áp xe cơ thắt lưng do lao.

3/ Hiện tượng gấp háng tự phát khác với dấu hiệu cơ thắt lưng (psoas sign) vốn dùng chẩn đoán viêm ruột thừa.

Tài liệu tham khảo chính:
1. Charles Cuvelier : Psoas Hematoma , N Engl J Med, Vol. 344, No.5, February 1, 2001 . Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. 5000 Namur, Belgium.
2. Michael Heim, Henri Horoszowski, Uri Seligsohn, Uri Martinowitz and Simon Strauss: Ilio-psoas hematoma—its detection, and treatment with special reference to hemophilia. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, IssueVolume 99, Number 3 / January, 1982. Publisher Springer Berlin / Heidelberg.
3. Robinson, D, Ball, K, Webb, Peter: Case Reports: Iliopsoas Hematoma With Femoral Neuropathy Presenting a Diagnostic Dilemma After Spinal Decompression, Spine: 15 March 2001 - Volume 26 - Issue 6 – pp. E135-E138
4. Sato Hideki, Miura Hiroyasu, Kido Keiji: Psoas Hematoma. A Case Report. Nishinihon Journal of Urology Vol.62; N0.5; pp:325-327(2000).
5. Stephen M. Klein, Francine D'Ercole, Roy A. Greengrass, David S. Warner: Enoxaparin Associated with Psoas Hematoma and Lumbar Plexopathy after Lumbar Plexus Block, Anesthesiology - Volume 87, Issue 6 (December 1997) - Copyright © 1997 . American Society of Anesthesiologists, Inc.

CELIAC ARTERY ANEURYSM

PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG - BS VÕ NGUYỄN THÀNH NHÂN – BS PHAN HỮU BỘI HÒAN
Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa Hảo
Thành phố Hồ Chí Minh

Một bệnh nhân nam 55 tuổi ở quận 11 thành phố Hồ Chí Minh đến khoa Gan Trung tâm Y khoa Medic khám vì bệnh l‎í gan mạn tính. Đau thượng vị, buồn nôn và ăn kém là các triệu chứng làm cho bệnh nhân đi khám nhiều nơi và lần này là khoa Gan Medic.
Siêu âm ghi nhận tình trạng viêm gan mạn và phình động mạch Thân tạng = 17x16mm, cách gốc khỏang 20mm trước khi phân nhánh. MSCT 64 với hình tái tạo 3 chiều cho thấy các nhánh động mạch Gan chung, Vị trái và động mạch Lách xuất phát từ túi phình động mạch Thân tạng này.


H.1: Hình siêu âm B mode: túi phình động mạch thân tạng như một hạch đơn độc trong mạc treo ruột non. Hình CDI cho thấy có phổ xóay với ying-yan sign và có aliasing trong lòng mạch trước túi phình.

BÀN LUẬN:

Chỉ với siêu âm B mode túi phình động mạch thân tạng như một hạch đơn độc trong mạc treo ruột non. Khi dùng CDI mới thấy có phổ xóay với yingyang sign và có aliasing trong lòng mạch trước túi phình. Phổ dạng động mạch với tốc độ lưu lượng là= 42,8 cm/sec. Điều này giúp thấy rõ cần có siêu âm màu khi khám các chi tiết nghi ngờ trong ổ bụng.
Nếu như siêu âm B-mode giúp thấy được dạng, kích thước, và vị trí túi phình, thì siêu âm màu giúp thấy được dòng máu xóay, hướng dòng chảy và tốc độ lưu lượng dòng chảy.
H.2: Hình CDI cho thấy có phổ xóay với yingyan sign và có aliasing trong lòng mạch trước túi phình. Phổ dạng động mạch với tốc độ lưu lượng là= 42,8cm/sec.


Tuy nhiên với MSCT 64 hình ảnh túi phình mới đầy đủ và thuyết phục cao, đặc biệt là hình tái tạo 3 chiều. Tuy nhanh nhạy và an tòan nhưng kỹ thuật này không thể giúp can thiệp vào mạch như kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

H.3: Hình MSCT 64 cho thấy phình động mạch Thân tạng với các động mạch Gan chung, Vị trái và Lách xuất phát từ túi phình.
Phình động mạch Thân tạng thường hiếm khi xảy ra (4-5,9% trong các phình mạch tạng), kích thước thay đổi từ 15 đến 40mm, và ít có triệu chứng rõ rệt như phình động mạch Mạc treo tràng trên, nhưng thường tình cờ được phát hiện khi dùng các phương tiện chẩn đóan hình ảnh qua ổ bụng. Điều quan trọng là phình động mạch Thân tạng có khả năng vỡ, gây tử vong nếu đường kính lớn hơn 30mm. Nên mổ tái tạo chọn lọc khi túi phình lớn hơn 20mm. Trong 1 báo cáo ngọai khoa, nhóm bệnh nhân phình động mạch Thân tạng được điều trị không mổ vẫn không có triệu chứng sau thời gian theo dõi trung bình là 91 tháng ( từ 1 đến 371 tháng).

KẾT LUẬN

Phình động mạch Thân tạng tuy hiếm gặp nhưng có thể phát hiện tình cờ khi khám siêu âm bụng. Cần siêu âm màu để tránh bỏ sót vì không triệu chứng đặc hiệu. Nên kết hợp với MSCT 64 để có chẩn đóan chính xác để theo dõi và điều trị cho bệnh nhân.

Xem Splanchnic Vessel Aneurysm

Tài liệu tham khảo chính=
D’AMBROSION, FRIEDMAN B, SIEGEL D, KATZ D, NEWATIA A, HINES J: Spontaneous Isolated Dissection of the Celiac Artery: CT Findings in Adult, AJR 2007; 188; W506-11.
SHAIKH J, STEINMETZ A, GOLDBERG H: The Value of Sonography of a Dissecting Aneurysm of the Celiac Artery, Journal of Diagnostic Medical Sonography 2007; 23; 351-6.
STONE WM, ABBAS MA, GLOVICZKI P, FOWL RJ, CHERRY KJ: Celiac Artery Aneurysms, A Critical Reappraisal of a Rare Entity, Arch Surg, Vol 137, June 2002, 670-4.
NGUYỄN THIỆN HÙNG, LÊ VĂN TÀI, LÊ THANH LIÊM, NGUYỄN VĨNH THỊNH, TRẦN MINH ĐÚNG, PHAN THANH HẢI: Splanchnic Vessel Aneurysms= Ultrasound Findings in Combining with MSCT 64 in Vietnam, Registrated Poster in WFUMB Australia, 2009.

APLIO - DYNAMIC và ADVANCED DYNAMIC FLOW =MÔ TẢ KỸ THUẬT

APLIO - DYNAMIC và ADVANCED DYNAMIC FLOW =MÔ TẢ KỸ THUẬT.

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa Hảo
Thành phố Hồ Chí Minh

(Từ APLIO - DYNAMIC and ADVANCED DYNAMIC FLOW = A Technological Description, TAKESHI SATO, MEDICAL SYSTEMS COMPANY, TOSHIBA CORPORATION, TOCHIGI, JAPAN).

Có một số vấn đề nảy sinh khi sử dụng chất tương phản LevovistTM. Trong Doppler mode là vấn đề độ ly giải kém và vùng blooming (khuếch đại) rộng. Trong thế hệ thứ 2, harmonic imaging và pulse inversion imaging có liên quan đến tissue harmonic imaging (THI) vì Levovist cần có high mechanical index (MI). Tissue Harmonic Imaging (THI) tăng dưới các điều kiện của high MI và THI lại giao thoa với kỹ thuật tương phản dùng chất Levovist. Nói chung vi bọt trong Levovist bị xẹp đi vì các điều kiện của high MI nên khó nhận ra vi bọt trong các frames.

Dynamic Flow tránh được các vấn đề trên. Dynamic Flow cũng dùng Doppler mode nhưng các hình của DF có độ ly giải cao hơn và vùng blooming nhỏ hơn các hình của siêu âm Doppler quy ước. Dynamic Flow không thể hiện THI do đó có khả năng phát hiện vi bọt cao hơn các mode khác dùng Levovist tăng cường. Dynamic Flow có độ nhạy cao nên có thể thể hiện vi bọt trong thời gian thực (real time).
Advanced Dynamie Flow (ADF) là kỹ thuật cải thiện cơ bản cho độ nhạy và khả năng thể hiện khi so sánh với DF quy ước. Khi dùng chất tương phản, hình ảnh ADF rất giống hình B-mode do high resolution và wide dynamic range.
Còn khả năng phát hiện vi bọt thì cao hơn DF quy ước. ADF có thể phát hiện vi bọt trong những mạch máu nhỏ hơn nhiều và xuyên thấu sâu hơn bằng cách cho tăng cường đồng nhất từ nông đến sâu.
ADF có thể sử dụng mà không cần chất tương phản và có thể thấy đươc các mạch máu rất nhỏ với độ ly giải cao và high frame rates. Thông tin về hướng dòng chảy có thể thêm vào bằng các màu khác nhau. Độ nhạy của ADF có thể sánh với siêu âm màu và màu năng lượng.

DẪN NHẬP=
Từ khi có LevovistTM (Schering AG, Germany) năm 1999, một chất thuốc tương phản tiêm tĩnh mạch dùng cho siêu âm, có nhiều phương pháp dùng siêu âm tương phản được áp dụng và phát triển. Mới đầu, Levovist được dùng làm tăng độ nhạy trong khám Color Doppler/Power Doppler nhưng lại gây blooming đáng kể nên khó khám các mạch máu nhỏ. Tiếp đến thế hệ 2 harmonic method cho phép khám các mạch máu nhỏ và theo sau là pulse inversion method,có độ ly giải cao hơn.
Tuy nhiên, harmonic method và pulse inversion method phải đương đầu với 2 vấn đề tồn tại từ đặc trưng cố hữu của Levovist. Vấn đề thứ nhất là thuộc tính hiệu ứng tương phản yếu của Levovist. Dù với sóng âm có áp lực cao truyền đi, hiệu ứng tương phản vẫn không đủ nhưng chính việc truyền sóng áp lực cao đã phá hủy ngay các vi bọt của Levovist. Thêm vào đó khó nhận được các hình ảnh tương phản liên tục. Để vượt qua trở ngại này phương pháp Flash Echo imaging được áp dụng. Trong phương pháp này vi bọt được phép kết tụ tạm thời khi gián đoạn truyền âm, và rồi bị hủy ngay tất cả trong một lần truyền sóng âm khác. Tuy vậy, phương pháp này cũng không cho được hình ảnh tức thì (real time) gây cản trở cuộc khám.


Vấn đề thứ 2 là việc dùng sóng âm có áp lực cao cũng tạo ra các thành phần harmonic từ mô, tạo ra các hình ảnh giống như là từ THI, điều này gây khó khăn khi biểu hiện chất tương phản và mô với độ tương phản tốt khi dùng kỹ thuật harmonic và pulse inversion methods.

Kỹ thuật Dynamic Flow vừa mới áp dụng đã vượt qua các giới hạn nói trên. Dynamic Flow là phương pháp hình ảnh dùng kỹ thuật Color Doppler để có high-resolution, high-frame-rate imaging. Vì phương pháp này không gồm việc truyền sóng âm không liên tục như Flash Echo, các tín hiệu dòng máu được phát hiện với độ nhạy cao. Tuy nhiên có thể khảo sát sự tưới máu (dòng chảy trong mô) trong real time có dùng Levovist. Dynamic Flow có trong các dòng máy PowerVision 6000/8000 (Toshiba Corporation, Tokyo). Dynamic Flow là phương pháp hình ảnh đầu tiên real time, trong đó tín hiệu vi bọt có thể biểu hiện chỉ bằng truyền đơn giản tín hiệu áp lực âm năng lượng cao tới Levovist và nhận lại tín hiệu pseudo Doppler kết hợp với việc hủy vi bọt. Tuy nhiên Dynamic Flow có những giới hạn trong độ nhạy và khả năng tạo hình, như là xuyên thấu không đủ và kiểu black defects.
Độ nhạy, độ ly giải và độ xuyên thấu của Dynamic Flow (DF) đã đươc cải thiện bằng Advanced Dynamic Flow (ADF) để có được hình ảnh có hiệu quả lâm sàng ngay cả khi không dùng chất tương phản. Kỹ thuật này được cài đặt trong dòng máy Aplio Toshiba.

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA DYNAMIC FLOW

Dynamic Flow dùng kỹ thuật băng rộng duy nhất của Toshiba nhằm các mục tiêu= 1)khám Doppler với độ ly giải cao. 2) với high frame rate. 3) ít blooming. Và 4) dễ vận hành máy.
Dynamic Flow được áp dụng cho cả khi có dùng và không dùng chất tương phản. Nói cách khác khi không dùng chất tương phản, dòng máu chảy được biểu hiện với high frame rate với độ nhạy cao. Khi có dùng chất tương phản dòng chảy được tăng cường sẽ biểu hiện với độ nhạy cao hơn nữa.

CÁC CẢI THIỆN TRONG ADVANCED DYNAMIC FLOW

Nhằm đạt được 1) độ ly giải cao hơn. 2) nhạy hơn. 3) xuyên thấu tốt. 4) tương thích với đầu dò linear tần số cao. 5) chất lượng hình ảnh cùng cỡ với hình B-mode (có dùng chất tương phản). 6) mức khả dụng lâm sàng của chất lượng hình ảnh khi không dùng chất tương phản. 7) biểu hiện hướng dòng chảy (không dùng chất tương phản).

So sánh với Dynamic Flow các cải thiện có ý nghĩa này đều cơ bản đạt được khi thực hiện.


Hình 1= So sánh giữa hình Color Doppler (trái) và Advanced Dynamic Flow (phải), không dùng chất tương phản.

Như trong H.1 ADF vẫn có độ nhạy như trong siêu âm Doppler màu khi không dùng chất tương phản, trong khi củng cố thêm độ ly giải và frame rate. Vài ví dụ lâm sàng như trong H.2, một hình gan không dùng chất tương phản cho thấy độ xuyên thấu không dưới 11cm, và hình biểu hiện rõ ràng việc đo lưu lượng máu 0,4mm hay thấp hơn trong mô tuyến giáp. Trong DF quy ước, độ nhạy thấp hơn độ nhạy của siêu âm màu Doppler khi không dùng chất tương phản là giới hạn phạm vi ứng dụng của kỹ thuật này, nhưng kỹ thuật ADF cho phép có được các thông tin lâm sàng có ích ngay cả khi không dùng chất tương phản. H.3 là hình dùng ADF, các mạch máu nhỏ chồng lên H.1 được mô tả tách biệt bằng nhiều màu khác nhau (nhiều hướng).


Hình 2: Các ví dụ lâm sàng không dùng chất tương phản. Tất cả các hình này đều không dùng chất tương phản.

Hình 3= Advanced Dynamic Flow có định hướng, không dùng chất tương phản.


KỸ THUẬT CỦA ADVANCED DYNAMIC FLOW

Các đặc điểm kỹ thuật của ADF gồm 3 lãnh vực= distance resolution, Doppler signal processing và image processing.

1/ Distance Resolution:
Wide-band Doppler và Doppler digital image optimizer (DIO) được dùng cho signal processing trong distance direction, kết quả là cả độ ly giải và độ nhạy đều được tăng cường.

2/ Doppler Signal Processing (Doppler DIO):
Nói chung, khi dùng chất tương phản, tần số lặp xung (PRF) trong cùng hướng được thiết lập ở mức cao hơn nhiều so với Doppler bụng quy ước gây nên hạ thấp tốc độ dòng chảy trong mô tương đối với aliasing frequency. Kết quả là hình ảnh có được khi dùng Doppler DIO hầu như không còn clutter components và chỉ có artifacts rất yếu.

3/ Adapted Image Processing (AIP):
Tiến trình này có lợi ở chỗ clutter components trong wide-band transmission trong một hình Power Doppler rất giống với hình B-mode. Khi dùng phương pháp processing này residual clutter components trong hình Power Doppler hầu như giảm hòan tòan và hiện tượng overpainting cũng được giảm thiểu. H.7 trình bày hình do AIF tạo nên.




Hình 7= Nguyên l‎í của Adaptive Image Processing (AIP).



Hơn nữa, hình Power Doppler có chất tương phản hầu như không còn clutter components, do vậy tránh được admixture của clutter trong AIP. Cũng vậy, khi dùng chất tương phản, display dynamic range rộng khỏang 60dB, điều này có nghĩa là gradient và các depiction levels rất sát với thông số này của hình B-mode.

KẾT LUẬN=

ADF là kỹ thuật DF đã cải thiện, có tác dụng (1) độ ly giải cao hơn, (2) độ nhạy lớn hơn và (3) xuyên thấu tốt hơn.
Khi không dùng chất tương phản, độ nhạy hầu như bằng với Color Doppler trong khi độ ly giải và frame rate đều được tăng cường có ý nghĩa. Hình ảnh trình bày với nhiều màu theo nhiều hướng có giá trị, tất cả gợi lên ‎khả năng dùng ADF để thay thế Color Doppler và Power Doppler.
Trong khi dùng chất tương phản Levovist các vấn đề tồn tại của DF quy ước (như xuyên thấu kém và mô tả) đều được cải thiện có ý nghĩa, do đó có thể quan sát các mạch máu nhỏ real time trong thì vascular và đạt được hình ảnh đồng nhất của tòan bộ gan trong thì postvascular.
Nói chung, ADF là phương pháp hình ảnh l‎í tưởng khi khảo sát với chất tương phản Levovist.


CHÚ THÍCH=

1. Blooming artifact= Xảo ảnh khuếch đại: Siêu âm Color Doppler (CDI) và Power Doppler (PDI) thường có nhiễu tín hiệu ngoài mạch máu, thường thấy rõ trong PDI, gọi là blooming artifact. Do vậy nhiều kỹ thuật siêu âm dùng chất tương phản như harmonic, flash echo và pulse inversion methods được phát triển và áp dụng để tránh artifact này.

2. Wide-band Doppler technology= Kỹ thuật harmonic cần kỹ thuật chế tạo đầu dò siêu âm đa tần số hay dãi rộng (ví dụ từ 2 đến 5 MHz) cho phép nhận tức thì các phản âm có cường độ khác nhau.
3. Harmonic method= Kỹ thuật hòa âm: Kỹ thuật này dùng như B-mode, Doppler xung, Color Doppler hay Power Doppler. Tuy nhiên chỉ sử dụng được trong một dãi tần số giới hạn, gấp đôi tần số cơ bản của đầu dò (2,5MHz và 5MHz, 3MHz và 6MHz) vì tần số cơ bản và tần số harmonic không thể tách rời nhau. Nhược điểm là khó dùng harmonic khám các vị trí sâu vì tần số harmonic sẽ giảm âm rất mạnh.
4. Flash echo method= Kỹ thuật harmonic mới giúp tìm các di căn gan nhỏ và khảo sát tưới máu mô dùng tín hiệu của vi bọt bị xẹp do sóng âm. Vào thời điểm đó một tín hiệu echo rất lớn (như một chớp flash) có từ sóng truyền âm lúc đầu sau vài giây chờ, thấy được trong frame đầu tiên mà không thấy trong khung hình thứ hai. Thời gian chờ từ 30--40 giây sau tiêm chất tương phản một lần. Khi gan sáng lên do chất tương phản có thể thấy các di căn gan là isoechoic hay hypoechoic so với mô gan lành xung quanh.
5. Pulse inversion=Kỹ thuật đảo xung: Cũng dựa vào tính cộng hưởng của vi bọt chất tương phản luân phiên biểu hiện thành áp lực sóng âm cộng và trừ; một dòng hình được tạo bởi 2 xung ngược pha. Mô có tái phân bố tuyến tính còn vi bọt có tái phân bố không tuyến tính với các xung cộng và trừ có dạng không đối xứng do cộng hưởng khác nhau. Xung tổng của 2 xung của vi bọt có biên độ lớn hơn xung tổng của mô. Kỹ thuật này tách được thành phần harmonic của tín hiệu mà không dùng lọc và không làm giảm độ rộng dãi tần số của hình ảnh.